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1、 第十章 妊娠特有疾病妇产科妊娠特有疾病第一节第一节 妊娠期妊娠期高血压高血压疾病疾病妇产科妊娠特有疾病妊娠期高血压疾病（妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complication pregnancy) n n是妊娠期特有疾病n n发病率我国9.4%，国外714%n n育龄妇女、一过性高血压、蛋白尿等n n分娩后症状消失n n孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因妇产科妊娠特有疾病一、高危因素与病因：一、高危因素与病因：n n高危因素高危因素：初产、低龄、高龄、多胎、 高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、低收入等。n n病因病因 ： （1）免
2、疫机制； （2）胎盘浅着床； （3）血管内皮细胞受损； （4）遗传因素； （5）营养缺乏、胰岛素抵抗。妇产科妊娠特有疾病二、病理变化二、病理变化n n 全身小动脉痉挛n n n n 各系统、各脏器灌流减少 n n 高度危害母儿 n n脑、肾、肝、心血管、血液、内分泌n n 子宫胎盘血流灌注 减少 妇产科妊娠特有疾病病理变化及对母儿影响之一：病理变化及对母儿影响之一：脑脑n脑血管痉挛 通透性增加 脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。n n大范围脑水肿 感觉迟钝、混乱。 昏迷、脑疝。n n出血 脑梗死，昏迷、视力下降、失明。n脑灌注压增加 头痛。妇产科妊娠特有疾病病理变化及对母儿影响之二：病理变
3、化及对母儿影响之二：肾脏肾脏n n血管痉挛 肾血流量及肾小球滤过率 尿酸 和肌酐 、 少尿、肾功衰。n n肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积于内皮细胞 下或肾小球间质。血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白尿。n n 注意：蛋白尿的多少标志着 hypertensive disorder complication pregnancy 的严重程度。妇产科妊娠特有疾病病理变化及对母儿影响之三：病理变化及对母儿影响之三：肝脏肝脏n肝动脉周围阻力增加 严重时门 静脉周围坏死。 肝包膜下血肿形成、肝破裂 危及生命。n肝功异常：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。妇产科妊娠特有疾病病理变化及对母儿影响之四：病理变化及对母儿影
4、响之四： 心血管心血管n n血压血管痉挛 外周阻力 心肌收缩力和射血阻力 心输出量 血管通透性 n n心肌缺血 间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿、心衰妇产科妊娠特有疾病病理变化及对母儿影响之五病理变化及对母儿影响之五： 血液血液n容量： 小A痉挛、血管通透性 血液浓缩 n凝血 ： 凝血因子缺乏或变异 高凝 重症：微血管病性溶血 主要表现为：血小板减少、溶血、肝酶升高（HELLP综合症）妇产科妊娠特有疾病病理变化及对母儿影响之六：病理变化及对母儿影响之六： 内分泌及代谢内分泌及代谢n n孕激素转换酶、 盐皮质激素、 去氧皮质酮 n Na潴留 n n蛋白尿n n血浆胶体渗透压降低 n 水肿妇产
5、科妊娠特有疾病病理变化及对母儿影响之七：病理变化及对母儿影响之七： 子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注n n血管痉挛、内皮受损、 血管壁血浆及脂质沉积 n n胎盘灌注下降n n胎盘功能下降 n胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥妇产科妊娠特有疾病三、分类与临床表现三、分类与临床表现n1、妊娠期高血压 （ gestational hypertension) BP140/90mmHg , 妊娠期首次出现，并于产后12w恢复；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。妇产科妊娠特有疾病三、分类与临床表现三、分类与临床表现n n2、子痫前期(pree-eclampsia) 轻度 BP140/
6、90mmHg , 孕20w以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不适、头痛。妇产科妊娠特有疾病三、分类与临床表现三、分类与临床表现n n2、子痫前期(pree-eclampsia) 重度 BP160/110mmHg , 尿蛋白2.0g/24h或（+）；Cr106mol/L, PLT10010 9/L,溶血、肝酶升高。头痛、视觉障碍、 可伴有上腹部不适。妇产科妊娠特有疾病三、分类与临床表现三、分类与临床表现n n3、子痫(eclampsia) 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。妇产科妊娠特有疾病三、分类与临床表现三、分类与临床表现n n4、慢性高血压并发子痫前期(pree-e
7、clampsia superimposed uoon chronic hypertension ):高血压孕妇20w以前无蛋白尿。若出现尿蛋白300mg/24h，高血压孕妇20w以前（+）；可伴有血压升高、血小板减少妇产科妊娠特有疾病三、分类与临床表现三、分类与临床表现n妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或20周后首次诊断并持续到12周后 妇产科妊娠特有疾病重度重度子痫前期子痫前期(pree-(pree-eclampsia) eclampsia) 的临床症状和体征的临床症状和体征n nBP160/110mmHgn n尿蛋白
8、5g/24hn n Cr升高n n少尿，n n肺水肿n n微血管病性溶血n n血小板减少n n肝功障碍正常n n胎儿生长受 限 养水过少n n末梢受累妇产科妊娠特有疾病注注 意意n子痫可发生于血压升高不明显，无蛋白尿或水肿的病例。n子痫抽搐：面部充血、口吐白沫、牙关紧闭、肢体屈曲、昏迷、呼吸暂停，抽搐停止，呼吸恢复。妇产科妊娠特有疾病四、四、Diagnosisn n1、病史 Esp 头痛 、视力改变、上腹不适等。n n2、高血压 持续血压升高至收缩压140或舒张压 90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔6h。慢性高血压 并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。妇产科妊娠特有疾病四、四
9、、Diagnosisn3、蛋白尿：在24h内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6h的两次随机尿检中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性+）。留尿时留中段尿。妇产科妊娠特有疾病四、四、Diagnosisn n4、水肿 自踝部上延、凹陷性、休息后不缓解。W增加 0.9Kg/周或2.7Kg/周或2.7Kg/月 时是信号。n局限膝以下（+）；n延及大腿（+）；n延及外阴及腹壁（+）；n全身水肿或伴有腹水为（+） 妇产科妊娠特有疾病四、四、Diagnosisn5、辅助检查 （1）血液：RT 凝血 DIC （2）肝肾功能： ALT AST 白/球 Cr Bun co2 （3）尿液检查: SG Pro Glu
10、 （4）眼底检查 : windos （5）其他:ECG UCG B超等。 妇产科妊娠特有疾病鉴别诊断鉴别诊断n妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠鉴别n子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别妇产科妊娠特有疾病五、五、 治治 疗疗n目的：母亲健康，胎儿存活n原则：镇静、解痉、降压、扩容、利尿、适时终止妊娠。妇产科妊娠特有疾病五、五、 治治 疗疗n1、妊娠期高血压：可住院，可在家（1）休息：左侧卧位、休息10h。 （2）镇静：必要时药物。 （3）监护：W、Bp、尿Prod等。（4）吸氧：间断。 （5）饮食：酌情限盐。 妇产科妊娠特有疾病n2、子痫前期(pre
11、e-eclampsia) （1）休息同妊娠期高血压 （2）镇静：安定(diazepan)、 冬眠合剂(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）1/3量加于25%葡萄溏液20ml缓慢静脉推注（不少于5分钟），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注。n 吗啡等。妇产科妊娠特有疾病n（3）解痉首选硫酸镁 作用机制：抑制运动神经末梢释放乙酰胆硷，阻断信息传导，松弛骨骼肌；刺激内皮细胞合成前列环素，平滑肌细胞内Ca2+ , 缓解血管痉挛；提高血红蛋白亲和力 ，改善氧代谢。 妇产科妊娠特有疾病五、五、 治治 疗疗n硫酸镁日量25-30g 1-2g/h。n用硫酸镁时注意膝腱反射； 呼吸每分
12、钟不少于16次； 尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml。注意：如出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。 妇产科妊娠特有疾病 n（4）降压仅用于血压过高，特别是舒张压高的患者。n 舒张压110mmHg，或平均动脉压140mmHg者可应用降压药物。n注意：血压不应骤降和降至所谓正常，宜控制血压于18.6-20/12-13.3Kpa（140-150/90-100mg）之间。妇产科妊娠特有疾病n n肼屈嗪 ：妊高征心脏病心力衰竭者，不宜用此药。n n硝苯地平：10mg Q6h-8h POn n酚妥拉明：10mg-30mg+5%葡萄糖液500ml ivgttn n硝普钠：5
13、0mg+5%葡萄糖液500ml ivgttn n10-20ug/min开始，根据血压调整滴速，用时避光，不宜妊娠期应用，产后血压过高时可用。n n其他药物妇产科妊娠特有疾病（5 5）利）利 尿：尿：n n一般不宜采用，用于全身水肿，肺水肿，脑水肿，心衰，24h尿量600ml等情况。速尿：20-40mg，肌注或加入50%GS 20ml iv甘露醇：重症患者出现肾功能不全，出现少尿，无尿，或需降低颅内压时应用。20%甘露醇250ml，ivgtt快速 15-20min 妊高征，心力衰竭，肺水肿者禁用。妇产科妊娠特有疾病（6 6）扩扩 容容n仅用于严重低蛋白血症、贫血n可用白蛋白、血浆、全血妇产科妊娠
14、特有疾病（7）、）、适时终止妊娠适时终止妊娠指征指征n n经治疗24-48小时无明显好转者；n n 胎龄已超过34周；n n胎龄不足34 周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者；n n胎龄不足34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；n n子痫控制后2小时者。妇产科妊娠特有疾病（7）、）、适时终止妊娠适时终止妊娠 方式方式 n n引产：适用于宫颈条件较成熟者，可用催产素引产。n n 分娩时注意： 第一产程严密观察，保持产妇安静。n n缩短第二产程，会阴侧切，产钳助产。n n第三产程注意胎盘，胎膜及时娩出，防止产妇出血 妇产科妊娠特有疾病（7）、）、适时终止妊娠适时终止妊娠 方式方式n n剖宫产： 适用于有产科指征者； 宫颈条件不成熟， 不能在短期内经阴道分娩者； 引产失败； 胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫表现者。妇产科妊娠特有疾病五、五、 治治 疗疗n3、子痫的治疗原则： 、控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。n护理：单人暗室，避免一切外来的声光刺激。防止受伤，若有假牙取出，放置压舌板。妇产科妊娠特有疾病妇产科妊娠特有疾病
