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1、问诊问诊问诊英文名称：英文名称：inquiry定义：医生通过询问病人或陪诊者，定义：医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。以诊察疾病的方法。问诊的重要性*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为料的过程，又称为病史采集（病史采集（history taking）。*病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的大的影响，因
2、此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。基本功。*常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特 别在某些疾病，或是疾病的早期。别在某些疾病，或是疾病的早期。甲亢、糖尿病、消化性溃疡、心绞痛甲亢、糖尿病、消化性溃疡、心绞痛问诊的重要性*采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机。机。问诊的方法及注意事项信任信任1、从从礼礼节节的的交交谈谈开开始始，自自我我介介绍绍，用用语语言言或或体体语语表表示示愿愿意意为为解解除除他他的的病
3、病痛痛和和满满足足患患者者的要求尽自己的所能的要求尽自己的所能2、选选择择开开放放式式提提问问，获获取取主主要要问问题题，避避免免暗暗示性提问示性提问3、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问目的、有层次、有顺序的询问4、避免医学术语、避免医学术语,有时医生应对医学术语有时医生应对医学术语作必要的解释作必要的解释5、避免逼问和重复提问避免逼问和重复提问6、特殊情况下的问诊、特殊情况下的问诊注意及时核实患者陈注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况述中不确切或有疑问的情况7、注意小结和过渡、注意小结和过渡8、边询问边思考、边询问边思考9、
4、特殊人群、特殊人群 危重病人危重病人问诊的内容1、一般项目、一般项目 （general date） 2、主诉（、主诉（chief complaints） 3、现病史（、现病史（history of present illness） 4、既往史（、既往史（past history） 5、系统回顾（、系统回顾（review systems） 6、个人史（、个人史（personal history） 7、婚姻史（、婚姻史（marrital history） 8、月经史、月经史（menstrual history）生育史生育史（childbearing history） 9、家族史（、家族史（fami
5、ly history一一 一般项目一般项目包括姓名，性别，年龄，籍贯，包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，出生地，民族，婚姻，通讯地址， 号码，工作单位，职业，入院日期，号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度记录日期，病史陈述者及可靠程度等。等。二二 主诉主诉为患者感受最主要的痛苦或最为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。本次就诊最主要的原因及持续时间。三三 现病史现病史是病史中的是病史中的主体部分，它记主体部分，它记述患者病后的全述患者病后的全过程，即发生，过程，即发
6、生，发展，演变和诊发展，演变和诊治经过。治经过。1 起病情况起病情况2 病因与诱因病因与诱因3 主要症状特点主要症状特点4 病情发展及演变病情发展及演变5 伴随症状伴随症状6 诊治经过诊治经过7 一般情况一般情况四四 既往史既往史包括患者既往的健康状况和过去包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。与目前所患疾病有密切关系的情况。五五 系统回顾系统回顾（八大系统）（八大系统）系统回顾由一系列直接提问组系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍
7、搜集病史资成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容忽略或遗漏的内容六六 个人史个人史1、社社会会经经历历 包包括括出出生生地地、居居住住地地区区和和居居留留时时间间（尤尤其其是是疫疫源源地地和和地地方方病病流流行行区区）、受受教教育育程程度度、经济生活和业余爱好等。经济生活和业余爱好等。2、职职业业及及工工作作条条件件 包包括括工工种种、劳劳动动环环境境、对对工工业业毒物的接触情况及时间。毒物的接触情况及时间。3、习习惯惯与与嗜嗜好好 起起居居与与卫卫生生习习惯惯、饮饮食食的的规规律律与与质质量量。烟烟酒酒嗜嗜好好时时间间与与摄
8、摄入入量量，以以及及其其它它异异嗜嗜物物和和麻醉药品、毒品等。麻醉药品、毒品等。4、有无不洁性交史有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。湿疣、下疳等。七七 婚姻史婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，性生活对方健康状况，夫妻关系，性生活等情况。等情况。八 月经与生育史 包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经年龄。已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工年
9、龄。已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工或自然流产、早产、难产等。对男性病人也应询问有无或自然流产、早产、难产等。对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。生殖系统疾病。 行经期（天）行经期（天） 初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（末次月经时间（LMP）或绝经年龄）或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）九九 家族史家族史询问兄弟、姐妹、子女、父母的询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与病人健康与疾病情况，注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有无如血友病、糖尿病、精神病等。有无传染病。对已死亡的直系亲属
10、要问明传染病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。死因与年龄。第二十四章 病 历 住院病历是医院诊疗工作的科住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。疗水平和管理水平。病历重要性：重要性：1素材（诊断，治疗，预防，临素材（诊断，治疗，预防，临床，教学，科研）床，教学，科研）2法律依据法律依据病 例姓名：王某 性别：男 年龄：54民族：汉
11、族 婚姻：已婚 职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住所：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人 可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”
12、等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。首次病程记录首次病程记录日常病程记录日常病程记录交班小结和接班记录交班小结和接班记录会诊记录会诊记录术前讨论记录术前讨论记录手术记录手术记录病历的基本要求1严肃认真，客观如实严肃认真，客观如实2系统完整，条理清楚系统完整，条理清楚3语言规范，描述准确语言规范，描述准确4字迹清晰，切忌涂改字迹清晰，切忌涂改二级目录的标题三级目录说明三级目录说明三级目录说明二级目录的标题三级目录说明三级目录说明三级目录说明
