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1、护理病历汇报护理病历汇报河南省肿瘤医院肝胆一河南省肿瘤医院肝胆一王莹莹王莹莹一，基本情况一，基本情况王德修，男，男，80岁，籍贯：新密市，职业：工人，岁，籍贯：新密市，职业：工人，育有育有2子子4女，配偶子女体健。女，配偶子女体健。住院号：住院号：181381，主治医师：邱大鹏主治医师：邱大鹏 患者患者8月月12日以肝占位平诊入院步入病房，主诉：日以肝占位平诊入院步入病房，主诉：胃癌术后胃癌术后2年余，检查发现肝占位年余，检查发现肝占位1天。天。 2年前患者因胃癌与我院行全胃切除术，手术顺利，年前患者因胃癌与我院行全胃切除术，手术顺利，术后病理：中低分化腺癌，术后病理：中低分化腺癌，1年半前发
2、现右肾上腺年半前发现右肾上腺转移，行射频消融术，术后恢复可，转移，行射频消融术，术后恢复可，1天前患者于天前患者于外院外院CT检查发现肝占位。患者无发热、黄疸，无检查发现肝占位。患者无发热、黄疸，无腹痛腹胀；无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、心腹痛腹胀；无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、心悸、乏力等不适，为进一步诊治，逐来我院。悸、乏力等不适，为进一步诊治，逐来我院。30余年前因外伤肝破裂行手术，余年前因外伤肝破裂行手术，8年前因前列腺年前因前列腺肥肥大大行经尿道气切术，无高血压、糖尿病、脑血管疾行经尿道气切术，无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史。病病史，无肝炎、结核
3、病史，无药物过敏史。给予三级护理，普食。给予三级护理，普食。进行安全、压疮的评估，并进行安全、压疮的评估，并带腕带、嘱咐患者留陪护一人、床头悬挂安全压疮带腕带、嘱咐患者留陪护一人、床头悬挂安全压疮警示牌。警示牌。二，术前检查二，术前检查心电图：心电图：1、窦性心律、窦性心律2、偶发房性早搏、偶发房性早搏3、偶发、偶发室性早搏，少数呈三联律室性早搏，少数呈三联律4、下壁前侧壁、下壁前侧壁ST-T改变改变5、心率、心率变变异性正常异性正常6、心率震荡正常。、心率震荡正常。肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为73癌胚抗原癌胚抗原228.0ng/ml甲胎
4、蛋白2.75ng/ml肿瘤标志物CA1991000U/ml白细胞8.36109/L红细胞4.01109/L血红蛋白121.00g/L总胆红素8.4ummol/L直接胆红素5.2umol/L间接胆红素3.2umol/L谷丙转氨酶16U/L谷草转氨酶21U/L白蛋白39.7g/L三，术前用药三，术前用药给予营养、保肝、免疫等支持治疗。给予营养、保肝、免疫等支持治疗。四，手术四，手术8月月20日日10:30在全麻下行复杂肝癌切加胆囊在全麻下行复杂肝癌切加胆囊切加腹腔粘连松解术，术后转切加腹腔粘连松解术，术后转ICU。于。于21日日10:30回病房。回病房。给予一级护理，禁食。吸氧给予一级护理，禁食。
5、吸氧3升升/分，心电监护示：窦性心律。分，心电监护示：窦性心律。（一）（一） 管道管道：1.胃管胃管：减压出咖啡色液：减压出咖啡色液少量少量，给予口腔护，给予口腔护理，预防口腔感染。术后第理，预防口腔感染。术后第三三天开始排气、天开始排气、排便，给予拔除胃管排便，给予拔除胃管，改流食，改流食。2.右右腹管腹管：引流出淡红色液：引流出淡红色液150ml天天（术（术后第一天）后第一天）。5.尿管尿管：引流出黄色清晰尿液：引流出黄色清晰尿液15002500ml天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次，天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次，预防尿路感染。预防尿路感染。8月月26日（术后第日（术后第6天）给天）
6、给予拔除，可自行排尿。予拔除，可自行排尿。6.右颈内静脉右颈内静脉：输液顺利，穿刺点无红肿、：输液顺利，穿刺点无红肿、渗出。渗出。每周更换每周更换2次敷贴，预防感染。次敷贴，预防感染。 （二）（二）体温体温术后体温波动在术后体温波动在36.6-38.3（三）（三）术后用药术后用药术后给予消炎、化痰、营养、保肝、止血等术后给予消炎、化痰、营养、保肝、止血等药物支持治疗。药物支持治疗。 （四）（四）术后化痰术后化痰：诺健诺健90mg特布他林特布他林0.5mg压缩雾化吸入压缩雾化吸入bid，协助患者翻身拍背。，协助患者翻身拍背。 8月月22日（术后日（术后2天）抽天）抽外周外周血血、导管血、导管血行
7、血行血培养，培养，27日出结果：日出结果：无细菌生长。无细菌生长。8月月22日日8月月25日日白细胞17.169.02血小板8892降钙素原1.81总胆红素14.820.2直接胆红素7.410.9间接胆红素7.49.3谷丙转氨酶397121谷草转氨酶36132血糖3.53.8（五）患者存在的护理问题（五）患者存在的护理问题（现存的护理问题）1、疼痛：与手术刀口有关2、发热：与术后吸收有关3、营养失调：低于机体需要量与术后消化道反应有关4、知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识5、焦虑：与手术及担心预后有关（潜在的护理问题）6、出血的可能：与手术和患者血小板低有关7、感染：与手术和患者抵抗力底有关
8、8、安全隐患：与患者年龄大血糖低有关9、压疮：与患者年龄大及术后活动少有关（六）护理措施护理措施1、疼痛的护理：多与患者交谈或采取其他方式分散其注意力，以缓解和减轻疼痛，同时要密切观察疼痛的部位、性质、程度，并注意和其他疼痛相区分，必要时及时报告值班医生并给予及时处理。（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。不能以自己的体验来评判病人的感受。（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。（4）应用冷、热疗法可以减轻
9、局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。（5）必要时给予药物止痛。2、发热的护理：在发热过程中，保持室内空气新鲜，温湿度适宜；减少陪护探视，防止病菌带入以避免交叉感染的发生。出汗过多时，鼓励患者多饮水，及时更换衣裤和床单，注意保暖，保持皮肤清洁干燥。嘱其多饮水，可用湿毛巾擦拭血管丰富处或敷冰等物理措施，若体温过高应通知医生，遵医嘱给药。3、饮食的护理：（1）为其创造舒适的进食环境。（2）给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，限制动物油的摄入（3）多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。（4）进食应以易消化的软食为主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性的食物。
10、（5）鼓励家属按病人饮食习惯，提供其喜爱的色、香、味俱全的食物，保证饮食多样化，注意食物搭配，以促进食欲。4、心理护理：（1）给予患者诚挚的关心和帮助，并了解患者的心态，并根据患者所处的情绪阶段给予适当的护理。（2）尊重患者，进行任何检查和治疗时须讲清目的和副反应，以取得病人的积极配合。（3）因实施保护性医疗措施不宜直接告知病人的，应当将有关情况告知病人家属，给予家属一定的心理支持，耐心倾听其感受，适时地给予协助指导，与其共同照顾病人，使病人获得最大的心理支持，以减轻焦虑。（4）用通俗易懂的语言向病人讲解施行手术的必要性和重要性、术前准备、术中配合和术后注意点，使病人以积极的心态配合手术和术后
11、治疗。5、预防出血的护理措施：（1）、嘱患者活动时动作轻柔，避免牵拉引流管。（2）嘱咐患者勿用力咳嗽、排便曾加腹压。（3）遵医嘱给予静脉止血药。（4）密切观察引流管的颜色、性质、量。6、预防感染的护理措施：（1）执行各项操作时严格无菌操作（2）保持切口敷料清洁，及时更换（3）遵医嘱给予抗炎药物（4）定时检测体温及血常规（5）曾加营养的摄入，曾强机体抵抗力。7、安全指导：（1）加强巡视病房（2）24小时留陪护（3）加床档，并悬挂安全警示牌。嘱咐患者定期测量血糖，随身携带糖块，穿防滑鞋。地面保持干燥，厕所放置防滑垫。8、预防压疮的护理措施：（1）定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。（2）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。（3）避免局部潮湿等不良刺激。（4）促进局部血液循环，经常检查按摩受压部位（5）加强营养。9、管道的护理：保持引流管通畅，避免扭曲、折叠，并定时挤压以保持引流通畅。活动时避免牵拉引流管，以防止引流管脱出。下床活动时引流袋要低于引流口的位置，以免引流液逆流引起感染。谢谢大家！
