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1、消渴病 的 中 医 治 疗青县中医医院刘文宏2015-10-27定义定义消渴病是由于先天禀赋不足,复因情志失调、饮食不节等原因所导致的,以多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。 消渴病是一种发病率高、病程长、并发症多,严重危害人类健康的病证,近年来发病率更有增高的趋势。中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。 历史渊源历史渊源内经认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机。 金匮要略立专篇讨论,并最早提出治疗方药。诸病源候论消渴候论述其并发症说:“其病变多发痈疽。” 外台秘要,消中消暑肾消引古今录验说:“渴而饮水多,小便数,甜者,皆是消渴病也
2、。”又说:“每发即小便至甜”;“焦枯消瘦”,对消渴的临床特点作了明确的论述。 历史渊源历史渊源宣明论方消渴总论说:消渴一证“可变为雀目或内障”。儒门事亲三消论说:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤疠之类”,“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽”。 证治准绳消瘅在前人论述的基础上,对三消的临床分类作了规范,“渴而多饮为上消(经谓膈消),消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。 病因病机病因病机1.禀赋不足 早在春秋战国时代,即已认识到先天禀赋不足,是引起消渴病的重要内在因素。灵枢五变说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,其中尤以阴虚体质最易罹患。 2.饮食失节 长期过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,损
3、伤脾胃,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,发为消渴。素问奇病论说:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。” 病因病机病因病机3.情志失调 长期过度的精神刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结,或劳心竭虑,营谋强思等,以致郁久化火,火热内燔,消灼肺胃阴津而发为消渴。正如临证指南医案三消说:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。” 4.劳欲过度 房室不节,劳欲过度,肾精亏损,虚火内生,则火因水竭益烈,水因火烈而益干,终致肾虚肺燥胃热俱现,发为消渴。如外台秘要消渴消中说:“房劳过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。” 病机关键点病机关键点
4、 主要在于阴津亏损,燥热偏盛,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键。三脏之中,虽可有所偏重,但往往又互相影响。 简介肺脾肾三脏功能简介肺脾肾三脏功能 肺肺肺肺主气为水之上源,敷布津液。肺受燥热所伤,则津液不能敷布而主气为水之上源,敷布津液。肺受燥热所伤,则津液不能敷布而直趋下行。随小便排出体外,故小便频数量多直趋下行。随小便排出体外,故小便频数量多; ;肺不布津则口渴多饮。肺不布津则口渴多饮。正如正如医学纲目医学纲目 消瘅门消瘅门说:说:“ “盖肺藏气,肺无病则气能管摄津液盖肺藏气,肺无病则气能管摄津液之精微,而
5、津液之精微者收养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气之精微,而津液之精微者收养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下。管摄,而精微者亦随溲下。” ” 胃胃胃胃为水谷之海,主腐熟水谷,脾为后天之本,主运化,为胃行其津液。脾为水谷之海,主腐熟水谷,脾为后天之本,主运化,为胃行其津液。脾胃受燥热所伤,胃火炽盛,脾阴不足,则口渴多饮,多食善饥胃受燥热所伤,胃火炽盛,脾阴不足,则口渴多饮,多食善饥; ;脾气虚不能转脾气虚不能转输水谷精微,则水谷精微下流注入小便,故小便味甘输水谷精微,则水谷精微下流注入小便,故小便味甘; ;水谷精微不能濡养肌肉,水谷精微不能濡养肌肉,故形体日渐消瘦。故形体
6、日渐消瘦。 肾肾肾肾为先天之本,主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生,上燔心肺则为先天之本,主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷,肾失濡养,开阖固摄失权,则水谷精微直烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷,肾失濡养,开阖固摄失权,则水谷精微直趋下泄,随小便而排出体外,故尿多味甜。趋下泄,随小便而排出体外,故尿多味甜。 临临 床床 表表 现现uu消渴病起病缓慢,病程漫长。本病以多尿、多饮、消渴病起病缓慢,病程漫长。本病以多尿、多饮、多食、倦怠乏力,形体消瘦,或尿有甜味为其证多食、倦怠乏力,形体消瘦,或尿有甜味为其证候特征。但患者候特征。但患者“ “三多三多” ”
7、症状的显著程度有较大症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿,表现为排尿次数增多,的差别。消渴病的多尿,表现为排尿次数增多,尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮,喝水量及次数明显增与多尿同时出现的是多饮,喝水量及次数明显增多。多食易饥,食量超出常人,但患者常感疲乏多。多食易饥,食量超出常人,但患者常感疲乏无力,日久则形体消瘦。但现代的消渴病患者,无力,日久则形体消瘦。但现代的消渴病患者,有的则在较长时间内表现为形体肥胖。有的则在较长时间内表现为形体肥胖。 诊断诊断l1.凡以口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临
8、床特征者,即可诊断为消渴病。本病多发于中年以后,以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙博之人。若有青少年期即罹患本病者,一般病情较重。 l2.初起可“三多”症状不著,病久常并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等。严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促,甚或昏迷厥脱危象。由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系,故消渴病的家族史可供诊断参考。l 3.查空腹、餐后2小时血糖和尿糖,尿比重,葡萄糖耐量试验等,有助于确定诊断。必要时查尿酮体,血尿素氮,肌酐,二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。 鉴别诊断n n 1 1 口渴症口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出
9、现于多种疾病过程中,尤以外感热病为多见。可出现于多种疾病过程中,尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状,不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴临床症状,不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。的特点。 n n2.2.瘿病瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型,瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型,以情绪激动,多食易饥,形体日渐消瘦,心悸,以情绪激动,多食易饥,形体日渐消瘦,心悸,眼突,颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食眼突,颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦,类似消渴病的中消,但眼球突出,易饥、消瘦,类似消渴病的中消,但眼
10、球突出,颈前生长瘿肿则与消渴病有别,且无消渴病的多颈前生长瘿肿则与消渴病有别,且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。饮、多尿、尿甜等症。 辨证论治(要点)辨证论治(要点)1.辨病位消渴病的三多症状,往往同时存在,但根据其表现程度的轻重不同,而有上、中、下三消之分,及肺燥、胃热、肾虚之别。通常把以肺燥为主,多饮症状较突出者,称为上消;以胃热为主,多食症状较为突出者,称为中消;以肾虚为主,多尿症状较为突出者,称为下消。 2.辨标本本病以阴虚为主,燥热为标,两者互为因果,常因病程长短及病情轻重的不同,而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见,日久则以阴虚为主。进而由于
11、阴损及阳,可见气阴两虚,并可导致阴阳俱虚之证。 3.辨本证与并发症多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本证的基本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本证与并发症的关系,一般以本证为主,并发症为次。多数患者,先见本证,随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反,如少数中老年患者,“三多”及消瘦的本证不明显,常因痈疽、眼疾、心脑病症等为线索,最后确诊为本病。 辨证论治(治疗原则)辨证论治(治疗原则)o本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标。故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。 o医学心悟,三消说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;“治下消者,宜滋其肾
12、,兼补其肺”,可谓深得治疗消渴之要旨。 o由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变,以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症,故还应针对具体病情,及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。 证候诊断证候诊断1.阴虚燥热证:阴虚燥热证:主症:咽干口燥,烦渴多饮,舌红苔黄。次症:心烦畏热,喜冷饮,溲赤便秘,脉细滑数,或细弦数。本证诊断标准:同时具备主症23项,或具备主症1项,次症2项以上。2.气阴两虚证:气阴两虚证:主症:咽干口燥,神疲乏力(或下肢发软)。次症:多食易饥,口渴喜饮,气短懒言,五心烦热。心悸失眠,尿频或溲赤,便溏或便秘,舌红少津少苔,或舌淡苔薄白,脉细数无力,或细弦,
13、或细弱。 夹瘀症:肢体某一部位固定疼痛或刺痛,或肢体麻木,或肌肤甲错,或口唇紫暗,或面部瘀斑,或舌质紫暗有瘀点瘀斑,或脉象沉细涩。本证诊断标准:同时具备2项主症者,或具备1项主症咽干口燥,必须同时具备12项次症气虚症状;或具备1项主症神疲乏力,必须同时具备12项次症阴虚症状。夹瘀者,只要具备12项瘀血症状即可。证候诊断证候诊断3.阴阳两虚证: 主症:咽干口燥,神疲乏力,腰膝酸冷,手足畏寒,夜尿频多。 次症:头晕眼花,心悸失眠,自汗易感冒,气短懒言,颜面肢体浮肿,尿多浊沫或尿少,男子阳痿,女子性欲淡漠,大便溏结不调,舌体胖大有齿痕或舌质红绛少苔,脉沉细无力或细数。本证诊断标准:同时具备主症3项以
14、上者,或具备主症2项(其中后3项必须占1项)并同时具备次症3项证候诊断证候诊断4.瘀血阻络证:主症:口干尿多,身体某一部位固定疼痛或刺痛或夜晚疼痛明显。肢体麻木,舌质紫暗或瘀点瘀斑明显。次症:肌肤甲错,口唇紫暗,面部瘀斑,健忘心悸,心烦失眠,舌下脉络青紫纡曲,脉弦或沉涩。本证诊断标准:具备主症2项;或主症1项,次症2项证候诊断证候诊断5.肝胆湿热证主症:舌红苔黄腻,脉象滑数,脘腹胀满,头身困重。次症:形体肥胖,心胸烦闷,四肢倦怠,小便黄赤,大便不爽,口干口苦。6.肝气郁滞证主症:精神紧张、焦虑、失眠、胸胁胀痛、目眩。次症:舌边尖红、苔薄黄而干, 脉弦。本证诊断标准:具备主症2项;或主症1项,次
15、症2项证型与方药证型与方药w1.阴虚燥热证阴虚燥热证:w治法:滋阴清热w代表方:白虎人参汤加味。w常用药:人参、知母、石膏、桑叶、生地、玄参、麦冬、丹皮 、赤芍、地骨皮等。w2.气阴两虚证:气阴两虚证:w治法:益气养阴w代表方:生脉散合六味地黄汤加减w常用药:人参、党参、黄芪、五味子、麦冬、知母、生地、玄参、丹参、赤芍等。w3.阴阳两虚证:阴阳两虚证:w治法:阴阳双补w代表方:真武汤合右归丸加减w常用药:党参、熟地、山萸肉、山药、杜仲、当归、枸杞子、仙茅、仙灵脾、炙甘草、牛膝、车前子、防己、赤芍、白术、熟附子等。证型与方药证型与方药w w 4.4.4.4.瘀血阻络证瘀血阻络证瘀血阻络证瘀血阻络
16、证 治法:活血化瘀通络。治法:活血化瘀通络。w w代表方:血府逐瘀汤或桃红饮子加减。代表方:血府逐瘀汤或桃红饮子加减。w w常用药物:赤芍、白芍、川芎、牡丹皮、桃仁、红花、川芎、丹参、莪术、生地常用药物:赤芍、白芍、川芎、牡丹皮、桃仁、红花、川芎、丹参、莪术、生地黄、地龙、全蝎、水蛭、葛根等。黄、地龙、全蝎、水蛭、葛根等。w w5.5.肝胆湿热证肝胆湿热证肝胆湿热证肝胆湿热证w w治法:清热利湿或化湿醒脾、清泄肝胆湿热治法:清热利湿或化湿醒脾、清泄肝胆湿热w w代表方:三仁汤、甘露消毒饮或龙胆泻肝汤加减代表方:三仁汤、甘露消毒饮或龙胆泻肝汤加减w w常用药:草果仁、杏仁、薏苡仁、干姜、厚朴、藿
17、香、茯苓、白术、甘草、茵陈、常用药:草果仁、杏仁、薏苡仁、干姜、厚朴、藿香、茯苓、白术、甘草、茵陈、滑石、通草、黄芩、龙胆草、泽泻、郁金、浙贝、木香、车前子等。滑石、通草、黄芩、龙胆草、泽泻、郁金、浙贝、木香、车前子等。w w6.6.肝气郁滞证肝气郁滞证w w治法:疏肝解郁治法:疏肝解郁w w代表方:以疏肝解郁汤加减,代表方:以疏肝解郁汤加减,w w常用药物常用药物 柴胡、白芍、柴胡、白芍、 郁金、枳实、茯神、百合、元参、苍郁金、枳实、茯神、百合、元参、苍 术、川芎、合欢花、术、川芎、合欢花、八月札、玫瑰花。八月札、玫瑰花。中成药或中成药针剂治疗中成药或中成药针剂治疗w六味地黄丸、杞菊地黄丸、
18、知柏地黄丸:功能滋养肝肾,每次六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸:功能滋养肝肾,每次6-8粒,日粒,日3次,次,1个月为一个疗程。个月为一个疗程。w金匮肾气丸、金水宝胶囊:功能温补肾阳,金匮肾气丸每次金匮肾气丸、金水宝胶囊:功能温补肾阳,金匮肾气丸每次6-8粒,金水宝胶囊粒,金水宝胶囊每次每次3-6粒,日粒,日3次,次,1个月为一个疗程。个月为一个疗程。w复方血栓通胶囊:功能:活血化瘀通脉,每次复方血栓通胶囊:功能:活血化瘀通脉,每次2-3粒,日粒,日3次,次,1个月为一疗程。个月为一疗程。w舒血宁注射液:舒血宁注射液:20ml加入生理盐水加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日,静脉滴注,每日
19、1次。功能活血通络。次。功能活血通络。适用于夹瘀阻络者。适用于夹瘀阻络者。w银杏达莫注射液:银杏达莫注射液:1020ml加入生理盐水加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日,静脉滴注,每日1次。功能活次。功能活血化瘀通脉。适用于夹瘀阻络者。血化瘀通脉。适用于夹瘀阻络者。w丹红注射液:丹红注射液:30ml加入生理盐水加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日,静脉滴注,每日1次。功能活血化瘀,次。功能活血化瘀,通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。w红花注射液:红花注射液:20-40ml加入生理盐水加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日,静脉滴注,每日1次。功能活血化次。功能活血化瘀
20、,通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。瘀,通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。w生脉注射液:生脉注射液:1040ml加入生理盐水加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日,静脉滴注,每日1次。功能益气养次。功能益气养阴。适用于气阴两虚轻证患者。阴。适用于气阴两虚轻证患者。w参麦注射液参麦注射液1050ml加入加入生理盐水加入加入生理盐水250ml,静脉滴注,每日,静脉滴注,每日1次。功能益气次。功能益气养阴扶正补虚。适用于气阴两虚重证者。养阴扶正补虚。适用于气阴两虚重证者。w参芪扶正注射液参芪扶正注射液250ml 静脉滴注,每日静脉滴注,每日1次。功能扶正固本,益气活血次。功能扶正固本,益气活血w特色治疗特色治疗
21、w特色疗法:特色疗法:w治疗原则:按照经络理论,可根据不同分期、不同证候选择合理的中医特色治疗。w(1)根据辨证使用针法、灸法及拔罐:每日1次,可左、右肢体交替取穴。适应证:糖尿病早、中期患者。w主穴:足三里、三阴交。w辨证进行配穴。配穴:肝俞(肝郁气滞)、脾俞(脾虚湿盛)、肺俞(气阴两虚)、肾俞(阴阳两虚)。w(2)中药外治:包括中药熏洗、熏蒸治疗、蜡疗(蜡水、蜡饼)和中药沐足治疗(注意避免烫伤!)w中药熏洗、熏蒸方药组成:生地、赤芍、威灵仙、伸筋草、透骨草、黄芪等。w中药沐足:取生地、赤芍、桂枝、威灵仙、伸筋草、透骨草、黄酒、陈醋等适量(约1030g)同煎,待水温适宜时(约37度左右),盛
22、于足浴器中沐足外洗。每次约20分钟。每日12次。可疏经通脉、活血止痛。w(3)物理治疗:1.中频脉冲电治疗,2.微波治疗,3.红外线治疗,4.其他转归与预后n n消渴病常病及多个脏腑,病变影响广泛,未及时医治以及消渴病常病及多个脏腑,病变影响广泛,未及时医治以及病情严重的患者,常可并发多种病证,如肺失滋养,日久病情严重的患者,常可并发多种病证,如肺失滋养,日久可并发肺痨可并发肺痨; ;肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳目,则可并发目,则可并发白内障白内障、雀目、耳聋、雀目、耳聋; ;燥热内结,营阴被灼,燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为
23、疮疖痈疽脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疖痈疽; ;阴虚燥热,炼液成阴虚燥热,炼液成痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,蒙蔽心窍,则发为中风偏痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,蒙蔽心窍,则发为中风偏瘫瘫; ;阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水肿。综观消渴病的自然发病过程,常以阴虚燥热为始,病肿。综观消渴病的自然发病过程,常以阴虚燥热为始,病程日久,可导致阴损及阳,血行瘀滞,而形成阴阳两虚,程日久,可导致阴损及阳,血行瘀滞,而形成阴阳两虚,或以阳虚为主,并伴血脉瘀阻的重证,且常出现各种严重或以阳虚为主,并伴血脉瘀阻的重证,且常出现各种严重的并发症。的并
24、发症。n n消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病,尤以中消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病,尤以中老年发病较多。老年发病较多。“三多三多”和消瘦的程度,是判断病情轻重和消瘦的程度,是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者,其预后较好。儿童患本病者,大多病情较重。控制的患者,其预后较好。儿童患本病者,大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素,故应十分注意及早防治各种并发症。要因素,故应十分注意及早防治各种并发症。预防与调摄预防与
25、调摄n n本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义。正如重要的意义。正如儒门事亲,三消之说当儒门事亲,三消之说当从火断从火断说:说:“ “不减滋味,不戒嗜欲,不节不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不喜怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣。足忧矣。” ”其中,尤其是节制饮食,具有基其中,尤其是节制饮食,具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下,应限制粮食、油脂的摄人,忌食糖情况下,应限制粮食、油脂的摄人,忌食糖类,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、类,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉、豆类、瘦肉、鸡蛋鸡蛋等,定时定量进餐。等,定时定量进餐。戒烟戒烟酒、浓茶及酒、浓茶及咖啡咖啡等。保持情志平和,制订并等。保持情志平和,制订并实施有规律的生活起居制度。实施有规律的生活起居制度。小小 结结|消渴是一种常见病,针对这种疾病除了药物治疗,还可通过生活调摄。前者治标后者治本 节制饮食,这也是治疗的根本。其次保持良好的心态,建立有规律的生活作息时间。谢谢 谢谢 大大 家!家!