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1、糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则吴胜楠吴胜楠1 1 前言糖皮质激素类药物在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但不合理应用十分突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用，卫生部组织专家组编写了糖皮质激素类药物临床应用指导原则，于2011年2月印发2 2 第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则 糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应
2、用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理3 3 糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则 （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等4 4 糖皮质激素治疗性应用的基本原
3、则糖皮质激素治疗性应用的基本原则 （二）合理制订糖皮质激素治疗方案（二）合理制订糖皮质激素治疗方案 1.品种选择 各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种 2.给药剂量 生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；（2）小剂量：50%且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/4以上；（3）达到呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准 2.成人推荐剂量相当于
4、甲泼尼龙24 mg/kg/d，具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。少数危重病人可考虑短期（35天）甲泼尼龙冲击疗法（500mg/d）。开始使用糖皮质激素时宜静脉给药，当临床表现改善或X线胸片显示肺内阴影有所吸收时，应及时减量、停用。一般每35天减量1/3，通常静脉给药12周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程 3.应同时应用抑酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕骨缺血性改变和继发感染，包括细菌或（和）真菌感染，以及原已稳定的结核病灶的复发和扩散3131 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎轻症胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。糖皮质激素抑制炎症介质和改善
5、微循环的作用可降低重症急性胰腺炎的严重程度。可明显改善病情，缩短病程，降低治疗费用。具体指征为：（1）有肾上腺功能减退表现者；（2）严重呼吸困难或已发生ARDS者；（3）有休克加重表现者；（4）中毒症状特别明显者。治疗重症急性胰腺炎过程中可早期、短程使用糖皮质激素，方法为甲泼尼龙4080 mg/d，静脉点滴3232 重症肌无力重症肌无力糖皮质激素仍是目前应用最广的治疗重症肌无力的药物。尤其作为短期的免疫抑制剂，它起效快，疗效确切、安全。糖皮质激素可用于重症肌无力的各期，或与胆碱酯酶抑制剂、其他免疫抑制剂联用 1.大剂量冲击逐渐减量维持疗法 即甲泼尼龙1000mg，静脉滴注每日1次，连用35天，
6、随后地塞米松1020mg静脉滴注，每日1次，连用710天。若症状稳定，停用地塞米松，改为泼尼松80100mg每晨顿服。以后每周减2次，每次减10mg。减至每天60mg后每周减1次，每次减5mg。减至每天40mg，开始减隔日量，每周减5mg，直至完全停药。大剂量冲击虽能迅速改善症状，但常发生与剂量相关的不良反应以及出现开始治疗的710 天内病情暂时恶化，故需注意可能出现的重症肌无力危象3333 重症肌无力重症肌无力 2.小剂量递增疗法 由于大剂量糖皮质激素可能导致暂时的病情恶化，为避免加重病情及减少不良反应，可采用小剂量递增。具体用法：初始泼尼松1020 mg/d，继以每周加量510 mg，直到
7、临床症状改善或达到每天5060 mg的剂量。病情稳定后剂量可缓慢减到最小，通常泼尼松1030 mg隔日使用有助于减少不良反应。3434 感染性休克感染性休克 1.对于液体复苏和（或）血管活性药物依赖的患者，可应用糖皮质激素治疗 2.糖皮质激素首选静脉用氢化可的松。每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg或相当于300 mg氢化可的松的其他制剂 3.如果未能获得氢化可的松,而采用无显著盐皮质激素活性的制剂时,可补充氟可的松 50g/d，口服 4.糖皮质激素疗程一般为7天3535 ARDS 1.不建议常规使用糖皮质激素治疗，在发生危及生命的低氧血症且其他治疗措施无效的情况下，可以考虑低剂量甲
8、泼尼龙( 1 mg/kg/d)治疗 2.糖皮质激素治疗期间，每日评估氧合指数(PaO2/FiO2)、肺顺应性、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。若治疗3天后仍无改善，则考虑糖皮质激素治疗无效；若有改善，可继续使用。虽然目前仍未知最佳持续时间，但7天治疗时间足以提高氧合。对需持续糖皮质激素治疗者应进行风险和获益评估 3.应用糖皮质激素前需排除全身性感染，或保证感染已得到有效治疗；治疗中应严密监测潜在感染 4.对诊断明确14天后、需要或可能需要神经肌肉阻滞剂的患者，不应考虑糖皮质激素治疗3636 急性脑水肿急性脑水肿 糖皮质激素可用于血管源性脑水肿，但脑缺血和创伤性脑水肿不建议使用；对细胞毒性脑水
9、肿无益 首选盐皮质激素活性较弱的地塞米松,通常起始剂量10 mg，静脉注射，后续4mg, 6h1次,可连用使用数天，逐渐减量至撤停 糖皮质激素治疗可暂时缓解脑水肿，但治疗过程中应注意观察，切勿延误术后出血和颅内血肿的诊断和治疗 预防上消化道出血、感染、电解质平衡失调等3737 急性脊髓损伤急性脊髓损伤目前为止尚无一种药物经过严格的临床试验证明对急性脊髓损伤有确切疗效。但根据已有的研究结果，建议审慎使用甲泼尼龙，分为冲击治疗和维持治疗。冲击治疗时以30mg/kg的剂量15分钟内快速滴注完毕。45分钟后以5.4mg/kg/h的速度静脉滴注维持，对于伤后3小时以内的患者维持23小时，伤后38小时的患
10、者维持47小时，受伤8小时以上者无给药指征用药时需注意可能引起的心律失常、消化道出血和重症感染等并发症3838 慢性嗜酸性粒细胞白血病慢性嗜酸性粒细胞白血病慢性嗜酸性粒细胞白血病慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)(CEL)及高嗜酸性粒细胞综合征及高嗜酸性粒细胞综合征及高嗜酸性粒细胞综合征及高嗜酸性粒细胞综合征(HES)(HES) 糖皮质激素治疗CEL/HES主要是通过诱导嗜酸性粒细胞凋亡、抑制细胞因子和趋化因子，减轻CEL/HES患者器官受累，并不是治愈CEL/HES 1.FIP1LI-PDGFR阴性的CEL/HES FIP1LI-PDGFR阴性CEL/HES一线首选糖皮质激素治疗。无器官受累证
11、据的CEL/HES可定期随访无需糖皮质激素治疗；有器官受累证据的CEL/HES可考虑首选糖皮质激素治疗。因嗜酸性粒细胞大于（1.52.0）109/L时常常会出现器官受累，因此这时即使没有器官受累证据，也可考虑糖皮质激素治疗。糖皮质激素的起始用量为60mg/d或1 mg/kg/d，待嗜酸性粒细胞数量控制后可以逐渐减量，减量的方法目前没有统一的意见。糖皮质激素停用后可能会复发，这时可以重新加用糖皮质激素，为了避免其副作用，也可以换用羟基尿、干扰素等其他药物治疗3939 2.FIP1LI-PDGFR阳性的CEL FIP1LI-PDGFR阳性CEL的治疗中不常规使用糖皮质激素；但对于血清肌钙蛋白T（troponin T）水平升高的患者，为防止出现药物引起的急性左心功能不全，可以在开始伊马替尼治疗前的710天加用糖皮质激素，持续使用至肌钙蛋白T恢复正常后停药。对于出现了伊马替尼引起的急性左心功能不全患者，可以使用糖皮质激素治疗。4040 谢谢参与谢谢参与 请批评指正请批评指正4141
