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1、连续性血液净化连续性血液净化 Continuous Blood Purification2起源及发展史31966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出血滤的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散4分 类C持续性AV/VV驱动力UF/HF/HD/HDF溶质清除特征5起源及发展史6起源及发展史7Prisma8目前CRRT常用的治疗模式SCUF 缓慢连续超滤Slow Continuous Ultra
2、FiltrationCVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF 连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUF 首要治疗目标:安全清除液体UF（超滤）率范围最高可达 2 L/Hr不需要透析液透析液不需要置换液置换液通过超滤清除大量液体血流速 = 10 -180 ml/min910SCUF缓慢连续性超滤11CVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器
3、时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。12CVVH首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全清除液体超滤率范围 12-20 L/24 hours (500 ml/hr)需要置换液置换液 推动对流效应不需要透析液透析液溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速13CVVH 模式图14CVVHD首要治疗目标利用扩散作用清除溶质安全管理液体容量需要透析液透析液透析液透析液超滤率范围 2-7 L/24 hours (300 ml/hr)透析液流速透析液流速透析液流速透析液流速 = 15-45 ml/min
4、(1-3 L/hr)= 15-45 ml/min (1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置换液置换液置换液置换液溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速15CVVHD连续性静脉静脉血液透析16CVVHDF首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量结合CVVH和CVVHD治疗超滤率范围12-20L/24hr需要透析液透析液透析液透析液需要置换液置换液置换液置换液血流速 = 10 -180ml/min 透析液流速透析液流速透析液流速透析液流速 = 15-45 ml/min= 15-45 ml/min17CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过18其他模式血
5、浆置换，高容量血液滤过HVHF19其他模式连续性高通量透析CHFD20吸附器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过器21滤过器2滤过器1其他模式双重滤过血流血浆血流弃液22其他模式血液灌流血流血流活性碳23血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附24血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附25血球血脂免
6、疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附26血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附27血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附28血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化
7、学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附29CBP与血液透析、腹膜透析比较30CRRT的特点血流动力学稳定CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。31CRRT的特点溶质清除率高CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓
8、度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。32CRRT的特点营养支持IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。33CRRT的特点清除炎性介质近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ），给治疗MODS带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率概 念血液净化RRT血液灌流（HP）血浆置换（PE）35RRT血
9、液透析（hemodialysis，HD）血液滤过（hemofiltration，HF）血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）3637临床上一般将单次治疗持续时间 5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 级证据。乳酸盐配方：仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估 级证据。柠檬酸盐溶液：可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗级证据 58推荐意见推荐意见2重症患者重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。的置换液首选碳酸
10、氢盐配方。B级级置换液输注方式前置换后置换前后置换59CVVH 的管路安装后稀释 CVVH 的管路安装前稀释 CVVH 的管路安装前后稀释 前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低级证据。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异 级证据。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异级。6364碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀65置换液离子浓度mEp/L66置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤
11、过效率低，置换液使用量大滤器的选择未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜67推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级68血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜69血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）70血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜71血液滤过器的结构血液入口血液出口透析液入口透析液入口透析液和滤透析液和滤出液出口出液出口空心纤维外面 （滤出液）空心纤维里面 （血液）横断面空心纤维膜定期更换滤器合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附
12、作用在一定时间内可到达饱和。治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。72Vriese ASD， JASN 1999；10：84615例脓毒血症病人，AN69膜CVVH说明：说明：2hr内清除作用明显，2hr 后清除作用减弱；6hr后无清除作用，浓度逐渐升高；12hr 更换滤器，治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。RRT的抗凝问题如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。7475普通肝素全身抗凝：首剂：200050
13、00 U维持量：500-2000IU/H监测：APTT维持在正常值的11.4倍推荐意见推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝可采用普通肝素全身抗凝，并依据素全身抗凝，并依据APTT或或ACT调整剂量调整剂量 E级级普通肝素局部抗凝：一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s 级证据 76低分子肝素低分子肝素抗凝：抗a活性0.25-0.35IU/ml低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较
14、高级证据低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素级证据。低分子量肝素与普通肝素的疗效无差异77前列腺素PGI2和PGE1前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学78柠檬酸钠用于局部抗凝方法：将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子, 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 0.4mmol/L 级证据。文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率级证据。79推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A级其他抗凝剂磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等主要用于HIT患者的抗凝。
15、80无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能。81推荐意见推荐意见7高出血风险患者的高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。采用非抗凝策略。D级级CRRT治疗决策治疗决策一是重症患者并发肾功能损害二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类82急性肾功能衰竭非梗阻性少尿非梗阻性少尿(UO200mL/12h)(UO200mL/12h)、无尿、无尿(UO50mL/12h)(UO50m
16、L/12h)、重度代谢性酸中、重度代谢性酸中毒毒(pH7.1)(pH30mmol/L)(BUN30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症除、高钾血症(K(K+ +6.5mmol/L)6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱( (血血NaNa+ +160mmol/L160mmol/L或或115mmol/L)39.5 )39.5 )、病理性凝血障碍需要大、病理性凝血障碍需要大量血制品。量血制品。符合上述标准中
17、任何符合上述标准中任何1 1项，即可开始项，即可开始CRRTCRRT，而符合，而符合2 2项时必须开始项时必须开始CRRTCRRT上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案推荐意推荐意见8：急性急性肾功能衰竭功能衰竭发生后，宜生后，宜尽早行尽早行RRT治治疗。D级84表表10 急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）的）的RIFLE分级标准分级标准 GFR或或Sct尿量尿量危险危险 Sct增加增加1.5倍或倍或GFR下降下降25% 50% 75%或
18、或Sct335umol/L或或Sct升高升高44.2umol/L 4周周 终末期肾病终末期肾病 持续肾功能完全丢失持续肾功能完全丢失3个月个月 模式选择ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。推荐意推荐意见9：重症患者合并重症患者合并ARF的的肾替代替代治治疗模式推荐模式推荐CRRT。D级86治疗剂量目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。CVVH治疗剂量：推荐意见10：重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。B级CVVHDF治疗剂量：不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对
19、存活率无差异。IHD治疗剂量：无合适剂量推荐87全身感染治疗指征：全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。模式：所有证据均提示HVHF有效剂量：推荐意推荐意见11：HVHF用于感染性用于感染性休克的休克的辅助治助治疗时，建，建议剂量不低于量不低于45ml/kg/h。D级88重症急性胰腺炎早期时机与指征：推荐意推荐意见12：适合非手适合非手术治治疗的的SAP患者宜尽早接受血液患者宜尽早接受血液滤过。C级模式： SVVH用于SAP，CVVH用于FAP推荐意推荐意见13：SVVH和和CVVH可用作重症可用作重症急性胰腺炎的急性胰腺炎的辅助治助治疗。C级剂量：推荐意见14：血液滤过用于
20、SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。D级89其他创伤顽固性心衰中毒重度血钠异常心脏手术后横纹肌溶解90治疗过程中的监测治疗过程中的监测血流动力学体液量监测凝血功能监测血电解质和血糖监测91并发症预防和处理抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和HIT血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。92低血压原因：与膜相关的缓激肽激活补体系统激活有关过敏反应处理：采用生物相容性高的滤器或透析器采取低血流速率93感染原因：管道连接取样置换液和血滤器更换处理：严格无菌操作积极预防导管穿刺处的血肿94血小板降低处理：Mulder J 研究显示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附95966、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握97
