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1、内镜下黏膜剥离术（ESD） 围手术期护理概述概述术前准备术前准备术中配合术中配合术后护理术后护理一、概述一、概述定义定义切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层特点特点较大病变的整块切除较大病变的整块切除较大病变的整块切除较大病变的整块切除准确的病理诊断分期准确的病理诊断分期准确的病理诊断分期准确的病理诊断分期在我国在我国,ESD,ESD应用于临床始于应用于临床始于20062006年年, ,经过经过6 6年的不懈努年的不懈努力力, ,目前该技术已日益普及。目前该技术已日益普及。内镜黏膜下剥离术（内镜黏膜下剥离术（ESDESD） 是指利用各种电刀对
2、大于是指利用各种电刀对大于2cm2cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。随着内镜的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。随着内镜器械的不断发展器械的不断发展,ESD,ESD已成为消化道早癌及癌前病变的已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。首选治疗方法。消化管壁结构层次消化管壁结构层次1 1 高回声高回声高回声高回声 相当于粘液与上皮的界面相当于粘液与上皮的界面相当于粘液与上皮的界面相当于粘液与上皮的界面2 2 低回声低回声低回声低回声 相当于粘膜肌层相当于粘膜肌层相当于粘膜肌层相当于粘膜肌层3 3 高回声高回声高回声高回声 相当于粘膜下层相当于粘膜下层相当于粘膜下层相当于粘膜下层4 4 低回
3、声低回声低回声低回声 相当于固有肌层相当于固有肌层相当于固有肌层相当于固有肌层5 5 高回声高回声高回声高回声 相当于浆膜（或外膜）相当于浆膜（或外膜）相当于浆膜（或外膜）相当于浆膜（或外膜）主要适用于EMR（内镜下粘膜剥离切除术不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。适应症适应症：食管病变胃病变结肠病变一、概述一、概述1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等食管病变：一、概
4、述一、概述1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。 胃病变：一、概述一、概述1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固
5、有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。结肠病变：一、概述一、概述禁忌症：a)严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍b)病变抬举症阴性c)有胃肠镜检查禁忌症者d)肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；e)超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。一、概述一、概述出血 穿孔 疼痛治疗风险:最常见的并发症,其中以术中出血较为常见出血胃ESD穿孔率为1.2%9.7%即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右；食管ESD的穿孔率为06%,食管ESD术
6、后局部复发率为0.9%1.2%；结直肠ESD的穿孔率为4.7%,局部复发率为1.2%术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受穿孔疼痛一、概述一、概述a)可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。b)与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受c)同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。优势：一、概述一、概述 实施ESD前,术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险,并签署知情同意书知情同意书应明确表述ESD可能发生的并发症及其后果对于拟行ESD的消化道早癌患者,应在术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险,追加外科手术等其他治疗的可能二、术前准备二、术
7、前准备1.知情同意 术前必须行凝血功能检查,包括血小板计数凝血 酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)等,指标异常可能增加ESD术后出血的风险,应予以纠正后实施ESD对服用抗凝药的患者,需心内科医生评估原发病高危或低危风险,并酌情停药。2.患者准备二、术前准备二、术前准备3.受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。4.心理护理5.利多卡因胶浆10ml,阿托品0.5mg肌注，必要时备血6.建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等二、术前准备二、术前准备 1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）海博刀 5）圈套器 6）氩气刀（APC） 7） 注射针8） 五爪钳9） 热活检钳1
8、0）奥林巴斯小钛夹11）波士顿大钛夹12）组织胶。7.7.器械、药品准备器械、药品准备: :盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、靛胭脂、透明质酸钠 卢格氏液二、术前准备二、术前准备标记、切开标记、切开取标本取标本注射注射止血止血切开切开凝固凝固热止血钳热止血钳APC 热活钳热活钳海海博博刀刀网篮网篮注射针注射针尼龙绳尼龙绳钛夹钛夹圈套器圈套器喷洒管喷洒管三、术中配合三、术中配合手术过程：暴露病变固定标本局部止血粘膜剥离标记粘膜注射染色四、术中配合四、术中配合1、术中护士应全神贯注，了解手术进程，明白医生意图，准确传递手术器械；熟练掌握器械使用方法，保证医生手术顺利。2、保证手术台面干净整洁，物品摆放有
9、序。3、协同麻醉医生密切观察病人生命体征，出现异常，及时配合抢救。4、术毕与病房护士准备完整交接病人术中情况。三、术中配合三、术中配合三、术后护理三、术后护理重在病情观察和预防并发症（出血、穿孔）一般护理专科护理1、卧位：卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运动2、饮食：禁食24-48h,48h后酌情进冷流、3天后半流或遵医嘱。3、心理护理：树立信心4、健康指导病情观察药物护理床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置观察：生命体征，有无心率增快，血压波动。呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等， 保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸 引起窒息。消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等， 胃管引流液颜色、性状、量等如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。四、术后护理四、术后护理病情观察四、术后护理四、术后护理a) 术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜 保护剂,促进创伤的愈合。a) 观察用药过程有无不适，巡视有无渗出b) 用药效果及不良反应等c) 咽喉部不适时使用润喉片含化。药物护理1、患者疼痛缓解，消失。2、营养满足日常生活需要，各项营养指标未出现明显下降。3、患者情绪放松，焦虑解除。4、患者能说出胃炎相关知识及术后的注意事项，家属掌握健康教育内容5、患者术后预后良好，无并发症。经护理后：护理评价护理评价
