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1、腹腔镜结肠切除术的入路问题北京大学第三医院普通外科王德臣主刀双手操作孔与腔镜孔成三角关系腔镜方向与操作钳成锐角关系主刀位于肿瘤对侧面或两腿间解剖应沿着腔镜方向从近到远下侧方入路上侧方入路中间入路两个腔镜Trocar，脐上Trocar为第一个Trocar，用于探查，解剖结肠外侧，断胃结肠韧带，下腹正中Trocar便于中间入路解剖，其视野更宽 术者在患者两腿间红箭头为左右操作钳第一助手和扶镜手在患者左侧静脉点滴和肿物同侧主刀在患者两腿间两位助手均在患者左侧充分利用重力暴露术野肾脂肪囊和十二指肠为标志，顺利进入Toldt筋膜浅层肠系膜上静脉顺身体长轴垂直向下，与回结肠血管成一夹角此处没有血管，镜下为
2、一凹槽，以此为标志作解剖切入点1、肠系膜上A2、空肠A3、结肠中A4、右结肠A5、回结肠A6、边缘弓7、回肠A大部分病人没有独立的右结肠动脉，术中需要断的动脉就两根：回结肠和结肠中右支1、右结肠V2、胃网膜右V3、边缘弓4、胰十二指肠V5、胃结肠干6、回结肠静脉7、肠系膜V手术难点在于解剖胃结肠干，断右结肠静脉，此处解剖不清时易出血显露十二指肠降部时，其内侧即为胰腺钩突，小心向浅方解剖打开后腹膜窗，沿肠系膜上V垂直向头侧方向，到横结肠系膜根部向前腹壁方向打开横结肠系膜后页在肠系膜上V右侧解剖出回结肠血管，根部断扎显露十二指肠，在其内侧显露断扎右结肠血管在横结肠系膜内解剖出结肠中A，断扎其右支在
3、Toldt筋膜浅层分离上方达十二指肠球、右肝下缘可从后方断开肝结肠韧带，看见胆囊和右肝脏面助手向左上方牵拉盲肠打开盲肠及升结肠侧腹膜打开横结肠系膜，进小网膜囊，从后方断开胃结肠韧带也可以从前方断开胃结肠韧带，最后与内侧相通断开大网膜，体内断开肠管或小切口提出腹外，体外断开、吻合这是标准乙状结肠和直肠切除Trocar左半结肠切除时，B、C可以向头侧移D、E在左侧，与B、C对称F可以根据情况增加或不增加主刀在患者右侧静脉点滴和患者同侧充分利用重力降结肠和结肠脾曲主要左结肠A供血左结肠A与乙状结肠血管以及肠系膜下V之间没有血管，可以作为解剖切入点1、肠系膜下A主干2、左结肠A3、乙状结肠A4、直肠上
4、A5、边缘弓1、肠系膜下V2、左结肠V3、乙状结肠V4、直肠上V5、边缘弓十二指肠空肠曲左侧很容易辨认出肠系膜下V降结肠提向左侧横结肠提向头侧小肠推向右侧可以清楚显露降结肠系膜右侧和后腹膜主动脉前打开主动脉前方后腹膜显露主动前方、肠系膜下动静脉断扎左结肠动脉和肠系膜下静脉在Toldt筋膜浅层向侧方分离至侧腹壁（输尿管在Toldt筋膜深方）然后在Tolt线处打开侧腹膜，内外两侧相通，结肠完全游离在肠系膜下V近断端外侧向脾曲方向游离游离层面的深方即为肾脂肪囊和胰尾注意认清胰尾，勿进入胰尾后方认清解剖层次，没有血管，可以钝性分离打开侧腹膜，到达脾曲时，在肾筋膜浅层向内侧收，断开大网膜进小网膜囊，断脾结肠韧带，沿胰腺下缘断开横结肠系膜前页根部完全游离结肠脾曲，断横结肠系膜基底至结肠中动脉游离结束后，小切口，体外断开标本，体外或体内完成吻合THANKS
