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1、射血分数正常的射血分数正常的 心力衰竭心力衰竭射血分数正常的心力衰竭幻灯概概 念念临床中具有明显心力衰竭表现而左室临床中具有明显心力衰竭表现而左室射血分数射血分数(EF)(EF)正常或正常或EF45%EF45%者，称之者，称之为射血分数正常的心力衰竭为射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)(HFNEF)。又称为收缩功能保存的心衰又称为收缩功能保存的心衰（HFPEFHFPEF）, ,或舒张性心力衰竭（或舒张性心力衰竭（DHFDHF）. .射血分数正常的心力衰竭幻灯流行病学特点流行病学特点l约有约有20%20%一一60%60%的慢性心力衰竭病人的慢性心力衰竭病人属于属于HFPEFHFPEF，且多发生
2、在老年、女性、且多发生在老年、女性、肥胖、有高血压、房颤、糖尿病史肥胖、有高血压、房颤、糖尿病史的人群；的人群； lHFPEFHFPEF在老年女性中最常见，女性年在老年女性中最常见，女性年龄老化对舒张功能的影响更加敏感。龄老化对舒张功能的影响更加敏感。 射血分数正常的心力衰竭幻灯射血分数正常的心力衰竭幻灯射血分数正常的心力衰竭幻灯射血分数正常的心力衰竭幻灯射血分数正常的心力衰竭幻灯射血分数正常的心力衰竭幻灯HFPEFHFPEF病理生理特点病理生理特点1.1.心室主动松弛能力受损心室主动松弛能力受损 ：影响因素有：影响因素有 Ca2+-ATPCa2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网酶表达减少
3、或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等；血症导致的能量代谢障碍等；2.2.心室壁僵硬度增加（顺应性降低）心室壁僵硬度增加（顺应性降低） ：影：影响心肌僵硬度的因素包括响心肌僵硬度的因素包括: :心肌纤维化、心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。扩张储备功能降低，和某些全身性疾病。扩张储备功能降低，血管顺应性降低。血管顺应性降低。 射血分数正常的心力衰竭幻灯HFPEFHFPEF病理生理特点病理生理特点3.年龄老化年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大：年龄老化降低
4、心脏和大 血管弹性，结果导致收缩压升高和血管弹性，结果导致收缩压升高和 心肌僵硬度增加。心肌僵硬度增加。 射血分数正常的心力衰竭幻灯HFPEFHFPEF特征特征左室腔不大；左室腔不大；向心性肥厚；向心性肥厚；LVEFLVEF正常；正常；与与HFREFHFREF相比，心肌细胞直径较大，肌丝相比，心肌细胞直径较大，肌丝密度较高密度较高射血分数正常的心力衰竭幻灯HFPEFHFPEF病因病因 心室松弛受损、室壁僵硬度增加主要心室松弛受损、室壁僵硬度增加主要病因有高血压、冠心病、心肌病变、病因有高血压、冠心病、心肌病变、糖尿病、房颤及老龄化等因素。糖尿病、房颤及老龄化等因素。射血分数正常的心力衰竭幻灯H
5、FPEFHFPEF诊断要点诊断要点1.1.典型心力衰竭症状或体征典型心力衰竭症状或体征 ；2.2.LVEFLVEF正常（正常（45%45%），心室腔大小正常；），心室腔大小正常；3.3.超声心动图有左室舒张功能异常的证据，超声心动图有左室舒张功能异常的证据，左室充盈压增高；左室充盈压增高； 4.4.超声心动图检查无心脏瓣膜疾病，并可超声心动图检查无心脏瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；（浸润性）心肌病等；5.5.BNPBNP升高。升高。 射血分数正常的心力衰竭幻灯射血分数正常的心力衰竭幻灯HFREFHFPEFDyspnea,e
6、dema,fatigue+LVEDV-LV massLV geometryecentricconcentricESPVR-LVEDPEDPVRvariable (stiffer)BNP射血分数正常的心力衰竭幻灯HFPEFHFPEF辅助检查辅助检查l超声心动图超声心动图 血流多普勒血流多普勒 E-E-舒张早期血流峰值速度舒张早期血流峰值速度 A-A-心房收缩血流峰值速度心房收缩血流峰值速度 EDT-EEDT-E峰减速时间峰减速时间 早期松弛受损早期松弛受损 E /A 1E /A 1 中度松弛受损（中度松弛受损（“假性正常化假性正常化” ” ） E/A EDT E/A EDT 可正可正常常 重度松
7、弛受损重度松弛受损 限制性充盈异常限制性充盈异常 E /AE /A增大增大 EDTEDT缩短缩短射血分数正常的心力衰竭幻灯HFPEFHFPEF辅助检查辅助检查 超声心动图超声心动图 组织多普勒组织多普勒 Ea-Ea-舒张早期舒张早期E E峰峰 Aa- Aa-舒张晚期舒张晚期A A峰峰 Vp( Vp(彩色彩色M M型多普勒型多普勒)-)-舒张早期传播速度舒张早期传播速度 Ea/Aa1 Ea/Aa=10 E/Ea=10 Vp45cm/s Vp2.5 E/Vp2.5提示提示PCWP15mmHgPCWP15mmHg，两者有很好的相关性，两者有很好的相关性 射血分数正常的心力衰竭幻灯 射血分数正常的心力
8、衰竭幻灯HFPEFHFPEF辅助检查辅助检查l心电图：房颤及其他心律失常；心肌梗死、缺心电图：房颤及其他心律失常；心肌梗死、缺血；左室肥厚；血；左室肥厚；l血浆心房肽和脑钠肽增高血浆心房肽和脑钠肽增高 ；l胸片：肺淤血、肺水肿，心脏大小正常；胸片：肺淤血、肺水肿，心脏大小正常；l核医学检查核医学检查 ：PFRPFR、 TPFRTPFR和和1/3FF1/3FF；l心导管：右房压、肺动脉和肺毛细血管楔压心导管：右房压、肺动脉和肺毛细血管楔压(12mmHg)(12mmHg)；l冠脉造影：有心绞痛或其他缺血证据，药物治冠脉造影：有心绞痛或其他缺血证据，药物治疗效果差，需明确诊断并考虑血运重建治疗。疗效
9、果差，需明确诊断并考虑血运重建治疗。 射血分数正常的心力衰竭幻灯鉴别诊断鉴别诊断 原发性瓣膜疾病、原发性瓣膜疾病、限制性（浸润性）心肌病、限制性（浸润性）心肌病、心肌淀粉样变性、心肌淀粉样变性、心包缩窄、心包缩窄、发作性或可逆转的左室收缩功能不全、发作性或可逆转的左室收缩功能不全、高代谢（高输出量状态）的心衰、高代谢（高输出量状态）的心衰、慢性肺疾病合并右心衰竭、慢性肺疾病合并右心衰竭、与肺血管疾病有关的肺动脉高压、与肺血管疾病有关的肺动脉高压、心房黏液瘤心房黏液瘤 射血分数正常的心力衰竭幻灯射血分数正常的心力衰竭幻灯20072007年中国指南（年中国指南（DHFDHF治疗）治疗）控制血压控制
10、血压130/80mmHg160 mm Hg; prior EF 2.5, Hb 11射血分数正常的心力衰竭幻灯PlaceboForced titrationMaintenanceEnrollmentSingle-blind2 weeksW 2W 4W 8M 6M 10M 14 to endEvery 4 months75 mg150 mg 300 mgFollow-up continued until 1,440 primary endpoints occurredN=4,128I-PRESERVE: Study DesignIrbesartanROnly 1/3 pts could ente
11、r on an ACEIRandomized, double-blind, placebo controlled trial射血分数正常的心力衰竭幻灯I-PRESERVE: OutcomesPrimary endpoint: All cause mortality and protocol-specified CV hospitalizations (for heart failure, MI, unstable angina, stroke, ventricular or atrial arrhythmia).Secondary endpoints:All cause mortalityCV
12、 deathHF death or HF hospitalizationCV death, MI or strokeQoL (Minnesota)Change in BNP levels射血分数正常的心力衰竭幻灯I-PRESERVE: Primary EndpointDeath or protocol specified CV hospitalizationMonths from RandomizationCumulative Incidence of Primary Events (%)40 -0 -10 -20 -30 -061218243642304860542067 1929 1812
13、 173016401513 1291156910884978162061 1921 1808 1715 16181466 124615391051446776No. at RiskIrbesartanPlaceboHR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05)Log-rank p=0.35PlaceboIrbesartan射血分数正常的心力衰竭幻灯Secondary OutcomesPatients with Events 1.01 (0.86-1.18)311302CV death0.99 (0.86-1.13)402400CV death MI or stroke0.96 (
14、0.84-1.09)428438HF death or HF hospitalization1.00 (0.88-1.14)445436DeathHR (95% CI)Irbesartan (n=2067)Placebo (n=2061) OutcomeP=NS for all 射血分数正常的心力衰竭幻灯I-PRESERVE: ConclusionsIn I-PRESERVE, HF-PEF patients experienced substantial mortality and cardiovascular morbidity.Irbesartan did not reduce the
15、primary endpoint of death and protocol-specified CV hospitalizations, nor did it significantly benefit prespecified secondary endpoints.Our results are consistent with the two previous trials in patients with HF-PEF that did not demonstrate a positive effect.For this large group of patients constitu
16、ting half of all heart failure patients, there continues to be no specific evidence-based therapy. In order for this field to move forward, a better understanding of the mechanisms underlying this syndrome and additional potential targets for treatment are required. 射血分数正常的心力衰竭幻灯HFPEFHFPEF因其高发病率，一定的死亡率和医疗因其高发病率，一定的死亡率和医疗负担，已经成为一个不容忽视的重要的公负担，已经成为一个不容忽视的重要的公共健康问题，随着基础和临床研究的日益共健康问题，随着基础和临床研究的日益深入，将更全面的认识病理生理机制，积深入，将更全面的认识病理生理机制，积极预防危险因素以减少发病，不断寻找有极预防危险因素以减少发病，不断寻找有效的治疗方法，改善预后。效的治疗方法，改善预后。射血分数正常的心力衰竭幻灯
