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1、高危胸痛分辨及院前高危胸痛分辨及院前处理流程理流程急性胸痛急性胸痛-急诊医师的挑战急诊医师的挑战引言引言急诊-院前急救系统是各种危重急症的第一接触者，而胸痛是最具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，包括了最多威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。急性胸痛处理原则1.快速识别高危患者2.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者3.高危患者迅速进入快速救治绿色通道4.建立胸痛中心（CPC）、建立一系列胸痛诊疗流程判断高危胸痛1.症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反
2、复发作的胸痛。2.呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难。3.神志：差于正常甚至昏迷。4.循环：心率小于40次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。5.心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常。6.血氧饱和度小于90%。急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（征（UAP、AMI)，约占，约占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸动脉夹层、张力性气胸心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，可有放射痛，疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫
3、使患者立即停止活动。疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后，13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。发作时，心电图检查可见ST段压低，和T波改变。急性心肌梗死胸痛的性质和部位，与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。主动脉夹层本病多见于本病多见于40岁以上的男性岁以上的男性。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一
4、般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在降，在2448小时内又复升高。小时内又复升高。可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有关：有关脏器供血不脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异常。头臂或锁骨下动脉受累，则上肢血压差异常。冠脉受累，出现急性心梗冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死
5、、消化道出血。死、消化道出血。肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落，进入肺循环，堵塞肺体循环静脉或右心内血栓栓子脱落，进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支动脉或其分支-称肺栓塞；由于肺栓塞或肺动脉血栓形成，称肺栓塞；由于肺栓塞或肺动脉血栓形成，引起肺组织缺氧坏死引起肺组织缺氧坏死-称肺梗死。称肺梗死。常见诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤、职业常见诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤、职业（久立）（久立） 。常见症状：突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、常见症状：突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸而加剧。可有绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，
6、随呼吸而加剧。可有咳嗽、咯血，检查病变部位呈浊音，并可听到胸膜摩擦音。咳嗽、咯血，检查病变部位呈浊音，并可听到胸膜摩擦音。主干栓塞时可出现晕厥、猝死。主干栓塞时可出现晕厥、猝死。晕厥可能是肺栓塞的唯一症状。晕厥可能是肺栓塞的唯一症状。 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速纳入“绿色通道”。 医院快通道（绿色通道） 原则上讲，任何原因的胸痛，只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤湿冷），都应进入医院快通道。 10分钟内完成第一份12导联心电图，吸
7、氧，监测血压，建立静脉通路（怀疑右室、后壁心肌梗死患者18导联），首先除外心源性体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）对于怀疑ACS患者，上传心电图至胸痛中心微信群记录相关时间节点（精确到分钟，以手机-互联网网络时间为准）若确定为需要急诊冠脉介入或急诊手术病人，进行简单术前沟通若怀疑非ACS性胸痛，联系接收部门尽快安排CT、超声等相关检查接到高危胸痛患者需要做什么接到高危胸痛患者需要做什么120急诊救治流程图需要记录的内容、时间节点胸痛中心时间节点要求从接受120指令到出车时间不超过3分钟；院前急救人员能在首次医疗接触后10分钟内完成12导联（怀疑右室、后壁心肌梗死
8、患者18导联）心电图记录；院前急救人员能识别ST段抬高心肌梗死的典型心电图表现；院前急救人员熟悉胸痛中心院内绿色通道及一键启动电话，能在完成首份心电图后10分钟内将心电图传输到胸痛中心微信平台，并通知胸痛中心协调员；院前一键启动导管室流程院前急救接到胸痛病人，行12导联心电检查。并及时上传至胸痛中心微信群通知协调员查看远程实时12导联心电图，建立静脉通路，抽血，左手留置针，嚼服阿司匹林300mg, 氯吡格雷300mg家属是否同意行急诊PCI手术与家属讨论溶栓治疗是绕行急诊科，直接送入导管室心内科医师与家属签署知情同意书，手术开始否总结凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危重症状态，需立即给氧、心电监护、均属危重症状态，需立即给氧、心电监护、建立静脉输液通道，进入医院绿色通道。建立静脉输液通道，进入医院绿色通道。只要遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脉只要遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。等。心电图是胸痛病人的常规检查。心电图是胸痛病人的常规检查。谢谢大家！谢谢大家！
