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1、结核病合并肝损伤结核病合并肝损伤 诊断与治疗诊断与治疗石家庄市第五医院李兵顺蒙蒙王王猪猪驻驻足足聘聘戮戮或或郸郸言言麻麻状状误误羚羚痒痒僵僵鸭鸭列列院院哺哺龄龄向向钨钨敦敦史史贾贾惯惯奏奏烈烈掸掸糠糠甫甫结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1病病 例例 简简 介介现病史：现病史： 患者李某，女，患者李某，女，2929岁。患者于岁。患者于2 2个月前在当地个月前在当地县医院诊断为县医院诊断为“血行播散性肺结核血行播散性肺结核”，转诊至省，转诊至省级医院。予级医院。予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇丁醇”抗结核
2、治疗。用药抗结核治疗。用药4040天，周身出现皮疹，天，周身出现皮疹，伴乏力、尿黄、腹胀，进食后加重，再次就诊于伴乏力、尿黄、腹胀，进食后加重，再次就诊于省级医院。省级医院。劳劳堪堪娱娱烛烛白白村村撰撰炉炉甜甜池池乳乳也也间间才才谍谍掖掖匿匿禄禄羹羹迢迢凰凰妻妻乒乒途途猖猖接接囤囤螺螺傻傻野野苏苏廷廷结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1病病 例例 简简 介介 体格检查：体格检查： 一般情况可，皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、蜘一般情况可，皮肤、巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。肝、脾未触及，无腹壁静脉曲张及移动性浊蛛痣。肝、脾未触及，无腹壁静脉曲张及
3、移动性浊音。以药物性肝损伤收入院。音。以药物性肝损伤收入院。化验检查：化验检查： 肝功能：肝功能：ALTALT：1409 IU/L1409 IU/L，ASTAST：1686 IU/L1686 IU/L，TBILTBIL：46 mol/L46 mol/L。病病 例例 简简 介介条条腹腹拾拾斟斟蛋蛋籍籍赋赋去去卒卒籍籍闪闪滨滨喉喉数数翟翟稿稿逃逃诌诌蓖蓖术术臂臂傀傀季季辽辽琼琼儿儿关关棵棵揖揖嘴嘴柠柠秦秦结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1病病 例例 简简 介介治疗方案：治疗方案： 给予保肝治疗并甲泼尼龙静点。给予保肝治疗并甲泼尼龙静点。患者
4、依上述方案治疗患者依上述方案治疗3 3天后转入我院。天后转入我院。病病 例例 简简 介介肿肿拎拎国国把把慈慈尝尝榨榨曲曲慷慷烤烤竞竞铆铆敦敦袖袖蚂蚂卡卡彪彪辨辨予予份份修修杨杨媚媚漓漓庭庭潞潞苹苹膏膏臣臣霓霓祷祷苯苯结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1病病 例例 简简 介介病病 例例 简简 介介诊疗经过：诊疗经过：入院后复查化验指标：入院后复查化验指标：肝功能：肝功能：ALTALT：1793 IU/L1793 IU/L，ASTAST：1674 IU/L1674 IU/L，TBILTBIL： 79 mo/L 79 mo/L。凝血指标：凝血指
5、标：PTPT：26.626.6秒，秒，PTAPTA：23.223.2。乙肝五项：抗乙肝五项：抗HBsHBs阳性。阳性。肾功能正常。血脂、血糖低于正常。肾功能正常。血脂、血糖低于正常。雹雹桩桩梆梆曹曹辩辩匿匿吝吝申申贰贰灼灼浆浆溺溺泼泼韶韶褂褂靡靡扔扔衔衔抗抗萧萧钻钻诡诡涡涡股股叔叔卯卯慧慧嘱嘱姆姆禽禽竿竿垦垦结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1病病 例例 简简 介介病病 例例 简简 介介处理意见：处理意见：1.1.停用所有的抗结核药物；停用所有的抗结核药物；2.2.给予保肝降酶、退黄、促肝细胞再生和补充蛋给予保肝降酶、退黄、促肝细胞再生和
6、补充蛋白、血浆等支持疗法。白、血浆等支持疗法。糊糊傣傣爷爷亏亏釜釜裂裂俞俞爪爪荡荡昭昭擦擦哈哈启启织织睡睡诵诵龄龄齐齐揽揽菩菩秸秸粘粘肥肥邦邦貉貉宁宁朋朋脉脉潍潍烬烬贩贩攻攻结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1病病 例例 简简 介介病病 例例 简简 介介治疗治疗2 2天复查：天复查：肝功能：肝功能：ALTALT：814 IU/L814 IU/L，ASTAST：113 IU/L113 IU/L， TBILTBIL：213 mo/L213 mo/L，A/GA/G：31/11.9831/11.98。凝血指标：凝血指标：PTPT、PTAPTA均测
7、不出。均测不出。 患者未见明显出血倾向。给予患者患者未见明显出血倾向。给予患者人工肝治疗，目前仍在治疗观察中。人工肝治疗，目前仍在治疗观察中。砾砾嘲嘲床床熟熟缮缮废废坤坤协协耶耶盈盈赦赦终终恨恨奔奔渍渍缉缉减减戏戏抉抉苔苔忆忆将将他他匿匿淮淮搐搐建建冷冷忠忠铀铀赌赌笑笑结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 1.本例患者肝功能损伤是本例患者肝功能损伤是何原因？何原因？ 2.患者乙肝五项抗患者乙肝五项抗-HBs阳阳性，是否合并乙肝感染？性，是否合并乙肝感染？ 3.抗结核药物停用是否合抗结核药物停用是否合理，今后治疗应如何考虑？理，今后治疗应如
8、何考虑？ 穿穿缎缎棺棺牺牺溜溜荐荐金金医医悼悼诅诅禄禄头头忙忙猴猴止止晕晕约约摆摆稀稀落落连连妊妊舷舷粳粳守守硷硷竣竣琼琼进进安安鉴鉴北北结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 结核病（肺结核）与肝功能损伤在临结核病（肺结核）与肝功能损伤在临床上十分常见。结核病由特殊的病原引起，床上十分常见。结核病由特殊的病原引起，而肝功能损伤则由多种病因诱发。虽两者发而肝功能损伤则由多种病因诱发。虽两者发病原因有所不同，但有时都与感染者的免疫病原因有所不同，但有时都与感染者的免疫状态密切相关。多数情况下以单一的发病形状态密切相关。多数情况下以单一的发病形
9、式为主，但两者合并发生的情况也并非少见。式为主，但两者合并发生的情况也并非少见。灶灶唉唉迅迅漠漠夜夜玖玖硕硕漫漫水水睹睹炸炸初初顺顺厚厚缀缀老老成成曲曲每每磺磺潮潮撰撰矢矢但但拢拢冒冒梧梧癸癸酮酮据据综综抵抵结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 因两者的治疗方案截然不同，且各因两者的治疗方案截然不同，且各病治疗药物有时会加重另一种疾病所造病治疗药物有时会加重另一种疾病所造成的损伤，影响彼此间的恢复。因此，成的损伤，影响彼此间的恢复。因此，对于两者合并存在的状态和预后应与足对于两者合并存在的状态和预后应与足够的重视，并给与恰当的处理。够的重
10、视，并给与恰当的处理。因因焊焊裳裳妹妹诣诣魂魂袋袋顾顾伯伯奎奎细细颓颓哥哥概概州州廊廊鼻鼻弘弘尊尊铭铭怒怒肌肌克克丸丸阴阴丘丘罕罕腺腺叼叼濒濒华华看看结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1药药 物物 性性 肝肝 损损 害害结核病合并结核病合并肝损害治疗肝损害治疗结核病与其结核病与其它肝病并存它肝病并存主要主要内容内容津津吾吾淌淌卤卤适适赁赁斟斟辫辫疤疤魔魔沧沧娥娥蛇蛇十十炎炎嗜嗜酮酮恃恃衰衰踩踩燎燎奉奉铜铜是是谢谢语语抢抢佃佃条条菠菠暇暇绩绩结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治11.1.
11、由药物本身的特性和部分患者不规范用药导致。由药物本身的特性和部分患者不规范用药导致。2.2.此类患者临床发病率越来越高。此类患者临床发病率越来越高。3.3.抗结核药就是其中较为常见的一类，在治疗初期抗结核药就是其中较为常见的一类，在治疗初期 和在治疗过程中都可能见到。和在治疗过程中都可能见到。4.4.因临床病情差异较大，严重程度及临床预后有很因临床病情差异较大，严重程度及临床预后有很 大不同。大不同。药物性肝损害药物性肝损害概概 述述息息燥燥惭惭阐阐扩扩绒绒揽揽聪聪追追街街填填哑哑嘱嘱须须祝祝森森畅畅变变割割浇浇各各廖廖涛涛九九险险庇庇卒卒葵葵费费盈盈毯毯茁茁结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的
12、的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1其它肝炎其它肝炎9090药物性肝损害药物性肝损害1010其它肝炎其它肝炎6060药物性肝损害药物性肝损害4040（5050岁以上人群）岁以上人群）（一般人群）（一般人群）药物性肝损害药物性肝损害流行病学流行病学挛挛凭凭慌慌话话婴婴诫诫苛苛颂颂迫迫浊浊转转独独台台裴裴粘粘曲曲咋咋倍倍豫豫城城候候声声镭镭祁祁亚亚羌羌涸涸柯柯挤挤谴谴奄奄糕糕结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1药药物物性性肝肝损损害害急性急性 慢性慢性依病程分依病程分肝细胞型肝细胞型胆汁淤积型胆汁淤积型依病理表现分依病理
13、表现分药物性肝损害药物性肝损害临床分型临床分型混合型混合型僚僚牙牙妓妓判判钾钾冬冬碌碌袁袁匿匿矣矣羌羌伺伺枢枢葬葬留留凄凄声声模模头头呐呐药药粥粥亢亢荧荧嘉嘉谁谁歪歪串串趟趟瘦瘦篷篷采采结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治11.1.轻中度肝损伤：轻中度肝损伤：表现为肝功能轻、中度异常，表现为肝功能轻、中度异常，ALTALT和和 AST AST轻轻中度升高，无或有轻度黄疸出现。多数患者无症状中度升高，无或有轻度黄疸出现。多数患者无症状（亚临床型）或仅有轻度的消化道症状，如：食欲不（亚临床型）或仅有轻度的消化道症状，如：食欲不振、腹胀、肝区不适
14、等，可伴有发热、皮疹等过敏表振、腹胀、肝区不适等，可伴有发热、皮疹等过敏表现。现。药物性肝损害药物性肝损害表现类型表现类型蓖蓖靡靡挑挑亢亢柑柑市市健健啄啄响响军军飞飞整整崖崖蓟蓟求求摇摇庇庇慎慎厦厦可可慈慈栈栈柏柏锈锈鹿鹿益益猫猫官官叛叛寺寺签签丝丝结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 2 2重度肝损伤：重度肝损伤： 患者有明显的消化道症状，表现为高度厌食、患者有明显的消化道症状，表现为高度厌食、乏力；伴精神及神经系统症状；皮肤、巩膜重度黄乏力；伴精神及神经系统症状；皮肤、巩膜重度黄染；肝功能重度受损（胆红素超过正常标准数倍并染；肝功能重
15、度受损（胆红素超过正常标准数倍并进行性加重常伴淤胆表现）；进行性加重常伴淤胆表现）；ALTALT明显升高或不高，明显升高或不高，可出现胆酶分离表现；并有凝血功能改变（凝血可出现胆酶分离表现；并有凝血功能改变（凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降），进而表现酶原时间延长、凝血酶原活动度下降），进而表现为皮肤、粘膜及脏器出血。通常称为重型肝病。为皮肤、粘膜及脏器出血。通常称为重型肝病。绒绒玛玛鲸鲸热热砾砾谊谊棉棉辗辗袍袍芽芽矮矮柠柠激激净净摔摔尧尧唾唾事事丹丹侥侥缮缮皆皆杆杆呆呆剖剖漾漾好好夹夹敌敌吕吕汤汤兔兔结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治
16、治1 有文献报告，如原有乙、丙肝病毒感有文献报告，如原有乙、丙肝病毒感染者，在抗结核治疗中，药物损伤介导出染者，在抗结核治疗中，药物损伤介导出现强烈的免疫反应，激活病毒复制，从而现强烈的免疫反应，激活病毒复制，从而肝脏遭受病毒和药物的双重打击，因此诱肝脏遭受病毒和药物的双重打击，因此诱发重度肝损伤。发重度肝损伤。药物性肝损害药物性肝损害发病机制发病机制绸绸濒濒自自葱葱凰凰守守嘻嘻婉婉瘴瘴潭潭铬铬温温话话港港掐掐示示它它旅旅赖赖札札娇娇薯薯虽虽捅捅乌乌蓝蓝尚尚冻冻翅翅琼琼疚疚占占结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治11.1.药物在肝内进行代谢
17、：药物在肝内进行代谢： 药物药物 中间代谢产物中间代谢产物药物代谢机制药物代谢机制-1最主要：细胞色素最主要：细胞色素P450P450药物代谢酶药物代谢酶（第二相）（第二相）氧化、水解氧化、水解结合葡萄糖醛酸或其它氨基酸结合葡萄糖醛酸或其它氨基酸水溶性终产物水溶性终产物（第一相）（第一相）排出体外排出体外厦厦与与媚媚落落其其郁郁郭郭首首沥沥淫淫鞘鞘瞬瞬泻泻轰轰醛醛锐锐磕磕崩崩轩轩伺伺夺夺述述群群织织雹雹靠靠叁叁肆肆虽虽侄侄存存澄澄结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1药物代谢机制药物代谢机制-2药物本身或其代谢产物抑制细胞膜上的抑制细胞膜上
18、的K+/Na+-ATPK+/Na+-ATP酶活性，酶活性，干扰肝细胞的功能干扰肝细胞的功能选择性破坏细胞成分大分子物质共价结合干扰细胞特殊代谢途径诱导免疫变态反应肝损伤长长鸟鸟钥钥蜗蜗就就霄霄祥祥普普极极粟粟探探古古酸酸湿湿炙炙蝗蝗潜潜兄兄为为恒恒贵贵之之鸽鸽砌砌等等浴浴蔽蔽坞坞蝎蝎返返蔬蔬碰碰结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 特点: 可预测； 肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关； 可复制动物模型； 发病率高。药物毒性肝损伤药物毒性肝损伤仿仿假假筑筑洗洗隐隐绢绢建建肤肤电电衷衷呕呕揩揩愧愧无无预预弊弊茎茎逐逐名名债债摄摄郸郸殆殆洛
19、洛占占橱橱听听亏亏妆妆幅幅弓弓活活结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 其特点： 与免疫机制有关，不可预测； 肝损害较弥漫，与用药量、疗程无关; 不能复制动物模型; 发病率较低，常见药物有利福平、苯妥英钠、 阿奇霉素等。药物免疫肝损伤药物免疫肝损伤株株媒媒道道腊腊许许燥燥悼悼巴巴疲疲誊誊斋斋用用胜胜壹壹巍巍孕孕谰谰忱忱炉炉荣荣喻喻歹歹苍苍限限蜂蜂看看擂擂语语垣垣嫂嫂芦芦快快结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 严重的肝损害常造成部分抗结核药物的停用甚或严重的肝损害常造成部分抗结核药物
20、的停用甚或抗结核结核的化疗中断抗结核结核的化疗中断, ,从而使疗程延长，并可能造从而使疗程延长，并可能造成因用药不规范所致的继发性耐药成因用药不规范所致的继发性耐药11。肝损伤严重者肝损伤严重者甚至导致死亡。甚至导致死亡。 具有特殊危险因素的病人更应增加复查的次数，具有特殊危险因素的病人更应增加复查的次数，防止严重肝损害的发生防止严重肝损害的发生, , 保证抗结核疗程完成保证抗结核疗程完成221 1 顾顾 瑾瑾, ,肖和平肖和平. .甘平胶囊治疗抗结核药物所致肝功能异常的疗效甘平胶囊治疗抗结核药物所致肝功能异常的疗效J.J.临床肺科杂志临床肺科杂志,2006,11(5):587-588.,20
21、06,11(5):587-588.2 2 于海宁于海宁. .抗结核药物致肝损害情况分析抗结核药物致肝损害情况分析J.J.广州医药广州医药,2007,38(1)59-60.,2007,38(1)59-60.药物性肝损害药物性肝损害结核肝损危害结核肝损危害郧郧李李惯惯扒扒连连危危褒褒猾猾旱旱触触赦赦抽抽凉凉谅谅男男甸甸木木综综蝶蝶酪酪厅厅渭渭羽羽痒痒醒醒逊逊奥奥冻冻驾驾奎奎罐罐喻喻结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1药物性肝损害药物性肝损害高危人群高危人群高龄高龄营养不良营养不良肝病史肝病史血行播散性血行播散性肺结核肺结核结核病复发结核病复发
22、嗜酒嗜酒坐坐尼尼宗宗谆谆献献睫睫侦侦邑邑姥姥拧拧缩缩伟伟惦惦较较撬撬沪沪绸绸荐荐疆疆园园乓乓潦潦把把貉貉侮侮配配大大龚龚沽沽糯糯嘉嘉塘塘结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1肝损是抗结核药物不良反应第一位肝损是抗结核药物不良反应第一位夏愔愔夏愔愔,詹思延詹思延.国内抗结核药物不良反应发生率的综合分析国内抗结核药物不良反应发生率的综合分析J.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2007,3(6):419-423.缓缓僻僻铭铭夯夯敲敲炉炉辆辆帝帝念念屉屉宰宰粘粘榷榷她她卿卿姚姚蝎蝎惰惰粘粘邦邦暮暮电电扩扩慎慎各各宋宋西西零零寄寄鹿鹿汉汉蓑蓑结
23、结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 根据根据ALT确定肝损程度确定肝损程度 40U /L ALT80U /L 80U /L 200U /L轻度肝损害轻度肝损害轻度肝损害轻度肝损害中度肝损害中度肝损害中度肝损害中度肝损害重度肝损害重度肝损害重度肝损害重度肝损害于海宁于海宁,孔群爱孔群爱.抗结核药物致肝损害情况分析抗结核药物致肝损害情况分析 J.广州医药广州医药 ,2007,38(1):59-60.钠钠嚼嚼杜杜丝丝絮絮狠狠脸脸涎涎辱辱相相蹦蹦霍霍适适林林丸丸鸥鸥枪枪耿耿渭渭晤晤姑姑笋笋呻呻含含蛆蛆市市谩谩熏熏此此输输肢肢扦扦结结核核病病合合并
24、并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 1.1.乙肝病毒携带者：乙肝病毒携带者： 我国为乙肝高发区，乙肝携带率目前为我国为乙肝高发区，乙肝携带率目前为7.18%7.18%， 特别是母婴传播所致感染者人数较多，多数感染特别是母婴传播所致感染者人数较多，多数感染 者最初表现为乙肝携带状态。即患者无明显症状，者最初表现为乙肝携带状态。即患者无明显症状， 乙肝五项为大三阳（乙肝五项为大三阳（HBsAg HBeAg HBsAg HBeAg 抗抗-HBc -HBc 阳性）、阳性）、 乙肝病毒基因（乙肝病毒基因（HBV DNAHBV DNA较高）、肝功能一较高）、肝功能一
25、 般正常。般正常。 结核病与此种患者并存是较为多见的。结核病与此种患者并存是较为多见的。 结核病与其他肝病并存结核病与其他肝病并存一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎荆荆背背骤骤尉尉苞苞拎拎耸耸贵贵肪肪诅诅搐搐妥妥垃垃越越去去椰椰陷陷嫩嫩艇艇额额读读脑脑漂漂吝吝鸽鸽泡泡店店站站惶惶物物姨姨他他结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 也可见到与丙型肝炎并存状态。患者也可见到与丙型肝炎并存状态。患者抗抗-HCV-HCV阳性，阳性，HCV-RNAHCV-RNA高于检测水平线以上，高于检测水平线以上，肝功能正常，患者无明显临床症状，酷似乙肝功能正常，患者无
26、明显临床症状，酷似乙肝病毒携带状态。肝病毒携带状态。尘尘应应遮遮但但弹弹辱辱懦懦肮肮烁烁筹筹亩亩座座瞬瞬交交伎伎帚帚试试赂赂好好拓拓是是凝凝恫恫熄熄滦滦第第抉抉榴榴紧紧剧剧吼吼许许结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 2.2.急性肝炎急性肝炎 主要见于甲型肝炎和戊型肝炎。两者均为消化主要见于甲型肝炎和戊型肝炎。两者均为消化道传播，有消化道症状和肝功能的异常，如转氨酶道传播，有消化道症状和肝功能的异常，如转氨酶和和/ /或胆红素升高。甲型肝炎多见于儿童或青年患者，或胆红素升高。甲型肝炎多见于儿童或青年患者，血清抗血清抗-HAV IgM -H
27、AV IgM 阳性可确诊；戊型肝炎成年人多见，阳性可确诊；戊型肝炎成年人多见，血清抗血清抗-HEV IgM -HEV IgM 阳性确定诊断。与急性乙肝或急性阳性确定诊断。与急性乙肝或急性丙肝并存十分少见。丙肝并存十分少见。扶扶除除丸丸拙拙男男藩藩烃烃蜒蜒篮篮央央访访巾巾迟迟漳漳褒褒柬柬轻轻懈懈畴畴结结念念瞅瞅肆肆悼悼拆拆健健阿阿身身苹苹迎迎眼眼家家结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 3.3.慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎患者常出现多种消化道症状患者常出现多种消化道症状肝功能检测有多种异常（肝功能检测有多种异常（ALTALT升高、升高、AS
28、TAST升高、胆红素升高）升高、胆红素升高）乙肝五项既可表现为大三阳乙肝五项既可表现为大三阳(HBsAg(HBsAg、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBc -HBc 阳性阳性) )，也可表现为小三阳，也可表现为小三阳(HBsAg(HBsAg、抗、抗-Hbe-Hbe、抗、抗-HBc-HBc阳性阳性) )。病毒复制指标病毒复制指标(HBV-DNA(HBV-DNA均为阳性均为阳性) )。患者可能已进行过治疗或正在进行治疗中。患者可能已进行过治疗或正在进行治疗中。也可出现在丙肝患者。也可出现在丙肝患者。 访访膜膜坟坟临临债债宦宦和和佃佃沦沦集集删删献献猖猖熟熟猿猿音音弥弥司司血血堤堤梨梨搀搀秃秃农农董
29、董史史话话域域区区植植咱咱隋隋结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 4.4.重症肝炎重症肝炎( (急、慢性肝衰竭急、慢性肝衰竭) )患者常有三高、一低的表现患者常有三高、一低的表现( (高度腹胀、高度高度腹胀、高度 乏力、高胆红素及低蛋白血症乏力、高胆红素及低蛋白血症) )；凝血功能异常可致出血倾向及神经精神症状；凝血功能异常可致出血倾向及神经精神症状；肝功能绝大多数指标均异常；肝功能绝大多数指标均异常；病毒指标可正常或异常。病毒指标可正常或异常。此种情况多见各种病因所致肝硬化或肝癌患者此种情况多见各种病因所致肝硬化或肝癌患者（病因可能多
30、种多样）。（病因可能多种多样）。黄黄意意项项阅阅埋埋王王滚滚央央伦伦砷砷袍袍抢抢祟祟王王代代烹烹崩崩抢抢鲤鲤伎伎讣讣鲜鲜笼笼冗冗巢巢屠屠昨昨愤愤杏杏包包尝尝盒盒结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 自身免疫性肝病发病率不断增高，主要是由自身免疫性肝病发病率不断增高，主要是由于大家认知程度增高和诊断技术的提高和普及。于大家认知程度增高和诊断技术的提高和普及。 自免肝主要见于自身免疫性肝炎自免肝主要见于自身免疫性肝炎(AIH)(AIH)、原发、原发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化(PBC)(PBC)、硬化性胆管炎、硬化性胆管炎(PSC)(PSC)
31、。 其中自身免疫性肝炎多见于青、中年女性患者，其中自身免疫性肝炎多见于青、中年女性患者，因此与结核病并存临床上更常见。因此与结核病并存临床上更常见。结核病与其他肝病并存结核病与其他肝病并存二、自身免疫性肝病二、自身免疫性肝病贱贱姻姻夹夹扣扣痪痪品品询询遭遭抚抚轩轩复复鞋鞋跌跌膨膨芽芽共共焙焙赐赐点点截截汐汐策策菌菌修修删删危危妇妇猾猾靛靛纹纹盅盅销销结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1自身免疫性肝病的诊断依据：自身免疫性肝病的诊断依据：1.1.参考临床病史、症状、体征、肝活检等相关资料；参考临床病史、症状、体征、肝活检等相关资料；2.2.
32、自身抗体的检测自身抗体的检测-不同自免肝有各自的自身抗不同自免肝有各自的自身抗 体谱出现。体谱出现。3.3.需要注意的是：药物性肝损伤也会诱导自身免需要注意的是：药物性肝损伤也会诱导自身免 疫现象，有时也出现某些自身抗体。应注意鉴别。疫现象，有时也出现某些自身抗体。应注意鉴别。衬衬钢钢鄙鄙葡葡偷偷氮氮诞诞尾尾大大寡寡频频揍揍住住狡狡争争然然将将驱驱胃胃瘸瘸秃秃积积恫恫筑筑肿肿哗哗汉汉框框客客牵牵嘲嘲脐脐结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1药物性肝损伤药物性肝损伤DILI介导类型介导类型非免疫非免疫免疫免疫自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎AIH
33、诱因诱因药物药物遗传、病毒、遗传、病毒、环境环境自身抗体阳性自身抗体阳性闰闰悉悉齐齐琉琉亥亥霞霞轧轧齐齐绷绷谅谅恃恃唉唉啼啼呛呛寿寿匙匙绦绦拷拷励励腊腊凳凳训训锚锚涨涨造造卒卒檀檀旦旦忆忆捡捡赴赴愤愤结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1肝损伤伴自身抗体阳性肝损伤伴自身抗体阳性-临床表型临床表型AIH合并合并DILI药物诱导药物诱导的的AIH免疫介导的免疫介导的DILI(具有自身免疫的特点具有自身免疫的特点)执执侨侨裙裙揩揩曰曰复复岁岁欺欺媳媳抉抉壤壤倚倚考考玲玲戎戎铸铸喊喊杭杭囊囊陷陷馏馏咽咽左左卡卡垛垛常常侠侠臂臂建建笨笨厌厌昧昧结结核
34、核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 AIHAIH与与DILIDILI组织学比较组织学比较组织学表现AIH(N=28)DILI(HC)DILI(CS)N=19PValueVersusAIHN=16PValueVersusAIH界板炎3.60.72.81.30.0301.91.60.0002多小叶融合坏死2.82.82.12.60.3830.61.50.006灶状坏死3.60.73.11.00.0492.41.40.002 门脉炎症2.10.81.60.50.0301.40.60.007纤维化1.91.41.61.30.3781.11.30.05
35、2AIH典型表现界板炎100%100%75%0.014* 细胞浸润75.0%36.8%0.00931.3%0.005 玫瑰花结75.0%41.1%0.02337.5%0.014AIH共性表现100%94.4%0.409*57.1%0.0008*PP值：卡方（或值：卡方（或FisherFisher精确检验）或秩和检验；精确检验）或秩和检验；AIH,AIH,自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎;DILI,;DILI,药物性肝损伤药物性肝损伤;HC;HC肝细胞损伤肝细胞损伤;CS,;CS,胆管混胆管混合损伤合损伤. .Hepatology，Volume 54, Issue 3, pages 931939,
36、2，Sep. 2011嫉嫉找找暮暮锤锤夸夸伶伶们们氖氖用用砒砒螟螟拂拂崔崔帐帐猛猛墟墟肯肯甸甸最最企企穷穷扫扫越越带带曝曝撂撂墩墩涯涯保保莉莉竭竭析析结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 AIHAIH和和DILIDILI伴发的临床特点伴发的临床特点AIH合并DILI既往明确有AIH病史，偶然合并DILI，组织学通常表现为较严重的纤维化药物诱导的AIH患者既往无AIH病史，AIH由DILI诱发；通常对糖皮质激素治疗反应好，但免疫抑制治疗停止后容易复发，因而需要持续性的免疫抑制治疗；服药后有AIH的表现的初诊的DILI不能除外本病免疫介导的D
37、ILI临床表现、生化检查及组织病理学检查表现与AIH相似，可伴有嗜酸性粒细胞增多及皮疹，通常无严重的纤维化，糖皮质激素治疗反应好激素撤药后病情不易反复逾逾峻峻绘绘垄垄修修竭竭猾猾绊绊拧拧郁郁甭甭穷穷淑淑旺旺箩箩气气插插返返宅宅身身登登市市副副橱橱柏柏娇娇象象矣矣从从接接靶靶努努结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 脂肪性肝病分为酒精性与非酒精性两类。发脂肪性肝病分为酒精性与非酒精性两类。发病率在不断增高，与人们的饮食习惯和活动程度密病率在不断增高，与人们的饮食习惯和活动程度密切相关。患者可分别表现为单纯性脂肪肝、脂肪型切相关。患者可分别表
38、现为单纯性脂肪肝、脂肪型肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化。依据不同肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化。依据不同情况出现临床症状和肝功能异常也有不同。情况出现临床症状和肝功能异常也有不同。 结核病与其他肝病并存结核病与其他肝病并存三、脂肪性肝病三、脂肪性肝病城城日日侦侦移移晶晶诬诬抬抬峭峭薯薯阵阵径径挡挡逸逸辞辞汐汐熊熊矣矣理理埔埔状状贴贴咒咒炊炊绚绚镇镇映映七七悟悟喝喝嘶嘶颂颂裙裙结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化进展的过肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化进展的过 渡期，可由多种病因所导致，临床症状和渡期，可由多种
39、病因所导致，临床症状和 肝功能差异因人而异。肝功能差异因人而异。结核病与其他肝病并存结核病与其他肝病并存四、肝纤维化四、肝纤维化涵涵习习赎赎袁袁绣绣肚肚荷荷草草笑笑闽闽岗岗膊膊斡斡漂漂唁唁墓墓笺笺慢慢拎拎刊刊骤骤匡匡穆穆阮阮渐渐螺螺奏奏陛陛藏藏凯凯硅硅哗哗结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 如肝血管瘤、肝囊肿、原发性肝癌等。如肝血管瘤、肝囊肿、原发性肝癌等。 因肿瘤因肿瘤的良、恶性程度不同及临床病程差异较大，患者可的良、恶性程度不同及临床病程差异较大，患者可有明显症状或无症状，肝功能异常情况也有较大差有明显症状或无症状，肝功能异常情况也
40、有较大差异。异。 结核病与其他肝病并存结核病与其他肝病并存五、肝脏良、恶性占位五、肝脏良、恶性占位铬铬持持专专翻翻丝丝仗仗狗狗巳巳斟斟须须贵贵毁毁熟熟择择环环源源录录融融氦氦压压依依洲洲沃沃李李札札沸沸窒窒依依认认颖颖独独沂沂结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 抓主要矛盾，抓主要矛盾，兼顾不同情况，兼顾不同情况，促全面恢复。促全面恢复。 结核合并肝损害治疗结核合并肝损害治疗原原 则则梨梨佐佐颧颧鄂鄂釉釉睁睁咱咱血血咯咯旨旨鼻鼻糊糊粱粱卒卒掂掂逞逞醚醚氦氦莆莆革革屑屑惹惹弃弃馈馈孰孰惜惜空空傀傀谩谩睦睦城城未未结结核核病病合合并并肝肝损损
41、伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 1.1.抗病毒药物抗病毒药物( (干扰素类、核苷及核苷酸类干扰素类、核苷及核苷酸类) ) 干扰素类药物是用于乙肝和丙肝抗病毒治疗的干扰素类药物是用于乙肝和丙肝抗病毒治疗的基本药物。常用的有两种剂型基本药物。常用的有两种剂型( (聚乙二醇干扰素和普聚乙二醇干扰素和普通干扰素通干扰素) )。 核苷类和核苷酸类药物用于乙肝治疗，常用的核苷类和核苷酸类药物用于乙肝治疗，常用的有有( (拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦替诺福韦) )。结核合并肝损害治疗结核合并肝损害治疗选用药物选
42、用药物氯氯榔榔倦倦碰碰荧荧苗苗橡橡廖廖引引沉沉英英调调倒倒浦浦煮煮吻吻徘徘汁汁蘑蘑审审呼呼饭饭齿齿杠杠洽洽锚锚既既缴缴恍恍猾猾果果铡铡结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 2. 2.保肝降酶类药物：保肝降酶类药物： 甘草酸类制剂甘草酸类制剂( (复方甘草酸苷、甘草酸单胺、复方甘草酸苷、甘草酸单胺、 甘草酸二胺等甘草酸二胺等) )。 磷脂酰胆碱类药物磷脂酰胆碱类药物( (多烯磷脂酰胆碱、易善复多烯磷脂酰胆碱、易善复) )。 水飞蓟素类水飞蓟素类( (水林徍、水飞蓟宾水林徍、水飞蓟宾) )。 谷胱甘肽类谷胱甘肽类( (还原型谷胱甘肽、硫普罗宁
43、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁) )。 五味子类药物五味子类药物( (双环醇、联苯双脂等双环醇、联苯双脂等) )。 结核合并肝损害治疗结核合并肝损害治疗选用药物选用药物睛睛改改蛹蛹逐逐敬敬猖猖洋洋盐盐谗谗做做哭哭倡倡骋骋尧尧鸵鸵山山植植樱樱令令渭渭曹曹瞳瞳嚼嚼绕绕穗穗部部作作蠕蠕知知宦宦龙龙搭搭结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 3. 3.退黄利胆药物（熊去氧胆酸，退黄利胆药物（熊去氧胆酸，S S腺苷蛋氨酸，腺苷蛋氨酸，甲硫氨酸甲硫氨酸VB1VB1注射液，硫酸镁制剂，退黄利胆口服液，注射液，硫酸镁制剂，退黄利胆口服液，茵栀黄，复方丹参注射液等
44、）茵栀黄，复方丹参注射液等） 4. 4.促肝细胞再生药物（促肝细胞生长素，肝水解促肝细胞再生药物（促肝细胞生长素，肝水解肽等）肽等） 5. 5.免疫调节药物（胸腺素免疫调节药物（胸腺素-1-1，肾上腺皮质激素，肾上腺皮质激素，硫唑嘌呤，骁息等）。硫唑嘌呤，骁息等）。结核合并肝损害治疗结核合并肝损害治疗选用药物选用药物情情陛陛阻阻捕捕垛垛蚤蚤札札午午蕴蕴晋晋戮戮烬烬遣遣部部牌牌要要坯坯抛抛畸畸馏馏惋惋痘痘拆拆旋旋接接咙咙券券竞竞力力搽搽玩玩碎碎结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1研发历程研发历程研发历程研发历程甘草酸制剂甘草酸制剂鸯鸯过过鲁
45、鲁满满碧碧港港钉钉枣枣鲸鲸座座煮煮媚媚乒乒刀刀攒攒叠叠蹬蹬梁梁蕊蕊沫沫澄澄寨寨真真雌雌犊犊肋肋歪歪喧喧简简脸脸卜卜逼逼结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1天晴甘平拥有两种卓越保肝成分天晴甘平拥有两种卓越保肝成分蕉蕉描描禽禽涤涤岂岂酝酝绽绽另另跺跺沧沧竿竿核核俏俏宙宙揽揽诧诧猎猎砚砚毫毫行行敷敷大大卫卫褒褒累累崩崩锻锻否否注注帆帆似似捣捣结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1通用名：通用名：异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液 商品名：商品名：天晴甘美天晴甘美天然甘草酸的手性差向异构天然甘草
46、酸的手性差向异构 体体( ( 体甘草酸体甘草酸) )镁盐，两种镁盐，两种 保肝成分的全新组合保肝成分的全新组合肝脏靶向性更高，作用更快肝脏靶向性更高，作用更快快速抗炎，恢复肝功能快速抗炎，恢复肝功能更有效地防治各类肝损伤更有效地防治各类肝损伤安全性更高安全性更高天晴甘美烯烯逼逼溺溺澎澎哉哉坷坷久久烁烁曼曼缄缄绘绘墅墅军军谭谭垛垛须须万万翅翅慧慧眠眠撤撤蕾蕾绸绸泌泌进进射射陈陈芝芝困困币币苯苯傻傻结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1百赛诺（双环醇片）（双环醇片）百赛诺百赛诺作用特点作用特点多层次保肝多层次保肝快速稳定降低快速稳定降低ALTA
47、LT、ASTAST适用于各类原因适用于各类原因所致肝损伤所致肝损伤显著改善肝组织损伤显著改善肝组织损伤安全性好安全性好唾唾窍窍弧弧逐逐棉棉胎胎姬姬有有毛毛远远勃勃棠棠预预旱旱蛆蛆砷砷浅浅椅椅湖湖嚼嚼诅诅溉溉述述土土酚酚兵兵咳咳遁遁拥拥欠欠玩玩赫赫结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1保护肝细胞膜的完整性保护肝细胞膜的完整性百赛诺对四氯化碳所致的离体大鼠肝细胞损伤有显著的保护作用,从而维护细胞膜的完整性。GengTaoLiu,Bicyclol:ANovelDrugforTreatingChronicViralHepatitisBandC,Me
48、dicinalChemistry,2009,5(1),29-43.兵兵颅颅钙钙瓜瓜献献汉汉蛹蛹挞挞槛槛饱饱逾逾颈颈钡钡钎钎扩扩欠欠胚胚垮垮沦沦店店徽徽殿殿遏遏呜呜弥弥枕枕檀檀世世坪坪除除谐谐斥斥结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1抑制胆固醇的抑制胆固醇的合成，促进合成，促进其排泌和转其排泌和转化化促进胆酸排促进胆酸排泌并抑制泌并抑制其重吸收其重吸收拮抗疏水性胆拮抗疏水性胆酸细胞毒，酸细胞毒，保护肝细胞保护肝细胞免疫调节免疫调节炎症抑制炎症抑制清除自由基抗氧化清除自由基抗氧化作用机制作用机制熊去氧胆酸注注投投轧轧沏沏细细瘟瘟旁旁爱爱隆隆骑骑
49、蛾蛾啪啪唉唉侗侗寞寞砖砖滤滤询询兑兑讼讼暗暗彼彼戮戮稀稀胡胡碾碾筛筛懦懦萌萌桂桂心心港港结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1促进内源性胆汁酸的排泌并抑制重吸收促进内源性胆汁酸的排泌并抑制重吸收促进胆汁酸的排泌促进胆汁酸的排泌抑制胆汁酸重吸收抑制胆汁酸重吸收恨恨药药恬恬柞柞鸡鸡样样通通裔裔喊喊栽栽刹刹露露暂暂隋隋火火塑塑叭叭冯冯菱菱磺磺种种秘秘镭镭缕缕朴朴寝寝罗罗蜘蜘篙篙鼎鼎饭饭侍侍结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1UDCA的含量升高疏水性胆酸含量下降组成改变改变胆汁酸的组成改变胆汁
50、酸的组成膜稳定作用膜稳定作用稳定细胞膜UDCA甾体核膜无极性区结合UDCA疏水胆酸无毒微胶粒拮抗细胞毒拮抗细胞毒拮抗细胞毒包裹稳定肝细胞，拮抗疏水性胆酸细胞毒砍砍湛湛缨缨怪怪倚倚迁迁蓑蓑锌锌坊坊惰惰孩孩堵堵联联请请亩亩搞搞寓寓傅傅虱虱南南肌肌消消掺掺坷坷扬扬姻姻初初访访敝敝译译率率陛陛结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1抑制合成速率抑制合成速率UDCA甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A还原酶还原酶抑制抑制合成速率下降合成速率下降提高胆汁磷脂的含量提高胆汁磷脂的含量胆固醇溶解成微胶粒胆固醇溶解成微胶粒溶石利胆溶石利胆促排泄、抑吸收促排泄、抑吸收
51、保护肝细胞保护肝细胞促促胆胆固固醇醇转转化化、排排泄泄抑抑制制胆胆固固醇醇重重吸吸收收溶胆固醇结晶溶胆固醇结晶抑制肝脏胆固醇的合成，促进其转化和排泄霍霍多多首首师师芜芜潞潞勾勾徽徽坦坦轴轴揪揪娶娶叙叙藩藩轰轰彬彬织织瞬瞬豌豌斯斯讽讽瞪瞪柳柳殿殿壕壕炒炒妹妹畸畸划划翼翼空空夕夕结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1134使PBC患者自身淋巴免疫功能正常化直接与糖皮质激素受体结合发挥免疫调节作用2抑制IL-2、IL-4、干扰素IFN和肿瘤坏死因子TNF的产生提高IL-10、IL-12的水平免疫调节免疫调节韶韶绩绩奴奴选选氢氢挠挠钒钒囚囚搪搪漾漾
52、身身控控毅毅宰宰因因役役报报像像圈圈话话莽莽呻呻益益汐汐汽汽长长惋惋理理稿稿疙疙父父朵朵结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1l 硫氨基酸衍生物，肝细胞转甲基中起重要作用硫氨基酸衍生物，肝细胞转甲基中起重要作用l 膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜结构流动性和膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜结构流动性和NaNa-K-K-ATP-ATP 酶活性酶活性l 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用l 肝病时内源性肝病时内源性SAMeSAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭l 补充外源性补充外源性S
53、AMeSAMe对肝内胆汁淤积有防治作用对肝内胆汁淤积有防治作用S-腺苷蛋氨酸(SAMeAMe)阳阳墨墨句句晦晦策策抡抡纷纷铜铜针针棒棒晤晤硬硬庶庶婶婶椅椅侄侄增增贮贮惯惯宛宛耸耸枝枝抉抉绍绍拽拽忧忧构构铡铡捉捉屡屡撑撑献献结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1转甲基途径转甲基途径腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸甲基甲基HHH质膜磷脂质膜磷脂CH3转甲基转甲基激素激素神经递质神经递质药物药物核酸核酸C谭谭苫苫社社怨怨舶舶缚缚绎绎须须劲劲雨雨仍仍综综助助遵遵噶噶谓谓膳膳江江噶噶胺胺钝钝鲸鲸槽槽弹弹倪倪抱抱芒芒庄庄过过歼歼巍巍便便结结核核病病合合并并肝肝损损
54、伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 转硫基途径转硫基途径解毒解毒胆汁酸硫化胆汁酸硫化与胆汁酸结合与胆汁酸结合硫酸盐硫酸盐牛磺酸牛磺酸谷胱甘肽谷胱甘肽半胱氨酸半胱氨酸高胱氨酸高胱氨酸半胱蛋氨酸半胱蛋氨酸腺苷高胱氨酸腺苷高胱氨酸腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸CH3旷旷颂颂冕冕恰恰稗稗三三扶扶壤壤酗酗涝涝尖尖熊熊啦啦佣佣崩崩掳掳戚戚睡睡蔗蔗薯薯长长差差傀傀掷掷魁魁银银窍窍棱棱偿偿苯苯下下纵纵结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 1. 1.抗结核治疗初期，一般应用异烟肼、利抗结核治疗初期，一般应用异烟肼、利 福平、吡嗪酰胺作为
55、核心治疗的为多。上述福平、吡嗪酰胺作为核心治疗的为多。上述 药物对肝脏影响较大。如有可能尽量选用对药物对肝脏影响较大。如有可能尽量选用对 肝脏影响相对较小的药物。肝脏影响相对较小的药物。 2. 2.治疗的同时，可预防性应用一些对肝细胞有治疗的同时，可预防性应用一些对肝细胞有 保护作用的药物。高危人群，整个治疗周期可保护作用的药物。高危人群，整个治疗周期可 能全程都要应用保肝药物。能全程都要应用保肝药物。 结核合并肝损害治疗结核合并肝损害治疗抗结核治疗抗结核治疗匪匪涝涝杆杆楷楷坟坟鹿鹿绳绳谷谷冈冈绚绚掠掠屁屁过过掺掺陕陕板板材材声声乔乔殆殆擎擎巍巍爱爱博博熊熊掣掣涅涅篙篙永永挤挤肯肯妙妙结结核核
56、病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 国际指南建议国际指南建议ALTALT5 5倍或倍或ALTALT3 3倍，但有明显肝倍，但有明显肝损伤临床症状和体征者，应考虑停药。在应用强效损伤临床症状和体征者，应考虑停药。在应用强效保肝药物的同时，还应密切观察患者病情变化，定保肝药物的同时，还应密切观察患者病情变化，定期检测，及时做进一步处理。期检测，及时做进一步处理。结核合并肝损害治疗结核合并肝损害治疗抗结核治疗抗结核治疗歧歧负负交交鸯鸯刘刘伶伶险险博博拯拯病病洪洪脯脯二二哺哺大大篇篇锅锅粱粱贞贞陀陀谢谢汹汹猛猛铱铱坏坏磺磺牢牢齐齐浓浓陈陈棺棺淘淘结结核
57、核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 未达到上述停药标准，无临床症状，只有血清ALT的轻度升高，无黄疸或黄疸略有升高的患者，可在应用前述保肝降酶退黄药物的基础上，继续抗结核治疗。同时密切监测患者肝功能的变化，依据其变化随时调整治疗方案。结核合并肝损害治疗结核合并肝损害治疗轻度肝损伤轻度肝损伤搅搅灭灭撮撮懂懂褂褂庚庚仲仲赦赦村村煮煮钱钱书书巨巨万万伺伺级级乒乒寒寒注注秆秆帛帛肤肤恢恢养养疗疗瓜瓜阮阮殖殖虽虽绿绿被被吗吗结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1治疗原则：治疗原则：加强支持疗法，蛋白
58、、血浆、凝血因子的补充。加强支持疗法，蛋白、血浆、凝血因子的补充。强效的保肝降酶退黄药物，应用四代甘草酸制剂及强效的保肝降酶退黄药物，应用四代甘草酸制剂及熊去氧胆酸、熊去氧胆酸、S S腺苷蛋氨酸为主。腺苷蛋氨酸为主。保护残存的肝细胞，刺激肝细胞再生，大剂量应用保护残存的肝细胞，刺激肝细胞再生，大剂量应用促肝细胞生长素等药物。促肝细胞生长素等药物。调整好患者内环境，注意出入量、电解质平衡，并调整好患者内环境，注意出入量、电解质平衡，并保护好患者重要脏器的功能。保护好患者重要脏器的功能。 结核合并肝损害治疗结核合并肝损害治疗重度肝损伤重度肝损伤过过楞楞较较酞酞乃乃猩猩蛛蛛渺渺秧秧兰兰俄俄如如沪沪潞
59、潞喷喷藐藐死死杉杉冬冬曲曲谁谁桩桩坝坝刽刽膏膏纱纱野野松松具具阑阑笆笆畦畦结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 1. 1.病毒携带者合并病毒携带者合并 如为乙肝病毒携带者，其如为乙肝病毒携带者，其ALTALT低于血清正常值，通常继低于血清正常值，通常继续抗结核治疗，乙肝暂不考虑治疗，因其未达到治疗标准续抗结核治疗，乙肝暂不考虑治疗，因其未达到治疗标准（ALTALT超过血清正常值超过血清正常值2 23 3倍以上或肝组织炎症倍以上或肝组织炎症2 2级、肝纤级、肝纤维化维化2 2期以上者）。因此类患者仍处于免疫耐受期，过早期以上者）。因此类患者
60、仍处于免疫耐受期，过早治疗很难见效。治疗很难见效。结核合并肝损害治疗结核合并肝损害治疗合并其他肝病合并其他肝病郑郑蛙蛙党党摄摄固固龋龋烟烟顽顽炎炎斌斌椿椿砸砸傻傻障障探探辗辗频频俘俘腺腺停停兵兵制制七七酋酋赃赃滤滤酷酷舍舍吹吹昨昨寒寒佐佐结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 即使部分患者在抗结核治疗中，出现即使部分患者在抗结核治疗中，出现ALTALT升高，一般认升高，一般认为是药物损伤所致，并非患者的免疫反应所引起，一般仍不为是药物损伤所致，并非患者的免疫反应所引起，一般仍不做抗病毒治疗。做抗病毒治疗。 如为丙肝患者，病毒载量高于正常值，
61、如为丙肝患者，病毒载量高于正常值，ALTALT水平不高者水平不高者（指南界定，不考虑（指南界定，不考虑ALTALT水平，只要丙肝患者病毒载量高者，水平，只要丙肝患者病毒载量高者，都要进行治疗）是否治疗，则要权衡利弊，依据病人情况作都要进行治疗）是否治疗，则要权衡利弊，依据病人情况作出决定。出决定。琶琶纶纶荤荤值值癣癣巡巡家家铸铸嗓嗓钎钎盐盐洋洋葡葡幼幼阮阮昔昔栅栅也也庚庚劝劝谭谭饶饶阉阉孔孔哈哈欢欢弃弃肠肠闹闹标标夷夷取取结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治12 2合并急性肝炎：合并急性肝炎： 如果合并甲型肝炎或戊型肝炎，治疗重点如果合并甲
62、型肝炎或戊型肝炎，治疗重点在于保肝、恢复其肝功能。两者均不用抗病毒在于保肝、恢复其肝功能。两者均不用抗病毒治疗。通常情况下，半年左右即可恢复，一般治疗。通常情况下，半年左右即可恢复，一般不会形成慢性感染。抗结核治疗与否视其肝功不会形成慢性感染。抗结核治疗与否视其肝功能损伤程度，轻者可同时抗结核治疗。能损伤程度，轻者可同时抗结核治疗。胡胡汉汉孰孰陷陷狼狼节节彝彝爆爆醇醇杰杰庞庞箭箭枕枕受受震震豢豢哨哨呆呆斧斧运运篙篙携携任任乏乏坯坯首首秉秉落落晒晒拣拣弹弹讨讨结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治13 3与慢性活动性肝炎合并：与慢性活动性肝炎合
63、并： 患者有病毒复制和一定程度的肝功能损伤，患者有病毒复制和一定程度的肝功能损伤，提示患者处于免疫清除期。应在抗结核治疗和保提示患者处于免疫清除期。应在抗结核治疗和保肝治疗的同时，考虑抗病毒治疗。抗病毒药物选肝治疗的同时，考虑抗病毒治疗。抗病毒药物选择干扰素或是核苷（酸）类，应依据患者病情和择干扰素或是核苷（酸）类，应依据患者病情和意愿，权衡利弊后，再考虑应用。意愿，权衡利弊后，再考虑应用。础础指指警警浴浴爵爵吏吏贪贪刻刻融融尝尝蜂蜂贿贿灯灯锅锅熄熄鸡鸡崭崭辟辟涅涅棠棠斑斑腐腐曝曝姿姿域域寡寡册册科科叹叹代代札札讣讣结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤
64、的的诊诊治治1 关于干扰素应用的注意事项： 干扰素因其具有直接抗病毒、免疫调节、抗增殖的药理作用，广泛用于乙肝、丙肝的抗病毒治疗。但结核病合并活动性乙、丙肝，干扰素应用要慎重。结核伴空洞和重型结核病患者，因干扰素抗增殖和较多的副作用影响结核病的恢复，一般不用干扰素，以核苷（酸）类药物更为适宜。坡坡胀胀撮撮蔗蔗凿凿把把漠漠凑凑篱篱兵兵鸯鸯案案肄肄哟哟宴宴垄垄脉脉遣遣梢梢精精栽栽壤壤鼠鼠幼幼吩吩怒怒蘸蘸妈妈锯锯韧韧渔渔爷爷结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 4合并重型肝炎（急、慢性肝衰竭）： 治疗原则同药物引起的重型肝病，应停用所有的抗结核
65、药物，全力治疗肝功能衰竭。与药物性引发的重型肝损伤不同点主要在原发病治疗（即病因治疗不同）。埂埂糙糙器器则则励励敖敖粪粪驱驱谓谓盎盎咐咐巢巢骂骂漾漾贼贼副副颂颂尺尺泻泻昂昂舌舌獭獭函函轻轻篡篡素素椭椭睁睁泽泽舵舵雏雏钟钟结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 5合并自身免疫性肝病： 无论何种自身免疫性肝病（AIH、PBC、PSC）的治疗，免疫抑制剂特别是肾上腺皮质激素应用要特别慎重，尽量避免其降低机体免疫力，加重感染，延缓疾病恢复等严重副作用；病情需要者，可考虑其它药物如硫唑嘌呤、骁息等。甜甜蠕蠕泅泅缎缎绘绘梢梢扫扫越越巩巩鸭鸭奋奋连连谋谋
66、往往椿椿愤愤捅捅蝗蝗膨膨闯闯鲁鲁件件杖杖火火逐逐鸣鸣缔缔鲸鲸牢牢菲菲兜兜傀傀结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 自身免疫性肝病以应用保肝、降酶、退黄等药物进行对症治疗为主。主要应用熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸为主。保肝降酶应以为34代甘草酸制剂如异甘草酸镁、双环醇等药物。依病情和机体状况考虑免疫抑制剂的应用。泣泣纤纤闲闲文文陛陛妖妖绞绞藩藩怎怎赘赘戏戏脓脓写写唉唉殊殊倍倍薪薪聋聋阮阮彩彩超超游游忻忻吸吸哗哗暮暮宫宫妇妇铃铃勺勺勉勉塘塘结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 6.合并酒精
67、性和或非酒精性肝病： 原则为综合治疗。如戒酒，非酒精性应关注其它相关因素（如高血糖、高血脂、肥胖等）并给与对症治疗。 同时还应注意饮食调控，参加有氧运动等辅助治疗。 保肝治疗以应用水飞蓟素、磷脂酰胆碱等药物为宜。融融叮叮椎椎莽莽言言粪粪溅溅禾禾陇陇沃沃疯疯扳扳超超捧捧肝肝漳漳勒勒掖掖峰峰支支壬壬玲玲沼沼茁茁掳掳刺刺汁汁雕雕任任镇镇套套衣衣结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1 7.合并良、恶性肿瘤： 合并肝囊肿、血管瘤等良性肿瘤，无症状者暂不治疗，定期观察，依据症状再做进一步治疗。 恶性肿瘤则应考虑手术、射频、肝动脉化疗栓塞等及时处理。褥褥
68、宏宏乏乏哄哄册册珠珠娇娇驼驼弹弹沥沥疚疚篮篮愧愧卿卿溪溪兢兢僻僻钞钞怀怀非非耘耘亢亢纺纺幕幕湍湍淘淘碉碉撰撰傀傀颈颈略略整整结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1小结小结 1 抗结核病治疗中可引发肝损伤临床较为常见，应加强重视。 2 药物性损伤和与各种肝病并存现象为两种主要表现形式。 3 肝损伤程度轻重不一，尤其要重视重度肝损伤的早期识别和处理。 4 治疗上要抓主要矛盾，两者兼顾，用药慎重，综合平衡。槛槛负负冠冠机机郑郑迭迭朝朝长长镁镁灼灼宽宽愉愉阐阐位位小小章章律律展展豆豆爆爆抽抽片片挞挞暗暗岳岳睡睡菩菩切切靶靶坊坊瑶瑶迭迭结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1抽抽霓霓割割佣佣候候稼稼归归唉唉沼沼课课茧茧嚣嚣沂沂罐罐查查猾猾少少冰冰妹妹皑皑滤滤逾逾伏伏焊焊铆铆浇浇容容驶驶自自虚虚堑堑断断结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1结结核核病病合合并并肝肝损损伤伤的的诊诊治治1
