四抗心律失常药ppt课件

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1、 抗心律失常药抗心律失常药Antiarrhythmic drugsAntiarrhythmic drugs概概 述述v心心律律失失常常arrhythmia): 心心脏脏激激动动构构成成和和传传导导异异常常所所致致心心动动节节律律和和频频率率的的异异常常，此此时时心心房房、心心室室正正常常激活和运动顺序发生妨碍。激活和运动顺序发生妨碍。v心律心律(heart rhythm)：即节律，：即节律，v心率心率(heart rate)：即频率。：即频率。v快快反反响响细胞胞：心心脏任任务肌肌和和传导系系统细胞胞膜膜电位位大大，除除极极速速率率快快，属属“快快反反响响细胞胞，它它们的舒的舒张期自期自动除极

2、由除极由Na+Na+内流所启内流所启动。v慢慢反反响响细胞胞：窦房房结、房房室室结细胞胞膜膜电位位小小，除除极极速速率率慢慢，属属“慢慢反反响响细胞胞，它它们的的舒舒张期自期自动除极主要由除极主要由Ca2+Ca2+内流所致。内流所致。一一 、正常心肌细胞膜电位、正常心肌细胞膜电位 v静静息息电电位位(resting potential)：心心肌肌在在静静息息形形状状时时，膜膜内内电电位位负负于于膜膜外外，约约为为-90mv，处处在在极极化化形形状状，这这是是由由于于心心肌肌细细胞胞内内高高浓浓度度的的K+外流所呵斥的。外流所呵斥的。v动动作作电电位位(action potential)：心心肌

3、肌细细胞胞兴兴奋奋时时，先先后后发发生生去去极极化化与与复复极极化化而而构构成成动动作作电电位。位。心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位心心肌肌细细胞胞内内外外离离子子分分布布不不同同, ,其其静静息息电电位位为为膜膜内内负负于于膜膜外外, ,约约-90mV,-90mV,留留意意肌肌细细胞胞遭遭到到刺刺激激( (或或自自发发的的) )发发生生兴兴奋奋, ,出出现现除除极极化化, ,构构成成动动作作电电位位. .动动作作电电位位分分为为5 5个个时时相相, , 其其中中与与本本章章要要引引见见的的抗抗心心律律失失常常药药关关系系最最亲亲密密的的是是0 0相、相、3 3相、相、4 4相相一、动作电位一、动

4、作电位0期除极期：期除极期：Na+内内流，流，Vmax1期快速复极初期：期快速复极初期：K+外流外流2期缓慢复极期：期缓慢复极期：Ca2+、Na+内流，内流， K +外流外流3期快速复极末期：期快速复极末期：K +外流外流4期静息期：期静息期：0期期1期期2期期4期期3期期1期期2期期3期期4期期动作电位时程动作电位时程0相相至至3相相的的时时程程合合称称为为动动作作电电位位时时程程APD， action potential duration。 有效不应期有效不应期l复复极极过过程程中中膜膜电电位位恢恢复复到到-60-60至至-50mV-50mV时时，细细胞胞才才对对刺刺激激发发生生可可扩扩布

5、布的的动动作作电电位位。从从除除极极开开场场到到这这以以前前的的一一段段时时间间即即为为有有效效不不应应期期ERPERP，effective effective refractory refractory periodperiod，它它反反映映钠钠通通道道恢恢复复有有效效开开放放所所需需的的最最短短时时间。间。 在在 一一 个个 APDAPD中中 ，ERPERP的的比比值值增增大大，就就不不易易发发生生快快速速型型心律失常。心律失常。心心肌肌及及心心脏脏传传导导系系统统细细胞胞的的膜膜电电位位较较大大负负值值较较大大-90mV-90mV，除除极极速速率率快快，传传导导速速度度也也快快，呈呈快快

6、反反响响电电活活动动，其其除除极极由由Na+Na+内流所促成；内流所促成；窦窦房房结结和和房房室室结结细细胞胞膜膜电电位位小小负负值值较较小小-60mV-60mV，除除极极慢慢，传传导导也也慢慢，呈呈慢慢反反响响电电活活动动，除除极极由由Ca2+Ca2+内流促成。内流促成。 正常心肌的电生理正常心肌的电生理快快反反响响和和慢慢反反响响电活活动 心肌细胞的动作电位表现为两种方式：心肌细胞的动作电位表现为两种方式：心心房房肌肌、心心室室肌肌和和浦浦肯肯野野纤纤维维的的去去极极化化，由由Na+Na+内内流流所所致致，去去极极迅迅速速，传传导导速速度度快快，静静息息电电位位高高-80-80-95mV-

7、95mV，属属快快反反响响细细胞胞，其其动作电位称为快反响电位。动作电位称为快反响电位。窦窦房房结结、房房室室结结和和有有病病变变的的快快反反响响细细胞胞的的去去极极，由由Ca2+Ca2+内内流流所所致致，去去极极速速度度慢慢，传传导导速速度度也也慢慢，静静息息电电位位低低-40-40-70mV-70mV，属属慢慢反反响响细胞，其动作电位称为慢反响电位。细胞，其动作电位称为慢反响电位。一一 心律失常的构成心律失常的构成 心律失常发生的缘由可归纳为：心律失常发生的缘由可归纳为： 1 1、激动构成的异常、激动构成的异常 2 2、激动传导的异常、激动传导的异常 3 3、二者兼有、二者兼有1 1、激动

8、构成异常、激动构成异常 1 1 异异 位位 节节 律律 点点 自自 律律 性性 增增 高高 enhanced enhanced automaticityautomaticity正正常常情情况况下下，窦窦房房结结自自律律性性最最高高，控控制制全全心心的的活活动动。而而心心房房传传导导系系统统、房房室室结结、浦浦肯肯野野纤纤维虽为自律细胞，但自律性较低，它们为潜在起搏点。维虽为自律细胞，但自律性较低，它们为潜在起搏点。假假设设窦窦房房结结功功能能降降低低，或或潜潜在在起起搏搏点点的的自自律律性性增增高高，均可导致激动构成异常，出现心律失常。均可导致激动构成异常，出现心律失常。心心房房肌肌、心心室室

9、肌肌这这些些非非自自律律细细胞胞，当当其其静静息息电电位位程程度度负负值值减减小小到到-60mV-60mV以以下下时时，也也可可出出现现自自律律性性，引引起起心心律失常。律失常。 1 1自律性增高：自律性增高：自律细胞自律细胞4 4相自发除极加快相自发除极加快最大舒张电位减小最大舒张电位减小自自律律和和非非自自律律细细胞胞膜膜电电位位减减小小到到-60mV-60mV或或更更小小心肌自律细胞活动的三个主要决议要素心肌自律细胞活动的三个主要决议要素A, 4相最大舒张电位相最大舒张电位B, 4相除极速率相除极速率C, 0相阈电位相阈电位1. 1. 激动构成异常激动构成异常2 2后除极与触发活动后除极

10、与触发活动 后后除除极极(after (after depolarization)depolarization)：在在一一个个动动作作电电位位中中继继0 0相相除除极极后后所所发发生生的的除除极极，其其频频率率较较快快，振振幅幅较较小小，呈呈振振荡荡性性动动摇摇，膜膜电电位位不不稳稳定定，容容易易引引起异常激动发放，这称为触发活动。起异常激动发放，这称为触发活动。根根据据后后除除极极发发生生的的时时间间不不同同，可可将将其其分分为为早早后后除除极极early early afterdepolarization,EAD)afterdepolarization,EAD)和和 迟迟 后后 除除 极极

11、(delayed afterdepolarization,DAD).(delayed afterdepolarization,DAD). 后除极后除极早早后后除除极极(EAD,early.)(EAD,early.)：发发生生在在完完全全复复极极之之前前的的2 2或或3 3相相中中，主主要是由于要是由于Ca2+Ca2+内流增多所引起的。内流增多所引起的。迟迟后后除除极极(DAD,delayed.)(DAD,delayed.)：发发生生在在完完全全复复极极之之后后的的4 4相相中中，是是细细胞内胞内Ca2+Ca2+过多，诱发短暂过多，诱发短暂Na+Na+内流所致。内流所致。2. 2. 激动传导异常

12、激动传导异常 1 1单单向向性性传传导导妨妨碍碍：包包括括传传导导减减慢慢、传传导导阻阻滞滞，如如房房室室结结传传导导或或房房室室束束支支传传导导阻阻滞滞。由由于于房房室室传传导导主主要要由由副副交交感感神神经经控控制制，因因此此，一一些些房房室室传传导导阻滞可采用阿托品纠正。阻滞可采用阿托品纠正。2 2折返激动折返激动(reentry)(reentry)折返激动折返激动一一次次激激动动经经环环形形通通路路前前往往原原处处而而再再次次激激动动并并继续向前传导的景象称为折返。继续向前传导的景象称为折返。 v单个个折折返返早早搏搏；延延续折折返返心心动过速速、扑扑动；多个微型折返；多个微型折返颤抖

13、。抖。v凡凡能能消消除除单向向传导阻阻滞滞改改善善传导或或使使其其变为双双向向传导阻阻滞滞加加强传导抑抑制制以以及及延延伸伸ERPERP的的药物物均均可可消消除除折折返返，具具有有抗抗心心律律失失常作用常作用20 二、心律失常分类缓慢型心律失常缓慢型心律失常(bradyarrhythmia)窦性心动过缓窦性心动过缓 病窦综合征病窦综合征传导阻滞传导阻滞 快速型心律失常快速型心律失常 房性期前收缩房性期前收缩 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动 室性期前收缩室性期前收缩 心室颤抖、心室扑动心室颤抖、心室扑动 室性心动过速室性心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 21三、抗心律失常药

14、的根本电生理作用三、抗心律失常药的根本电生理作用( 降低自律性降低自律性( 减少后除极和触减少后除极和触发发活活动动( 改改动传导动传导性，性，终终止或取消折返激止或取消折返激动动(加快加快传导传导取消取消单单向向传导传导阻滞阻滞(减慢减慢传导传导变单变单向向传导传导阻滞阻滞为为双向双向传导传导阻滞阻滞22( 改动不应期，终止或防止折返的发生改动不应期，终止或防止折返的发生(绝对延伸绝对延伸ERP：延伸：延伸 APD、 ERP，以延伸，以延伸ERP更显著更显著(相对延伸相对延伸ERP：缩短：缩短APD、ERP，以缩短，以缩短APD更显著更显著(使相邻细胞不均一的使相邻细胞不均一的ERP趋向均一

15、化趋向均一化23四、抗心律失常药分类四、抗心律失常药分类ClassDrug exampleActions I类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药IaIbIc奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺利多卡因利多卡因美西律美西律氟卡尼氟卡尼恩卡尼恩卡尼阻断阻断 INa, IK, and ICa, APD, ERP, Velocity, Contractility阻断阻断 INa (fast dissociation), APD, ERP阻断阻断 INa (slow dissociation), Velocity, ContractilityII类：类：受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔美托洛尔阻断

16、阻断 -adrenoceptor ContractilityIII类：类：延长延长APD药药胺碘酮胺碘酮阻断阻断 IKr, APD阻断阻断 INa (Inac), IKr, APDIV类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药维拉帕米维拉帕米阻断阻断 Ca2+ channels APD, A-V velocity24I I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IA类：适度阻滞钠通道，对类：适度阻滞钠通道，对Vmax中等抑制，中等抑制， 减慢传导，延伸复极减慢传导，延伸复极 IB类：轻度阻滞钠通道，对类：轻度阻滞钠通道，对Vmax轻度抑制，轻度抑制， 略减慢传导或不变，加速复极略减慢传导或不变，加速复极 IC类

17、：重度阻滞钠通道，对类：重度阻滞钠通道，对Vmax重度抑制，重度抑制， 明显减慢传导，对复极影响小明显减慢传导，对复极影响小 25奎尼丁奎尼丁(quinidine)(quinidine)金金鸡纳树皮所含的生物碱，奎宁的右旋体皮所含的生物碱，奎宁的右旋体 直接作用直接作用 间接作用接作用 1 降低自律性降低自律性 1 抗抗M-胆碱作用胆碱作用2 减慢减慢传导 2 抗抗-受体的作用受体的作用3 延伸延伸ERP4 防止后除极和触防止后除极和触发活活动药理作用药理作用五、代表药物五、代表药物IAIA类类26奎尼丁奎尼丁(quinidine)(quinidine) 临临床运用床运用 广广谱谱治治疗疗各种

18、快速性心律失常，常用于房各种快速性心律失常，常用于房颤颤和房和房扑扑转转复和复和预预防室上性和室性心防室上性和室性心动过动过速速重要重要的的转转复心律的复心律的药药物之一物之一 IAIA类类27奎尼丁奎尼丁(quinidine)不良反响不良反响 胃肠道反响：胃肠道反响： 恶心、呕吐、腹痛、腹恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振泻及食欲不振 金鸡纳反响金鸡纳反响chichonic reaction)chichonic reaction)：耳鸣、听力丧失、视觉妨碍、晕厥、谵耳鸣、听力丧失、视觉妨碍、晕厥、谵妄等妄等 心脏毒性反响：传导阻滞、心室复极明心脏毒性反响：传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥

19、尖端改动型室性显延迟，奎尼丁晕厥尖端改动型室性心动过速心动过速 血栓栓塞血栓栓塞 IAIA类类 28利多卡因利多卡因lidocainelidocaine1. 降低自律性降低自律性, 提高心室致颤阈。提高心室致颤阈。2. 改动病区传导。改动病区传导。3. 相对延伸有效不应期，消除折返激动。相对延伸有效不应期，消除折返激动。4. 防止后除极和触发活动。防止后除极和触发活动。药理作用药理作用IBIB类类 29临床运用临床运用 各种室性心律失常各种室性心律失常# 急性心肌梗死合并室性心律失常为首选药急性心肌梗死合并室性心律失常为首选药 改善心肌缺血改善心肌缺血# 洋洋地地黄黄中中毒毒引引起起的的心心律

20、律失失常常、外外科科手手术术、麻麻醉醉等引起的室性早搏、等引起的室性早搏、 室性心动过速及室颤室性心动过速及室颤利多卡因利多卡因lidocaineIBIB类类 30苯妥英钠苯妥英钠Phenytoin SodiumPhenytoin Sodium1 1、降低浦肯野纤维自律性；、降低浦肯野纤维自律性；2 2、相对延伸、相对延伸ERP ERP 3 3、与与洋洋地地黄黄竞竞争争Na+Na+，K+-ATPK+-ATP酶酶，抑抑制制洋洋地地黄黄中毒所致的晚后除极及触发活动中毒所致的晚后除极及触发活动临临床床用用途途：室室性性心心律律失失常常，尤尤强强心心苷苷中中毒毒所所致致者。者。 心心肌肌梗梗死死、心心

21、脏脏手手术术、麻麻醉醉、电电复复律等引起的室性心律失常。律等引起的室性心律失常。IBIB类类 31 IC 类药类药 重度阻滞重度阻滞钠钠通道通道) 普普罗罗帕帕酮酮、氟卡、氟卡尼尼共同的药理作用：共同的药理作用： 1. 明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道 2. 对传导的抑制造用强对传导的抑制造用强 3. 抑制抑制 4 相钠内流相钠内流-降低自律性降低自律性 4. 对复极过程影响小对复极过程影响小 IC类32 用用途途： 室室上上性性及及室室性性早早搏搏、心心动动过过速速及及房颤房颤不不良良反反响响：致致心心律律失失常常，如如传传导导阻阻滞滞，窦窦房结功能妨碍，加重心衰等。房结功能妨碍，加重心衰等。

22、IC类33阻断阻断受体受体对心心脏的作用。的作用。阻阻断断儿儿茶茶酚酚胺胺对 If、IKS、INa、ICa的的激激活活作用作用高高浓度度时的膜的膜稳定作用。定作用。 类药： -肾上腺素受体阻断药 34普萘洛尔普萘洛尔Propranolol药理作用药理作用1 抑抑制制窦窦房房结结自自律律性性，运运动动及及心心情情激激动动时尤为明显时尤为明显2 降降低低儿儿茶茶酚酚胺胺所所致致的的晚晚后后除除极极及及触触发发活动活动3 高高浓浓度度时时有有膜膜稳稳定定作作用用，明明显显减减慢慢房房室结传导室结传导4 延伸延伸 ERP类类35临床用途临床用途室室上上性性心心律律失失常常: : 窦窦性性心心动动过过速

23、速、房房颤颤、房房扑、阵发性室上性心动过速。扑、阵发性室上性心动过速。 对对房房颤颤、房房扑扑者者仅仅减减慢慢其其心心室室率率而而不不能转复。能转复。 尤合并高血压、心绞痛者。尤合并高血压、心绞痛者。室室性性心心律律失失常常: : 由由运运动动和和心心情情激激动动所所诱诱发发的的室性心律失常。室性心律失常。普萘洛尔普萘洛尔Propranolol类类36类药类药：选择选择性延伸复极的性延伸复极的药药物物胺碘胺碘酮 Amiodarone 药理作用理作用 广广谱 1. 阻滞阻滞钾通道，延伸通道，延伸APD及及ERP。 2. 阻滞阻滞钠通道、通道、钙通道。通道。 3. 非非竞争性地阻断争性地阻断、-受

24、体。受体。 4. 阻滞阻滞T3、T4与其受体与其受体结合。合。374 降低自律性。降低自律性。4 显显著延伸著延伸APDAPD及及ERPERP。4 减慢减慢传导传导速度。速度。 4 阻滞阻滞T3T3、T4T4与其受体与其受体结结合。合。4 非非竞竞争争性性地地阻阻断断、-受受体体。扩扩张张冠冠脉脉、降降低低外外周周血血管管阻阻力力，降降低低耗耗氧氧量量、维维护护缺缺血血心心肌肌。 起起初初是是用用于抗心肌缺血于抗心肌缺血 胺碘酮胺碘酮Amiodarone 药理作用药理作用类类38 广谱抗心律失常药：广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常将将房房扑扑、房房颤颤及及阵阵

25、发发性性室室上上性性心心动动过过速速转复为窦性心律转复为窦性心律胺碘酮胺碘酮 Amiodarone 类类39不良反响不良反响与与剂量大小及用量大小及用药时间长短有关短有关 心心脏方方面面：窦性性心心动过缓、房房室室阻阻滞滞、Q-T间期期延延伸；低血伸；低血压、心功能不全。、心功能不全。 消化道反响；消化道反响；过敏反响敏反响 眼角膜微粒沉淀，震眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素冷静、面部色素冷静 肺肺间质纤维化化定期定期检查胸部胸部X片。片。 甲状腺功能亢甲状腺功能亢进或减退或减退胺碘酮胺碘酮 Amiodarone 类类40IV类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药维拉帕米维拉帕米Verapamil41

26、药理作用主要抑制钙内流降低自律性 阻滞慢反响细胞Ca2+内流，减低窦房结和房室结自律性。但可被反射性交感神经兴奋部分低消； 能减少后除极触发活动而降低异位自律性。减慢传导速度 阻滞房室结Ca2+内流，膜反响减弱而减慢传导。延伸不应期 阻滞Ca2+内流 ，延伸不应期而消除折返。维拉帕米维拉帕米(Verapamil)IVIV类类42用途室上性心动过速室上性心动过速 对房室结折返所致的阵发性室上性心动对房室结折返所致的阵发性室上性心动过速疗效佳，为首选药。口服可预防发作。过速疗效佳，为首选药。口服可预防发作。房性心律失常房性心律失常 对房性心动过速、心房颤抖或心房扑动，对房性心动过速、心房颤抖或心房

27、扑动，可减慢房室传导而控制室率。可减慢房室传导而控制室率。 IVIV类类43不良反响静脉注射可出现短暂而轻度的降压作用；如注射速度过快可引起心动过缓、房室传导阻滞、低血压及诱发心力衰竭，多见于与受体阻断剂合用或近期内用过此药的患者。防治 1、立刻停药； 2、可根据病情静脉注射阿托品、钙剂和异丙肾上腺素。 3、对低血压及心力衰竭者可用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。禁用：病态窦房结综合征及、度房室传导阻滞、心力衰竭及心源性休克。 对老人，尤其心、肾功能不良者应慎用。IVIV类类小小 结结广谱房性，室性心律失常广谱房性，室性心律失常 IA 类类： 奎奎尼尼丁丁房房性性；普普鲁鲁卡卡因因胺胺室室性性 IC类：其他药无效的危重病例类：其他药无效的危重病例 III类：房性，室性心律失常类：房性，室性心律失常窄谱窄谱 室性心律失常室性心律失常 IB类类 室室上上性性心心律律失失常常(房房颤颤，房房扑扑, 室室上上性性心心动动过速过速) II 类及类及IV类类