从阳光医保监控看规范诊疗课件

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1、从阳光医保监控看规范诊疗从阳光医保监控看规范诊疗绍兴市越城区东浦镇卫生院医教科绍兴市越城区东浦镇卫生院医教科 陈剑陈剑(2014年年10月月)绍市社保绍市社保【2014】10号文件号文件n目标: 建设医疗保险费用监控系统，建立并不断完善审核标准（医保审核规则及临床知识库），实现对全部医保费用数据的逐条智能机审工作，强化医疗服务监管，引导和规范诊疗行为，不断提高医疗保险服务质量。前期配合工作前期配合工作n更新疾病分类和代码库 。n完善两定单位医保医师库 。n规范各类医保数据的上传 。n做好职工医保系统的接口改造工作 。阳光医保监控系统建设审核标准阳光医保监控系统建设审核标准 n绍兴市本级医保非合

2、规费用审核规则共38条。n从2014年8月1日起启用首批非合规费用审核规则10 条 8月月1日起启用首批非合规费用日起启用首批非合规费用审核规则审核规则10 条条 1、非基本医疗保险范围 （暂无）。2、限就医方式 。3、限医院级别类型 （暂无）。4、限儿童 。5、限性别 。 8月月1日起启用首批非合规费用日起启用首批非合规费用审核规则审核规则10 条条6、限频次 。7、限定总额 （暂无）。8、限定价格 （暂无）。9、超量取药 。10、重复收费 。限就医方式限就医方式n住院静脉输液设置成门诊静脉输液代码，现已修改。限儿童限儿童n柳某某，女士，36岁 处方中出现了 小儿柴桂退热颗粒4g*12袋*1

3、盒 用法：4次/日，1袋/次限性别限性别n黄某某，男性，39岁，因“包茎”行“包皮环切术”，经查属实，但提示：男性处方中不要出现女性特有的用药，检查部位等。限频次限频次n住院床位费、住院诊查费、住院护理费、气垫床费等费用，请计费时注意计头不记尾，如：入院日期为9月1日，出院日期为10日，床位费计9月1日-9日，10日不能再计入。限频次限频次n氧气吸入：不能超过24小时/每天 。n留置导尿，按人次计费，1天只能计1次。n吸痰护理，按人次计费，1天只能计1次。n吸入物变应原筛查，按人次计费，1天只能计1次。限频次限频次n静脉输液、注射每天只能计一次？限频次限频次n耳道冲洗，按诊疗人次计费，1天只能

4、计1次。n取耵聍，按诊疗人次计费，1天只能计1次。n口腔局部冲洗上药，按诊疗人次计费，1天只能计1次 。限频次限频次n牵引(电动牵引)，不能超过10次/每张处方。n灸法(包括艾条灸、艾柱灸、艾箱，每人次20元，不超过10人次/每张处方。限频次限频次n彩超常规检查（一个部位）：说明：计价部位分为：1、胸部(含肺、胸腔、纵隔)、2、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、3、胃肠道、4、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺)、5、妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)、6、产科(含胎儿、宫腔，每增加一个胎儿加收20%）、7、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）。限频次限频次n除肿瘤病人外，每人

5、次最多按2个部位计价（检查中出现过3、4、5次）； 2个部位怎么计费： 住院计0309 04, 计入一次。 门诊计0340 020 ，计入一 次 。 限频次限频次n浅表器官彩超检查(一个部位)：说明：计价部位分为：1双眼及附属器；2双涎腺及颈部淋巴结；3甲状腺及颈部淋巴结；4乳腺及其引流区淋巴结；5上肢或下肢软组织；6颅腔；7体表包块； 8关节限频次限频次n除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位计价； 2个部位怎么计费： 住院计住院计0309 12,计入一次；计入一次； 门诊计门诊计0340 021，计入一次，计入一次 重复收费重复收费n门诊肌肉注射、静脉输液、皮试、（包括输血），一般诊疗费10元

6、中已经包含 ，免诊疗费患者（70岁以上）可分开收取肌肉注射、静脉输液、皮试费用。重复收费重复收费n开髓引流术 （含开髓 ）。每牙次算。n牙髓失活术（含开髓、备洞、封药） 。同上n关节腔灌注治疗（含穿刺、注射等） 。每次算。n关节腔封闭术（含穿刺、注射等）。每次算。n关节穿刺术 （含加压包扎及弹性绷带）。n拔甲治疗（含麻醉、麻醉药物及材料费）。每个算。超量取药超量取药n处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。n医保、合作医疗规定门诊普通处方一般疾病不超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量，肝炎、肺结核、

7、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病、肾移植、肾功能不全、器官移植、系统性红斑狼疮等疾病不超过1个月的剂量。 超量取药超量取药n超一周药量取药。1、酚麻美敏片20#1盒，1#/次，2次/次，（开 3、4盒）。2、感冒清胶囊(片)24 2盒，2#/次，一日三次，（开3、4盒）。3、莫沙必利 片，5mg12#2盒,5mg，一日三次， （开3、4盒）。4、头孢克洛分散片，0.2512#2盒,0.25，一日三次，（开6盒）超量取药超量取药n超半月药量取药。1、安神补脑颗粒2g12袋3盒，2g,一日二次，（开4、5盒）。2、清开灵颗粒，10mg20袋1-2盒,10mg，一日三次，（急性上呼吸道感染只能开

8、一合，其他慢性疾病开2盒）。3、黄芪生脉饮 ，10ml105盒,10ml，一日三次。（开6盒）超量取药超量取药n超半月药量取药。4、胃复春片 60# 3盒，4颗/次，3次/日，（开 4、5盒）。5、养胃颗粒 5g12袋4盒，5g,一日三次，（开5盒）6、兰索拉唑片（胶囊）30mg7#2盒,30mg,一日一次，（开4盒）超量取药超量取药n超半月药量取药。7、乌灵胶囊 0.33g364盒,3#,一日三次（开5盒）。8、甲钴胺 胶囊 0.5mg50#1盒,0.5mg,一日三次。（开3盒）。9、普乐安胶囊(片) 0.37560#，5#，一日三次， （开5盒）。10、伤科接骨片 60#2-3盒,3#，一

9、日三次。 （开5盒）。超量取药超量取药n超半月药量取药。11、沙丁胺醇 片，2.4mg100#45#(1瓶)，2.4mg,1片/次，3次/日。 （开2瓶）。12、维生素C 片 100mg100#1瓶,200mg，一日三次， （开2瓶）。13、维生素B1片，10mg 100#1瓶, 10mg,1片/次，3次/日, （开2瓶）。超量取药超量取药n超半月药量取药。14、碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙) 0.630#,1#/次，1-2次/日。 （开2瓶）。有人一日开二次，一次一瓶。15、玉屏风颗粒，5g15袋3盒，5g,一日三次， （开4盒）。超量取药超量取药n超一月药量取药。 珍菊降压片，60#1瓶，

10、1#/次，3次/日，（开盒）。将来注意事项将来注意事项n饮片超量（包含超药典规定用量）。n重复用药 、频繁取药、提前取药。n限疗程 、限数量 、限单张处方药品数量 。n门诊频次异常 。n住院时间异常 、住院间隔异常 、不合理入院审核 。n非诊疗常规项目 、非诊疗常规药品 。n用药安全审核 、门诊规定病种审核 。处方主要存在问题一处方主要存在问题一n患者一般情况不完善，主要体现患者的电话号码、地址、单位/地址内容缺如或不详细。处方主要存在问题二处方主要存在问题二n每张处方超过了5种药品。处方主要存在问题三处方主要存在问题三n处方中各种药物要分组列开。处方主要存在问题三处方主要存在问题三n处方中各

11、种药物要分组列开。处方主要存在问题三处方主要存在问题三n处方中各种药物要分组列开。处方主要存在问题三处方主要存在问题三n存在此问题的主要医师总院：徐锋、祝希芽、谢晓天、章锡昌、金建刚、 徐海忠、陆凌燕、口腔科、妇产科各医师。社区：冯小波、俞斌、王永春。处方主要存在问题四处方主要存在问题四n超量取药。（超一周、半月、一月量）处方主要存在问题五处方主要存在问题五n诊断与治疗药物不相符。处方主要存在问题五处方主要存在问题五n高血压病：用二甲双胍片、头孢克洛分散片。n慢性胃炎：用稳心颗粒。n急性上呼吸道感染：开丁酸氢化可的松乳膏。n乏力待查：用头孢曲松针。n急性胃肠炎：用布洛芬分散片、云南白药气雾剂n

12、头晕与眩晕、高血压病、支气管炎：用参麦针。n脂肪瘤：血塞通针。n中暑：用左氧氟沙星针、阿米卡星针n头晕与眩晕：艾司唑仑片n糖耐量异常：阿卡波糖片等等处方主要存在问题六处方主要存在问题六n剂型、剂量、用法要规范。u药药品名称、品名称、剂剂量、量、规规格、用法、用量要准确格、用法、用量要准确规规范，范，药药品品用法可用用法可用规规范的中文、英文、拉丁文或者范的中文、英文、拉丁文或者缩缩写体写体书书写，写，但不得使用但不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。例如：西咪替丁例如：西咪替丁针针：单单位位还还是是“支支 ”，应该为应该为“g或或mg”。 丹参丹参针针：单单位位

13、还还是是“支支 ”应该为应该为“ml”。 （要求（要求电电子系子系统调统调整好）整好）处方主要存在问题七处方主要存在问题七n联合用药不合理。 1、 清开灵颗粒+双黄连口服液（或银黄颗粒） 2、复方甘草口服液+强力枇杷露 3、头孢克洛分散片+头孢呋辛针 4、麝香保心丸+复方丹参滴丸处方主要存在问题八处方主要存在问题八n注意抗菌药物的适应症和联合用药。特别是每月抗菌药物、输液比例排名靠前的人员和科室请注意。总院：急诊（值班）、儿科、口腔科、妇产科。 其中儿科、急诊科、感染科可允许在40%以下。社区：工贸园区、鲁东、鉴湖、舜豪、爱国。最高可达45%以上，少的只有15%左右，可相差3倍。处方主要存在问

14、题八处方主要存在问题八n一诊断为急性上呼吸道感染：就用抗菌药物。n一诊断为口腔溃疡：就用抗菌药物。n一见腹泻：就用抗菌药物。n一见牙痛：就用抗菌药物。n一见腹痛：就用抗菌药物。n一见手术结束或外伤：就用抗菌药物。n一见乏力待查或者其他不明原因疾病：就用抗菌药物。n等等处方主要存在问题八处方主要存在问题八n一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：况才考虑联合用药：1、病原菌尚未查明的严重感染、病原菌尚未查明的严重感染2、单一抗菌药物不能控制的混合感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染3、单一抗菌药物不能有效控制的重症感染、单一抗菌药物不能有

15、效控制的重症感染 4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病5、合用药时可将毒性大的抗菌药物剂量减少、合用药时可将毒性大的抗菌药物剂量减少 处方主要存在问题八处方主要存在问题八n不合理抗菌药物联合应用。不合理抗菌药物联合应用。1、急性上呼吸道感染、咽炎、：头孢曲松针、急性上呼吸道感染、咽炎、：头孢曲松针+左氧氟沙左氧氟沙星针星针2、脂肪瘤感染：克林霉素针、脂肪瘤感染：克林霉素针+甲硝唑针甲硝唑针+阿莫西林克拉阿莫西林克拉维酸钾针维酸钾针3、急性肠炎：阿米卡星针、急性肠炎：阿米卡星针+甲硝唑针甲硝唑针+左氧氟沙星片左氧氟沙星片4、乏力待查：头孢曲松针、乏力待查：头孢曲松针+左氧氟沙星针左氧氟沙星针5、支气管哮喘：头孢呋辛针、支气管哮喘：头孢呋辛针+左氧氟沙星针左氧氟沙星针等等等等处方主要存在问题八处方主要存在问题八n注意药物的适应症、禁忌症（特别是儿童、孕妇、老年用药情况）。例如：强力枇杷露儿童孕妇禁用。 磷霉素针5岁以下儿童禁用。n注意静滴药物的给药浓度和滴速。例如：氯化钾针的给药浓度。 阿奇霉素针的给药浓度（1.0-2.0mg/ml） 克林霉素针的给药浓度（不超过1.2g/小时）。