医院质量安全管理

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1、医院质量安全管理管理组检查标准检查要素检查方法L平均住院日V 12天。2 保持适宜的床位使用率 93%1. 平均住院日4 1 2 天。 口是口否X 52 床位使用率4 93% 口是口否X 5资料查阅：平均住院日每延长一天扣一个考核点；床位使用率每下降或上 升 13和一个考核点。重症医学床位数占医院总床 位 的 吩 现重症医学床位数占医院总床位的多以上。 口是口否X 2资料查阅：低于标准每降1% 口一个考核点1. 有专门部门、 专人负责传染病疫情监控、 报告以及传染病预防工作。2 对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。3. 有传染病预检、分诊制度，对传

2、染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。1. 设置专门部门负责传染病管理工作。 口是口否2 专人负责传染病疫情监控。 口是口否3 . 专人负责传染病报告。 口是口否4 . 专人负责传染病预防工作。 是口否5 . 对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者：有采取必要的治疗的相关资料 口有口无有控制传播的措施的相关资料 口有口无6 . 门诊：有传染病预检、分诊制度 口有口无对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 口是口否7 . 儿科：有传染病预检、分诊制度 口有口无对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 口是口否8 急诊：有传染病

3、预检、分诊制度 口有口无对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 口是口否1. 资料查阅：查阅有关文件资料。2 实地访视：检查各门诊、儿科、急诊预检、分诊制度的落实情况。门诊、 住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消L 门诊传染病登记信息完整。 是口否X 32 住院传染病登记信息完整。 口是口否义3资料查阅：查看登记信息。检查标准检查要素检查方法毒隔离、医疗废物处理规范。3 . 传染病报告规范。 是口否4 . 传染病诊疗规范。 口是口否5 . 消毒隔离处理规范。 是口否6 . 医疗废物处理规范。 是口否主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析， 持续改进传染病管理， 无传染

4、病漏报， 无管理原因导致传染病播散。1.主管部门对传染病管理定期督查：有监督检查 口有口无有总结 有口无有分析 口有口无持续改进 口是口否2 无传染病漏报。 口是口否X 53. 无传染病播散事件。 是口否X 5资料查阅：查看资料。查检验科的资料，追踪是否有传染病漏报病例。 查 阅 近 1年 医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料或媒体的信息资料。L有医院应急工作领导小组 ，负责医院应急管理。2 有医院应指挥系统， 院长是医院应急管理的第一责任人。3 . 有主管职能部门负责日常应急管理工作。4 主管职能部门负责日常应急管理工作。5 . 有各部门、 各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7 . 有应急队伍， 人员构成合理 ，职责明确。L有医院应急工作领导小组。 口有口无2 有医院应急管理组织体系。 口有口无X33. 院长是第一责任人。 口是口否4 有主管职能部门负责日常管理工作。 口有口无5 . 有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 口有口无6. 总值班有应急管理的明确职责。 口有口无7 . 总值班有应急管理工作流程。 口有口无&有应急队伍，人员构成合理。 口有口无9 . 有明确的应急队伍职责。 口有口无1. 资料查阅：查看应急管理相关资料。2 抽 查 考 核 （ 提问）：随机抽查相关人员进行访谈。加权要素评价：要 素 1

6、0,每降5% 扣一个考核点。1. 有应急演练或应急实践L有各类各级应急预案演练。 口有口无X 5资料查阅：检查标准检查要素检查方法总结分析， 对应急指挥系统的效能进行评价， 持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度， 根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。2有演练或应急实践总结。 口有口无3. 有演练或应急实践分析。 口有口无4对应急指挥系统有效能评价。 口是口否5 . 持续改进应急管理工作。 是口否6 . 有新闻发人制度。 口有口无7 . 按规定履行信息发布。 是口否查看相关资料及证明材料。编制医院应急预案手册， 方便员工随时查阅。应急预案手册。 有口无X3资料查阅：查看相关资料。1. 有

7、停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、 实施应急供电的演练， 确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3. 配备充分的应急设施， 如各个病区都设置有应急用照明灯。1. 应急供电范围明确。 是口否2每年至少进行一次应急供电的演练。 口是口否义23. 有具体措施保证手术室、IQ等主要场所应急用电。 口有口无X34配备充分的应急设施。 口是口否5. 各个病区、楼梯等都设置有应急LB& 口有口无1. 资料查阅：查看相关资料。2实地访视：现场查看应急设施。1合理进行应急物资和设备的储备。L医院应急物资储备。 口有口无X22与供应商之间有应急设备紧急供应的协议。 口有口无X 2资料查阅

8、：查看相关资料。考核点数完成考核点数完成比例85依法执业管理组检查标准检查要素检查方法L依法登记取得 医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2医院实际提供服务的诊疗项目与 医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。L依法登记取得 医疗机构执业许可证。 口是口否2定 期 对 医疗机构执业许可证校验。 口是口否3. 医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。口是口否4医院实际提供服务的诊疗项目与 医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。口是口否资料查阅：查看相关的证明材料。医 院 内 命 名 为 “ 中心 ”或“ 研究所”等机构均

9、有卫生行政部门审批文件。L医院内命名为“ 中心 的部门有省级卫生行政部门审批文件。 口是口否X52医院内命名为“ 研究所”的由相应级别的行政部门审批。 口是口否资料查阅：查看卫生行政部门批文。 发 现1个部门无审批文书扣1 个点， 扣完为止。1. 无未经卫生行政部门审批 的 “ 中 心 ”或“ 研究所”等机构。2无对外出租承包科室及“ 院中院”。L无未经卫生行政部门审批的“ 中心”或 “ 研究所”等机构。 口是口否2无对外出租科室 口是口否3. 无对外承包科室 是口否4无 “ 院中院” 口是口否实地访视：现场查看。1. 根据 医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2开展的诊疗活动符合国家相关

10、法律法规及规范要求。1. 根据 医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。 口是口否2无违法、违规的诊疗活动。 口是口否3. 有监督管理的相关制度。 口有口无1. 实地访视：现场查看。2资料查阅：查看相关制度、资料。检查标准检查要素检查方法职能部门对诊疗活动进行全程管理， 发现问题， 及时整改。对诊疗活动进行全程管理，有 ：检查记录 口有口无反馈口有口无改进措施 口有口无资料查阅：查看职能部门的相关管理记录。1 . 有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2 . 各级各类卫生技术人员均取得执业资格， 注册地点在本院， 按照本人执业范围开展诊疗活动。3 . 具有执业资格的研究生、进修人员经过

11、医院授权在上级医师（ 含护理、医技）指导下执业。L有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 口有口无2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院。 口是口否3. 符合卫生行政部门相关规定（ 如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。口是口否4具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（ 含护理、医技）指导下执业。是口否1. 资料查阅：查看相关规定。随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。2个案追踪：随机调取排班表相历（ 主要为医嘱等）， 追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。L无

12、违规执业。 是口否2无超范围执业。 是口否3. 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 口是口否调查访谈：随机抽查。1. 发布的医疗信息真实可靠。2发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。L发布的医疗信息真实可靠。 口是口否2发布的医疗广告获得批准。 口是口否不得使用解放军和武警部队名义。 口是口否无法律、行政法规规定禁止的其他情形。 口是口否资料查阅：查看年度校验资料。查看医院已发布的医疗广告。查看医疗广告审批相关资料。L制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2定期修订，及时更新规1. 有医院管理规章制度。 有口无2有岗位职责。 口有口无3. 有诊疗规范。 口有口无4规章制度定期修订，及时更

13、新。 口是口否资料查阅：查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。检查标准检查要素检查方法章制度和岗位职责。5. 岗位职责定期修订，及时更新。 口是口否考核点数完成考核点数完成比例36人力资源管理管理组检查标准检查要素检查方法各级各类卫生技术人员配比合理。 卫 技 人 员 ： 开放床位1. 15: L卫技人员占全院总人数7仍以上。护理人员占卫技人员总人 数 5仞以上。病房护士： 病房实际开放床位0. 4: 1各级各类卫生技术人员配比合理。卫技人员: 开放床位 1. 15: L 是口否卫技人员占全院总人数78以上。 口是口否护理人员占卫技人员总人数5仍以上。 口是口否病房护士：病房实际开放床位0. 4:

14、 L 是口否X 2资料查阅：查看相关资料.加权要素评价：要 素 1 4 ),每 降 0. 02扣一个考核点。在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。1.在院所有执业的卫生技术人员：具备相应岗位的任职资格； 格 证 口有口无X 5 注 册 证 口有口无X 5 称证 口有口无X 5执业注册地点在本院。 口是口否X 5资料查阅：随机抽查监卫生技术人员任职资格及执业注册证书；无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。 是 , 义3个案追踪：对执业情况随机进行抽查追踪。L有隐科两级有人员紧急替代程序与替代方案。2 有紧急替代人员的有效联

15、络方式。3. 相关人员知晓相应的紧L有院级人员紧急替代方案。 口有口无2 有院级人员紧急替代程序。 口有口无3. 有院级紧急替代人员的有效联络方式。 口有口无4 有科级人员紧急替代方案。 口有口无5. 有科级人员紧急替代程序。 有口无1. 资料查阅：紧急替代相关资料；2 调查访谈：抽查尸监员工进行访谈。检查标准检查要素检查方法急替代程序和方案。6 有科级紧急替代人员的有效联络方式。 口有口无7. 相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 口是口否X31. 职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案， 并存有个人的资质文件（ 经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2 卫

16、生专业技术人员有明确的岗位职责， 并具备必须的技术能力。3. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。1. 职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案。 口是口否X 32 档案中存有个人的资质文件，包括如下资料复印件（ 查看医院总体情况）：执业注册证 口有口无专业技术资格证书 口有口无特殊岗位上岗证书 口有口无毕业证书和学位证书 口有口无学术论文、论著与学术会议 口有口无外语培训考试 口有口无计算机培训考试 口有口无继续教育 口有口无三基三严考核 口有口无（10） 社会团体、学术团体任职情况 口有口无3. 卫生专业技术人员有明确的岗位职责。 口是口否4 各岗位职责中必须明确应具备

17、的相应技术能力。 口是口否5. 卫生专业技术人员熟悉本岗位职责和履职要求 口是口否X 31. 资料查阅：查看技术考评档案。查看卫生专业技术人员岗位职责。2 抽查考核：抽 查 2 - 监卫生专业技术人员对其技术能力进行考核。3. 调查访谈：抽 查 2 布卫生专业技术人员进行访谈。1. 按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（ 包括： 业务水平、 工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。2 有高危操作项目（ 含手术与介入）授权制度与程序。3. 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。L按照聘用周期对卫生专业技术人员资质进行重新审核评估。有审核评估方案 有口无评估内容包括：业务水平 口有口无工作成绩 有

18、口无职业道德 有口无2 有高危操作项目（ 含手术与介入）授权制度。 口有口无3. 有高危操作项目（ 含手术与介入）授 权 程 序 。 口有口无4 科室对卫生专业技术人员履职情况，有考核记录 口有口无履职评价 口有口无资料查阅：查看相关资料。检查标准检查要素检查方法职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管， 进行授权后的追踪与成效评价， 作为个人考核、聘用依据。1. 职能部门对卫生专业技术人员履职情况进行监管，有 ：授权后的追踪记录 口有口无成效评价 口有口无2将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据，有挂钩相关规定。口有口无资料查阅：查看相关资料。1. 有外来短期工作人员的技术资质管理规

19、定。2对国内、 外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。1. 有外来短期工作人员的技术资质管理规定。 口有口无2对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。是口否资料查阅：查看相关文件。国内、 外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时， 事先取得病人书面知情同意。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。口是口否X 5资料查阅：抽查病历，查看知情同意书。职能部门对外来短期工作人员进行监管，有详细记录。职能部门对外来短期工作人员的监管记录： 口有无X 5资料查阅：查看监管相关资料。1. 对新员工进行岗前培

20、训。2对卫生专业技术人员进行轮岗、转岗培训。3. 有职能部门负责相应的岗前培训工作。1. 新员工岗前培训制度： 口有口无，记录： 口有口无2卫生专业技术人员轮岗、转岗的培训：有口无，记录： 口有口无3. 有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 口有口无资料查阅：查看岗前培训相关文件资料。1. 有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。2有住院医师规范化培训管理机构和管理人员， 负责该项工作。1. 住院医师规范化培训：有管理制度 口有口无有管理规范 口有口无有实施记录 口有口无有管理机构 口有口无管理人员 口有口无资料查阅：查看住院医师规范化培训管理相关文件；查看住院医师花名册，并随机抽查

21、外监住院医师规范化培训的相关资料。检查标准检查要素检查方法3. 本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训。2.本院住院医师参加规范化培训率为100% 口是口否X 3加权要素评价：要素2 ,有一人不合格扣一个考核点。1. 有职业安全防护应急预案。2 有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。3 . 有职业安全防护的教育培训。4 有职业安全监测制度。5 . 有职能部门负责职业安全管理。6 制定有防范非医疗因素引起员工伤害的制度及应急预案。7 . 有非医疗因素引起员工伤害的紧急处理程序和措施。L有职业安全防护应急预案。 口有口无2有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。 口有口无3. 对员工进行职

22、业安全防护的教育与培训： 口有口无，记录： 口有口无4有职业安全监测制度。 有口无5. 有职能部门负责职业安全管理。 有口无6 有防范非医疗因素引起员工伤害的制度。 口有口无7. 有防范非医疗因素引起员工伤害的应急预案。 口有口无& 有非医疗因素引起员工伤害的紧急处理程序和措施。 口有口无资料查阅：查看相关资料。有高危岗位的个人安全监测 （ 如放射剂量监测）记录档案。1. 高危岗位的个人安全监测（ 如放射剂量监测）记录档案。 有口无记录： 有无2 进行个人安全监测：放射相关人员 是口否感染科工作人员 口是口否血透相关人员 口是口否内镜相关人员 是口否资料查阅：查看相关档案资料。主管职能部门有监

23、管记录、职业损害根因分析、 职业安全评价。有主管的职能部门进行监管，有：监管记录 口有口无职业损害根因分析 有口无资料查阅：查看相关资料及改进措施得到落实的相关证明材料。检查标准检查要素检查方法职业安全评价 口有口无制定改进措施 口有口无考核点数完成考核点数完成比例110信息质量安全管理管理组检查标准检查要素检查方法有 医 院 管 理 信 息 系 统（ HW9和医院资源管理信息 系 统（ H R R以及相关子系 统 （ 如办公信息管理、 患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。1. 医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求，至少有以下系统：挂号收费管理系统 口有口无药

24、品管理系统 口有口无血库管理系统 有口无物资管理系统 口有口无财务管理与成本核算系统 口有口无病案管理系统 口有口无自动服务系统 口有口无办公C A口有口无患者咨询服务系统 口有口无其它_ _ _ _ _ _ _ _ _ 有口无实地访视：到信息管理职能部门现场查看 ：挂号收费管理系统、药品管理系统、血库管理系统、物资管理系统、财务管理与成本核算系统、病案管理系统、自动服务系统、办 公CA患者咨询服务系统等。有决策支持系统（ D S 9 o有决策支持系统（ 网o 有口无实地访视：到信息管理职能部门现场查看“ 院长查询系统” 。信息系统能准确收集整理医院管理数据和医疗质量控制资料， 及时自动生成各

25、项相关的统计报表。1. 信息系统能准确收集、整理医院管理数据。 口是口否2信息系统能准确收集、整理医疗质量控制资料。 口是口否3. 自动生成各项相关的统计报表，包括以下内容：医院运行基本评价指标 有口无医院运行基本监测指标 口有口无住院患者医疗质量与安全监测指标 口有口无单病种质量指标 口有口无重症医学质量监测指标 口有口无合理用药监测指标 口有口无医院感染控制质量监测指标 口有口无实地访视：自动生成统计报表。检查标准检查要素检查方法1. 有临床信息系统（ c is ,建立基于电子病历（RR的医院信息平台。2平台主要包括医嘱处理系统、 病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。

26、1. 有临床信息系统。 口有口无2有基于电子病历（ & R的医院信息平台。 有口无3. 平台能够支持医护人员临床活动。 口是口否4平台能够积累临床医学知识。 是口否5. 平台能够提供以下方面功能：临床咨询 有口无辅助诊疗 口有口无辅助临床决策 口有口无6. 平台主要包括以下系统：医嘱处理系统 口有口无病人床边系统 口有口无医生工作站系统 口有口无实验室系统 口有口无药物咨询等系统 口有口无实地访视：随机抽查一个临床科室，现场查看：电子病历。检验、检查及诊疗报告。合理用药及临床药学。1. 规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（m。2有门诊预约挂号和临床路径管理系统。1. 能够规范临床文档内容表

27、达。 口是口否2支持临床文档结构 CEAQ inical Ebcurent Architecture。 是口否3 . 有门诊预约挂号系统。 口有口无4 . 有临床路径管理系统。 口有口无实地访视：到信息管理职能部门现场查看：基 于 瓯 语 言 标 记 ，采用HL7开发框架, 用于交换永久保存的临床文档。内蒙古自治区统一预约挂号平 台 （ 啊 的2320. （ IM、n诊预约挂号系统。临床路径管理系统。具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。1. 医院信息系统符合国家标准规范。 口是口否2医院信息系统具备信息集成功能。 口是口否3. 医院信息系统具备交互共享功能。 口是口否4具备院

28、内各部门、各科室的信息共享。 是口否实地访视：到信息管理职能部门调阅：软件著作权证书。医保系统、新农合系统的软检查标准检查要素检查方法5. 执行助产机构相关信息报送制度。 口是口否6医院信息系统能够与下列系统实现信息交换：基本医疗保障系统 是口否卫生行政部门 口是口否件接口程序。1. 实施国家信息安全等级保护制度， 有落实的具体措施。2有信息系统安全措施和应急处理预案。3. 信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。4实行信息系统操作权限分级管理, 信息安全采用身份认证、权限控制（ 包括数据库和运用系统） 、病人数据使用控制、 保障网络信息安全和保护病人

29、隐私。L有落实国家信息安全等级保护制度的具体措施。 口有口无2有信息系统安全措施。 有口无3. 有应急处理预案。 口有口无4信息系统运行稳定、安全，具有：冗灾设备 口有口无U P S设备 有口无防雷设备 口有口无网管系统 口有口无防病毒软件 口有口无防火墙设备 口有口无5. 信息系统操作权限采用分级管理，具有下列功能：信息安全采用身份认证 口有口无权限控制（ 包括数据库和运用系统） 口有口无病人数据使用控制 口有口无保障网络信息安全 口有口无保护病人隐私 口有口无1. 资料查阅：查看措施及应急预案。2实地访视：到信息管理职能部门查看。冗灾设备。U P S设备。防雷设备。网管系统。防病毒软件。防

30、火墙设备。提供用户基于角色访问控制的单点登录统一权限管理功能。1. 有安全监管记录， 定期分析 ， 及时处理安全预警， 持续改进安全保障系统。2有信息安全应急演练。1. 有安全监管记录。 口有口无2有定期分析记录。 口有口无3. 有及时预警、安全处理记录。 有口无4持续改进安全保障系统。 口是口否5. 有信息安全应急演练资料。 口有口无资料查阅：到信息管理职能部门调阅：安全监管记录。定期分析记录。及时预警、安全处理记录。信息安全应急演练资料。信息系统安全保护等级不低于第二级。信息系统安全保护等级二级以上。 口是口否资料查阅：到信息管理职能部门调阅：公检查标准检查要素检查方法安部门发放的信息系统

31、安全保护等级证书。1. 有信息网络运行设备管理和维执技术文档管理记录。2有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。3. 有信息系统软件更新、 增补记录。4有信息值班、交接班制度 ， 有完整的日常运维记录和值班记录， 及时处置安全隐患。1. 有信息系统运维记录。 有口无2有设备管理档案。 口有口无3. 有技术文档管理记录。 口有口无4有信息系统变更、发布、配置管理制度。 口有口无5. 有信息系统变更、发布、配置管理相关记录。 口有口无6有信息系统软件更新、增补记录。 口有口无7. 有信息值班、交接班制度。 口有口无& 有日常运维记录。 口有口无9. 有值班记录。 口有口无资料查阅：到信息管理

32、职能部门调阅相关记录。有信息系统运行事件（ 如系统瘫痪） 相关的应急预案并组织演练， 各部门各科室有相应的应急措施， 保障全院运营。L有信息系统运行事件（ 如系统瘫痪）相关的应急预案。 口有口无2组织演练，有：演练方案 口有口无演练记录 口有口无演练总结 口有口无3. 各部门各科室有相应的应急措施。 口是口否资料查阅：查看应急预案。查看演练相关资料。有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件。L有完善的监控制度。 有口无2有监控记录。 口有口无3. 及时处理预警事件，并有处理记录。 口是口否资料查阅：查看制度、记录、评价、方案等相关资料。考核点数完成考核点数完成比例80财务管理管理组检查标准

33、检查要素检查方法L执行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。2对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。3. 重大经济项目有详实 合理的立项论证报告。4对重大经济项目有跟踪评 价 、成本效益分析和审计 ，向职代会报告。L执行重大经济事项集体决策制度。 口有口无2执行责任追究制度。 有口无3. 实行重大经济事项决策权限管理。 口是口否4重大经济项目立项论证报告。 有口无x25. 对重大经济项目：有跟踪评价 口有口无有成本效益分析 口有口无有审计报告 口有口无向职代会报告 口是口否资料查阅：查看文件、制度或会议记录1. 按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。2所有招标药品及高值耗材 全 部

34、纳 入 集 中 招 标 采购， 做到公开、公正、透明。3. 对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。1. 关于药品采购：有采购制度 口有口无有采购流程 口有口无纳入集中招标采购 口是口否公开、公正、透明 口是口否政府采购目录外药品有严格管理和审批程序 口有口无2关于高值耗材采购：有采购制度 口有口无有采购流程 口有口无纳入集中招标采购 口是口否公开、公正、透明 是口否政府采购目录外高值耗材有严格管理和审批程序 口有口无资料查阅：查看药品及高值耗材采购的相关制度及流程。查看采购招标过程的记录。查看政府采购目录外药品及高值耗材采购的管理制度和审批程序。主管部门对招标采购工作进行全程

35、监督管理。主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。 口是口否义5资料查阅：查看采购招标过程的记录，以及 上 级 主 管 部 门 监 督 员 的 签检查标准检查要素检查方法字。1. 有医院内部审计制度。2 有医院内部审计机构及专职的审计人员， 有明确的岗位职责。3. 有年度审计计划， 对医院有关部门和项目进行内部审计； 对政府采购项目全过程、 重大经济事项进行专项审计与监督。1.医院内部审计制度。 口有口无2 医院内部审计机构。 口有口无3 . 专职的审计人员。 口有口无4 内审人员岗位职责。 口有口无义55 . 年度审计计划。 口有口无6 对医院有关部门和项目进行内部审计。 口是口否x 57

36、. 对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。 口是否x 51. 资料查阅：查看内部审计制度。查看内部审计人员职责。查看内部审计工作记录。2实地访视：查看内部审计机构及专职人儿医院年度财务报告按规定经注册会计师审计， 有注册会计师签发“ 医院年度财务审计报告”。有注册会计师签发的“ 医院年度财务审计报告”。 口有口无资料查阅：查看有注册会计师签发的“医院年度财务审计报告”医院不得向科室下达创收指标。医院不得向科室下达创收指标 口有口无x 5资料查阅：查阅医院绩效考核方案。考核点数完成考核点数完成比例49医德医风管理管理组检查标准检查要素检查方法L 有 医 德 医 风 管 理 组 织

37、 体系，有主管部门负责管理与考评。2 有医德医风考评方案和量化标准。3. 定期对医务人员进行考评。L医德医风管理组织体系。 口有口无2 主管部门负责管理与考评。 口有口无3. 医德医风考评方案。 口有口无4 医德医风量化标准。 口有口无5. 定期对医务人员进行医德考评。 口是口否6. 医德考评档案。 口有口无资料查阅：查看医德考评相关资料。L 有岗位职责与行为规范的教育培训。2职能部门对各级各类人员履职督查和考核。1 . 岗位职责的教育培训：有口无， 行为规范的教育培训： 口有口无2 . 对各级各类人员履职情况进行督查：有口无，督查记录： 口有口无考核： 有口无， 记录： 口有口无资料查阅：查

38、看相关资料。文明行医，严禁推诿、拒诊病人。L严格执行转诊转院。 口是口否2 . 文明行医。 口是口否3 . 无推诿、拒诊病人现象。 口是口否实地访视：到门诊、病房现场查看服务态度情况。医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。医德考评结果与医务人员的以下方面进行直接挂钩：晋职晋级 口是口否岗位聘用 口是口否评先评优 是口否绩效工资 口是口否定期考核 口是否资料查阅：查看医德考评与各方面直接挂钩的相应证明材料。1. 有廉洁自律的工作规范和相关制度。2 对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。1. 廉洁自律的工作规范。 口有口无2 廉洁自

39、律的相关制度。 口有口无3 . 对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。口是口否4 .督查记录。 口有口无5 . 主管部门负责监管。 口有口无资料查阅：查看廉洁自律及警示教育的相关资料；查看廉洁自律的相关工作记录 ；检查标准检查要素检查方法3. 对廉洁自律工作进行督查。4有主管部门负责监管。5. 对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。6. 对存在问题和隐患有：分析 口有口无反馈 口有口无改进措施 口有口无查看医院组织机构的岗位职责。考核点数完成考核点数完成比例28后勤保障质量安全管理组检查标准检查要素检查方法后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，满足医疗服

40、务需求。后勤保障管理：组织机构健全 口是口否规章制度完善 口是口否岗位职责明确 口是口否资料查阅：查看相关资料。L有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员， 职责明确， 按规定持证上岗。2水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识， 张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图， 作业 人 员 24小时值班制。3. 有日常运行检查、 定期定级维护保养，且台账清晰。4 有明确的故障报修、排查、处理流程， 有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5. 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。L有水、电、气等后勤保障的操作规范。 口有口无2 人员配备合理，岗位职责明确。 口是口否3

41、. 按规定持证上岗。 口是口否4 有规范的警示标识。 有口无5 . 张贴和悬挂相关操作规范。 口是口否6 . 张贴和悬挂设备设施的原理图。 口是口否7. 作业人员24小时值班制。 口是口否& 有日常运行检查记录。 口有口无9. 定期定级进行维护保养。 口是口否1Q工作台账清晰。 口是口否1L有明确的故障报修、排查、处理流程。 口有口无12有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 口有口无13. 有水、电、气等后勤保障应急预案。 有口无14组织进行演练。 口是口否资料查阅：查看相关资料。L物流系统完善， 有专职部门负责。1.有完善的物流系统。 有口无2 有专职部门负责物流管理。 有口无1.

42、 资料查阅：查看相应的制度、流程、工作检查标准检查要素检查方法2 有适宜的存量管理及应急物资采购预案。3 . 有适宜的存量管理。 有口无4.应急物资采购预案。 口是口否记录及预案。2 实地访视：现场查看库存管理。L有专职部门和人员负责医院食品卫生安全管理。2 膳食服务外包的， 医院需确认供应商生产运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。3. 相关人员身体健康。L医院有专门部门和人员负责医院的食品卫生安全。 口有口无2 有健全食品卫生安全管理制度。 口有口无3. 有食品卫生安全管理人员岗位职责。 口有口无4 如果膳食服务外包，医院要确认以下方面符合国家食品卫生法规要求：供应商

43、生产 口是口否运输 口是口否院内分送场所的设施 口是口否相应卫生条件 口是口否5. 相关人员有健康体检证明。 是口否X21. 资料查阅：查看相关资料。2 实地访视：现场实地查看。3. 调查访谈：抽查23相关人员。1. 有餐饮卫生服务质量监管体系， 保障食品安全， 满足供应，开展监管评价。2 有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。1. 具有以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系。 是口否2 有保障食品安全的具体措施。 口有口无3 . 满足患者食品供应： 口是口否，满足误餐医护人员食品供应：是口否4 有下送餐饮为医疗工作服务的措施。 有口无5 . 配备有保温配餐车。 口是口否6 . 对餐饮进行监管

44、： 口是口否， 记录： 有口无1. 资料查阅：查看相关资料。1 .实地访视：2 .现场实地查看。1. 有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。2 有食品留样相关制度。3. 相关人员知晓本部门、 本岗位的履职要求。1. 有食品加工过程现场卫生管理的相关制度和规范。 口是口否2 食品加工过程现场符合卫生管理要求：有食品冷臧设备或设施 口有口无生熟食品分开加工 口是口否定期对工作人员进行健康检查，有健康证 口是口否 有 防 “ 四害”措施 口是口否3 . 禁止工作人员穿工作服进入餐厅。 口是口否4 . 有食品留样相关制度。 口有口无5 . 相关人员知晓本部门、本岗位的履

45、职要求。 口是口否X21. 资料查阅：查看相关资料；2 实地访视：现场实地查看。3. 调查访谈：抽查2 W 相关人员进行访谈。1. 有根据相关法律法规制1. 突发食品安全事件应急预案。 口有口无1. 资料查阅：检查标准检查要素检查方法定的突发食品安全事件应急预案。2 相关人员知晓本部门、 本岗位应急职责与应急流程。2 相关人员知晓本部门、本岗位应急职责与应急流程。 口是口否X 2查看相关资料。2 调查访谈：随机抽查2T名相关人员进行访谈。根据预案开展应急演练， 有记录、 有总结和改进措施。L进行食品安全突发事件应急演练：演练记录 口有口无改进措施。 有口无资料查阅：查看应急演练相关资料。1.

46、相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种， 经相关行业协会培训合格。2 操作人员均掌握技术操作规程。1下列岗位操作人员应持证上岗：电工 口是口否电梯工 是口否锅炉工 口是口否污水处理人员 口是口否2 法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关部门培训1： 口有口无4 操作人员均掌握技术操作规程。 口是口否义21. 资料查阅：查看各类人员资格证书。查看培训资料。2 抽 查 考 核 （ 提问）：抽 查 2 - 监相关人员进行提问考核。考核点数完成考核点数完成比例59安全保卫管理管理组检查标准检查要素检查方法L安全保卫组织健全。2保卫人员配备结构合理，岗位

47、职责明确。1. 有健全的安全保卫组织机构。 口有口无2单独设置保 卫处（ 科）。 是口否3. 设立公安警务室或派驻公安人员。 口是口否4 .保卫人员配备结构合理， 岗位职责明确。（ 1 ）巡逻队伍： 口有口无（ 消防队伍： 口有口无（ 3）技术防范设施： 有口无， 完善： 口是口否1. 资料查阅：查看相关资料。2调查访谈：随 机 抽 查2 7名 保E人员进行访谈。3. 现场查看。1. 安全保卫人员经过相应的技能培训。2对安全保卫工作进行监管 ，并记录。1. 安全保卫人员均经过相应的技能培训： 是口否X52持证上岗： 口是口否X53. 对安全保卫工作进行监管记录： 口有口无资料查阅：查看相应的培

48、训资料。1 . 有安全保卫应急预案。2 .定 期 （ 至少每年一次）组织演练。琳据演练结果制定整改措施并得到落实。1. 有安全保卫应急预案： 口有口无2定期组织演练：至少每年一次： 口是口否， 记录： 口有口无3. 整改措施： 有口无， 记录： 口有口无资料查阅：查看预案、记录。L各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。2有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。3. 有视频监控系统, 在重点环境、重 点 部 位 （ 如财务、仓库、 档案室、 计算机中心、新生儿室等） 安装视频监控L有配置完好的安全保卫设备设施，包括有：报警系统 口有口无加固保险装置 口有口无监视控制装置 口有口无消防设施

49、 口有口无2有完整的全院安全网络信息库。 口有口无3. 有全院安全网格设备设施清单。 口有口无4在重点环境、重点部位安装视频监控设施：1. 实地访视：现场实地查看。2资料查阅：查看相关资料。检查标准检查要素检查方法设施。4 有完善的防盗监控系统。5. 视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。6 视频监控系统的技术要求 应 符 合 公 安 部 “ 视频安防监控系统技术要求”。财务口是口否仓库口是口否档案室 是口否计算机中心 口是口否新生儿室 是口否6. 有完善的防盗监控系统。 口有口无7. 视频监控室符合相关标准：控制室为专用房间 是口否控制室分终端显示区及操作区 口是口否& 视频监控室有严格管

50、理制度。 口是口否9. 视频监控系统的技术要求符合公安部“ 视频安防监控系统技术要求”：口是口否L视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。2 医院有一定维护能力或外包服务， 做到在出现故障时，能 在 1 小时内现场响应， 并保证故障现场解决时间降低到2小时。3. 有完整的监管记录和维护记录。4 监 控 设 备 设 施 完 好 率100%1.视频监控系统采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备： 是口否2 医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能 在 1 小时内现场响应。是否3 . 保证故障现场解决时间降低到2小时。 口是口否4 有完整的监管记录。 有口无5 . 有完整的维护记

51、录。 有口无6 . 监控设备设施完好率100% 口是口否1. 调查访谈：询问系统管理员。2 抽查考核：模拟故障，查看现场响应及问题解决的时限。3. 资料查阅：查看监管、维护记录。4 实地访视：现场查看设备设施完好状态L有明确的隐私保护规定。2 进 行 24小时图像记录，保存时间至少大于30天。1.针对使用视频监控资源有明确的隐私保护规定。 口有口无2 进 行 24小时图像记录。 是口否3. 保存时间至少不少于30天。 是口否X 34 . 视频监控资源保存真实、完好。 口是口否1. 资料查阅：查看相关制度等。2 实地访视：现场查看设备设施完好状态。1. 有消防安全管理制度、 教L消防安全管理制度

52、。 有口无1. 资料查阅：检查标准检查要素检查方法育制度和应急预案。2有消防安全管理部门， 有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3 消防安全教育纳入新员工培训考核内容， 定 期 （ 至少每年次） 进行全院职工的消防安全教育。4每月至少组织一次消防安全检查， 同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5 . 消防通道通畅， 防火器材（ 灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6 . 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管， 有监管记录。2 消防安全教育制度。 有口无3. 消防安全应急预案。 口有口无4 . 消防安全管理部门。 口有口无5 . 消防安

53、全管理措施。 口有口无6 . 有消防安全管理人员岗位职责。 口是口否7 . 新员工岗前培训与考核内容中包括消防安全教育：有计划 口有口无有讲义或课件 口有口无有签到 有口无有效果评价 口有口无& 定 期 （ 至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育：有计划 口有口无有讲义或课件 口有口无有签到 口有口无有效果评价 口有口无9 . 消防通道通畅。 口是口否10 . 消防器材（ 灭火器、消防栓）完好。 是口否11 . 防火区域隔离符合规范要求。 是口否12对消防安全重点部门、重要部位加强防范与监管，有监管记录。 口是口否查看医院组织机构图及岗位职责。查看消防安全管理措施。查看新员工及全员的安全教育

54、相关资料。查看监管记录。2 实地访视：现场查看消防通道、防火器材及防火区域隔离情况。L定 期 （ 至少每年一次） 进行特殊部门的消防演练。2 全院职工熟悉消防安全常识， 掌握基本消防安全技能， 知晓报警、 初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。1. 定 期 （ 至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 口是口否2 全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全的技能，包括：能识别火灾隐患，知晓报警 是口否掌握初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材 口是口否X 2能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人 口是口否有对消防知识进行宣传、教育的能力 口是口否3. 科室消防安全职

55、责分工到人。 口是口否1. 资料查阅：查看IC U 手术室、血透室、骨科、神经外科、神经内科、老年科等特殊科室消防演练资料。 抽 查 1 2个临床科室消防安全职责分工。2 调查访谈：检查标准检查要素检查方法3. 科室消防安全职责管理落实到人， 每班人员有火灾时的应急分工。抽查2 - 洛职工进行访谈。医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。医院所有部门和建筑均符合消防安全要求，有消防验收合格证明。 口有口无资料查阅：查看证明材料。对特种设备：1. 建立管理制度， 明确管理人员岗位职责。2 有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗， 有相关操作记录。3. 有维护、 维修、 验收记录。4年检合格, 并公

56、示年检标签。L有管理制度。 有口无2 管理人员岗位职责。 是口否3 . 有特种设备操作规程。 有口无4 有专人负责。 有口无5 . 作业人员持证上岗。 口是口否6. 有相关操作记录。 有口无7 . 有维护记录。 有口无& 有维修记录。 口有口无9 . 有验收记录。 口有口无10 . 年检合格 是口否X31L公示年检标签 口是口否1. 资料查阅：查看相关资料。2 实地访视：现场查看。发 现 一 件 （ 台）次特种设备年检不合格扣1个 点，扣完为止L定期进行培训教育， 有三级安全教育卡。2 主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。3. 特种设备完好率100%1. 定 期 （ 每年不

57、少于一次）进行培训教育。 口是口否2 有三级安全教育卡。 有口无3. 主管职能部门有：特种设备清单 有口无完整档案资料 口有口无监管记录 口有口无4特种设备完好率100% 口是口否X 31. 资料查阅：查看相关资料。2 实地访视：现场查看特种设备完好情况。加权要素评价：要 素 L 每发现一台不合格扣一个考核点。1. 有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。2作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。1. 有危险品安全管理部门。 口有口无2 有危险品安全管理制度。 口有口无3. 有人员岗位职责。 口有口无4 . 作业人员熟悉岗位职责和管理要求。 口是口否X 25 . 作业人员

58、经过相应培训，取得相应资质。 口是口否1. 资料查阅：查看文件、制度、职责等资料。查看作业人员资质证书。查看相关记录。检查标准检查要素检查方法3. 有完整的危险品采购、 使用、消耗等登记资料， 帐物相符。4有相应的危险品安全事件处置预案， 相关人员熟悉预案及处置程序。6危险品有完整的：采购记录 口有口无使用记录 有口无消耗记录 口有口无7. 做到帐物相符。 是口否2调查访谈：抽查2 T 5相关人员进行访谈。3. 实地访视：抽查核对帐目与物品是否相符。1. 加强危险品监管， 重点为易燃易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。2定期进行巡查，专人负责 ，有相关记录。L加强对易燃、易爆和有毒有

59、害物品和放射源等危险品的监管，有监管记录。有口无2加强对危险设施的监管，有监管记录。 口有口无3. 有专人负责巡查。 有口无4定期进行巡查，有相关记录。 口有口无资料查阅：查看相关记录。主管部门进行监管， 整改措施得到落实。L主管部门进行监管： 口是口否， 记录： 有口无2整改措施： 有口无， 落实： 是口否资料查阅：查看相关资料及证明资料。考核点数完成考核点数完成比例116医学装备质量安全管理组检查标准检查要素检查方法根 据 “ 统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、 医学装备管理部门和使用部门三级管理制度， 成立医学装备委员会。1 . 建立部门三级管理制度。 口是口否2.

60、 成立医学装备委员会。 口是口否资料查阅：查看相关资料。职能管理部门和相关人员履行相关制度和岗位职责。 有监管和考核机制，有监管和考核记录。L知晓、履行相关制度和岗位职责。 口是口否X 32. 有监管和考核机制。 口是口否3. 有监管和考核记录。 口有口无X 51. 调查访谈：对职能管理部门和相关人员进行访谈。2 资料查阅：查看相关资料。1.根据医院规模及医学装备情况建立医学装备部门， 配备合理的医学装备管理与使用技术队伍 ，负责医学装备的管理与维护、维修。2 大型医用设备相关医师操作人员、工程技术人员须接受岗位培训1,业务能力考评合格方可上岗操作。1 . 设置专门的医学装备管理部门。 口是口

61、否2. 有 专 （ 兼）职医学装备的管理与维护、维修人员。 口有口无3. 医学装备使用部门设专职或兼职管理人员。 口是口否4 . 医学工程技术人员占全院卫生专业技术人员比例 1% 口是口否X55. 大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员均接受岗位培训，业务能力考评合格后上岗操作。 口是否X 56 有考核培训记录。 口有口无X 3资料查阅：查看相关文件资料；查看大型医用设备相关人员的资格证书。加权要素评价：要素4 , 每低于标准0. 1%口 一个考核点。有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、 处置等相关制度与工作流程。有下列相关制度与工作流程，包括：医学装备论

62、证 是口否决策 口是口否购置 口是口否验收 口是口否资料查阅：查看相关资料。检查标准检查要素检查方法使用 口是口否保养 口是口否维修 是口否应用分析 口是口否X 3有医学装备监管与考核机制。L有监管记录。 口有口无义32 有考核机制。 口有口无X33. 有考核的相关资料。 口有口无X 3资料查阅：查看相关资料。1.有医学装备配置原则与配置标准。2 单 价 在 50万元及以上的医学装备有可行性论证。3. 购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。L有医学装备配置原则和标准。 口有口无2 单 价 在 50万元及以上的医学装备有可行性论证。 口有口无X 33.购置纳入国家规定管理品目的大型设

63、备持有配置许可证：甲类： 口有无X 5乙类： 口有口无X 3资料查阅：查看医学装备配置资料。查看医学装备可行性认证。查看相应大型设备的配置许 可 证 （ 每 1 每台件无证扣1个考核点）。L根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码， 建立医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。2有健全的医学装备档案1. 建立了医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。 口是口否X521医学装备档案资料完整。 口有口无3. 完整准确 口是口否1. 实地访视：到医学装备管理部门查看电脑中的电子账目。2 资料查阅：到医学装备管理部门查看档案资料。L建立并执行医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与

64、流程。2 医学装备应保障质量，须计（ 剂）量准确、防护安全、性能指标合格。3. 建立并执行生命支持类急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床L有医学装备临床使用安全控制工作制度。 口有口无2 有医学装备临床使用安全控制工作流程。 口有口无3 . 有风险管理的相关工作制度。 口有口无4 有风险管理的相关工作流程。 口有口无5 . 医学装备做到： 计 （ 剂）量准确 口是口否X 3有安全防护 口有口无义3性能指标合格 口是口否6 .有下列医学装备临床使用安全监测与报告制度，包括：1. 资料查阅：查看相关制度与流程。查看当地计量监督部门的相关报告。查看相关措施；2 实地访视：现场查

65、看安全防护情况。检查标准检查要素检查方法使用安全监测与报告制度。4 制定并执行医学装备临床使用安全事件监测与报告措施。生命支持类 口有口无急救类 口有口无植入类 口有口无辐射类 口有口无灭菌类 口有口无大型医用设备等 口有口无7. 有医学装备临床使用安全事件监测与报告措施： 口有口无执行到位： 口是口否L主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制， 根据风险程度， 发布风险预警， 暂停或终止高风险器械的使用。2 及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。3 建立对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。1.对医疗器械临床使用安全监测

66、和安全事件进行：分析口有口无评估口有口无反馈口有口无2根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用，实例证明：口有口无X 53. 及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件： 口是口否有完整的信息资料。 口有口无X 24 对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制： 口有口无X 3记录：口有口无查看相关资料。L放射与放疗等装备的机房设计、 建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2 机房显著位置有规范警示标识。3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。1. 放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。口是口否X 32

67、机房显著位置有规范的警示标识。 口有口无X 33. 医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。口是口否X 31. 实地访视：现场查看。2 调查访谈：随机抽查2 T g 相关人员进行访谈。医学装备管理部门对机房环境1. 医学装备管理部门对机房环境定期进行自查：查看自查和监测资料。检查标准检查要素检查方法定期自查和监测， 有完整的自查和监测资料。每年至少一次 口是口否有完整自查资料 口有口无2.医学装备管理部门对机房环境定期监测： 口是口否监测资料完整： 口是口否X3整改措施得到落实： 口是口否X 21 . 特殊装备（ 如高压容器、 放射装置等）有生产、安装合格证明以及根据规定必备的

68、许可证明。2 .特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。1 . 特殊装备（ 如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明： 口是口否X 52. 特殊装备操作人员均经过培训： 口是口否3. 特殊装备操作人员取得相应上岗资格： 口是口否X 51 . 查看特殊装备相关的合格及许可证明。2 . 查看特殊装备操作人员的相关培训资料及上岗资格证。装备管理部门对特殊装备定期自查和监测, 有完整的自查和监测资料。L医学装备管理部门对特殊装备定期进行自查：每年至少一次： 口是口否自查资料完整： 有口无2.医学装备管理部门对特殊装备定期进行监测： 口是口否监测资料完整： 口有口无查看相关的自查和监测资料。

69、1. 有计量设备清单、 定期检测记录和维修记录等相关资料。2经检测的计量器具10仍有计量检测合格标志，10牍 有 效 期内。1 . 有计量设备清单。 口有口无2. 有定期检测记录。 口有口无3. 有维修记录。 口有口无4计量器具1005有计量检测合格标志： 口有口无在有效期内： 口是口否5. 标志显示检测时间与登记记录一致。 口是口否1. 资料查阅：查看计量设备监测设备清单、各类记录等相关资料。2 实地访视： 随机抽查计量器具检测合格标志。1 . 医学装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、 业务指导、安全保障与咨询服务。2 .装备管理部门对设备使用情况定期监管1.医学装备部门为临床合理使

70、用医疗器械提供技术支持： 口是口否业务指导与咨询服务： 口是口否。2 装备管理部门为设备使用科室提供技术服务和咨询指导： 口是口否1.资料查阅：查看相关资料2 调查访谈：向临床、 医技等相关科室 解情况。1.有急救类、 生命支持类医学装备应急预案和紧急替代流程， 保1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案： 口有口无X 5装备故障时有紧急替代流程。 口是口否X21.资料查阅：查看应急预案、监管记录。检查标准检查要素检查方法障紧急救援工作需要。2 科室急救类、 生命支持类装备保持待用状态。 并保障应急调配3.主管部门对急救类、 生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。4 急救类生命支持类装

71、备完好率 100%备用储备： 口有口无24小时值班： 口有口无2 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态： 口是口否X 10应急调配：口是口否X 53.主管部门对急救类、 生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管， 有监管记录。口有口无X 54 急救类、生命支持类装备完好率100% 口是口否X 102 实地访视：到各科室现场查看急救类、 生命支持类装备的状态。1 .有医用耗材（ 包括植入类耗材） 和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（ 采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等） 。2 采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭

72、菌批号、产品有效期、采购日期等， 确保能够追溯至每批产品的进货来源。3 .有医用耗材（ 包括植入类耗材） 和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4 有不良事件监测与报告制度与程序。5 .主管部门职责明确， 对高值耗材 （ 包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。1 .有医用耗材（ 包括植入类耗材）的管理制度与程序。 口有口无2 .有一次性使用无菌器械管理制度与程序。 口有口无3. 有医用耗材（ 包括植入类耗材）及一次性使用无菌器械的相关记录，包括：采购记录 口有口无溯源登记 有口无X 3储存登记 口有口无档案资料 口有口无X 3销毁记录 口有口无4上述采购记录内容包括：企业

73、名称 是口否产品名称 口是口否原产地 口是口否规格型号 口是口否产品数量 口是口否生产批号 口是否灭菌批号 口是口否产品有效期 是口否采购日期 口是口否5. 医用耗材（ 包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序： 口有口无X36.植入类耗材的使用记录。 口有无X 3资料查阅：查看相关制度、 程序及相关记录。检查标准检查要素检查方法7. 植入类耗材条形码要粘贴在病历内。 口是口否X 3& 有一次性使用无菌器械的使用记录。 口有口无X 39 .有不良事件监测与报告制度。 口有口无10 .有不良事件监测与报告记录。 口有口无X 3H.对高值耗材（ 包括植入类耗材） 和一次性使用无菌器械采购与使

74、用情况进行监督检查：口是口否X 3监查记录： 口有无x 3考核点数完成考核点数完成比例221质量安全管理组织管理组检查标准检查要素检查方法L 医院质量管理组织主要包括： 医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、 质量管理部门、 各职能部门、 科室质量与安全管理小组等。2 有医院质量管理组织架构图， 能清楚反映医院质量管理组织结构， 体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。1.质量管理组织健全：医院质量与安全管理委员会 口有口无X2医疗质量与安全管理委员会 口有口无义2护理质量管理委员会 有口无X 2伦理委员会 有口无X 2药事管理与药物治疗学委员会 口有口无义2

75、医院感染管理委员会 有口无X 2病案管理委员会 口有口无X2设置质量管理专职部门 口是口否科主任领导下的科室质量管理小组 口是否2 医院质量管理组织架构图： 口有口无能够清楚反映医院质量管理组织机构 口是口否能够体现院长是第一责任人 口是口否3.下列机构有明确的质量管理职责：医院各质量与安全管理委员会 口有口无质量管理部门 口有口无科室质量管理小组 口有口无4 院长定期组织召开或参加质量与安全管理会议：每月一次 口是口否会议记录 口有口无会议记录完整 口是口否5. 院领导定期进行医疗质量检查：每季度至少一次 口是口否有检查记录 口有口无资料查阅：查阅医院三级质量管理体系组成、职责、工作流程。查

76、阅医院质量管理组织体系框架图。查阅各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组工作职责等。查阅相关职能部门工作记录。检查标准检查要素检查方法6医务、护理、质控、院感、门办、药剂、设备管理等部门每月对医疗、护理、医技等部门进行质量监管：监管记录 口有口无改进措施 口有口无1 . 依据医院规模， 设置独立的质量与安全管理部门， 配置充足人力。2医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、 控制与执行三个层次。1 . 医院的质量管理部门：独立设置 是口否专业配比合理（ 包括管理、医疗、护理学等专业） 口是口否专职与兼职质量管理人员配置与医院开放床位比2 1 ： 2 0 0 口是口否2 有医院质量管理

77、控制方案及三级网络体系 口有口无资料查阅：查阅医院人事部门科室设置及人员配置情况。查阅医院质量管理控制方案。对科室质量与安全进行定期检查， 并召开会议， 提出改进措施。科室质控小组：每月有活动记录 口有口无对存在问题提出的改进措施 口有口无资料查阅：查阅科室质量活动记录相关文档。科室质量与安全水平持续改进，成效明显。科主任负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全管理工作：有专题会议记录 口有口无有研究和制定的改进措施 口是口无科室工作质量指标全部达标 口是口否科室工作效率指标等稳步递增（ 年递增率）5 % 是口否评审前三年科室无医院认定的医疗责任事故 口有口无资料查阅：查阅科室相关记录。实地查

78、阅科室综合目标完成情况。1 . 各委员会定期召开相关质量与安全会议， 每年不少于 2 次，有记录。2各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报， 为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。1 . 各委员会至少每半年召开一次会议 口是口否有会议记录 口有口无2 联席会议制度。 有口无3 . 对医院重大质量问题的专题研究，采取共同决策。 口是口否资料查阅：查阅各委员会会议记录。查阅医院联席会议制度落实情况。检查标准检查要素检查方法L有医疗质量管理与考核实施方案及相配套制度、 考核标准、 考核办法、 质量指标。2有医疗质量管理考核体系和管理流程。1. 医院对各部门各科室有：质量

79、考核标准 口有口无质量指标 口有口无考核办法 口有口无2医疗质量考核体系健全：检查考核 口有口无评价有口无反馈口有口无监督口有口无3. 有医疗质量管理流程。 口有口无资料查阅：查阅医院医疗质量与安全管理和持续改进方案、相关制度、考核标准等文档。查阅院科两级质量考核相关文档。1. 落实质量考核，有记录。2对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、 总结、反馈及改进措施。1. 质量管理部门每月有质量检查考核结果。 有口无2质量检查结果向全院反馈： 口有口无X 23. 定期分析质量考核结果，为医院、科室决策提供依据： 有无X 2资料查阅：查阅管理部门相关记录。查阅医院监管记录。1. 医院制度符合法

80、律法规、规章规范及相关标准， 且符合本院实际。2有完善的质量管理制度规章制度， 并有明确的核心制度。1. 医院有符合现行法律、法规的规章制度及相关标准。 口有口无2有适合医院实际的质量管理相关规章制度。 有口无3. 有核心制度。 有口无资料查阅：查阅医院相关管理文档。查阅医院医疗质量管理制度。对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。1. 规章制度的管理规范。 有口无2现行医疗规章的制定、审核、批准、发布、作废流程 口有口无资料查阅：查阅医院现行制度、规范等文件的更新相关管理文档。有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。依据医院执业许可证，各专业有现行的：临床技术操作规范

81、有口无临床诊疗指南 口有口无资料查阅：查阅医院的诊疗指南、技术操作规范。考核点数完成考核点数完成比例64医疗质量安全管理临床组检查标准检查要素检查方法L 门诊布局科学、合理， 流程有序、连贯、便捷。2 有门诊管理制度并落实。3. 有缩短患者等候时间的措施。4 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1. 门诊布局科学、合理：门诊分区候诊 口是口否X2儿科门诊为独立的诊疗区域 口是口否X 2发热门诊、肠道门诊等诊室单设，布局合理 口是口否X 2外科换药室分无菌室和一般换药室 口是口否2 门诊流程有序、连贯、便捷 口是口否3. 有急危重症患者优先处置的相关制度程序。 口有口无1. 实地访视：现场查

82、看门诊。2 资料查阅：查看相关资料及证明材料。1.有应急预案。2 有确保应急预案快速启动、实施的程序与措施。L有门诊突发事件应急预案。 口有口无2 有门诊突发事件预警系统，能启效地识别预警信息。 口有口无3. 工作人员能够及时识别预警信息。 口是口否1. 资料查阅：查看相关资料。2 抽 查 考 核 （ 提问）：抽 查 A 监相关工作人员进行提问。开展多学科综合门诊， 诊疗范围明确，各科职责清楚。1. 有相关制度。 口是口否2 有流程。 口是口否3. 诊疗范围明确。 是口否4 各科职责清楚。 是口否资料查阅：查看相关资料。L有开展实验性临床医疗的审核程序。2 对实验性临床医疗实行个案全程管理。3

83、. 与参与实验性临床医疗的患者均签署知情同意书。L有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 口有口无2 有开展实验性临床医疗的审核程序。 口有口无3. 对实验性临床医疗实行个案全程管理。 口是口否4与患者签署知情同意书。 口是口否X2资料查阅：查看相关制度与程序。查看全程管理的相关资料。调取病历， 查看知情同意书。1. 有专门部门统一受理 处理投诉。1. 有专门部门统一受理、处理投诉。 口有口无2 有投诉管理相关制度。 有口无资料查阅：查看相关的材料。检查标准检查要素检查方法2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3. 有明确的投诉处理时限并得到严格执行。3. 明确的处理流程。4有明确的投诉处理时限

84、；5. 严格按时限规定进行投诉处理。有口无口有口无口是口否1. 实 行 “ 首诉负责制”， 科1. 落 实 “ 首诉负责制”。口是口否1. 资料查阅：室、 职能部门处置投诉的职2科室、职能部门处置投诉的职责明确。口是口否查看投诉管理相关文件。责明确， 有完善的投诉协调3. 有完善的投诉协调处置机制。有口无查看职能部门的各种工作记处置机制。4投诉记录完整。有口无X 2录。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。5. 有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。口有口无2实地访视：现场查看。L妥善处理医疗纠纷。1. 有医疗纠纷的界定范围。有口无资料查阅：2有法律顾问、 律师提供相2有医疗纠纷的处理制度。

85、有口无X 2查看相关文件；关法律支持。3. 有医疗纠纷的处理流程。4有法律顾问、律师提供相关法律支持。口有口无X 2口有口无 查 看1秒 医疗纠纷事件处理的完整资料；查看法律顾问、律师提供相关法律支持的证明材料。建立发言人制度。L发言人制度2执行该制度3. 持续改进。是口否是口否是口否资料查阅：查看相关材料。开展典型案例警示教育。开展典型案例警示教育。是口否资料查阅：查看相关资料。有预防意外事件的措施与1. 有预防意外事件的措施。口有口无实地访谈：警示标识。2有预防意外事件的警示标识。口有口无现场查看。实 行 “ 首问负责制”。落 实 “ 首问负责制”。是口否资料查阅：查看相关资料。有安全管理

86、、保洁管理措1. 配备应急呼叫及防滑扶手装置。是口否实地访谈：施。2.有安全舒适的病房床单元设施是口否现场查看。检查标准检查要素检查方法择期手术患者在完成各项术前检查、 病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。择期手术患者在手术医嘱卜达前完成：各项术前检查：血常规 口是口否尿常规 是口否感染性疾病筛查 口是口否凝血功能检查 口是口否心肺功能检查 口是口否相应的专科检查 口是口否病情和风险评估 口是口否履行知情同意手续 口是口否X 21. 资料查阅：查看相关材料。2个案追踪：检查当曰和次日手术病历每科各1份核查上述内容。1. 有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结

87、构（ 手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（ 脊柱）的手术时， 对手术侧或部位有规范统一的标记。3. 对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部在。1. 有手术部位识别标示相关制度。 口是口否2有手术部位识别标示流程。 口是口否3 . 对手术侧或部位有规范统一的标记。 口是口否4 . 对手术标示有统一明确的规定。 口是口否5 . 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 口是口否6相关人员知晓上述制度与流程。 口是口否X21. 资料查阅：查看相关制度与流程。2个案追踪：检查当日和次日手术病历每科各1份核查上述内容。3. 调查访

88、谈：抽2以 了 解 知 晓 度 。1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实 施 “三 步 安 全 核查”，并正确记录。3. 手术安全核查项目填写完整。1. 有手术安全核查制度。 有口无2有手术安全核查流程。 有口无3 . 有手术风险评估制度。 有口无4 . 有手术风险评估流程。 口有口无5 . 麻醉实施前核查。 是口否X 66手术开始前核查。 是口否X67 . 患者离开手术室前核查。 是口否X 68记录项目完整并签字。 口是口否X61. 资料查阅：查看相关材料。2个案追踪：在手术室抽查当日手术病人每 科1人，核 查 “ 三步安全核查”，实施情况。随机抽查各相关科室1份手术安全核查表，

89、检查填写是否检查标准检查要素检查方法规范、完整CL有临床危急值报告制度制度与工作流程。2 有医技部门及相关部门“ 危急值”项目表。3 . 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。L有临床危急值报告制度制度与工作流程。 口有口无2 医技部门“ 危急值”项目表的科室有：临床实验室 口有口无病理口有口无医学影像部门 口有口无电生理检查 口有无内窥镜 有口无体检科 有口无3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 口是口否1. 资料查阅：查看相关材料。2 实地访视：现 场 查 看 。1. 医技部门相关人员知晓本 部 门 “ 危急值”项目， 能够有效识别确认。2 接获危急值报告的医护人员应完整、 准确记

90、录相关信息， 及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3. 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。L 医技部门相关人员知晓本部门“ 危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“ 危急值” 。 口是否X 22 .接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息：患者识别信息 口是口否危急值内容 口是口否报告者的信息 口是口否接获时间 口有口无3 . 接获危急值报告者复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。口是口否4 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 口有口无5 . 危急值报告保存两年。 口是口否1. 调查访谈：抽查医技人员、医师、护士各2名进行访谈；2 资料查阅：查看

91、相关材料。1.信息系统能自动识别、 提示危急值， 相关科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告， 并有语音或醒目的文字提示。2 至少有两种方式发送危L信息系统能够自动识别检验科危急值。 口是口否X 22 .信息系统能自动提示检验科危急值。 口是口否义23 . 相关科室通过网络向临床科室发出危急值报告。 口是口否X24 有语音或醒目的图文提示。 口是口否5. 两种发送危急值报告方式。 口是口否X 2实地访视：现 场 查 看 。检查标准检查要素检查方法急值报告。1. 对住院患者跌倒、 坠床风险评估。2医院环境有防止跌倒安全措施。3. 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者， 主动

92、告知跌倒、坠床危险，采取适当措施。1. 对住院高危患者进行风险评估：有跌倒风险评估，在病历中有记录 有口无有坠床风险评估，在病历中有记录 有口无2走廊扶手： 口有口无卫生间地面防滑措施： 口有口无警示： 口有口无3. 对特殊患者采取相应措施：警示标识： 有口无语言提醒： 口有口无床挡： 口有口无束缚带： 有口无1. 资料查阅：查看相关材料。2实地访视：现 场 查 看 。L有指定部门统一收集、 核查医疗安全（ 不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（ 不良） 事件。3. 对医疗安全（ 不良） 事件有分析，采取防范措施。1. 有指定部门统一收集、核查医疗安全（ 不良）事件。 口是口否2有指

93、定部门向相关机构上报医疗安全（ 不良）事件 口有口无3. 对发生的医疗安全（ 不良）事件有：分析口有口无防范措施 口有口无资料查阅：查看相关材料。1. 建立院内网络医疗安全（ 不良）事件直报系统。2完整记录医疗安全（ 不良）事件报告。1. 建立院内网络医疗安全（ 不良）事件直报系统。 口有口无2医疗安全（ 不良）事件报告完整记录。 口是口否资料查阅：查看网络医疗安全（ 不良）事件直报系统。查看相关资料。有防范医疗风险的相关教育与培训， 其中包括患者安培训部门对医疗风险防范：培训计划 口有口无资料查阅：查阅相关部门对防范医疗风险检查标准检查要素检查方法全典型案例的分析。培训内容 口有口无典型案例

94、分析 口有口无的相关培训文档。1. 医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求， 与功能任务相适应。2有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。L医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求。 口是口否2有指定部门负责医疗技术管理工作。 口有口无3. 有统一的审批、管理流程。 口有口无资料查阅：查看相关资料。医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作， 重点是器官移植、 三类医疗技术以及新技术、 新项目的审核。1. 医学伦理管理委员会。 有口无2医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作。 口是口否3. 医学伦理管理委员会对下列项目进行审核：器官移植： 口是口否

95、三类医疗技术： 是口否新技术、新项目： 是口否4伦理委员会相关记录：会议记录： 口有口无， 病历记录： 口有口无X21. 资料查阅：查看相关文件、资料。2个案追踪：查阅文档及现场追踪2份出院病历。1. 有医疗技术管理制度。2一类技术经过医院审核批准， 二、 三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。3. 每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。4不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。1. 医院医疗技术管理制度。 有口无2落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。口是口否检查标准检查要素检查方法1. 有医

96、院医疗技术分类目录 ， 包括高风险诊疗技术目录。2 落实一、 二、三类医疗技术管理， 实行分级分类管理技术。3. 每年向批准技术项目的4 有关卫生行政部门提交二、 三类医疗技术临床应用情况报告5. 有完整的医疗技术管理档案资料。6 不开展未经批准或已经废止、淘汰的技术。L有医院医疗技术分类目录。 口有口无X52 有高风险诊疗技术目录。 口有口无X53. 第一类医疗技术临床应用由医院主管部门严格管理。 是口否4 .二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审批。 口是否X 55 . 自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向批准的卫生行政部门报告临床应用情况： 是口否义56 有完整的医

97、疗技术管理档案资料。医疗技术资料 口有口无审核、审批资料 口有口无人员授权 口有口无安全事件资料 口有口无监管资料 口有口无7 . 对医疗技术分级、准入、中止进行动态管理：口是口否X 3 ,相关记录： 口有口无& 不开展未经批准或已经废止、淘汰的技术。 口是口否X 3资料查阅：查看相关目录、记录查看医疗技术管理档案。查看批准记录。有医疗技术风险预警机制。 有医疗技术风险预警机制 口有口无实地访视：查看风险预警机制执行情况。1. 有新技术、 新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2 申请诊疗新技术准入， 应有保障患者安全措施和风险处置预案。1. 有新技术、新项目准入管理制度，包括立

98、项、论证、审批等管理程序。口有口无2 有新技术准入的申请流程。 口有口无3. 申请新技术准入时，有 ：保障患者安全措施 有口无风险处置预案 口有口无资料查阅：查看相关资料。检查标准检查要素检查方法1. 对新技术、新项目的安全、质量、疗效等进行全程追踪管理与随访评价。2主管部门有完整的新技术档案资料, 包括项目阶段总结与监管资料。L对新技术、新项目的安全、质量、疗效等进行全程追踪管理，有追踪记录。口有口无2对新技术、新项目进行随访评价。 口是口否3. 主管部门有完整的新技术档案资料，包括：项目阶段总结 口有口无监管资料口有口无资料查阅：查看相关资料。1. 对实施手术麻醉 介入、腔镜诊疗等高风险技

99、术操作的卫生技术人员实行动态授权管理与审批。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。L对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的人员实行：动态授权管理： 有口无X5审批程序 口有口无2需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录。 有口无X53. 临床医师根据授权级别开展手术等操作。 是口否4 . 无越级手术案例。 口是口否5 . 无未经授权擅自开展手术的案例。 是口否资料查阅：查看相关资料。L有临床路径、 单病种管理实施科室和实施病种目录，2有临床路径文本和单病种质量管理标准。1. 有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录。 口有口无2有临床路径工作文本或管理档案。 口有口无3. 有

100、单病种质量管理标准。 口有口无1. 资料查阅：查阅职能部门临床路径与单病种相关资料。2个案追踪：追踪单病种病历和临床路径病历 各6个病种，每 个1份。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。对重症与疑难患者多学科联合会诊：多学科联合会诊制度。 有口无具体案例 口有口无资料查阅：查看会诊制度和流程。查阅科室疑难病例讨论本。有医师外出会诊管理制度并严格执行。1. 有医师外出会诊管理的制度。 有口无2有医师外出会诊管理的流程。 口有口无3. 职能部门建立医师外出会诊管理档案。 口有口无资料查阅：查看医师外出会诊管理的相关文件资料。医院对外请专家来院诊疗有明确规定并认真执行。外请专家来院诊疗有明确规定并认

101、真执行：外请专家资质证明： 有口无资料查阅：查看职能部门监管记录 抽 查2检查标准检查要素检查方法审批记录： 是口否与病案相符： 口是口否份外请专家病历核对1. 有重大手术（ 包括急诊情况下） 报告审批管理的制度与流程。2有明确需要报告审批的手术目录。L针对重大手术（ 包括急诊情况下），有：报告审批管理制度 口有口无报告审批流程 口有口无2有明确需要报告审批的手术目录： 有口无， 审批记录： 口有口无资料查阅：查看重大手术（ 包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程文档资料。查看需要报告审批的手术目录。有急诊手术绿色通道和有效协调机制， 保障急诊手术及时与安全。L有急诊手术绿色通道的协调机制。

102、 口有口无2多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 口有口无X 5资料查阅：查主管部门资料，抽 查5份急诊严重多发伤手术病历。考核点数完成考核点数完成比例222临床质量安全管理（ 一）临床组：非手术、手术科室共用检查标准检查要素检查方法L有患者病情评估管理制度、操作规范与程序， 并认真执行。1. 有对患者病情评估管理制度。 口有口无2 有对患者病情评估操作规范与程序。 口有口无评估标准与内容 口有口无 评估程序 口有口无评估重点范围 有口无 评估时限要求 口有口无记录格式规范 口是口否1. 资料查阅：查看相关管理文档。查阅院科两级培训记录文档。2 抽 查 考 核 （ 病历）：抽查2 份运

103、行病历。1. 有临床诊疗指南、 疾病诊疗规范和药物临床应用指南等， 用于指导医师的诊疗活动。2 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（ 介）入类医疗器械的行为。1.有与本专业发展相适应的：诊疗指南须范 口有口无X 2 药物临床应用指南有口无2 临床检查合理。 口是口否X33. 临床诊断符合规定（ ICD-IQ I C D f 。 是口否又34 临床治疗规范。 是口否X35. 药物和植（ 介）入器械应用有适应症。 口是口否X 31. 资料查阅：查阅各专业临床诊疗规范、临床诊疗指南、药物临床应用指南等文档。2 抽 查 考 核 （ 病历）：抽 查 2 份相应病历核查。1. 严格遵循临床检验、 影像

104、学检查、腔镜检查、 各种功能检查、电生理、 病理等各种检查项目的适应证。2 依据检查、 诊断结果及时调整诊疗计划。3对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价在病程记录中体现。L医师能严格执行各项检查（ 临床检验、影像、腔镜、各种功能检查、电生理、病理等）的适应症。 是口否X 22 病历中记载各项辅助检查的目的。 口是口否X23. 进行有创检查前告知患者、近亲属，征得同意并签字。 口是口否X 24 诊疗计划能够及时变更与调整。 口是口否X25. 重要检查结果的分析与评价记录在病历中。 口是口否义21 . 抽查考核：现场抽考2名医师，了解其对辅助检查适应症的掌握程度。2抽 查 考 核 （ 病历

105、）：抽查运行病历2份。检查标准检查要素检查方法1. 抗菌药物使用符合 抗菌药物临床应用指导原则 等规范。3. 实行三级管理， 临床医师经培训1、 考核合格后方可授予三级管理的处方权。1.有抗菌药物使用与管理的相关制度。2 抗菌药物使用符合规范。3.抗菌药物实施三级授权管理。口有口无口是口否义4口是口否1. 资料查阅：查看相关文件资料。3 . 抽 查 考 核 （ 病历）：抽查运行病历2份 ，了解抗菌药物临床应用情况。1. 住院诊疗活动由科主任领导完成，实行分级管理。2 根据床位、 工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3 . 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。1 .住院诊疗活动实行科主任负

106、责制。2. 临床诊疗工作实行三级医师负责制。3 . 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。4 医院有三级医师临床技能标准（ 如手术、操作等）。是口否口是口否X 3口是口否口有口无1 . 抽 查 考 核 （ 病历）：抽 查 2份运行病历，2资料查阅：查看相关管理文档。科室对诊疗质量进行监督管理，对存在问题及时整改、反馈。4.科室质控小组对诊疗质量：每月检查记录 口有口无改进措施 口有口无每季度进行分析总结口有口无资料查阅：查看科室质控管理文档。1. 经治医师、 责任护士根据病情对出院患者提供指导。2 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程， 并落实。1. 向患者提供个体化的出院指导。用药指

107、导 口有口无 营养指导康复训练指导 口有口无 其他注意事项2 出院随访与指导流程。3. 落实出院随访与指导工作。4 首次随访负责患者治疗的副主任医师及以上医师负责。5. 科室有随访记录。口有口无有口无有口无口有口无是口否口是口否X 6口有口无1. 资料查阅：查阅相关制度与流程。查看随访记录。2 抽 查 考 核 （ 病历）：抽 查 2份归档病历。对住院超过30天的患者进行管理与评价。1. 有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定。2 对住院时间超过30天的患者：作为大查房重点有评价分析记录口有口无是口否X 2口有口无义21. 资料查阅：查看相关管理规定和资料。1. 抽查考核（ 病历）

108、：2 抽 查 2份运行病历。1.由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安L有质量与安全管理小组。由科主任、护士长与具备资质的人员组成口有口无口是口否1. 资料查阅：查看科室质控小组名册和小检查标准检查要素检查方法全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。自查质控记录 口有口无每月召开质量管理会议记录 口有口无2 科室有：各项规章制度 口有口无 岗位职责 口有口无诊疗指南须范 口有口无 操作规程 口有口无组活动记录查看相关资料、文书。考核点数完成考核点数完成比例74临床质量安全管理（ 二）临床组：手术科室使用检查标准检查要素

109、检查方法1 . 建立术前讨论制度并执行。 根据手术分级和患者病情 ， 确定参加讨论人员及内容。L术前讨论制度。 有口无2 根据手术分级和患者病情讨论：患者术前病情评估的重点范围 口有口无X2手术风险评估 有口无X 2术前准备 口有口无X2临床诊断 口有口无X 2拟施行的手术方式 口有口无X2手术风险与利弊 口有口无X 2明确是否需要分次完成手术 口有口无X 23. 医院对术前讨论有明确的时限要求。 口有口无4 术前讨论规范，记录完整。 口是口否X 2资料查阅：抽 查 2份运行病历，看术前讨论内容。L落实患者知情同意管理的相关制度与程序。2 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3. 知情

110、同意书应由手术医师先签署， 然后由患者或家属签署。1 . 有落实患者术前知情同意的相关制度与程序。 有口无2 手术前谈话由手术医师进行。 口是口否X23. 知情同意结果记录于病历之中。 口是口否X24 术前签署知情同意书应包括：手术指征 是口否X2手术风险与利弊 口是口否X2可能的并发症 口是口否X 2高值耗材的使用与选择 是口否义2其他可供选择的诊疗方法 口是口否X 2手术前未获得病理诊断的，术中行快速冰冻病理调整手术方式 口是口否义2做好医患沟通、签署知情同意书 口是口否X 26 . 使用血与血制品，做好医患沟通并签署知情同意书。 口是口否7 . 医院对术前履行知情同意有明确的时限要求。

111、口有口无资料查阅：查 阅 2份运行病历。检查标准检查要素检查方法& 术前履行知情同意记录在病历中。 口是口否9. 手术知情同意书手术医师先签署，然后由患者或家属签署。 口是口否I 类 切 口 （ 手术时间 匆、时）手术， 预防性使用抗菌药符合要求。I 类切口手术预防性使用抗菌药时间合理： 口是口否X 2 , 强度合理： 口是口否X2资料查阅：查 阅 2份运行病历。1. 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（ 特殊情况下，由一助书写， 主刀签名） 。2手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。L手术记录书写及时。 口是口否X 22术后首次病程记录及时。 口是口否X 2 ,完整规范： 口是口否X

112、2资料查阅：查 阅 2份运行病历。认真执行手术后标本的病理学检查规定。1. 认真执行术后标本病理学检查规定。 口是口否X 22 术后标本病理学检查的流程。 口是口否X23. 手术离体组织送检率10侬 是口否X2资料查阅：查 阅 2份运行病历。有术后患者管理相关制度与流程。L有术后患者管理相关制度。 有口无2 有术后患者管理相关流程。 口有口无3. 术后医嘱由手术医师或由其授权委托的医师开具。 口是口否X 24 术后生命指标监测结果记录在病历中。 口是口否X 25. 术后特殊治疗符合规定。 是口否X 26 术后使用抗菌药物符合规定。 口是口否X 27. 术后麻醉镇痛药品使用符合规定。 口是口否X

113、2资料查阅：查 阅 2份运行病历。1. 医务人员熟悉手术后常见并发症。2 手术后并发症的预防措施落实到位。3. 对骨关节与脊柱等大型手术、 高危手术患者有风险1. 医务人员熟悉手术后常见并发症。 口是口否义42 手术后并发症的预防措施落实到位。 口是口否3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术：有患者风险评估 有口无X2 预 防 “ 深静脉栓塞”常规与措施 口有口无X 2 预 防 “ 肺栓塞”的常规与措施 口有口无X 21 . 抽 查 考 核 （ 提问）：抽 考 2名医师、 2名护士是否知晓术后常见并发症及其预防措施。2抽查考核：抽 查 2份运行手术病历。检查标准检查要素检查方法评估、有 预 防

114、 “ 深静脉栓塞” 、“ 肺栓塞”的常规与措施。有 控 制 “ 非计划再次手术”相关管理制度与流程。控 制 “ 非计划再次手术”，有 ：相关管理制度 口有口无相关管理流程 口有口无资料查阅：查看相关文件记录。1. 对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查。2取得患者与法定代理人知情同意， 签署 输血治疗同意书” 。L对准备输血的患者：检查血型 有口无X 2进 行 感 染 筛 查 （ 肝功、乙肝五项、HX H IV梅毒抗体） 口有口无X 103. 与患方签署“ 输血治疗同意书”。 口是口否X21. 资料查 阅：查 阅2份输血运行病历。考核点数完成考核点数完成比例96手术麻醉科质量安全管理临床组检查

115、标准检查要素检查方法人员配置合理， 基本满足临床需要。1. 麻醉医师数与手术台比例2 L 5 ： L2手术室护理人数与手术台比例 2 ： L口是口否口是口否资料查阅：麻醉科人员花名册和排班表。麻醉科各级各类人员配备L麻醉医师人数与手术台比例2 ： L口是口否实地访视：符合要求。2手术室护理人员人数与手术台比例2 5 ： L口是口否查看麻醉科医护人员花名册和3. 每张手术台配备1名麻醉住院医师和1名主治及以上的麻醉医师。口是口否排班表。L有患者麻醉前病情评估1. 麻醉前病情评估制度。口有口无1. 资料查阅：制度并执行。明确患者麻醉前病情评估的重点范围口有口无查看医院麻醉规章制度中关于2有术前讨论

116、制度， 对高风手术风险评估有口无麻醉前病情评估制度及术前麻险择期手术、新开展手术或对临床诊断、拟施行手术、麻醉方式与风险进行综合评估口有口无醉讨论的内容。麻醉方法，进行麻醉前讨2有术前麻醉讨论制度。口有口无X.抽 查 考 核 （ 病历）：论。3. 对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。有无X 2抽查高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法的病历2份。执行手术安全核查。1. 按规定规范执行手术核查表单。口有口无X 3实地访视：手术安全核查。各项麻醉意外与并发症的5. 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。口是口否实地访视：预防措施落实到位。查看麻醉意外与并发症处理情况。1. 手术

117、台与麻醉后复苏室1 .手术台与麻醉后复苏室床位比 3： L口是口否实地访视：床位比 3： L2 .麻醉复苏室中人员配置符合要求。口有口无X场查看手术台与醉复苏室2麻醉复苏室配备医护人3. 复苏室设备符合要求：床位数。员满足临床需要。每床配备吸氧设备口有口无查看麻醉科排班表。3. 复苏室配备设备符合要配备无创血压和血氧饱和度的监护设备口有口无查看复苏室设备配置。求。配备足够的呼吸机口有口无检查标准检查要素检查方法1 . 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。X .针对麻醉复苏室患者： 入标准 口有口无 转入流程 口有口无转出标准 口有口无 转出流程 有

118、口无2 有复苏室内监护结果和处理记录。 有口无义23. 转出的全麻患者： S t e w a r d 评分 有口无X 2评价结果记录有病历中 是口否X 2X .资料查阅：查看麻醉管理制度及记录。X .抽 查 考 核 （ 病历）：抽 查 2 份有复苏室记录的病历：考核点数完成考核点数完成比例31新生儿科质量安全管理临床组检查标准检查要素检查方法L新生儿室建筑布局符合院感要求， 做到洁污区域分开，功能流程合理。2 新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要。3. 新生儿病室设备设施符合相关要求。L新生儿室建筑布局符合院感要求。 口是口否洁污区域分开 口是口否功能流程合理 口是口否2 新生儿病室床位一床

119、一患。 是口否3. 新生儿病室设备设施符合相关要求，有 ：负压吸引装置 口有口无新生儿监护仪 有口无吸氧装置 口有口无氧浓度监护仪 口有口无暖箱口有口无辐射式抢救台 有口无蓝光治疗仪 口有口无输液泵 有口无静脉推注泵 有口无（1。 ） 微量血糖仪 口有口无新生儿专用复苏囊与面罩 口有口无喉输底管导管 口有口无吸氧浓度监护仪 口有口无（新生儿使用的无创呼吸机 口有口无实地访视：现场查看新生儿室建筑布局是否符合院感要求。现场查看新生儿病室病床设置是否满足医疗救治需要。现场查看设施设备配置情况。医护人员配置及资质符合要求。1. 医师人数与床位数之比0. 3: 1以上。 口是口否2 新生儿科主任资质达

120、标（ 具 有 3年以上新生儿专业工作经验，并具备儿科副高以上专业技术职务）。 是口否3. 护理人员与床位数比0. 6 1以上。 口是口否4护士长资质（ 具备主管护师以上专业技术职务，且 有 2年以上新生儿护理工作经验）。资料查阅：医护人员花名册及排班表。查看科室医务人员资质。检查标准检查要素检查方法是口否考核点数完成考核点数完成比例22急诊科质量安全管理临床组检查标准检查要素检查方法急诊科布局设备设施符合 急诊科建设与管理指南（ 试行） 。1 . 急诊科布局合理： 口是口否， 单独区域： 口是口否2设备设施符合要求； 是口否3 . 与检验、影像、超声、药房等辅助部门在附近位置。 口是口否X 4

121、4 急诊科辅助部门2 4 小时开放。 口是口否5 . 能够满足患者的紧急诊疗服务。 口是口否实地访视：现场查看是否满足上述要求。急诊人力资源配置符合要求。急诊人力资源配置符合要求。 口是口否资料查阅：查看急诊科人力资源配置。提供连贯不间断的急诊服务： 医院凡已经设置的临床专业科室均能提供“ 2 4 小时 X 7 天”不间断的急诊服务。1 . 提 供 “ 2 4 小时X 7 天”连贯不间断急诊服务。 口是口否介入提供不间断急诊服务 口是口否MU提供急诊服务 是口否医疗器械部门提供“ 2 4 小时X 7 天不间断抢救设备服务 口是口否后勤保障部门能够提供2 4 小时X 7 天不间断服务 是口否2

122、. 下列科室承担本专业急诊诊疗工作：妇产科 是口否 儿科 是口否眼科 是口否 耳鼻喉科 口是口否口腔科 口是口否实地访视：现场查看服务情况。L 有首诊负责制度， 医务人员能熟知并执行。2急诊患者、留观患者、 抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历， 记录急诊救治的全过程。3 . 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接， 保L 有首诊负责制度。 有口无2 医务人员知晓并执行首诊负责制度。 口是口否X 23 . 下列患者有完整、规范的急诊病历：急诊患者 口是口否 留观患者 是口否抢救患者 是口否4 . 急诊病历记录急诊救治的全过程。 口是口否X 25 . 对转送的急危重症患者：有交接记录 口有口无

123、X 2 记录完善 口是口否X 2资料查阅：查看相关工作制度。 查 看 2 份留观病历。检查转送急危重症患者病情与资料交接记录、病程记录，了解诊疗连贯情况。检查标准检查要素检查方法障患者得到连贯抢救。能体现保障患者医疗救治的连贯性 口是口否1. 重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2 有关职能部门职责明确,负责协调急诊科日常管理。3. 有紧急情况下各科室、 部门的协调与协作流程。1.针对重大突发事件：医疗抢救预案 有口无抢救由院领导负责指挥协调 口是口否X2各有关职能部门职责明确 口是口否有专职部门负责协调急诊科日常管理 口有口无2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作制度。 口有口无3

124、. 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 有口无资料查阅：查阅。L有重大突发事件医疗抢救记录。2 有重大突发事件医疗抢救演练。1 . 有重大突发事件医疗抢救记录。 有口无2 .进行重大突发事件医疗抢救的演练：有演练方案 口有口无 有演练记录 口有口无资料查阅：前一年突发事件抢救记录。前一年突发事件演练资料。1. 有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。2 有措施保证需住院急诊患者能够及时收住病房。1.有急诊抢救患者优先住院的制度。 口有口无2 有急诊抢救患者优先住院的机制。 口有口无3. 急诊患者需住院治疗能及时收入相应病房 口有口无4 . 有收住科室无床位时的应急管理办法 口有口无5 .

125、无急诊住院病人滞留急诊留观。 口是口否资料查阅：查看相关制度与机制。查看资料。对需要紧急抢救的急危重症患者实行先抢救后付费。对紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。 口是口否实地访视：查看相关记录或现场考核。1. 医院对重点病种的急诊服务流程与时限有明文规定 ， 并且在技术、设施方面提供支持。2急诊服务体系中相关部门 （ 确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。L医院对下列重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定：急性创伤 口有口无 急性心肌梗死 口有口无急性心力衰竭 口有口无 急性脑卒中 有口无急性颅脑损伤 口有口无 急性呼吸衰竭 口有口无2 医院对上述重点病种的急诊服务在技术、设施

126、方面提供支持。 是口否3. 急诊服务体系中相关部门满足急救需要。 口是口否X 4资料查阅：查重点病种急诊服务流程、时限技术和设施的文件规定。查看急诊服务体系中相关部门 （ 包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科等）的服务能力。L重点病种患者， 尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治， 无1. 针对重点病种患者（ 尤其是合并有多科疾病患者）：治疗连贯 口是口否X 2 救治及时有效 口是口否X 2无推诿现象 口是否X 21. 个案追踪：追 踪 2例经过急诊科抢救的重点病种患者，了解救治过程是检查标准检查要素检查方法推诿现象。2 医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2急诊会诊制度。

127、有口无3 . 会诊时限规定。 口是口否否连贯、及时、有效。2资料查阅：查看医院相关工作制度急救设备完好率1 0 C % 处于应急备用状态， 有应急调配机制。1 . 急救设备完好率1 0 0 % 口是口否2处于应急备用状态。 是口否3 . 应急调配机制。 有口无1 . 实地访视：现场查看设备完好情况。2资料查阅：应急调配机制。1 . 有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2医护人员能够熟练、 正确使用急诊科各种抢救设备。3 . 医护人员具备高级心肺复苏理论和操作技能。4 急 诊 医 师 具 备 气 管 插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救技能。5 .急诊护理人

128、员应有配合医师完成上述操作的能力。1 .各种抢救设备操作常规：随设备存放 口是口否 方便查询 口是口否2医护人员能够熟练正确使用各种抢救设备。 口是口否X 23 .医护人员具备：掌握高级心肺复苏基础理论、基本知识 口是口否X 2掌握操作技能 口是口否义24急诊医师具备：独立抢救常见急危重症患者能力 是口否X 2熟练掌握高级心肺复苏技能 口是口否X 2熟练掌握气管插管技能 口是口否X 2熟练掌握深静脉穿刺技能 口是口否X 2熟练掌握动脉穿刺技能 口是口否X 2熟练掌握电复律技能 口是口否义2熟练掌握呼吸机使用技能 口是口否X 2熟练掌握血液净化技能 口是口否X 2熟练掌握创伤急救技能 口是口否X

129、 25 .急诊护理人员具备：常用的护理技能 口是口否X 2配合医师完成上述操作的能力 口是口否义21 .实地访视：现场查看各抢救设备存放情况及是否附有操作常规。2资料查阅：查看培训资料。3 .抽查考核（ 操 作 屣 问 ）现场考核2 名医护人员对设备使用情况。现场考核2 名医护人员高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。现场考核2 名急诊医师对上述技能的掌握情况。现场考核2 名急诊护理人员对急救护理技能和配合医师完成上述操作能力的掌握。急 诊 高危患者在“ 绿色通道”平均停留时间小于6 0急诊高危患者（ 符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死

130、与脑出血）在 “ 绿色通道”平均停留时间小于6 0 分钟。抽 查 考 核 （ 病历）：抽查急诊高危病种患者停留时检查标准检查要素检查方法分钟。是口否X 10间。考核点数完成考核点数完成比例111重症医学科质量安全管理临床组检查标准检查要素检查方法重症医学科布局合理， 病房配置设备设施符合 重症医学科建设与管理指南（ 试行） 的基本设备要求。1 .重症医学科布局合理。2病房配置设备设施符合 重症医学科建设与管理指南（ 试行） 的基本设备要求。实地访视：现场查看重症医学科。重症医学床位及人员配置符合要求。1 .重症医学床位占医院总床位的绮5 % 口是口否2医师人数与床位数之比0 . 8 ： 1 c

131、 是口否3 .护理人员人数与床位数之比达到23 ：L 口是口否4 床位使用率7 5 % 口是口否资料查阅：查看床位及医护人员相关统计数据。1 .有重症医学科收住患者的转入和转出标准及转出流程。2对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。L 重症医学科：转入标准 口有口无 转出标准 口有口无转出流程 口有口无2对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 口是口否X 51 .资料查阅：查看患者转入和转出标准及转出流程。2抽 查 考 核 （ 病历）：抽查粉运行病历， 根据标准进行核查。1 .诊疗活动由主治医师及以上人员主持。2 落实抗菌药物临床使用相关规定。1. 诊疗活动由主治医师及以上人员主持

132、。 口是口否X 52落实抗菌药物临床使用的相关规定。 口有口无X 2L 实地访视：抽查Z 分运行病历考核。2 资料查阅：抗菌药物临床使用相关规定的落实情况。1. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2 落实医疗安全（ 不良） 事1. 有防范意外伤害事件的措施。 口有口无2有处置突发事件应急预案。 口有口无3 . 落实医疗安全（ 不良）事件无责上报的制度。 口是口否4 . 有如下明确的质量与安全指标：1. 资料查阅：查看相关措施及预案。查看重症医学科有质量与安全管理指标体系，核对是否有检查标准检查要素检查方法件无责上报的制度。3. 有明确的质量与安全指标。抗菌药物临床应用相关指标 口

133、有口无非预期的2瘀8小时重返重症医学科率 口有口无呼吸机相关性肺炎（ Y 3的发生率 口有口无中心静脉导管相关性血行性感染率 口有口无导尿管相关的泌尿系感染率 口有口无重症患者预期死亡率与实际死亡率 口有口无重症患者压疮发生率 口有口无各类导管管路滑脱与再插率 口有口无人工气道脱出例数 口有口无相应指标。考核点数完成考核点数完成比例3 1血液净化室质量安全管理临床组检查标准检查要素检查方法L血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2按照 医疗机构血液透析室基本标准 的各项要求设置。3. 按照 医疗机构血液透析管理规范加强管理。1. 血液透析为自治区厅核准的诊疗科目。 口是口否2 透析室分区布

134、局：分为清洁区和污染区： 口有口无具备相应工作区，包括：普通透析的区 口有口无存放透析耗材库房应分为干、湿库房 口有口无水处理间 口有口无治疗室 口有口无候诊区 有口无接诊区 口有口无储存室 口有口无污物处理区 口有口无医务人员办公区 口有口无开展透析器复用的还应设置复用间 口有口无隔离透析治疗区 口有口无3. 透析室房屋、设施：每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床椅） 组成 口是口否每个透析单元使用面积不少于3. 2 平方米 口是口否透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要 口是口否设置护士工作站，设置护理技术操作设施 口是口否水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1. 5 倍

135、 口是口否4 透析室设备：至少配备10台以上血液透析机 口是否水处理设备 口有口无1. 资料查阅：查看医疗机构执业许可证诊疗科目范围。查看相关人员资质及培训证明材料。查看落实 医疗机构血液透析管理规范相关资料。2 实地访视：现场查看。20 台血液透析机以上 , 每 增 加 10台血液透析机至少 增 加 1 名执业医师。检查标准检查要素检查方法供氧装置 口有口无负压吸引装置 口有口无必要的职业防护物品 口有口无心脏除颤器 口有口无( 7 简易呼吸器 口有口无( 8 抢救车 口有口无5 . 血液透析管理规范 是口否血液透析室建设符合标准要求，管理规范。1 . 清洁区达到 医院消毒卫生标准中规定山类

136、环境要求。 口是口否2清洁区每日进行有效空气消毒。 口是口否3 . 每次透析结束应更换床单、被单。 口是口否4 透析间内所有物品表面及地面进行消毒擦拭。 口是口否5 . 乙型肝炎患者进行隔离透析。 口是口否6建立消毒隔离制度。 口有口无7 . 有透析液及透析用水质量检测制度。 口有口无& 有相关诊疗技术规范和操作规程。 有口无9 . 有设备运行记录。 有口无1 Q 有检修制度。 有口无1 1 . 严格执行上述制度、规范及规程。 是口否1 . 实地访视：现场查看管理规范的落实情况。2资料查阅：查看相关记录。1 . 血液透析室执业医师及负责人资质符合要求。2 血液透析室护士及护士长配备符合要求。3

137、 . 血液透析室技师配备符合要求；1 . 有 2 名以上执业医师。 有口无 至 少 有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。 口有口无X 2 2 0 台血液透析机以上，每 增 加 1 0 台血液透析机至少增加1 名执业医师。口有口无2血液透析室负责人具备副高以上专业技术职务任职资格。 口是否3 . 每台血液透析机至少配备 名 护士。 口是口否4 护士长或护理组长具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格。口是口否5 . 至 少 1 名技师，技师具有相应资质。 口是口否1 . 资料查阅：查看院科两级花名册、医院聘任文件及相关证明资料。查看各级医技护岗位职责文档。查看工作或

138、培训证明。2 抽查考核( 提问) ：随机 抽 考 1 名技师是否具备相关资质。建立合理*规范的血液透析1 . 相关制度： 口有口无， 岗位职责： 口有口无资料查阅：检查标准检查要素检查方法治疗流程。2执 行 血液净化标准操作规程。 口是口否3. 开展血液透析质量及相关工作。 口是口否4血液透析治疗流程。 有口无查看相关制度、职责、流程。登记资料完善， 病历书写规范。L登记资料完善。 是口否2病历书写规范。 是口否资料查阅：抽 查2份运行病历。L有紧急意外情况（ 停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2有常见并发症（ 透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透

139、析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3. 对上述内容有培训| , 相关人员均能熟练掌握。4对应急预案与处理流程有 演 练 （ 至少每年一次） ，有记录，有讨论与评价。1. 有紧急意外情况的处理预案。 口有口无2有下列常见并发症紧急处理流程，包括：透析中低血压 口有口无 肌肉痉挛 口有口无恶心和呕吐 口有口无 姬 胸 翻 嘴 痛 口有口无皮肤瘙痒 口有口无 失衡综合征 有口无透析器反应 口有口无 心律失常 口有口无溶血 口有口无 空气栓塞 口有口无发热 口有口无 透析器破膜 口有口无体外循环凝血 口有口无3. 有X寸 紧 外 情 四 遮 臻S潞 的

140、 副lit厚 。 口有口无4相关人员均能熟练掌握。 口是口否X25. 至少每年演练一次。 是口否有演练记录 口有口无有讨论与评价记录 有口无1. 资料查阅：查看科室培训记录。查看演练记录相关资料。2抽 查 考 核 （ 提问） ：现场考核2名工作人员。L有设备档案与记录， 每一台透析机都建立档案， 档案内容至少包括透析机的出厂信息（ 技术信息和操作信息） 、操作运行和维修记录等。2在 用 的 透 析 机 运 转 正L有血液透析机的设备档案。 口有口无每一台透析机都建立档案 口是口否档案内容至少包括：透析机的出厂信息（ 技术信息和操作信息） 口有口无操作运行记录 口有口无维修记录 口有口无2在用的

141、透析机：资料查阅：查看档案资料，查档案内容是否完整，血液透析机是否符合国标要求。查看相关记录。检查标准检查要素检查方法常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常, 有定期校验记录。3. 有操作运行和维修记录。运转正常口是口否有睥 口有口无1. 水处理设备符合国标要求。2 有设备档案与记录， 至少包括水处理设备的出厂信息（ 技 术 信 息 和 操 作 信息） 、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3. 反渗水供应线路上不设开放式储水装置， 防止二次污染的措施。4有操作运行和维修记录。L水处理设备符合国标要求。 口是口否2 有水处理设备档案与记录。 口有口无至少包括：出厂信息（ 技术信息和操作

142、信息） 有口无消毒和冲洗记录 口有口无出现的问题 口有口无定期维修记录 口有口无有操作运行记录。 有口无3. 针对反渗水供应线路：不设开放式储水装置 口是口否有防止二次污染的措施 口有口无1. 资料查阅：查看档案资料，了解水处理设备是否符合国标。查看相关记录。2 实地访视：现场查看。L各种透析器材符合国家标准, 存放在符合条件的库房内。2 使用前认真检查，无过期、破损现象。3. 记录不良反应， 有处理流程。1. 透析器材符合国家标准。 口是口否2 有符合条件的存放库房。 口是口否3. 使用前认真检查。 口是口否4 透析器材无过期： 是口否， 无破损： 口是口否5. 不良反应记录： 有口无， 应

143、对流程 口有口无1. 实地访视：现场查看。2 资料查阅：查看相关记录和流程。相关登记资料。1. 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2 有完整的水质量监测记录。透析用水符合相关规范。参 照 美 国 医 疗 器 械 协 会1. 有透析液和透析用水质量监测制度。 有口无2 有透析液和透析用水质量监测流程。 有口无3. 有水质量监测记录。 有口无透析用水每年至少测定一次 口是口否透析用水每月进行1次细菌培养 口是口否在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfihl 口是口否资料查阅：查看相关制度、流程及监测资料。检查标准检查要素检查方法（ AM） 对血液透析用水的要求管理。透

144、析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测 （ 前处理系统）。透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。每天检查反渗水电导度（ 允许范围5 0 u s ） 口是口否透析用水每季度1 次内毒素检测 口是口否内毒素不超过2E y i l 是口否透析用水化学污染物至少每年测定一次 口是口否软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次 口是口否1 . 透析液和透析粉符合国标。2 有透析液配制操作常规。L 透析液和透析粉符合国标。 口是口否2. 透析液配制要符合下列操作常规：透析液必须由浓缩液加反渗水配制。 口是口否 A 液不得自行配置 口是口否 B 液必须由专人负责配置 口是口否现配现用 口是口否一人一用 是

145、口否有人员进行核查并签字登记 口是口否1 . 实地访视：现场查看， 解浓缩透析液和透析粉剂是否有国家食品药品监督管理局颁发的注册证书。2 资料查阅：查看相关登记资料和现场核查。L 对透析器复用有明确的管理制度和流程。2 除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外， 不复用其他任何透析器。3 . 医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。4 所有复用记录均应注明记录日期及时间并签名。L 有透析器复用管理制度。 有口无2有透析器复用管理流程。 口有口无3 . 可重复使用的必须为依法批准且有明确标识的血液透析器。 口是口否4不重复使用除上述以外的其他任何透析器。 是口否5 . 医院有对透析器复用

146、知情同意的相关规定。 口有口无规定的内容包括：复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害口是口否艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用 口是口否丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不可以复用。 口是口否6 . 所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期、时间并签名。口是否1 . 资料查阅：查看制度和流程文档。查看透析器复用知情同意的文档内容，了解是否包括相关要求。查看透析器复用登记。2实地访视：现场查看并进行核实。复用登记记录完整， 复用案例与透析器可追溯。L 复用登记记录完整。 是

147、口否2复用案例与透析器可追溯。 是口否1 . 资料查阅：查看相关登记资料。检查标准检查要素检查方法2科室每月进行检查： 是口否检查记录 口有口无改进措施 口有口无查看科室质控资料。考核点数完成考核点数完成比例127放射治疗科质量安全管理临床组检查标准检查要素检查方法L有卫生行政部门核准的“ 放射治疗”诊疗科目。2机房建筑已取得国家的合格证书。3. 有定期的核准与校验。4无超核准的 放射治疗诊疗科目。L卫生行政部门核准的“ 放射治疗”诊疗科目。 口有口无2机房建筑合格证书。 有口无3. 核准与校验的记录。 口有口无资料查阅：查看医疗机构执业许可证副本。查看机房建筑国家验收合格证书。查看定期核准与

148、校验证明。放射治疗设备证件齐全， 符合国家相关准入标准。放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。 是口否资料查阅：查看相关证件准入证明。1. 放射治疗的基本技术管理符合 医疗技术临床应用管理办法要求。2对相关技术人员进行相应的放疗基本技术培训并考核。1. 基本技术管理符合 医疗技术临床应用管理办法要求。 口是口否2对相关技术人员：进行放疗基本技术培训 口是口否进行放疗基本技术考核 口是口否资料查阅：查看相关文件。查看基本技术管理目录、人员资质等文字资料，了解所开展项目是否按照卫生部要求进行医疗技术分类管理。查看培训和考核证明材料。专业技术人员配备符合医院功能定位， 有适量临床放射肿瘤医师、

149、 临床放射物理师、 放射治疗技师、 维修工程人员、 放射治疗护理人员等 ， 有相应资质， 满足工作需要。L治疗医师：执业范围为本技术相关专业的本院在职医师 口是口否有肿瘤介入科、放射治疗科、核医学科、肿瘤内科、肿瘤外科的临床诊疗工作经验是口否具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格 口是口否2放射治疗物理师。 口有口无3. 核医学物理师。 口有口无4 .维修工程人员。 口有口无资料查阅：查看院科两级人员花名册和相关证书。检查标准检查要素检查方法5. 放射治疗护士。 有口无X 26 其他相关卫生专业技术人员。 口有口无7.所有人员经过放射性粒子植入相关专业系统培训并考核合格。 口是否1.有讨论制

150、定放射治疗计划的制度与流程。2 有患者及家属知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。3. 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。4有对相关人员进行制度与程序的培训。L有讨论制定放射治疗计划的制度。 口有口无X 22 有讨论制定放射治疗计划的流程。 口有口无3.针对患者及家属的知情同意：有相关制度 口有口无有确认程序 口有口无记录完整 口是口否知情同意书存放在病历中 口是口否4 放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。 有口无5. 相关人员进行的培训。 有口无1. 资料查阅：查看相关制度、流程及培训等资料。2 抽查考核：抽 查 2 7 份病历，了解知情同意落实结果。

151、L制定放疗计划， 履 行 “ 患者知情同意”的程序， 有告知记录。2 有放射治疗后患者随访。1. 制定放疗计划：放疗计划 口有口无患者知情同意 是口否告知记录 有口无2 有放射治疗后患者随访制度。 口有口无3. 有随访记录。 口有口无资料查阅：查看相关材料及记录。1. 有各项医疗管理规章制度、 操作规范和流程， 并有落实措施。2 对相关人员进行培训。L有放射治疗医疗管理规章制度。 口有口无2 有操作规范。 有口无3. 有操作流程。 有口无4 有落实措施。 有口无5. 对相关人员进行培训。 有口无资料查阅：查看相关文档、记录及培训资料。L有放射治疗效果评价的规范与流程。2 开展疑难、重症病例讨论

152、。L针对放射治疗效果：有评价流程 口有口无有评价规范 口有口无2 开展疑难重症病例讨论，并有记录。 口有口无1. 资料查阅：查看相关资料及评价记录。2 抽查考核：抽 查 2-3份近期疑难重症病例。检查标准检查要素检查方法3. 有对放射治疗效果和毒副作用的评价。3.有对放射治疗效果和毒副作用的评价。 口有口无L放射部门在相关放射场所设置明显的警示标识。2 放射治疗机器使用有操作指南、 规范的程序及必要的联动设置。L放射场所设置明显警示标识。 口有口无2 关于放射治疗机器使用：操作指南 有口无规范的程序 口有口无必要的联动设置 口有口无1. 资料查阅：查看相关制度及培训资料。2 实地访视：现场查看

153、警示标识。1. 有患者与工作人员放射防护制度并落实2 对相关工作人员进行放射防护培训。3. 工作人员佩戴个人放射剂量计。1. 患者与工作人员放射防护制度： 口有口无患者与工作人员放射防护率10(% 是口否2 有相关工作人员放射防护培训及证书。 口是口否3. 工作人员佩戴个人放射剂量计。 口有口无1. 资料查阅：查看相关资料。查看培训记录及证书2 实地访视：现场查看工作人员是否佩戴个人放射剂量计和医患防护情况。1. 制定并落实放射治疗意外应急预案。2 有放射治疗意外处置措施。3. 对相关人员进行培训。L有放射治疗意外应急预案： 口有口无， 演练记录： 口有口无2 放射治疗意外处置措施： 口有口无

154、3. 培训记录： 有口无资料查阅：查看相关资料及培训记录。1. 有放射治疗与核医学工作场所监测记录。2 医务人员主动报告放射治疗意外事件。1. 放射治疗与核医学工作场所监测记录。 口有口无2 主动报告放射治疗意外事件及措施：口有口无，记录： 口有口无资料查阅：查看监测记录。查看报告记录及相关文件。工作区域配置抢救药品、 器材、氧气等。1. 工作区域配置抢救药品。 口有口无2 抢救药品基本齐备。 口是口否3. 无过期药品。 口是口否实地访视：现场查看。检查标准检查要素检查方法4更换记录。 有口无5. 抢救器材。 有口无6无损毁。 是口否7. 氧气。 有口无& 以上物品位置固定。 口是口否放射科工

155、作人员熟练掌握心肺复苏技术。放射科工作人员掌握心肺复苏技术。 口是口否抽 查 考 核 （ 操作） ：现场抽考2名放射科工作人员， 解心肺复苏技术熟练掌握程度。定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。定期检测辐射水平。 口是口否资料查阅：查看检测记录。考核点数完成考核点数完成比例65介入诊疗科质量安全管理临床组检查标准检查要素检查方法L 所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致， 有关介入诊疗项目（ 如心血管介入）获取准入资格。2 .有介入诊疗应急预案与流程。1 . 有卫生行政部门核准的临床诊疗科目清单。 口有口无2 有所开展的介入诊疗技术项目清单。

156、口有口无3. 有介入诊疗项目（ 如心血管介入）准入资格证明资料（ 证书、批复等）。有口无4有卫生行政部门下发的与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术开展设置要求文件资料。有口无5 . 有本院介入诊疗技术开展目录。 口有口无6. 介入诊疗应急预案： 有口无， 应急流程： 口有口无资料查阅：核查医疗机构执业注册证和开展的介入诊疗科是否相符，查看有关介入诊疗项目如心血管介入） 准入资格指认文件。查看相关资料。1. 血管造影或介入导管室，设置符合要求。2 有设备使用及维护技术人员， 有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。L设置符合诊疗技术管理规范：布局流程符合要求 口是口否有下列设备、设施多功能监护系统

157、 口有口无心肺脑抢救复苏设施 口有口无急救药品 口有口无血管造影机 口有口无高压注射器 有口无2 设备使用及维护技术人员。 口有口无3. 保证影像诊断质量的相关措施。 口有口无1. 实地访视：现场查看血管造影或介入导管室设置情况。2 资料查阅：查阅影像诊断质量相关措施。1. 大型影像诊断设备实现数字化， 有完善的影像存储与传输系统（ 般 。2 设备维修响应及时， 保障安全运行，保障临床需要。L影 像 存 储 与 传 输 系 统 o 口有口无2 关于设备维修有设备保修记录 口有口无有维修记录 口有口无明确记录时间 口有口无 12小时内修复率80% 口是口否实地访视： 现 场 查 看 哙 运 行

158、管 理 情况。现场模拟设备紧急维修， 能否体现响应及时。检查标准检查要素检查方法有介入诊疗技术规范， 并执行。诊疗技术规范： 有口无资料查阅：查看相关文件。1 . 人员资质符合介入诊疗项目执业要求。2 .具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。1. 介入诊疗人员资质符合要求： 口是口否2 其他相关专业技术人员配置符合要求： 口是口否资料查阅：查看花名册和相关人员资质证书。1. 有介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，2 在实施介入诊疗前， 由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知， 并签署知情同意书， 保存在病案中。1. 介入诊疗技术的适应证与禁忌证规定： 口有口无2

159、介入术前：有介入术前谈话记录 口有口无X5由手术者或者第一助手告知并签名 口有口无X 5有患者或近亲属签署的知情同意书（ 包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等） 口有口无义5签署知情同意书保存在病案中 口是口否X 5介入诊疗病例适应症符合率100% 口是口否X 51. 资料查阅：查看介入诊疗技术的适应证与禁忌证。查看考核记录及成绩。查看介入诊疗方案确定与实施的授权规定2 抽 查 考 核 （ 病例）：抽 杳 2份介入运行病历, 重点检查介入诊疗技术的适应证与禁忌证、术前访视、术前讨论与介入诊疗方案确定、履行告知义务等要求落实情况及人员资质1. 科室

160、定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结，保障介入诊疗质量。2 主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价， 有改进措施。L科 室 定 期 （ 每季、或半年一次）对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结。口有口无3.职能部门对介入诊疗技术适应症进行监管：监管记录 口有口无 定 期 （ 每季度或半年一次）进行总结分析与评价 口是口否改进措施 口是口否1. 调查访谈：现场询问拟行介入手术的病人2例了解对知情告知的理解情况。2 资料查阅：查看科室及职能部门相关资料。对术后患者诊治效果随访术后患者诊治效果随访率9侬 口是口否资料查阅：检查标准检查要素检查方法率 9率查看相关资料。1. 有介入诊疗器材购入、 使用

161、登记制度， 保证器材来源可追溯。每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录。医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。所有一次性器材毁形并记录在案。2所有诊疗器材均有合格的相关证件。1. 介入诊疗器材购入、使用登记制度。 口有口无2 器材来源具有可追溯性。 是口否3. 病历中有器材使用识别标志的记录。 口有口无X 24 不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程。 口有口无5 . 医疗废物管理流程。 口有口无6 . 一次性器材处理记录。 有口无7 . 一次性器材毁形记录。 有口无& 所有诊疗器材均有合格相关证件。 口有口无1. 资料查阅：查看制度、流程等文档。查

162、看一次性介入诊疗器材处理记录。查看所用器材的相关证件以备查验。2 个案追踪：抽 查 2 种器材的供应商和厂家，进行溯源追踪。3. 抽查考核（ 病历）：查 看 2份运行病历，了解病历中有无器材使用识别标志的记录。1 . 有多部门联合监督管理机制， 职责明确， 并能定期开展联合检查。2 . 对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。1. 有多部门联合监管机制。 口有口无2 各部门职责明确。 是口否3. 定期开展联合检查，有检查记录。 口有口无4 对发现的问题和缺陷：有总结分析 口有口无有改进措施 口有口无资料查阅：查看联合监管机制内容和各部分职责文档、检查记录。查看相关记录。全院所有介入器材管理使用

163、规范， 可追溯， 无违规采购、使用案例。L全院所有介入器材管理使用规范，可追溯。 口是口否2 无违规采购、使用案例。 口是口否资料查阅：查看多部门医疗设备院感等）联合监管记录。1. 有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。2放射诊疗工作人员佩戴个人剂量计。3. 患者的敏感器官和组织1. 有职业病危害控制效果放射防护评价报告。 口有口无2 有放射诊疗和放射防护管理制度。 口有口无3. 工作人员佩戴个人剂量计。 口有口无4 对患者敏感器官和组织有防护。 口有口无X25. 定期对相关人员进行防护培训：1. 资料查阅：查看相关资料。查看防护措施落实。2 实地访视：现场查看放射诊疗工作人员佩检查标准检查要

164、素检查方法有防护。4定期对相关人员进行防护培训，组织应急演练。5 . 定期对放射诊疗场所、 设备和人员进行放射防护监测和检查。6 . 定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。培训记录 口有口无考核记录 口有口无6定期组织相关人员进行演练：演练方案 口有口无演练记录 口有口无7. 定期对放射诊疗场所进行检测，有检测报告。 口有口无8定期对放射设备进行监测，有监测报告。 口有口无9. 定期对相关人员进行体检，有健康档案。 口有口无戴个人剂量计。科室质量安全小组负责科室医疗质量和安全管理， 并有工作记录。1. 有质量与安全管理小组： 口有口无2工作记录 有口无资料查阅：查看科室质控小组名册和小组活动

165、记录。考核点数完成考核点数完成比例84医院感染管理院感组评审标准评价要素检查方法一、医院感染管理组织1. 有医院感染管理部门， 配备专兼职人员，负责医院感染管理工作 ，负责人为副高及以上专业技术职称。2 有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3 . 科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4 有上述组织的工作制度与职责。5 . 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。6 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查 ，定期召开专题会议。7 . 无重大医院感染责任事件。1. 设立独立的医院感染管理部门： 口是口否配备专职人员 口是口否负责人

166、为副高及以上专业技术职称 口是口否参加自治区院感质控中心培训的证书 口有口无2 设立医院感染管理委员会： 口是口否至少每年召开两次工作会议 是口否医院感染委员会会议记录或会议简报 口有口无3 . 临床科室：医院感染监控小组人员名单 口有口无工作记录 口有口无4. 有下列组织的工作制度与职责：医院感染管理委员会工作制度与职责 口有口无医院感染管理部门工作制度与职责 口有口无临床科室医院感染监控小组工作制度与职责 口有口无5 . 医院感染管理：纳入医院总体工作规划 口是口否纳入质量与安全管理目标 口是口否6 .医院感染管理部门对医院感染管理工作及制度的落实情况进行监督检查，有记录。 有口无7 .

167、临床科室：科室医院感染管理会议记录 口有口无每季度召开会议 口是口否& 上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。1. 资料查阅：查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置; 岗位培训证书、负责人技术职称等是否符合规范要求。查阅医院感染委员会成立及调整文件 ，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。查看医院感染管理三级网人员名单 ，抽查临床科室医院感染监控小组工作记录。查医院感染管理工作制度及其工作职责。查阅近期工作计划， 查看是否将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。查看医院感染管理部门对临床科室的监督检查记录。查看是否有在评审周期内发生重大医院感染责任

168、事件。是口否二、医院感染管理相关规章制度1 .有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2 .院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查。L医院感染的预防与控制制度包括：医院感染管理组织建设及其职责 口有口无医院感染培训制度 口有口无重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 口有口无医院感染病例监测、报告制度 口有口无医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度口有口无抗菌药物合理应用管理制度 口有口无环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 口有口无消毒隔离制度 口有口无消毒药械管理制度 口有口无一次性使用无菌医疗用品管理制度 口有口无(11)手卫生制度 口有口无无菌技术

169、操作规范 有口无(13)生物安全管理制度 口有口无M多重耐药菌医院感染预防与控制制度 口有口无( 均医务人员职业防护制度 口有口无(16)医疗废物管理制度 口有口无2医院感染管理部门对临床科室进行督查记录 口有口无3. 临床科室对医院感染制度落实情况进行自查记录 口有口无1. 资料查阅：查阅医院感染管理的预防与控制制度。查看医院感染管理部门对临床科室督查记录。抽查临床科室医院感染制度落实情况和自查记录。三、培训与教育1. 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3. 相关人员掌握相关知识与技能。4

170、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。1. 有针对各级各类人员制定的医院感染管理的：培训计划 口有口无培训大纲 口有口无培训教材 口有口无2 培训责任部门对以下人员培训考核资料：医生 口有口无护士 口有口无医技人员 有口无工勤人员 口有口无3. 以下人员掌握医院感染管理相关知识与技能：医生 口是口否护士 口是口否医技人员 口是口否工勤人员 口是口否4. 将培训及考核成绩纳入科室或个人绩效考核评价。口是口否1. 资料查阅：查看医院感染管理部门制定的培训计划、培训内容和培训材料。查看医院培训责任部门或医院感染管理部门, 对不同人员培训考核资料。查培训责任部门或经济管理办公室是否将培训及考核结

171、果纳入科室或个人绩效考核。2 抽查考核：抽考培训人员对相关知识掌握情况。四、手卫生1. 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合 医务人员手卫生规范要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%4有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查。5.有手部卫生管理相关制度和实施规范。6 有手卫生相关要求（ 手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）L定期开展手卫生知识与技能的培训资料。 口有口无2 .洗手与卫生手消毒设施符合要求。有流动水洗手设施。口有口无配备清洁剂。 有口无盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。是口否配备干手物品或者设

172、施。 是口否配备合格的速干手消毒剂。 口是口否手卫生设施的设置方便医务人员使用。 口是口否宣教、图示 口有口无； 符合要求 口是口否3 . 以下部门配备非手触式水龙头。手术室 口有口无 产房 有口无导管室 有口无 层流洁净病房 口有口无1. 资料查阅：查阅对相关部门医务人员进行手卫生培训的资料。查看医院感染管理部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规范。2 实地访视：现场查看手卫生设施是否符合 医务人员手卫生规范要求。现场查看手卫生宣教、图示，是否符合要求。的宣教、图示。7. 按 照 医务人员手卫生规范相关要求进行手卫生。骨髓移植病房

173、口有口无 器官移植病房 口有口无重症监护病房口有口无 新生儿室 有口无母婴室 口有口无 血液透析病房 口有口无(11)烧伤病房 口有口无 感染疾病科 口有口无的口腔科 口有口无 Q0消毒供应中心口有口无4 外科手消毒设施符合要求。洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角。是口否洗手池每日清洁与消毒。 口是口否水龙头数量不少于手术间的数量，开关为非手触式。 是口否配备清洁剂，配备清洁指甲用品。 口是口否配备手卫生的揉搓用品。 是口否手消毒剂的出液器采用非手触式。 是口否消毒剂采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒。口是口否干手巾一用一灭菌。 口是口否盛装消毒巾的容器每次清

174、洗、灭菌。 是口否(1 。 ) 配备计时装置。 口是口否QD配备洗手流程及说明图。 是口否5. 医务人员手卫生知识知晓率100% 口是否6 医院感染管理部门对手卫生执行情况进行监督检查记录。 口有口无7 . 临床科室对本部门手卫生执行情况进行自查记录： 口有口无& 手卫生制度和实施规范。 有口无9 . 医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。 是口否10.医务人员手卫生方法正确。 口是口否现场查看医务人员手卫生依从性及正确性。3. 抽查考核( 提问) ：随机抽取医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。五、医院感染监测(-)医院感染管理专职人员、监测设施配备及监测内容1. 医院感染管理专职人员和监

175、测设施配备符合要求。2 有医院感染监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测1 . 每 200张实际使用病床，配 备 1名医院感染专职人员。口是口否2. 医院感染监测资料由计算机进行统计分析。 口是口否3 . 医院感染管理部门配备计算机满足上网要求。 口是口否4 医院感染监测计划。 有口无1. 实地访视：现场查看专职人员和监测设施配备是否符合要求。现场查看医院感染监测资料是否由（ 二）重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测的目录履单范围符合 医院感染监测规范要求。3每年开展现患率调查，调查方法规范。4 . 科室能按照制度和流程要求，监 测 医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5 .

176、有医院感染监测指标体系，按照 医院感染监测规范（ W /T3 1 2 2 0 0 9 开展监测工作并记录。6医院感染管理组织定期（ 至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 有会议记录或简报， 定 期 （ 至少每季度）发布医院感染监测信息。7 . 有指定专人负责上报医院感染监测信息。&按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。5 . 全院综合性监测资料。 有口无6 全院综合性监测时间不小于2年。 口是口否7 . 已经开展2年以上全院综合性监测继而开展目标性监测。口是口否&以下医院感染目标性监测资料：手术部位感染监测资料 口有口无成人及儿童重症监护病房医院感染监测资料 口有口无新生儿病房医院感染监

177、测资料 口有口无细菌耐药性监测资料 口有口无目标性监测持续6个月以上 口是口否9 . 临床抗菌药物使用调查资料。 口有口无1 0 . 有以下现患率调查资料：现患率调查实施方案 口有口无调查方法符合规范要求 是口否每年调查一次 口是口否1 1 . 医院感染管理部门监测项目及保存资料齐全。 口是口否1 2医院感染监测指标体系。 口有口无1 3 . 医院感染监测信息分析讨论的会议记录或简报。口有口无1 4 每季度至少分析讨论一次。 口是口否1 5 . 至少每季度公布一次医院感染监测信息。 是口否1 6. 专人负责上报医院感染监测信息。 口是口否1 7 . 向自治区医院感染管理质量控制中心上报的监测资

178、料。口有口无计算机进行统计分析，医院感染管理部门是否配备计算机并满足上网要求。2 资料查阅：查看医院感染管理部门监测计划，监测项目符合 医院感染监测规范要求。查看医院感染管理部门目标性监测资料。查看医院感染管理部门全院综合性监测资料。查看医院感染现患率调查资料。查看医院感染管理部门监测项目及保存资料是否齐全。查看医院感染监测信息分析讨论有会议记录或简报。查看上报自治区医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。3 . 抽查考核：提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等。1. 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风

179、险评估，并制定针对性的控制措施。3 . 手术部位感染（ 为 按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4 .重症医学科导管相关性血源感染（ C R B S D千日感染率；呼吸机相关肺炎（ Y电 千日感染率；尿路 感 染（ U T D千日感染率（ 工作量 ，感染率，数据来源追踪） 。5 . 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。6医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要。1 .针对下列情况制定的医院感染管理与监测计划：重点环节 口有口无重点人群 有口无高危险因素 有口无2针

180、对以下部门重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测工作落实情况： 综 合I CU 口有口无 专 科I CU 有口无新生儿科 口有口无手术科室 口有口无3. 医院感染管理部门对以下感染较高风险部门有感染风险评估及感染控制措施资料：（ D I CU有口无血液科 口有口无新生儿科 有口无母婴同室病房 口有口无血透中心 口有口无4有手术部位感染统计资料。 口有口无统计资料按手术风险分类 口有口无年手术量、切口感染率统计数据的原始资料 口是口否5. 医院感染管理部门对重症医学科监测资料：导管相关性血源感染（ CR B S D ：千日感染率 口有口无统计数据原始资料 口有口无呼吸机相关肺炎（ Y%：千日感

181、染率 口有口无统计数据原始资料 口有口无尿路感染（ U T D ：千日感染率 口有口无统计数据原始资料 口有口无1. 资料查阅：查阅医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及其落实情况。查阅医院感染管理部门对重点部门的感染风险评估和控制措施。查阅医院感染管理部门S S I监测汇总资料，手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。查阅感染管理部门CR B S L W U T I监测汇总资料。查阅重点部位感染的预防控制制度与措施。2实地访视：抽查重点部门对相关管理与监测的实施情况及对重点部位感染的预防控制制度及相关措施落实情况。现场查看医院感染管理部门的信息化建设。医院感

182、染信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析，满足临床工作需要。六、多重耐药菌医院感染管理6 对下列重点部位感染预防控制制度与措施：下呼吸道 口有口无手术部位 口有口无导尿管相关尿路 口有口无血管导管相关血流 口有口无皮肤软组织 口有口无7.下列科室落实上述重点部位感染预防控制制度与措施： 综 合 KU 口是口否 专 科 ICU 口是口否新生儿科 口是口否8 医院感染监测信息系统 口有口无9. 医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析。 是口否（ 三）医院感染暴发报告1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。2 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相

183、关管理人员及时获得医院感染的信息。3. 按要求上报医院感染暴发事件。4 根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。1. 有针对医院感染暴发的：报告流程 口有口无处置预案 口有口无2 医务人员和医院感染的相关管理人员可以从医院信息系统、文件、通讯、培训等多种形式获得医院感染信息。 口是口否3. 医院感染事件暴发时，按要求上报的相关资料；如无暴发事件，感染管理部门专职人员知晓按要求上报医院感染暴发事件。 口是口否4 演练脚本内容包括：医院感染暴发确定 是否医院感染暴发指挥系统 口是口否重点科室医院感染暴发演练 口有口无重点人员医院感染暴发演练 口有口无1

184、. 资料查阅：查看医院感染管理部门的医院感染暴发报告流程与处置预案。查看医院信息系统、文件、通讯、培训等资料，使相关人员及时获得医院感染的信息。查医院感染管理部门资料，有无及时上报。查阅医院感染管理部门的演练材料。2 抽查考核：如无暴发事件则抽考医院感染管理部门专职人员报医院感染暴发事件时限及流程。（ 一）多重耐药菌医院感染管理规范与程序1. 针对多重耐药菌医院感染的诊L多重耐药菌医院感染管理的规章制度内容包括：1. 资料查阅：断、监测、预防和控制等各个环多重耐药菌医院感染的诊断口有口无查看医院感染管理部门多重耐药菌节 ，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌的监测口有口无医院感染预防与控制规章制

185、度。多重耐药菌感染管理的规章制度多重耐药菌预防和控制措施口有口无查看是否定期发布细菌耐药性监测和防控措施。2 临床科室多重耐药菌控制措施落实情况：信息，落实抗菌药物的合理使用。2 有对多重耐药菌控制落实的有手卫生措施是口否查阅医院感染管理部门对多重耐药效措施，包括手卫生措施、隔离隔离措施口是口否菌监测资料及反馈形式。措施、无菌操作、保洁与环境消无菌操作是口否查微生物实验室细菌耐药性监测报毒的制度等。保洁与环境消毒的制度是口否告及反馈形式。3. 根据细菌耐药性监测情况，加医务人员知哓多重耐药菌预防与控制措施口是口否查看医院感染管理部门对多重耐药强抗菌药物临床应用管理，落实3. 细菌耐药性监测的资

186、料。口有口无菌感染病例的监督检查记录。抗菌药物的合理使用。4.抗菌药物的合理使用的相关资料。口有口无2 实地访视：4 有对多重耐药菌感染患者或定5. 医院感染管理部门：抽查临床科室对多重耐药菌控制措植高危患者监测，细菌耐药性监对多重耐药菌感染患者或定植高危患者的监测资料口有口无施落实情况。测报告及时反馈到医务人员。监测报告及时反馈到医务人员口是否现场查看（ 或提问）多重耐药菌控5. 有主管部门对多重耐药菌医院对多重耐药菌感染病例的监督检查记录口有口无制措施及落实情况。感染情况的监督检查。6 微生物实验室：3. 抽查考核（ 提问） ：随机提问医务细菌耐药性监测报告口有口无人员多重耐药菌预防与控制

187、措施掌握反馈多重耐药菌监测结果口是口否情况。（ 二）多部门共同参与多重耐药菌管理机制L有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制 ，并有具体落实方案。2 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。3 . 医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。4 .至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。L有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作方案。 口有口无2 . 以下部门落实多重耐药菌管理协作方案：临床科室 口是口否检验部门 口是口否医院

188、感染管理部门 口是口否3 . 微生物实验室定期公布耐药菌趋势。 口是口否4 定期公布抗菌药物敏感性报告。 口是口否5. 医院信息系统能够支持以下信息的快捷获得：微生物实验室报告系统能够及时向临床科室报告信息 口是口否医院感染管理部门信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果是口否临床科室信息系统能及时查询多重耐药菌检测结果 是口否6. 定期向全院公布以下信息：临床常见分离细菌菌株及其药敏情况 口有口无全院多重耐药菌的检出变化情况 口有口无全院多重耐药菌感染趋势 口有口无重点部门多重耐药菌的检出变化情况 口有口无重点部门多重耐药菌感染趋势 口有口无上述信息至少每半年公布一次 口是口否1. 资料查阅：查

189、阅医院相关制度，是否有多重耐药菌管理的协作机制与落实方案。查看微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。2 实地访视：现场检查临床、检验、医院感染管理部门对多重耐药菌管理工作承担职责及落实情况。现场查看微生物实验室报告系统是否能够及时报告临床科室。现场查看医院感染管理部门、临床科室信息系统能否及时查询多重耐药菌检测结果。七、抗菌药物合理使用(-)抗菌药物合理使用管理组织及制度1 .有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2 .有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3 .开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。1. 抗菌药物合理使用管理组织。 口有口无2 抗菌药物合理使用管理制

190、度。 口有口无3. 抗菌药物分级管理制度。 口有口无4 抗菌药物分级管理具体措施。 是口否5. 对抗菌药物合理使用相关知识进行培训、考核：培训资料 口有口无1. 资料查阅：查看抗菌药物合理使用管理组织与制度文件。查看抗菌药物分级管理制度及具体措施。查看抗菌药物合理使用知识培训和4有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。5. 有信息化管理措施，提高管理效率和成效。考核资料 口有口无6 定期公布各科室抗菌药物使用情况资料。 口有口无7.对全院临床科室合理使用抗菌药物考核结果纳入绩效考核中。是否& 医院信息系统支持抗菌药物管理。 口是口否考核资料。定期公布各科室抗菌药

191、物使用情况。查看对全院临床科室抗菌药物合理使用的考核资料。2 实地访视：查看医院信息系统对抗菌药物管理措施。（ 二）细菌耐药监测及预警机制1.有细菌耐药监测及预警机制，并 定 期 （ 至少每季度）进行反馈。2 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。3. 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。1. 微生物实验室细菌耐药监测。 口有无反馈记录 口有口无至少每季度反馈一次 口是口否2 细菌耐药预警机制。 有口无反馈记录 口有口无至少每季度反馈一次 口是口否3. 临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析资料。口有口无4. 临床治疗性使用抗菌药物种类年度分析资料

192、。 口有口无5 . 微生物检测种类年度分析资料 口有口无1. 资料查阅：查微生物实验室细菌耐药监测统计及反馈资料。查预警机制及每季度反馈资料。查治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析资料。（ 三）围术期抗菌药物的预防性使用L有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2 有 I 类手术预防性抗菌药物使用 规 范 （ 品种选择、用药时机、术后应用时间等） 。3.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。1. 围术期抗菌药物预防性使用管理规定。 口有口无2 有 I 类手术预防性抗菌药物使用规范。 口有口无品种选择 口有口无用药时机 口有口无术后应用时间 口有口无3. 住院患者手术预防使用抗菌药物

193、：时间控制在术前30分 钟 至 2小 时 （ 剖宫产手术除外） 。 口是口否抗菌药物品种选择和使用疗程合理。 口是口否4. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过3 % 原则上不联合预防使1. 资料查阅：查围术期抗菌药物预防性使用管理规定。查阅医院I 类手术预防性抗菌药物使用规范性文件。看评价资料，手术预防性抗菌药物选用是否符合规范要求。用抗菌药物。口是口否手术前0 . A2小时内，或麻醉开始时首次给药。 口是口否手术时间超过3小时或失血量大于1 5 0 0 m l ,术中给予第二剂。 口是口否I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过2 4小时。 口是口否5. 腹股沟疝修补术(

194、包括补片修补术) 、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 口是口否人、消毒隔离(-)消毒隔离相关制度1. 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2有保障重点部门落实消毒与隔离制度( 如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等) 落实措施，并执行。3 .为医务人员提供合格的防护用品。4相关人员知晓上述内容并落实。1 .以下部门有消毒与隔离工作制度：全院 口有口无普通门诊 口有口无急诊科 口有口无重症医学科 口有口无新生儿病房 口有口无产房 口有口无

195、母婴同室 口有口无手术室 口有口无导管室 口有口无内镜室 有口无( 1 1 )感染性疾病科 口有口无口腔科 口有口无( 1 3 )消毒供应中心 口有口无( 1 4 )血液净化室 口有口无( 1 5 )检验科 有口无( 1 6 )输血科 口有口无2重点部门：消毒隔离设施设备配备满足临床需要 口是口否1. 资料查阅：查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。2实地访视：抽查重点部门：消毒隔离设施设备配备情况。查看传染病、多重耐药菌等感染病人的消毒隔离制度落实情况。防护用品配备情况。3. 抽查考核( 提问) ：抽查重点部门，抽考医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情

196、况。日常消毒、终末消毒记录 口有口无隔离措施 口有口无防护用品合格 口是口否防护用品配备数量充足 口是口否相关人员知晓消毒隔离制度 口是口否相关人员知晓正确使用防护用品方法 口是口否（ 二）消毒设备设施及消毒剂1. 有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求， 证件齐全，质量和来源可追溯。3. 定期对有关设备设施进行检测。4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。5. 主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析。1. 消毒设备、设施：符合要求 口是口否满足临床消毒要求 口是口否2消毒剂：选择、配制符合要求

197、 口是口否满足临床消毒要求 是口否3. 医用耗材、消毒隔离相关产品：符合国家有关要求 是口否证件齐全 是口否入库出库登记完整 口是否贮存条件符合要求 口是口否质量和来源可追溯 是口否4设备设施定期检测资料。 口有口无5. 消毒剂浓度、有效性监测资料。 口有口无6设备管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管：采购质量监管记录 口有口无设备设施检测结果分析 口有口无消毒剂检测结果分析 口有口无7. 药事管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管：采购质量监管记录 口有口无设备设施检测结果分析 口有口无消毒剂检测结果分析 口有口无1. 实地访视：查看临床科室消毒设备、 设施与消毒剂配备是否符合

198、要求。2资料查阅：查看物资供应部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。查看物资供应部门、医院感染管理部门定期对相关设备设施检测及消毒剂的浓度、有效性的监测资料。查看物资供应部门、医院感染管理部门在医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量的监管资料。a 医院感染管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管：采购质量监管记录 口有口无设备设施检测结果分析 口有口无消毒剂检测结果分析 口有口无九、手术室医院感染管理(-)建筑布局1 . 手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2 .各工作区域功能与实际工作内容保持一致。1. 手术室：布局合理 口 是 口 否

199、分区明确 口是口否标识清楚 口 是 口 否 洁污区域分开 口是口否2 各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 口是口否1. 实地访视：现场查看工作区域功能及要求。(-)消毒隔离措施1. 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核，有记录。2 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3 . 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4 手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期。5 . 手术室工作区域，每 24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。7 . 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护

200、用品。&护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要L有手术室感染预防与控制管理制度。 有口无2 有质量控制标准。 口有口无3. 对工作人员：进行培训，有记录 口有口无进行考核，有记录 有口无4 有感染监测记录。 口有口无5. 有空气质量检测记录。 有口无6 有环境监测记录。 有口无7 . 上述监测结果符合要求。 口是口否& 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。口有口无9 .手术室自行消毒的手术器械及物品：有标识 有口无 有有效日期 有口无10 . 手术室工作区域，每 24小时清洁消毒一次。 口是口否11. 连台手术之间、当天手术全部完毕后， 对手术间及时进行清洁、

201、消毒处理。是口否13. 有医务人员职业卫生安全防护制度。 口有口无14有必要、齐全的防护用品。 口是口否15. 护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。口是口否1. 资料查阅：查看相关制度及文件。查看相关消毒及监测记录。查看防护用品配备情况。2 抽查考核( 操作) ：观摩考核手术室工作人员的手卫生操作。3. 抽查考核( 提问) ：抽查手术室护1:手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。4 实地访视：实地查看防护工作。求。9 . 认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具， 防护措施落实到位。1 0 . 医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。1 6护士手卫

202、生规范落实到位。 口是口否1 7. 医务人员：认真执行职业防护制度 口是口否处理感染物品及器械时穿戴适宜的防护用具 口是口否医疗废弃物：处理符合规范 口是口否有交接记录 口有口无十、消毒供应中心医院感染管理（ -）建筑布局及设施设备1. 消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2内部环境整洁，通风、采光良好 ，分 区 （ 辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3 . 根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5 . 护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。6根据医院消毒供应中心（ C S S D的规

203、模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。7 . 去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（ 带）。L消毒供应室：相对独立 口是口否 周 围 环 境 清 洁 口是口否无污染源 口是口否2消毒供应室内部环境：整洁 口 是 否 通 风 、采光良好 是口否 分 区 （ 辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 是口否3. 个人防护用品齐全 口是口否4污染物品：由污到洁 口是口否 不 交 叉 、不逆流 口是口否污染物品有污物通道 口是口否清洁物品有清洁物品通道 口是口否5. 护理人员知晓供应室

204、洁污区分开流程规定与履职要求。 是口否6辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。口是口否7. 工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。是口否&配置的清洗消毒设备及配套设施：合理 口是口否 符合规范要求 口是口否9. 去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。是口否1. 实地访视：现场查看消毒供应中心建筑布局、 设备设施及各类相关物品2抽查考核：考核护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送工人洁污区分开流程规定与履职要求。缓 冲 间 （ 带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。10. 去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道。口

205、是口否1L分别设人员出入缓冲间（ 带） 。 口是口否12缓 冲 间 （ 带）应设洗手设施。 口是口否13. 无菌物品存放区内不应设洗手池。 口是口否（ 二）管理与监测1. 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械 器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供 应 。 外来医疗器 械 应 按 照区 310. 2 的规定统一由CSSD清洗、消毒、灭菌。2 有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。3 .有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。4消毒供应中心人员知晓相关规范并执行5 .消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测

206、报告。6 .消毒供应中心质量达到相关规范 ，灭菌合格率10（ %7 . 质量控制过程的记录符合追溯要求。1. 对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品：采取集中管理的方式。 口是口否 由 CSSD0收。 是口否集中清洗、消毒、灭菌和供应。 口是口否外来医疗器械统一由CSSD清洗、消毒、灭菌。 口是否2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 口有口无3. 消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范。 口有口无4清洗消毒及灭菌效果监测判定标准资料。 口有口无5. 工作人员知晓规范。 口是口否6 工作人员执行规范正确。 口是口否7 . 清洗质量监测：监测记录 口有口无监测结果符合国家标准

207、口是口否8 清洗消毒器质量监测：监测记录 口有口无监测结果符合国家标准 口是否9 . 消毒质量监测：监测记录 口有口无监测结果符合国家标准 口是口否10 . B4） 试验：监测记录 口有口无监测结果符合国家标准 口是口否11 . 物理监测:1. 资料查阅：查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范、判定标准。查看消毒供应中心相关记录资料。2 抽查考核（ 提问/ 操作） ：抽查消毒供应中心各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。3 . 实地访视：现场查看或追踪查看手术室、 产房、门诊、病房等部门器械、器具和物品的处理情况。现场查看消毒供应中心清洗消毒

208、及灭菌效果监测记录与监测报告。监测记录有口无监测结果符合国家标准 口是口否12化学监测：监测记录 口有口无监测结果符合国家标准 口是口否13. 生物监测:监测记录 口有口无监测结果符合国家标准 是口否14灭菌植入型器械每批次进行生物监测。 是口否15. 记录具有可追溯性：清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月 是口否灭菌质量监测资料和记录的保留期应）3年 口是口否16灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。 是口否17. 灭菌合格率10C% 是口否18质量控制过程的记录符合追溯要求。 口是口否十一、新生儿室医院感染管理1 . 有医院感

209、染预防与控制相关规章制度和工作规范。2 .工作流程符合医院感染控制原贝 1 1 。3 . 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4 .严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5 . 每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。6 有医务人员手卫生规范的培1. 新生儿室有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范：新生儿室医院感染管理相关制度。 口有口无新生儿室有沐浴工作相关规范。 口有口无新生儿室有配奶工作相关规范。 口有口无新生儿室有保温箱清洗工作相关规范。 有口无2 新生儿室工作流程符合医院感染控制原则。 口是口否3. 医务人员知晓上述制度、规范和流程。

210、 口是口否4 医务人员落实上述制度、规范和流程。 口是口否5. 医务人员严格遵循洗手和卫生手消毒指征。 口是口否6 医务人员严格执行无菌操作技术。 口是口否7. 有如下手卫生设施：非手触式洗手设施 口有口无L资料杳阅：查阅新生儿室医院感染管理相关制度、新生儿室沐浴、配奶、保温箱清洗等工作规范。检查医务人员手卫生规范的培训记录。到科室查看有新生儿暧箱、奶瓶、奶嘴清洗、消毒、监测记录。到科室查看有医生、护士、护理员手细菌培养监测记录并达标。查各类器械、 器具、 物品进行清洁、消毒相关记录。2 实地访视：训。7. 有工作人员手细菌培养监测，并达标。& 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有监测。9

211、. 有传染病患儿消毒隔离制度。高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施， 标识清晰。1L有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。12病室每床净使用面积符合要求，工作人员进入工作区换工作服、鞋。13. 按要求对各类器械、器具、物品进行消毒灭菌。 清 洁 剂 （ 洗手液） 口有口无洗手设施或干手物品 口有口无合格的速干手消毒剂 口有口无每个房间内至少1套洗手设施 口是口否& 有医务人员手卫生规范的培训。 口是口否9 . 工作人员手：有细菌培养监测记录 口有口无 达标 是否10 . 对新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴：清洁消毒规范落实到位。 口是否新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有监测记录。 口有口无11

212、. 有传染病患儿消毒隔离制度。 口有口无12. 对高危新生儿和疑似传染病的新生儿：有隔离措施 口 有 口 无 标识清楚。 口是否13 . 对新生儿室的医院感染监控工作：有专人负责 是口否；有监测记录 口有口无14保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每 次 1 0 分钟，有条件者可使用空气净化设备。 口是口否15. 无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米， 床间距不小于1米。口是口否16有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 口是口否17. 工作人员进入工作区换（ 室内）工作服、工作鞋。 口是口否18呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒。 口是口否19 . 呼吸机管

213、路由CSSW中回收、清洗、消毒。 口是口否20 . 蓝光箱和暖箱：每日清洁并更换湿化液。口是口否一人用后一消毒。 口是口否21 . 同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时：每周消毒一次。 口是口否用后终末消毒。 口是口否22患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒。 口是口否现场查看工作流程是否符合医院感染控制原则。现场查看医务人员落实上述制度、规范和流程的情况。现场查看新生儿室医护人员在诊疗过程中对手卫生规范的执行情况。现场查看新生儿室医务人员在诊疗过程中的无菌操作技术。现场查看新生儿室手卫生设施的配备。查看有高危新生儿和疑似传染病的新生儿隔离措施隔离标识是否清嘛查看病室每床净使用面积是否

214、符合要求，工作人员进入工作区是否换工作服、鞋。3. 抽查考核：现场抽查医师、护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。23 . 奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒。 是口否24盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。 口是口否25 . 保存奶制品的冰箱定期清洁与消毒。 是口否26新生儿使用的被服、衣物每日至少更换一次，污染后及时更换。 口是口否27 . 患儿出院后床单元进行终末消毒。 口是口否十二、血液净化室医院感染管理(-)建筑布局L按 照 医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设置。2 血液透析室建设符合标准要求，管理规范。1. 透析室分区布局：分为清洁区和污染区： 口有口无具备相应工作区，包

215、括： 普通 透析治疗区 口 有 口 无 隔 离 透 析 治 疗 区 口 有 口 无 水 处 理 间 口 有 口 无 治 疗 室 口 有 口 无 候 诊 区 口 有 口 无 接 诊 区 口 有 口 无 储 存 室 口 有 口 无 污 物 处 理 区 口 有 口 无 医 务 人 员 办 公 区 口有口无 开 展 透 析 器 复 用 的 还 应 设 置 复 用 间 口 有 口 无2 透析室房屋、设施：每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床椅) 组成 口是口否每个透析单元使用面积不少于3. 2平方米 口是口否透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要 口是口否水处理间的使用面积不少于水处理机占

216、地面积1. 5倍 口是口否1. 资料查阅：查看相关规范文件。2 实地访视：实地查看建筑布局及设施。(-)医院感染管理1 . 有医院感染管理的相关制度。2 .有传染病患者隔离制度与具体措施。3 .有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。1.有医院感染管理相关制度。 口有口无2 针对传染病患者：有隔离制度 有口无有 隔 离 措 施 口有口无3. 针对医院感染紧急情况：有处理预案 口 有 口 无 有 窟 腌 东 记 录 有口无1. 资料查阅：查看制度文档及相关记录。查看传染病患者隔离制度与具体措施文档。看预案文档和演练记录。4主管部门和科室检查制度落实情况。5. 建立医院感染控制监测制度，收集感

217、染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。6 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。7. 按 照 医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。8 废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3. 废液排入污水处理系统。4 科室每月对制度落实情况进行自查记录 口有口无5.职能部门每季度对制度落实情况进行督查记录 口有口无6 有医院感染控制监测制度。 口有口无收集感染控制指标 口是口否开展环境卫生学监测 口是口否感染病例监测 口是口否7 . 清洁区每日进行有效空气消毒。 口是口否& 每次透析结束应更换床单、被单。 口是口否9 . 透析间内所有物品表面及地面进行消

218、毒擦拭 口是口否10 . 建立消毒隔离制度。 有口无H .有透析液及透析用水质量检测制度。 口有口无12. 每季度对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。有口无13 . 冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。 口有口无14 .针对医疗废物：能够正确分类 口是口否能够正确处理 口是口否15. 针对废弃的一次性物品：有登记 有口无进行毁形处理 口是口否进行焚烧处理 口是口否16有废液排入污水处理系统。 口有口无看院科两级检查记录。查看相关制度文档和院科两级记录。2 实地访视：现场查看是否进行正确分类和处理。现场查看是否有污水处理系统。（ 三）患者传染病检测1. 有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型

219、肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查， 每半年复查1次。2 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的1. 有接诊制度。 口有口无初次透析的患者进行相关传染病检查 口有口无每半年复查1次 口有口无2 乙肝、丙肝、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。 口是口否1. 资料查阅：查看制度文档及血液透析知情同意书文档。2 抽 查 考 核 （ 病历）：抽查初次透析患者病历，查看是否进行传染病检查。抽查透析病历，了解是否每半年复患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。查 1次。3. 实地访视

220、：现场查看传染病专用隔离间或隔离区，了解是否有专用透析机。（ 四）透析液和透析用水质量监狈1.有透析液和透析用水质量监测制度。2 有完整的水质量监测记录。透析用水符合相关规范。透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（ 前处理系统）。透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。L有透析液和透析用水质量监测制度。 有口无2 有水质量监测记录。 有口无透析用水每月进行1次细菌培养。 是口否细菌数不超出2OOcfi0nL 口是口否透析用水电导率约10u 口是口否透析用水每季度1次内毒素检测。 是口否内毒素不超过2Eu/fnL 口是口否透析用水化学污染物至少每年测定一次。 口是口否软水硬度及游离氯检测

221、至少每周进行1次。 是口否1. 资料查阅：查看相关制度、流程及监测资料。（ 五）透析器复用管理L对透析器复用有明确的管理流程。2 所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。L有透析器复用管理流程。 口有口无艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。口是口否丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。 是口否2 所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期、时间并签名。口是口否1. 资料查阅：查看制度和流程文档。查看透析器复用登记。2 实地访视：现场查看并进

222、行核实。十三、重症医学科医院感染管理（ -）建筑布局及设施1. 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合 重症医学科建设与管理指南（ 试行） 的基本设备要求。1. 重症医学科布局合理。位于方便患者转运、检查和治疗的区域 口是口否具备良好的通风、采光条件 口是口否下列区域具有相对的独立性：1. 实地访视：现场查看重症医学科布局。现场调阅信息系统。2 重症医学科每床使用面积不少于 15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。3. 信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。放置病床的医疗区域 口是口否医疗辅助用房区域 口是口否污物处理区域 口是口否医务人员生活辅助用房区域 口是口否有合理的包

223、括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。 口是口否有医护人员便利的观察条件 口有口无有尽快接触病人的通道 口有口无2 重症医学科病房：每床使用面积不少于15平方米 口是口否床间距大于1米 口是口否最少配备一个单间，使用面积不少于18平方米 口是口否3. 信息系统有支持医院感染监控的功能。 口有口无（ 二）重点环节医院感染管理1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3. 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。4落实抗菌药物临床使用相关规定。4 严格探视隔

224、离制度。1. 医务人员严格遵循洗手和卫生手消毒指征。 口是口否2 具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置， 单间每床璜， 开放式病床至少 每 林 度 。 是口否3. 消毒剂管理的相关规定。 口有口无明确有效浓度范围 口是否明确物品浸泡时间 口是口否4 重点部位医院感染预防与控制相关制度及措施：预防呼吸机相关肺炎的相关制度及措施 口有口无导管相关性血行感染相关制度及措施 口有口无留置导尿管相关性感染相关制度及措施 口有口无5. 落实抗菌药物临床使用的相关规定。 口有口无6 严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣，遵循有关医院感染预防与控制的规定。 口是口否7. 对感染患者依据其传染途

225、径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者安置在负压病房进行隔离治疗。 口是口否1. 实地访视：现场查看医护人员在诊疗过程中对手卫生规范的执行情况及手卫生设施。现场查看工作流程是否符合医院感染控制原则。查看探视隔离相关措施。2 资料查阅：查看消毒剂管理的相关规定。查看医疗废物管理相关规定和措施。查看预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等的制度及措施。看抗菌药物临床使用相关规定。十四、感染性疾病科医院感染管理（ -）感染性疾病科设置及管理1 .根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范符合规范。感染性疾病科门诊设置符合要求 ，呼 吸 道 （ 发热）和肠道疾病患者各自的候诊

226、区和诊室、隔离观察室、专用卫生间等。感染性疾病科的设置要相对独立 ，内部结构做到布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。2 .工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。L感染性疾病科门诊： 口有口无 呼 吸 道 （ 发热）和肠道疾病患者各自的候诊区 口是否 呼 吸 道 （ 发热）和肠道疾病患者各自的诊室 口是口否隔离观察室 口有口无专用卫生间 口有口无必要的防护设备和设施 口有口无2 感染性疾病科设置：相对独立 口是口否远离儿科病房、重症监护病房和生活区 口是否设单独入、出口 口是口否分区明确 口是口否标识清楚 口是口否3. 隔离要求：不同种类的感染性疾病病人分

227、室安置。 口是口否每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1. 1m 口是口否4 病房通风良好，自然通风或安装通风设施。 口是口否5. 配备非手触式开关的流动水洗手设施。 是口否6 感染性疾病科有以下资料：各项规章制度 口有口无岗位职责 口有口无工作记录中体现履行其规章制度及岗位职责 口是口否7. 医师按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。口是口否1. 实地访视：现场查看感染性疾病科的门诊设置及医疗、防护设备和手卫生设施。现场查看感染性疾病科布局。查看感染性疾病患者就诊流程规定及公示。现场查看病房患者安置情况。2 资料查阅：查看感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责及落实情况资

228、料。查阅对医护人员进行的感染性疾病诊断、传染病管理、医院感染防控等相关内容的培训资料。（ 二）个人防护及职业暴露1. 有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。1. 医务人员分级防护的规定。 口有口无2 防护措施适宜。 是口否3. 医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级标准。 是口否1. 资料查阅：查阅医务人员采取分级防护的规定文件。2 医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准， 配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。3. 凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。4 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。5. 有

229、职业暴露的完整登记、处置、随访等资料。配置完整、充足 口是口否便于医务人员获取和使用 口是口否4 医务人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时戴手套。 口是口否5. 职业暴露应急预案。 有口无处置流程明确 口是口否组织演练 口是否6 有以下职业暴露的相关资料：登记资料 口有口无处置资料 口有口无随访资料 有口无查看职业暴露的应急预案，处置流程、演练记录。查看职业暴露的登记、处置、随访等资料。2 实地访视：现场查看医务人员使用的消毒与防护用品。现场查看，医务人员防护用品的使用情况。十五、内镜室医院感染管理(-)内镜室基本要求1. 内镜清洗消毒及诊疗环境布局符合要求。2 内镜清

230、洗、消毒、灭菌流程符合相关要求。3. 有内镜清洗消毒或灭菌的登记。1.内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行。 是口否2 清洗消毒室保证通风良好。 口是口否3 . 不同部位内镜的诊疗工作分室进行。 口是口否4 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备分开。 口是口否5. 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。口是口否6. 内镜及清洗灭菌设备满足工作要求。 口是口否7 . 内镜及附件清洗流程符合要求。 口是口否& 内镜及附件消毒流程符合要求。 口是否9 . 内镜及附件灭菌流程符合要求。 口是口否1Q内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间使用计时器。 口是口否11. 有内镜清洗消毒或灭菌的登记。口是口

231、否；登记内容规范。是口否1. 实地访视：现场查看内镜室建筑布局。现场查看工作人员衣着及清洗、消毒、灭菌操作流程是否符合医院感染防控要求。2 资料查阅：查阅相关消毒工作登记记录。( 二) 灭菌内镜的清洗、消毒、灭菌相关要求灭菌内镜的清洗、消毒、灭菌等符合国家规定。1. 灭菌内镜的诊疗：在达到手术标准的区域内进行。是口否按照手术区域的要求进行管理。口是口否2 以下内镜进行灭菌处理：1. 实地访视：现场查看内镜室建筑布局。现场查看灭菌内镜清洗、消毒、灭菌、存储工作。（ 五）消毒内镜消毒效果的监测腹腔镜 口是口否； 关 节 镜口是口否；脑室镜 口是口否； 膀胱镜 是口否；宫腔镜 口是口否3.灭菌后的内

232、镜及附件按照无菌物品储存要求进行储存。口是口否2 资料查阅：查阅相关灭菌工作记录。（ 三）灭菌内镜灭菌效果的监测1 .消毒剂的使用及浓度监测符合要求。2 . 内镜灭菌效果的监测符合国家规定。1. 使用化学消毒剂浸泡内镜时：消毒剂浓度每日定时监测并有记录。 口是口否使用的时间不超过规定期限。 口是口否2使用化学消毒剂浸泡灭菌后的内镜：每月进行生物学监测。 口是口否无菌检测合格。 口是口否1. 资料查阅：查阅相关监测记录。（ 四）消毒内镜的清洗、消毒相关要求消毒内镜的清洗、消毒等符合国家规定。1. 以下内镜按要求进行高水平消毒喉镜 口是口否； 气管镜 口是口否；支气管镜 口是口否； 胃镜 口是口否

233、；肠镜 口是口否 乙状结肠镜口是口否直肠镜 口是口否2 上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，分时间段进行。口是口否3. 使用的消毒剂、器械设备符合规定。 口是口否4 重复使用的口圈、注水瓶及连接管、吸引瓶、吸引管等附件采用高水平消毒。口是否5. 内镜存储符合要求。 口是口否1. 实地访视：现场查看内镜室建筑布局。现场查看灭菌内镜清洗、消毒、存储工作。2 资料查阅：查阅相关消毒工作记录。1.消毒剂的使用及浓度监测符合要求。2 内镜消毒效果的监测符合国家规定。L消毒剂：浓度每日监测并有记录。 口是口否使用的时间不超过使用期限。 是口否2 消毒后的内镜生物学监测每季度进行。 口是口否监测

234、结果符合要求。 口是口否1. 资料查阅：查阅相关监测记录。十六、口腔科医院感染管理(-)建筑布局及消毒灭菌工作流程建筑布局及消毒灭菌工作流程符合医院感染控制要求。1. 布局合理，诊疗区域和器械清洗、消毒区域应分开。口是口否2 口腔诊疗器械清洗，消毒和灭菌流程符合要求。口是口否1. 实地访视：现场查看内镜室建筑布局。现场查看器械清洗、消毒、灭菌工作。(-)隔离防护措施隔离防护措施执行到位。1. 清洗、消毒或者灭菌人员操作时佩戴正确的防护用品。2 医务人员进行诊疗操作时：戴口罩 是口否； 帽子 口是口否可能出现病人血液、体液喷溅时，戴护目镜。 口是口否3. 每次操作前及操作后严格洗手或者手消毒。

235、口是口否1. 实地访视：现场查看清洗、消毒、灭菌操作人员防护用品佩戴情况。现场查看医务人员防护用品佩戴情况及手卫生执行情况。( 三) 口腔诊疗器械消毒、灭菌方法根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法。L牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等一人一灭菌。 口是口否2 口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等一人一消毒。 口是口否3 . 接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前消毒。口是口否4 采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，裸露灭菌后存放于无菌容器中4小时内使用。 口是口否1. 实地访视：现

236、场查看器械清洗、 消毒、 灭菌工作。5. 每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。口是口否6 配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。 口是口否（ 四）口腔诊疗、清洗、消毒区域清洁、消毒口腔诊疗区域内应当保证环境整洁 ，定期消毒。1. 每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒。 口是口否2 每日定时通风或者进行空气净化。 是口否3. 对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。是口否4 每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 口是口否1. 资料查阅：查阅相关工作记录。（ 五）监测消毒灭菌效果的监测应符合WS310. 3要求。1. 器械灭菌效果监测监测：物理监测是

237、口否；合 格 口 是 口 否化学监测 口是口否； 合格 口是口否生物监测口是口否；合 格 口 是 口 否2 消毒剂浓度监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂每日浓度监测。是口否较稳定的消毒剂如浓二醛每周监测浓度。 口是口否3. 消毒剂生物监测：使用中的消毒剂每季度监测一次。 口是口否使用中的灭菌剂每月监测一次。 是口否1. 资料查阅：查阅相关监测记录。十七、产房医院感染管理1.建筑布局及工作流程符合医院感染防控要求。2 有切合实际的医院感染管理制度与控制措施。1. 区域相对独立、分区明确、标识清楚 口是口否2 产房周围环境清洁、无污染源，与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。口是口否3. 墙

238、壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 是否4 进入产房人员：更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋。 口是口否严格执行无菌技术操作。 口是口否1. 实地访视：现场查看人流室建筑布局。现场查看工作人员衣着及操作流程是否符合医院感染防控要求。2 资料查阅：查阅相关消毒隔离工作登记记录。5. 接触产妇所有诊疗物品应 一人一用一消毒或灭菌” 。 是口否6 产床上的所有织物均应“ 一人一换 。 口是口否7.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇：采取隔离待产。 口是口否； 隔离分娩 口是口否；所用物品做好标识单独处理。 口是口否分娩结束后，分娩室严格

239、进行终末消毒。 口是口否十八、人流室医院感染管理1 . 人流室布局符合要求。2 .医务人员按照要求穿戴个人防护用品。3 . 医务人员遵从无菌技术操作。4 .对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇应按照传染病患者消毒隔离操作执行。1. 区域相对独立、分区明确、标识清楚 口是否2 进 入 产 房 （ 人流室）人员：更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋。 口是口否严格执行无菌技术操作。 口是口否3. 接触产妇所有诊疗物品应“ 一人一用一消毒或灭菌” 。口是口否4 产床上的所有织物均应“ 一人一换 。 口是口否5.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇：采取隔

240、离待产。 口是口否； 隔离分娩 口是口否；所用物品做好标识单独处理。 口是口否分娩结束后，分娩室严格进行终末消毒。 口是口否1. 实地访视：现场查看人流室建筑布局。现场查看工作人员衣着及操作流程是否符合医院感染防控要求。2 资料查阅：查阅相关消毒隔离工作登记记录。十九、中医临床科室医院感染管理L物体表面及诊疗床应保持清洁。2 针灸针具等的使用及处理应符合要求。3. 拔罐、刮疹、中药足浴等操作应遵循医院感染防控要求。1 . 物体表面及诊疗床清洁：定期更换床单、枕套等。 口是口否如被污染应及时更换。 口是口否2. 进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程。 口是口否3 . 针灸针具（ 毫针、耳针

241、、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“ 一人一针一用一灭菌”。 口是口否4 火 罐 ” 一人一用一消毒”。 口是口否5. 进行拔罐、刮寂、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程。是口否6 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液：不重复使用。 口是口否1. 实地访视：现场查看诊疗环境（ 物体表面、诊疗床等）。现场查看诊疗不同患者时对诊疗器械的处理操作。现场查看医疗废物。用后按损伤性医疗废物处理。 是口否7. 可重复使用的针灸针具及拔罐、刮瘾、中药足浴器具、物品使用后进行清洗与灭菌。 口是口否二十、超声检查室医院感染管理超声探头清洁、消毒符合要求。L超声 探 头 （ 经皮肤，黏

242、膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）做到一人一用一消毒或隔离膜等。 口是口否2 每班次检查结束后，对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。口是口否1. 实地访视：现场查看诊疗不同患者时对超声探头的处理措施。二十一、检验科医院感染管理（ -）环境的清洁消毒1. 制订针对不同情况的消毒措施并实施。2 定期监控各种消毒用品的有效性。3. 有标本溢洒处理流程。4 相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。5. 保留各种消毒记录， 记录完整。6 定期对消毒用品的有效性进行监测。1. 制订针对不同情况的消毒措施。 有口无2 按照消毒措施执行。 是口否3.对各种消毒用品定期进行监控：监控各种消毒用品

243、的有效性 口是口否 定 期 （ 每月）监控 口有口无4有标本溢洒处理流程。 口有口无5.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 口是口否6 有桌面、地面、污染物、仪器探针的消毒方法。 口有口无7. 有完整的使用记录。 口有口无& 对消毒用品进行监测：监测消毒用品的有效性 口是口否 定 期 （ 每月）检测 口是口否1. 资料查阅：实验室是否制定对物表、桌面、地面、空气、喷溅的消毒措施，查看记录。实验室是否制定对消毒用品有效性监测的措施，查看记录。实验室是否有标本溢洒处理流程。查阅各种消毒剂配置和使用记录。查阅对消毒用品有效性监测记录。（ 6）2 抽 查 考 核 （ 提问） ：现场提问卫生员、洗刷

244、工对消毒剂的正确使用。（ 二）个人防护1. 根据工作人员的不同工作性质 ，按照行业规范进行充分的个人防护。2 配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设1. 根据实验室生物危害等级设置个人防护。 口是口否2 配备以下装置： 洗 眼 器 口 有 口 无 冲 淋 装 置 口 有 口 无3. 保证配备设施功能正常。 口是口否4设立警示标识，对生物安全、化学安全等警示。 口有口无2 实地访谈：查看不同工作性质区域内个人防护用品是否充足。实验室是否在合适的区域内配置洗眼器、冲洗装置等。施可正常工作。3 . 设立适当的警示标识，对生物安全、化学安全等做出充分警示。4 .实验室出口处设有专用手部

245、消毒设备。5. 洗手池设在实验室出口处。 口有口无6 洗手池配有手部消毒设备。 口有口无保证这些设置功能正常。实验室内，在必要的地方、危险的区域均有警示标识。查看洗手设施是否符合要求。（ 三）实验室废弃物1. 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。2 有明确的责任人。3. 主管部门有监管记录。4实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。1. 制定实验室废弃物、废水的处理流程。 口有口无2 执行流程。 口是口否3. 有明确的责任人。 口有口无4 主管部门有监管记录。 有口无5. 实验室废弃物、废水处理登记资料完整。 口是口否6 处理规范。 是口否7 .

246、无污染事件发生。 口是口否1. 资料查阅：实验室是否有实验室废弃物、废水的处理流程、规定和要求。查看废弃物处理、交接执行记录。查看主管部门监管记录。查阅实验室废弃物废水处理流程或程序文件是否规范。查看相关记录是否有污染事件发生。（ 四）微生物菌种、毒株的管理1. 建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2 微生物实验室有专人负责菌毒） 种管理。3. 有相应的应急预案。4主管部门有监管记录。5. 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。1. 有微生物菌种、毒株的管理规定。 口有口无2 有微生物菌种、毒株的管理流程。 口有口无3. 专人负责菌（ 毒）种管理。 口有口无4 有

247、菌 （ 毒）种污染、泄露的应急预案。 口有口无5 . 主管部门对菌（ 毒）种管理有监管记录。 口有口无6. 微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整。口是口否7 . 无意外事件发生。 口有口无1. 资料查阅：查阅微生物实验室是否建立菌种、毒株的管理制度与流程；是否有菌株污染环境时处置的应急预案。查看主管部门定期（ 3个月）检查菌株管理的记录；查阅微生物实验室菌（ 毒） 株收集、取用、销毁是否有完整的记录。无意外泄露。二十二、病理科医院感染管理1 . 有定期对取材室、切片室等进行甲醛、 二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2 .有对工作中产生的

248、废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。3 . 病理取材应按照 P 2 级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。4 有完善的剧毒化学品的登记和管理规范。5 .病理科接触有害品的工作人员定期体检。L取材室、切片室进行甲醛、二甲苯浓度院外检测报告（ 至少每年一次） 。口有口无2 对废弃有害液体：有统一回收制度。 口有口无回收程序 口有口无有专用仪器（ 或由具有资质的机构）回收处理。 口是口否3. 取材室符合要求（ 应 按 照 “ P 2 级实验室设计）污染区、非污染区分开 口是口否有单独洗手池 口有口无

249、有溅眼喷淋设备 口有口无4 有剧毒化学品登记。 口是口否5. 有剧毒化学品管理规范。 口有口无6 接触有害品工作人员定期体检。 口是口否1. 资料查阅：查看检测报告。查看回收管理制度与程序，查看回收设备或专业机构回收记录（ 附回收机构资质证明） 。查看登记材料和管理规范。查看定期体检报告。2 实地访视：现场查看取材室设计和必备防护设施。二十三、医疗废物及污水管理医疗废物和污水处理符合相关要求。1. 有医疗废物管理规章制度和岗位职责。 口有口无2 有污水处理规章制度和岗位职责。 口有口无3. 有合格的污水处理系统，经过环保部门定期监测，有验收文件。有口无4根据 医疗废物分类目录，对医疗废物实施分

250、类管理，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不混合收集。 口是口否5. 按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。是否6 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 时，使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 口是口否7. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物。1. 资料查阅：查看相关制度和岗位职责。查看医疗废物及污水处置相关工作记录。查看主管部门监管记录。2 实地访视：现场查看医疗废物及污水处置工作。口是口否&有专人负责医疗废物和污水处理工作。 口有口无9 . 污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按照国家规定

251、严格消毒，达到国家规定的排放标准后，排入污水处理系统。 口是口否10 . 医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。 口是口否1L主管部门对医疗废物处置有监管记录。 口有口无12近三年内未发生医疗废物流失、泄漏、扩散。 口有口无考核点数完成考核点数完成比例629检验科质量安全管理医技组检查标准检查要素检查方法L按照 医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置， 统一管理，资源共享。1. 有质量和安全统一管理。 有口无义22 临床实验室间没有重复开展的检验项目。是口否X 51. 资料查阅：有无统一管理的文件。实验室间有无相互开展重复检验项目。1. 微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供

252、充分支持。2 定期( 至少每季) 向临床科室通报细菌耐药情况。1 . 微生物实验室能开展监测院内感染与控制的项目。 是口否义52 .微生物实验室能开展监测合理用药所必备的项目。 口是口否3 . 向临床通报细菌耐药情况：至少每季度通报一次。 口是口否X 3书面或网络形式通报。 口有口无2 实地访视：院内感染开展监测项目。合理用药监测项目微生物培养、 鉴定所需仪器、设备。L能 提 供 24小时急诊检验服务。2 急诊项目设置能满足危急情况下诊断治疗需求，。3. 急诊检验报告时间符合要求。L提供急诊检验服务。 口有口无X 22 24小时提供服务。 口是口否X 23 . 急诊项目满足临床需求。 口是口否

253、4 .急诊检验报告时间符合要求：有文件明确急诊报告时间 口 有 口 无 临 检 项 目 4 3 0分 钟 出 报 告 口 有 口 无 X 2生化、免疫项目W 2小 时 出 报 告 口是口否X 21. 资料查阅：查阅相关资料。加权要素评价：要 素 42),每发现一例不符合要求扣一个考核点；要 素 43),每发现一例不符合要求扣一个考核点。开 展 急 性 心 肌 梗 死 标 志物、 凝血和感染等指标的测zEo1. 急诊检验开展急性心肌梗死标志物测定。 口有口无开展出凝血功能测定。 口有口无开展感染性标志物测定。 口有口无实地访视：急诊项目中是否有急性心肌梗死敏感且特异标志物、凝血四项、感染四项等检

254、测。1. 有危急值报告制度与报告流程。2 根据临床需要， 制定危急值报告项目和范围。L危急值报告： 有 报 告 的 制 度 口 有 口 无 义3 有 报 告 的 流 程 口 有 无 X 32 根据临床需要，制定：资料查阅：临床实验室危急值报告相关制度、项目及记录等。检查标准检查要素检查方法3. 有完整的危急值报告登记资料。危急值报告项目 是否X 2危急值报告项目的范围 口是口否X23. 危急值报告登记资料：口有口无，完整：口是口否L检验项目符合卫生行政部门准入范围。2 检验仪器、试剂三证齐全 ， 符合国家有关部门标准和准入范围。OL按照卫生部规定的临床检验项目和方法开展工作。口是口否2 检验仪

255、器三证齐全。 口是口否3. 试剂三证齐全。 口是口否4 发证机构是国家认可的有资质部门。口是口否5 . 仪器、试剂三证是否在有效期内。 口是口否6 . 具有针对突发传染病等事件的应急检测能力。口是口否7 . 建立经批准的PCR实验室或分子诊断实验室。口是口否& 工作人员具备相关资质。 口是口否9. 开展室内质控：口是口否，室间质评：是口否，质量保障体系：口有口无。1. 实地访视：查验项目相关事项。有无使用已停止或淘汰临床检验项目和方法。当前使用仪器、试剂三证；（ 产品注册证、生产许可证、经营许可证） 。发证机构的权威性。仪器、试剂三证的有效期。【 日 符 合 “ 。 ，并1. 主管部门定期对开

256、展项目和仪器、 试剂进行监督检查，对存在问题及时改进。2 进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。3. 新项目审批及实施流程符合要求。1.主管部门对开展项目和仪器、试剂管理定期进行监督检查： 有 检 查 记 录 口 有 口 无 定 期 检 查 口 是 口 否 存 在 问 题 及 时 改 进 口 是 口 否2 检验方法或检测系统用于检验之前应对其评价、验证。口是否3. 有文件规定如何进行恰当的方法学验证。 有口无4 定量试验的各项技术参数能符合临床使用需求。 口是口否5. 定性试验的各项技术参数能符合临床使用需求。 口是口

257、否6 新项目审批及实施流程符合要求。 口是口否1. 资料查阅：医学工程部或器械科对检验仪器及试剂监管档案和账物核对流程。实验室有无对方法学性能验证 的 注 文 件 。查阅相关验证报告。查验新项目审批流程、实施记录等。L检验科主任为实验室安全责任人。2 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、 各工作流程及不同工作1. 建立安全管理委员会。 口有口无2 检验科主任为实验室安全责任人。 是口否3. 实验室安全管理： 有 制 度 口 有 口 无 有 流 程 口 有 口 无不同场所、不同工作性质人员安全准则。口有口无1. 资料查阅：查检验科文件和相关记录。检查标准检查要素检查方法性质人员的安全准

258、则。3. 保存完整的安全记录。4开展安全制度与流程管理培训。4有完整的安全记录。 口是口否5 . 安全记录保存2年。 口是口否6 . 开展安全制度与流程管理培训。 有口无1. 实验室生物安全分区合理， 有明确的实验室生物安全等级标志。2合理设计工作流程以避免交叉污染。1. 实验室生物安全分区合理。 口有口无X 22有明确的实验室生物安全等级标志。有口无X 23. 实验室流程设计合理。 口是口否4避免交叉污染。 口是口否5. 结核检测实验室或微生物实验室结核检测区应至少达到P 2实验室标准。口是口否实地访视实验室布局流程。实验室生物安全等级标志。L根据不同工作性质， 按照行业规范进行个人防护。2

259、配备洗眼繇冲淋装置及其他急救设施及耗材， 并保证以上设施可正常工作。3. 设立适当的警示标识。4如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测， 保证患者和工作人员的安全。5. 对相关人员进行培训。1. 根据不同的工作性质进行生物危害风险评估。 有无X 22根据生物危害风险评估结果进行个人防护。 口有口无X 23. 配备以下装置：洗眼器 口有口无冲淋装置口有口无急救设施及耗材等 口有口无4 . 保证配备设施功能正常。 口是口否5 . 设立警示标识。 口有口无6 . 警示标识：生物安全：口有口无，防火防爆安全：口有口无，化学安全：口有口无7 . 使用放射性同位素的检测，有保证患者和员工安全的防护

260、措施。口有口无&有相关人员培训。 是口否1. 资料查阅：查阅相关文件资料。2现场查看：防护用品等L建立易燃易爆物品的储存使用制度。2设置专门的储藏室、 储藏柜。3. 指定专门人员负责实验室的消防安全。1. 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。有口无2易燃、易爆物品的储存符合要求。 口是口否3 . 消防设备放在专门的储藏室、储藏柜。口是口否4灭火器放置地点明显、取用方便。 口是口否5 . 有专人负责实验室消防安全。 口有口无X 26 . 定期检查灭火器的有效期（ 每年一次） 。是口否7 . 实验室有无紧急疏散图。 有口无1. 资料查阅：查阅相关文件资料。2实地访视：易燃、易爆物品储存安全。消防器材

261、专用储藏柜。查看是否有过期的灭火器。有无紧急疏散图。检查标准检查要素检查方法4定期检查灭火器的有效期。5. 保持安全通道畅通。8紧急疏散通道畅通并有指示。 有口无紧急疏散通道是否有畅通。有紧急疏散方向指示。L定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2对消防安全检查发现的问题，及时整改。1. 定期检查各种电器，电路是否存在不安全因素。（ 每年一次） 口是口否2现场电器、电路是否整理有序。 是口否3. 及时整改消防安全发现问题。 口是口否1. 资料查阅：查阅相关记录。2实地访视：现场查看电器电路有无安全隐患。1. 制订各种传染病职业暴露应急预案。2对工作人员进行职业暴露的培训及演练，并记录。1.

262、制订各种传染病职业暴露应急预案。 口有无X42职业暴露：培训记录：口有口无，演练记录：口有口无资料查阅：查阅职业暴露应急预案及演练记录。1. 建立微生物菌种、 毒株的管理规定与流程。2微生物实验室有专人负责 菌 毒 ） 种管理。1. 有微生物菌种、毒株的管理规定。口有口无X 32有微生物菌种、毒株的管理流程。 有口无3. 专人负责菌（ 毒）种管理。 有口无1. 资料查阅：查阅微生物实验室文件、资料。1. 样品收集取用有相关过程记录。2有相应的应急预案。3. 主管部门有监管记录， 有改进措施。1. 微生物实验室菌（ 毒）种样品收集记录：口有口无，取用记录：口有口无2菌 （ 毒）种污染、泄露的应急

263、预案。有口无3. 主管部门对菌（ 毒）种的监管记录。有口无4对发现问题的改进措施。 有口无资料查阅：查看相关记录1. 建立化学危险品管理制度。2建立化学危险品清单和安全数据表。3. 指定专门储存地点， 专人管理，详细记录使用情况。4有化学危险品溢出与暴1. 建立化学危险品的管理制度。 有口无2建立化学危险品清单和安全数据表。有口无3. 指定专门的储存地点。 口有口无4指定专人负责管理。 口有口无5对化学危险品使用情况做详细记录。 口有口无6. 有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 口有口无资料查阅：查看相关记录检查标准检查要素检查方法露的应急预案。L实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间

264、质评， 实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。1.实验室应制定相关的性能评价程序文件。口有口无2 量值溯源程序文件。 口有口无3. 仪器校准验证程序文件。 口有口无4 . 能力验证或室间质评程序文件。 口有口无5 . 实验室间的比对程序文件。 口有口无6 . 建立室内质控程序文件。 有口无X 27 . 执行程序文件的证明。 有口无义31. 资料查阅：查验相关文件、资料。1. 严格执行检验报告双签字 制 度 （ 急诊除外）。2授权专人负责检验报告的审核。1. 检验报告双签字制度。 口有口无X 22 有授权检验报告审核人员名单。 有口无3. 授权人员负责审核检验报告。 是口否1. 资

265、料查阅：查验相关文件、资料。1. 审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2 对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3 制定复检制度并保留相关的复检记录。1. 实验室有 标本采集手册 。 口有口无2 正确采集、运送、处理标本的培训。 有口无3 . 制定标本拒收标准。 口有口无4 . 通过LIS系统对每个原始标本进行识别。口是口否， 通过手工或LIS记录不合格标本的信息。是口否6 .不合格标本信息及时反馈到采集部门。口是口否7 . 制定检验报告复检制度。 口有口无& 保留相关的复检记录。 口有口无1. 资料查阅：查验相关文件、记录。1. 临检常规项目 30分钟出报告。2

266、生化、免疫常规项目V I个工作日出报告。3. 微生物常规项目 4个工作日。L临检常规项目W 30分钟出报告（ 特殊复检标本例外） 。 口是口否X 22 生化、免疫常规项目W 1 个工作日出报告（ 复查除外） 。 口是口否义23. 微生物常规项目4 4 个工作日。 口是口否X24 时限符合率2 90% 口是口否X 21. 个案追踪：现场抽查各5张报告单。加权要素评价：要素3 ,每发现一例不符合要求扣一个考核点； 要 素4,低于标准每发现一份不符合要求检查标准检查要素检查方法4时限符合率290%扣一个考核点L检验报告单格式规范、 统一 ，有书写制度。2 报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称3.

267、 检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位 ，并提供参考范围。4 检验报告单包含充分的患者信息， 标本类型、样本采集时间、结果报告时间，5. 有双签字。1. 检验报告单格式规范、统一。 口是口否2 有书写要求与制度。 口有口无3. 提供中文或中英文对照的检测项目名称。口是口否4 . 项目名称符合相关规定。 是口否5 . 采用国际单位或权威学术机构推荐单位。口是口否6 . 提供参考范围。 口是口否7 . 检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。 口是口否8 有双签字。 口是口否1. 资料查阅：实验室有无检验报告要求的文字描述。抽检血常规、尿常规、生化、免疫各一张报告

268、单。 对 照 1-5条款进行核查，看有无不符合项。1. 有试剂与校准品管理的相关制度。2 专人管理 有明确的岗位职责。3. 有使用登记制度。L实验室有试剂与校准品管理的相关制度。口有口无2 有试剂管理员。 口有口无X 33. 有明确的岗位职责。 口有口无4 有试剂入库、出库、使用制度。 有口无5. 有试剂入库、出库、使用记录。 有口无1. 资料查阅：实验室制定的“ 试剂、校准品管理”制度。实验室岗位是否有试剂及消耗品管理员。1. 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组， 组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2有质量与安全管理工作计划并组织实施。3. 建立质量体系文件

269、， 包括质量手册、程序文件、标准L成立质量与安全管理小组。 口有口无X 22.由科主任与具备资质的质量控制人员组成。是口否X 23. 组成人员可覆盖各实验室或各专业。口是口否4 明确的职责。 有口无5. 质量与安全管理工作计划。 有口无6 计划得到实施。 是口否X27. 建立质量体系文件，包括：质量手册 口有无X2程序文件 口有口无X 21. 资料查阅：实验室是否建立质量安全管理小组或委员会。是否有质量安全管理活动的工作计划和实施记录实验室是否建立了质量体系文件2 现场查看：实验室是否有质量安全管理目标 ，至少每年对其进行一次评检查标准检查要素检查方法操作规程和记录表格等。4 有质量与安全监控

270、指标，并定期进行量化评估。5. 相关人员知晓本岗位的履职要求。标准操作规程 口有无X 2记录表格 口有口无X 2&质量与安全监控量化指标。 口有口无9. 定期评估量化指标达标情况。 有口无估 ，有记录。3. 调查访谈质量体系完整， 质量与安全监控指标覆盖全面， 能监控分析前、中、后关键流程。1. 质量体系能体现不断完善。 口是口否2 质量与安全监控指标能监控分析前、中、后关键流程。 口是口否1. 资料查阅：质量体系文件记录。1. 室内质控覆盖全部检测项目及不同标本类型。2 保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3. 制定室内质控规则。4室内质控报告负责人签字。5. 室内质控重点项目：临床化学、

271、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。血涂片评价和分类计数的质量控制流程。细菌、 分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。采用质量控制鉴别病毒鉴定试验的错误检验结果。L室内质控宜覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 口是口否2 每批次至少有1次室内质控结果。 口有口无X 33. 制定实验室室内质控规则。 口是口否X 34 . 室内质控报告有负责人签字。 是口否X 35 . 室内质控重点项目：临床化学、免疫学、血液学、体液学和凝血试验的质量控制流程。 口有口无X 5血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 口有口无细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 口有口

272、无尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 口有口无采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 有口无病毒鉴定的实验室须保留相关记录。有口无对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。有口无1. 实地访视：查实验室有室内质控项目是否覆盖常规检测项目（ 每日发报告项目）的 8仍的合格。查看室内质控图上的数据是否与开机次数一致。2 资料查阅：查看是否有室内质控程序文件 ，并规定了室内质控规则，包括随机误差和系统误差。查看室内质控月总结是否有负责人签字（ 科主任或专业组长） 。查看室内质控是否覆盖了本实验室的所有专业， 中 ） （ 未开展病毒鉴定的实验室、不作要求）

273、。查阅各专业室内质控图是否符合要求，（ 管理办法（ 6章检查标准检查要素检查方法病毒鉴定的实验室须保留相关记录。对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。53条） 。室内质控有无流程图。（ 或SCP文件）1. 定期评估室内质控各项参数及失控率。2 有效处理失控， 应分析失控原因， 处理方法及评估临床影响，提出预防措施。1 . 定期评估室内质控各项参数及失控率：室内质控月总结。 口有口无室内质控年总结。 口有口无2 .室内质控失控报告应包含但不限于以下要素：失控现象 口有口无原因分析 口有口无纠正措施 口有口无评估临床影响 口有口无预防措施 口有口无1. 资料查阅：

274、室内质控月总结是否对各项目的X SD CV的统计及漂移有分析，失控数量的总结。对失控项目要重点分析。年总结报告。查阅失控报告：对失控点进行失控现象、原因分析、纠正、纠正措施的验证以及对已发出报告影响的评估、必要时的预防措施等要素的记录。室内质控文件齐全， 记录完整。根据失控原因分析， 持续改进检验质量。L室内质控文件齐全。 口是口否X 32 质控图、月总结、年总结记录完整。是口否X23. 对发现的问题有持续改进。 口是口否义31. 资料查阅：近 2年的室内质控文件，应有月总结，失控点均有失控报告， 年底有年总结。1. 参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。2室间质评或能力验证应耀盖实验室内全

275、部检测项目及不同标本类型。3. 明确无法提供相应评价计划的项目目录除单。1.省级或国家级RX 口有口无2 宜覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。口是口否3.提 供 无 项 目 ，做实验室比对的项目清单。口有口无4 有替代评估方案文件。 口有口无5. 有比对数据。 口有口无1. 资料查阅：查阅实验室近2年室间质量评价证书。用卫生部或省级室间质评组织者开展3页目计划，与实验室开展项目进行核对，是否10峰 加 。检查标准检查要素检查方法4对无法提供相应评价计划的项目，有替代评估方案。查看项目清单、比对程序查看有不同实验室相同检测系统的比对结果数据。除比对实验外，其它能够证明准确度的替代方法文件和

276、相关记录。参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。L 国 家 级 酬有口无X 51. 资料查阅：查 阅 近 2年卫计委临床检验中心颁发的室间质量评价证书。参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。1国际金球） 心口有口无1. 资料查阅：参 加 C * 质评结果或由商业公司组织的全球同仪器、同项目、同批号的质控品比对结果的证据或报告。1. 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器操作、维护规程。2使用的仪繇试剂和耗材应当符合国家有关规定。3. 对 需 要 校 准 的 检 验 仪器 项目和对检验结果有影响的辅助设备定期校准。L项目标准操作规程。2 检验仪器的标准操作、维护规程3 . 试剂有

277、注册证。4 仪器有注册证。5 . 耗材有质量合格证明。6 .科室有年度检定校准计划。7 .强检设备需要检定。&检测仪器需要校准。9 . 重要的辅助设备定期进行校准。口有口无。 有口无口有口无口有口无口有口无有口无口有口无口是口否（ 每年一次，血球计数仪除外） 口是口否1. 资料查阅：开展项目的30y文件。所有使用仪器均有9cp文件和维护保养记录。新购仪器、试剂、耗材有三证 ，有对其性能指标的评价或验证记录。有年度检定校准计划并实施所有影响检测结果的设备必须有鉴定、校准证书或报告。对检验结果有影响的辅助设备如天平、离心机、纯水机、加样器均有检定或校准。仪器、 设备的检定校准证书。L有专人负责仪器

278、设备保1.实验室有专人负责仪器管理。有口无1. 实地访视：检查标准检查要素检查方法养、维护与管理。2 有定期校准维修维护记录。3. 仪器设备规范操作合格率 100%2 各个仪器均有维护保养的负责人。 口有口无3. 有年度校准报告。 口有口无4 . 有仪器维护记录。 口有口无5 . 有故障维修后的验证。 口有口无6 . 仪器设备规范操作合格率10（% 是口否仪器管理员建立更新管理仪器档案信息。各专业有仪器负责人，在仪器标签上体现。2 资料查阅：查验相关记录和证明材料。有规定对所有 m项目开展室内质控， 并参加室间质评。1. 有 R IT 室内质控的程序及质量要求文件。口有口无2 所 有 P3CI

279、项目开展室内质控。 口是口否3. 参比实验室必须参加室间质评。 是口否1. 资料查阅：查阅文件资料及证书。1. 定期对roci结果进行比对， 包括大型仪器检测结果与 各 RXT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2对超出允许范围的应及时进行校准和纠正， 有工作记录。1. 定期进行结果比对计划。（ 至 少 每 6个 月 1次）是口否2 全自动生化分析仪检测结果与各病区POCT点之间的比对结果。 口有口无3 . 明确比对的允许偏倚。 口有口无4 . 对超出允许范围的仪器及时进行校准和纠正。 口是口否5 . 有工作记录。 有口无1. 资料查阅：使用的roci点与检验科全自动生化分析仪的比对结果统计生

280、化仪器检测结果与各m点之间的比对SCP文件。超出允许范围的仪器纠正措施和记录。L建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2 实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。1 .建立实验室信息管理系统。 口有口无2 与医院信息系统联网。 口是口否3. Lis系统贯穿于检验全程管理。 口是口否1. 实地访视：实验室是否建立Lis系统并与 His系统联网。 L is系统是否能监测分析前、中、后质量管理的重要环节。1. 提供自助取化验报告单系统。2标本使用条形码管理。L提供自助取化验报告单系统。 有口无2 标本使用条形码管理。 口有口无1. 实地访视：医院有自助打印报告机。实验项目使用条形码识别、管理。实

281、验室数据至少保留3年以上在线查询资料。L至少保留3年以上在线查询资料。 口是口否1. 调查访谈：Lis系统考核点数完成考核点数完成比例266病理科质量安全管理医技组检查标准检查要素检查方法病理科布局合理符合生物安全的要求。1. 病理科设置如下：标本检查室 口有口无 常规技术室 口有口无病理诊断室 口有口无 细胞学制片室 口有口无病理档案室 口有口无 接诊工作室 口有口无标本存放室 口有口无 免疫组织化学室 口有口无分子病理检测室 口有口无 快速冰冻切片病理检查与诊断室口有口无QD三区划分明确： 口是口否， 布局合理： 口是口否2 有消毒及核查制度。 有口无3. 环境达到安全防护标准。 口是口否

282、实地访视：现场查看布局情况，了解是否符合微生物安全的要求。现场查看房屋和设施情况。病理科专业技术设备配置齐全：( 1 ) 石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。( 2 ) 病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。( 3 ) 病理取材室：有直排式专业取材台、 大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙病理科专业技术设备配置：石蜡切片机 口有口无冰冻切片机或快速石蜡设备 口有口无自动脱水机 口有口无 组织包埋机 口有口无通风橱 口有口无 染色设备 口有口无冰箱 口有口无 一次性刀片或磨刀机

283、口有口无涂片机 口有口无 恒温箱 口有口无烘烯0或烤片设备 口有口无 空调和排风设备 有口无(13)医师每人配备双目光学显微镜1台 口有口无时病理取材室配有：蒯或专业取材台 口有口无 大体照相设备 口有口无冷热水 口有口无 溅眼喷淋龙头 口有口无紫外线消毒灯 口有口无 空调等 口有口无免疫组化室配有：实地访视：现场查看设备配备情况。检查标准检查要素检查方法头紫外线消毒灯、 空调等。( 免疫组化室： 实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。( 5 ) 标本存放室：专用标本存放柜。实验台 口有口无 微波炉 口有口无高压锅 口有口无 冰箱 口有口无询专用标本存放柜 有口无2以上设备缺少2 项。 是口否病理科

284、医师按照每百张病床 1 2 人配备， 技术人员和辅助人员按照与医师1 ： 1的比例配备。1 . 病理科医师1 2 人/ 1 0 0 张床。 口是口否2技术人员和辅助人员按照与医师1 : 1 比例配备。 口是口否资料查阅：查看医院和科室花名册，了解医师和技术及辅助人员配备情况。1 . 出具病理诊断报告的医师具备相关资质。2病理技术人员具备相关资质。L 出具病理诊断报告的医师资质符合要求。 口是口否2 快速病理诊断医师资质符合要求。 口是口否抽查考核：查看出具病理诊断报告的医师资质，查 看 2 份诊断报告，了解医师资质。查看技师资质证明。L 有规范病理诊断的相关制度与流程。2 有上级医师会诊制度，

285、 并有相应记录。3 . 有科内疑难病例会诊制度 ，并记录。4定期( 至少每季度一次)召开临床病理讨论会。1 . 病理诊断：相关制度 口有口无 管理流程 口有口无2上级医师会诊：相关制度 口有口无 会诊记录 口有口无3 . 科内疑难病例会诊：相应制度 口有口无 会诊记录 口有口无签字 口有口无4 . 召开临床与病理讨论会。 口有口无资料查阅：查看相关资料记录。1 . 有科室医疗质量与安全控制指标。2 有医疗废物、 危险化学品和生物安全管理制度。L 病理质量与安全控制指标。 口有口无2 有下列管理制度：医疗废物管理制度 口有口无危险化学品管理制度 口有口无生物安全管理制度 口有口无资料查阅：查看科

286、室相关资料1 . 有标本采集、送达、固定1 . 有标本采集规定与程序。 有口无资料查阅：检查标准检查要素检查方法时 间 记 录 （ 时间精确到分钟） 及标本交接的相关规定与程序。 标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应 有 登 记 和 相 关 人 员 签字。 有标本和申请单交接等相关制度。2 有不合格标本处理的制度与程序。2 有送达规定与程序。 有口无X 23. 有固定时间（ 精确到分钟）规定与程序。 口有口无4 . 有交接记录。 有口无X25 . 关于口头申请标本：原则上不接收口头申请标本 口是口否有特殊情况下接收口头申请标本接收流程 口有口无有补充书面病理申请单时

287、限要求 口有口无6 .不合格标本处理制度与程序。不合格标本范围 口有口无不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师并记录 口是口否曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注 口有口无查看相关规定与实施记录。1. 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。2 剩余的病理标本按“ 医疗废物”的规定处理， 不可随意丢弃。1.病理医师承担标本检查、取材的相关制度与流程：取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质 口有口无核对申请单编号与标本编号、份数是否相符 口是口否x 2申请单与标本应有双标志和双核对 口是口否X 3标本检查和取材应按照有关的操作规范进行 口是口否标本观察文字记录 口有口无取

288、材工作记录单 有口无组织块的编号应该每块分别编号 口是口否X 3取材后剩余标本妥善保存至病理报告发出后2周 口是口否2 剩余病理标本处理规定。 口有口无3. 剩余病理标本处理记录。 口有口无资料查阅：查看相关制度内容。查看处理规定和处理记录。1. 有术中快速病理诊断的操作规定与程序。2 产生的有毒污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。1. 术中快速病理诊断的操作规定与程序。术前向患方告知术中快速病理诊断的局限性，并签署知情同意书 有口无对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告的规定 口有口无术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（ 可传真或网

289、络传输）报告 口有口无从标本接收到发出报告的时间规定 口有口无资料查阅：查看相关资料、报告查看处理情况和记录。检查标准检查要素检查方法2产生的有毒污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒：口是口否，记录：口有口无1. 有仪器设备运行、维修档案。2有完整的试剂使用、 有效期等记录。3. 有因病理仪器试剂所致的安全事件报告、 调查和处理流程。4有冰箱运行温度记录。1. 仪器设备运行、维修档案。 口有口无2试剂使用、有效期记录。 有口无3. 病理仪器、试剂所致安全事件报告、调查和处理流程。 口有口无4冰箱运行温度记录。 有口无1. 资料查阅：查看相关规定的内容。2实地访视：查看仪器、试剂等管理记录。1.

290、参加实验室质控活动。2有参加评价活动项目的目录、清单。L参加实验室质控活动资料。 口有口无X22参加实验室质控活动合格。 口是口否X 23. 参加评价活动项目目录、清单。 口有口无资料查阅：查看实验室质控记录、合格证明及参加评价活动项目的目录、清单及通过证明。考核点数完成考核点数完成比例97医学影像科质量安全管理医技组检查标准检查要素检查方法L各类影像检查统一编码，实现患者一人唯一编码管理。2 R 0系统运行良好，图像清晰， 方便医生工作站调阅。0LX线、超声、DSA超声、核医学等影像检查实现统一编码、唯一编码管理。是口否2 M S系统运行功能包括： 具 备3年在线查询 口有口无 3年离线存储

291、功能 口有口无建立院级取二实现数据共享 口有口无影像科室副、具 备3D MI膺图像后处理功能 口有口无1. 资料查阅：检查影像检查统一编码情况。2实地访视：现场查看&CS系统，了解运行状态和在线查询、离线存储等功能。1. 各级各类人员具有相应资质和执业资格。2科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。1. 医师具有：执业医师证 有口无医师资格证 口有口无大型设备上岗证 口有口无放射工作人员证 口有口无2其他人员具有相关资质： 口是口否3. 科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格： 口是口否资料查阅：查看医院和科室人员花名册 ，了解人员配备情况。查看各级各类人员资质和执业资格证书复印件。科室有

292、紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。L有紧急意外抢救预案（ 如对比剂或药物过敏反应、休克、电击伤、雷击伤、火灾、地震、放射意外事件、突发晕厥、肺动脉栓塞、猝死等）。 口有口无X 52有紧急意外抢救药品和器材。 口有口无1. 资料查阅：查看预案内容。2实地访视：现场查看药品和器材备用情况。L科室指定专人负责应急管理，有演练及记录。2患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救 ，并记录。1. 科室有专人负责应急管理（ 包括培训、考核和分析评价等）。 口是口否2定 期 演 练 （ 每半年）。 是口否3. 患者发生紧急意外事件：紧急抢救记录 口有口无抢救器材和药品包装材料就地封装： 口

293、是口否， 记录： 口是口否，资料查阅：查看科室应急专人管理资料及急救药品器材交接班记录。查看紧急抢救记录等资料。检查标准检查要素检查方法执行人员签字： 是口否1. 有技术操作规范。2 有质量控制体系。3. 新开展项目和有创操作 高风险项目履行知情同意签字。1. 技术操作规范。 口有口无2 院科两级质量控制指标体系： 口有口无常规摄片甲片率, 4 赍 有口无废片率W 2% 口有口无片合格率） 95%3 .履行知情同意手续：新开展项目： 口是口否， 有创操作： 是口否，高风险项目： 是口否资料查阅：查看技术操作规范。查看院科两级医疗质量指标考核文档。定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技

294、术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。L建立设备校准、保养操作规程，并有保养记录。 口是口否2 科室兼职人员负责大型设备、仪器的保养及校准。 口是口否3. 标准计量局监测结果。 有口无4卫生监督局防护检测结果。 口有口无资料查阅：查看设备的维修和保养记录和行政部门出具的证明。1. 有专职人员负责对设备定期校正和维护，并记录。2 每件设备的定期校正和维护均落实到人。1. 专职设备工程技术人员专人负责设备校正和维护。 口是口否2工程技术人员具有相应资质。 口是口否3. 每类设备、仪 器 （ 定期校正。 口有口无4每件设备定期校正和维护均有记录。 口有口无资料查阅：查看设备定期校正和维护及记录及

295、人员资质证明。查看校正和维修记录等。设备运行完好率95姒 上 。设备运行完好率 95% 是口否实地访视：现场查看开展多种形式的图像质量评价活动。开展图像质量评价活动：科两级图像质量指标 口有口无医学影像诊断与手术符合率质控要求 口有口无大型设备CT MU） 检查阳性率 6叱 有口无X线设备检查阳性率 50% 口有口无 CR ER优良率90% 有口无定期图像质量评价活动 口有口无资料查阅：查看院科两级图像质量指标文档和定期图像质量评价活动记录。1. 科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2 影像报告由具备资质医1. 诊断报告：（ 1 ）书写规范 口有口无X 2（ 审核制度 有口无X21. 资料

296、查阅：查看科室诊断报告书写规范、审核制度。检查标准检查要素检查方法学影像诊断专业医师出具。3. 有影像报告时限要求。4 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。2. 由具备资质的医学影像诊断专业医师出具 口是口否X 23. 影像报告有时限要求 口有口无X24 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 口有口无X22 抽查考核：现场抽查2份影像报告。确认医师资质。查阅出具时间。了解审核及医师签名情况。L有重点病例随访与反馈相关制度。2 有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。L有重点病例随访与反馈相关制度。 口有口无义22 每周举行疑难或误诊病例讨论与分析。 口是口否X 2资料查阅：查看科

297、室工作制度及重点病例随访与反馈资料。查看病例讨论记录。1. 有放射安全管理相关制度与落实措施。2 有医学影像设备、 场所定期检测制度与落实措施。3. 有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5. 医学影像科通过环境评估。1. 放射安全管理：有相关制度 口有口无有落实措施 口有口无2 医学影像设备、场所定期检测：有制度 口有口无有落实措施 口有口无3 . 有放射废物处理的相关规定。 口有口无4 有放射装置警示牌及注意事项。 口有口无5 . 有医学影像检查相关宣传栏或科普材料。 口有口无6. 隧 摄 影 、CI检查室配备病人和供陪检人员使用的防护设施。 口有

298、口无X27 . 有电离辐射警告标志。 有口无& 有医学影像科通过环境评估的证明。 口有口无资料查阅：查看相关制度文档和落实措施的资料。查看相关制度文档和落实措施的资料。查看相关规定及现场查看执行结果。现场查看影像检查室门口有无电离辐射警告标志。查看通过环境评估证明。1 . 有完整的放射防护器材与个人防护用品， 保障医患防护需要。2 有受检者的防护措施, 对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3 . 影像科人员按照规定佩L有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 口有口无X 22 有受检者防护措施。 有口无3 . 对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 口是口否3 . 影像科员佩戴个人

299、放射剂量计。 是口否4 . 影像科人员每年进行健康检查。 口是口否1. 实地访视：现场查看医患双方放射防护器材与个人防护用品。现场查看受检者的防护措施落实情况。现场查看影像科人员佩戴个人放射剂量。检查标准检查要素检查方法戴个人放射剂量计。4影像科人员按照规定每年进行健康检查。2资料查阅：查看年度健康检查报告证明。L有放射安全事件应急预案并演练。2有辐射损伤的具体处置流程和规范。L有放射安全事件应急预案： 口有口无， 演练记录： 口有口无2针对辐射损伤：处置流程 口有口无处置规范 口有口无资料查阅：查看相关文档。对放射源有严格管理措施。 管理措施：口有口无，使用记录：口有口无考核点数完成考核点数

300、完成比例80输血科质量安全管理医技组检查标准检查要素检查方法有 “ 临床输血管理实施细则”和考核办法。1. 临床输血管理实施细则。2临床输血管理考核办法。口有口无有口无X 2资料查阅：查阅相关资料。L输血管理委员会每季度L输血管理委员会：资料查阅：召开工作会议， 研究输血工每季度召开一次工作会议口是口否查看会议记录，有研究的具作。会议记录有口无体内容2职能部门按照制度和流2职能部门每季度督查记录。有口无义2查看职能部门督查记录至少程落实监督检查，有记录。每季度一次。1. 有临床输血相关具体制有临床输血相关规范、流程：资料查阅：度与规范：输血不良反应处理规范口有口无查阅输血科输血不良反应、应有输

301、血不良反应处理规应急用血预案有口无X 2急用血预案等相关文件范。用血申请流程有口无有应急用血预案。用血流程口有口无有用血申请流程， 用血流输血管理流程口有口无程和输血管理流程。采集血标本流程口有口无有采集血标本的流程。1. 根据医院的功能任务设L设置输血科。口有口无X 31. 资料查阅：置输血科。2输血科人员资质符合要求。是口否X 3查看输血科相关记录2输血科人员资质符合要3. 输血科设置符合要求：2实地访视：求。入库前血液处置室有口无输血科房屋地点、分区、各3. 输血科设置及布局流程血液标本处理区口有口无室设置符合要求。储血室有口无贮血室散热、清洁度等环境6. 必备基本设备符合要求。 发血室

302、口有口无条件、标识。7. 血液保存环境条件符合相容性检测实验室有口无输血科必备基本设备。检查标准检查要素检查方法规定。4布局流程符合要求。 口是口否5. 有必要的消毒设施。 有口无6 . . 必备基本设备： ZC YC 储血专用冰箱 口有口无一 2 0C以下储血浆专用低温冰箱 口有口无 Z C - 8C试剂存专用冰箱 有口无 2 c 8C标本存专用冰箱 口有口无血小板保存箱 口有口无专用血浆解冻箱（ 融浆机） 口有口无血型血清学离心机 口有口无专用取血箱 有口无恒温水浴箱 口有口无（1 。 ） 标本离心机 口有口无显微镜 口有口无1 . 有血液库存量的管理要求，能 2 4 小时X 7 天为临床

303、供血。2有应急保障（ 通信、人员、交通）。3 . 无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。1 . 能 2 4 小时X 7 天供血。 口是口否2 有血液库存量的管理要求。 口有口无3 . 应急保障有：通信系统 口有口无应急人员 有口无交通工具 有口无4 . 无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 口是口否X 1 01 . 资料查阅：查看供血协议。查阅应急保障措施及预案。2实地访视：3 . 个案追踪：追踪规定期限内输血的数据。有特殊用血应急协调机制。 有特殊用血的应急协调机制。 口有口无X 5资料查阅：查看应急协调机制。1 . 医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与。2 医务人员掌握输血适应症相

304、关规定，做到科学、合1 . 医院对输血适应证有严格管理规定。 口有口无X 22医院有用血后效果评价管理规定。 口有口无X 21 . 资料查阅：查阅医院相关文件。查看相关资料。2 个案追踪：检查标准检查要素检查方法理用血。追踪矽运行病历。主管部门会同输血科对各临床科室（ 如各手术科室、急诊科S血液科等主要用血部门） 合理用血情况进行督查，对存在问题进行整改。L主管部门会同输血科对各临床科室（ 如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，有：督查记录 口有口无反馈口有口无整改记录 口有口无资料查阅：查相关记录1. 有血液贮存质量监测规范。2有血液出入

305、库的核对领发的登记制度， 工作记录等资料保存完整（ 电子文档有安全备份）。3. 使用血液存放环境符合规定，有监测记录。不同血型的全血、 成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。储血冰箱有不间断的温度监测与记录。血液保存温度和保存期符合要求。贮血冰箱定期消毒， 记录保存完整。贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。4输血器械符合国家标1. 血液贮存质量监测规范。 口有口无X32对血液出入库：有核对领发登记制度 口有口无有工作记录 口有口无资料保存完整 是口否电子文档有安全备份 口有口无3 . 使用血液存放环境符合规定。 口是口否4对血液存放环境有监测记录。 口有口无5 . 不同血型的全血、

306、成分血：分型分层存放或在不同冰箱存放 口是口否标识明显 是口否6 . 对储血冰箱：有不间断的温度监测 口有口无X 2有温度监测记录 口有口无X27 . 血液保存温度符合要求。 口是口否X 2& 血液保存期符合要求。 是口否X 29 . 对贮血冰箱进行消毒：每周一次 口是口否有记录 口有口无记录保存完整 口是口否1. 资料查阅：查阅相关制度。查看相关记录。查看至少许内2羽、 时储血冰箱温度监测记录。查看至少拜内每周贮血冰箱定期消毒记录。查看至少许内每月对贮血冰箱内壁、空气细菌学监测记录。查至少萍内血袋保存、 销毁记录。查至少洋内一次性输血耗材处理记录。2实地访视：计算机管理设施用于血液管理。电子

307、文档安全备份。输血器械符合国家标准， ” 三证”齐全。血液保存情况。检查标准检查要素检查方法准， “ 三证”齐全。4血袋按规定保存、销毁，有记录。5. 一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。10 . 对贮血冰箱进行细菌监测：每月进行一次 口是口否有记录 是口否记录保存完整 口是口否11 . 输血器械：符合国家标准 口是口否 三证 齐全 口是口否12血袋：按规定保存 口是口否按规定销毁 口是口否有记录 有口无13. 对一次性输血耗材：进行无害化处理 口是口否有记录 口有口无不间断的温度监测装置。血液保存温度和保存期。L输血前， 按照规定的流程检查从血库领出血液， 做到准确无误。2由输血科发血者和

308、临床科室领血者共同按规定流程执行核对。L有输血前检测流程。 有口无2检查从血库领出的血液，要求内容：准确无误 口是口否确认发出血袋已和受血者做过交叉配血试验 口是口否确认受血者正确 是口否血液发出前必须书面确认用于输血的血液 口是口否确认供血者和受血者的血型无误 口是口否确认血液相容的记录标签紧附在血袋上 口是口否X 2标签上需要注明：受血者身份的两种标识代码 口是口否相容试验的结果 口是口否供血者的编码 口是口否配血结束前，标签和血袋同处存放 口是口否1. 调查访谈：抽 查 输 血 科 工 作 人员对输血前检测流程的知晓程度。2资料查阅：查看发血记录本及供血和受血者血型复核记录本。查血袋上血

309、液相容的记录标签、记录标签内容齐全、完整性及标签与血袋的紧附性。查发血前血液质量检查记录（ 血液发生溶血、细菌污染迹象、其他肉眼可见的任何异常现象。）检查标准检查要素检查方法血液发出前检查全血和成分血：否发生溶血 是口否是否有细菌污染迹象 口是口否是否有其他肉眼可见的任何异常现象 口是口否3.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 是口否查发血核对记录医院有输血管理制度。L确保患者在输血前、 输血中和输血后的安全。2 输血前须准确核实受血者和所用血液， 必须于输血前在患者的床旁进行， 有记录。由两人核对。3. 明确规定从发血到输血结束的最长时限。4 制定使用输血器和辅助设备的操

310、作规范与流程。5. 若使用血液复温系统在温度超出允许范围时， 要用报警来提醒使用者。血液中加入药物符合规7Eo输血时要全程监测患者 ，发现输血不良反应征兆，记录在病历中。医院输血管理制度。 有口无L输血前须准确核实受血者和所用血液：是口否，在患者床旁进行：口是口否x 3,记录： 口有口无，两名工作人员核对：口是口否X22 明确规定从发血到输血结束的最长时限。 口有口无X 23. 使用输血器和辅助设备的操作规范。 口有口无X 24 使用输血器和辅助设备的操作流程。 口有口无5. 若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。口是口否6 血液中加入的药物符合规定。 口是口否7. 输

311、血监测患者，病历中记录。 口有口无X3& 以下内容要记录在病历中：输血操作者的姓名 有口无输血时间 口有口无输用的血液成分类型 口有口无输用的血液数量 口有口无输血不良反应 口有口无1. 资料查阅：查阅医院相关制度和明文规定的流程。查阅输血器和辅助设备（ 如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。查阅临床用血规定文件查阅看培训证明材料。2 个案追踪：追踪A粉输血病历。3. 实地访视：血液复温器报警装置。有控制输血感染的方案：有落实控制输血感染方案的执行记录。1. 有控制输血感染的方案。 口有口无2 有落实控制输血感染方案的执行记录。 有口无3. 有报废血液的：1. 资料查阅：查控制输血感染的方

312、案、执行记录。检查标准检查要素检查方法有报废血液处理的制度与流程，并记录。开展输血感染疾病的登报告和调查处理工作制度和执行记录。有输血感染疾病登记 报告等相关制度， 登记记录规范、完整。受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。对输血感染病例进行调查与处理， 记录符合规定。当引起或可能已经引起输血传播性疾病时， 要有通知血站并随访的制度与流程还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。处理制度 口有口无处理流程 有口无处理记录 口有口无4 对输血感染疾病：有登记制度 口有口无有登记记录 口有口无有报告制度 口有口无有报告记录 口有口无有调查处理工作制度 口有口

313、无有调查处理记录 口有口无上述记录规范、完整 有口无5 . 受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达10叱 。 口是口否X 56 . 对输血感染病例：进行调查，记录符合规定 是口否进行处理，记录符合规定 是口否7 . 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时：有通知血站的制度 口有口无有通知血站的流程 口有口无有随访的制度 口有口无有随访流程 口有口无有如何通知输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。 有口无有如何随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。 有口无查相关制度和记录。查输血感染疾病的登记、报告和调查制度及执行记录。有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录（ 规范、

314、完整）。查输血感染病例调查、处理记 录 （ 如果有感染病例）。查通报制度和流程及相关记录。查通知血站的制度、流程，随访制度、流程。查如何通知血站及随访的相关说明。2 个案追踪：追踪3-5份输血病历。1. 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。监测输血的医务人员经培训1,能识别潜在的输血不良反应症状。1. 有输血不良反应处理预案。 口有口无2 有输血不良反应记录。 有口无3. 记录及时规范。 口是口否4监测输血的医务人员：经过培训，并有相关资料 口有口无1. 资料查阅：查输血不良反应相关制度、培训记录。查阅相关标准和应急措施。查输血不良反应报告记录。检查标准检查要素检查方法有确定识别输血不

315、良反应的标准和应急措施。发生疑似输血反应时医务人员有章可循， 并应立即向输血科和患者的主管医师报告。一旦出现可能为速发型输血反应症状时（ 不包括风疹和循环超负荷）， 立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因， 确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。查看床旁和实验室所有记录， 是否可能将患者或血源弄错。肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能， 该标本应和受血者输血前的标本进行比较。能识别潜在的输血不良反应症状 口是口否5 .有确定识别输血不良反应的标准

316、口有口无X2应急措施 口是口否X 36 . 发生疑似输血反应时：医务人员有章可循 有口无立即向输血科报告 口是口否立即向患者的主管医师报告 口是口否7 . 一旦出现可能为速发型输血反应症状时：（ 不包括风疹和循环超负荷）立即停止输血 是口否调查其原因，有记录 有口无有临床及时处理患者的规范 口有口无&输血科应根据既定流程进行调查：调查发生不良反应的原因 是口否确定是否发生了溶血性输血反应 口是口否立即查证以下内容：患者和血袋标签：确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血 口是口否查看床旁记录：不得将患者或血源弄错 口是口否查看实验室所有记录：不得将患者或血源弄错 口有口无肉眼观察受血者发生输

317、血反应后的血清或血浆：是否溶血 口是口否如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 口是口否用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 口是口否9. 实验室应：制定加做其他相关试验的要求 口有口无有做相关试验的标准 口有口无10 . 输血科主任：负责解释上述试验结果 是口否X2查看向主管医师及输血科报告的记录。查阅相关实验文件查输血科记录查受血者标本保存记录。查反馈记录。查看输血科调查记录。输血科主任再培训与教育记录。2 抽查考核：抽查2 T s 医务人员对以下内容进行考核：对相关制度和预案的知晓程度。能否识别潜在输血不良反应症状。是否知晓本岗位的履职要求。3. 个案追踪：追踪3

318、-5份病历。4 调查访谈：调查访谈输血科1 一 认对既定流程的掌握情况。访谈科主任。检查标准检查要素检查方法用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。实验室应制定加做其他相关试验的要求， 以及做相关试验的标准。输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时， 输血科主任应积极参与解决。输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。( 1 0 ) 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反 馈 率 为 1 0 0 %2 输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。将试验结果记录到病历中

319、 口是口否1 1 . 当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。口是口否1 2 输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7 天。 口是口否1 3 . 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为1 0 0 % 口是口否X 21 4 输血科应：根据既定流程调查发生不良反应 口是口否有调查记录 是口否1 5 . 输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准再培训与教育， 有 ：计划 口有口无讲义或课件 口有口无签到 口有口无效果评价 口有口无X 21 6 输血科主任对相关人员进行应急措施的再培训与教育，有 ：计划 口有口无讲义或课件 口有口无签到

320、口有口无效果评价 口有口无X 21 7 . 相关人员知晓本岗位的履职要求。 口是口否X 31 . 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范 ，且保存。1 . 输血前：有输血前的检验 口有口无有核对制度 口有口无1 . 资料查阅：查看输血申请单及相关记录。检查标准检查要素检查方法凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者， 并建议筛选不规则抗体。按照要求规范开展输血前检验项目：血 型 （ 包括R hD 交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。血液发出后， 受血者和献血血标本于206 c保存至 少 7天。输血前， 两名医护人

321、员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容， 执行双人、双核对 、签字制度。2 临床输血记录合格率和保存完整率为W o有实时记录 口有口无记录及时 是口否记录规范。 口是口否保存记录 是口否2 凡遇下列情况，要告知患者，并建议筛选不规则抗体：有输血史 口是口否有妊娠史 口是口否短期内需要接多次输血 口是口否3.按照要求规范开展下列输血前检验项目：血型 是口否RhD口是口否交叉配血 是口否输血感染性疾病免疫标志物等指标 口是口否4交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 口是口否X 55 . 血液发出后，受血者和献血血标本于2 c6 c保 存 至 少 7天。 口是口否X36 . 输血前：两名

322、医护人员再核对交叉配血报告单 口是口否X5再核对血袋各项内容 口是口否X 2执行双人双核对签字制度 口是口否X27 . 临床输血：记录合格率100% 口是口否保存完整率为10% 是口否查看输血科记录。2 个案追踪：追踪A粉输血病历。3. 实地访视：建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程 ，应包括：质控品的技术规则定义。质控品常规使用前的确1. 建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。 口有口无质控品的技术规则定义 口有口无质控品常规使用前的确认 口有口无实施质控的频次 有口无控品检测数据的适当分析方法 口有口无1. 资料查阅：查室内质量控制流程、 制度。失控调查分析、处理记录。检查

323、标准检查要素检查方法认。实施质控的频次。质控品检测数据的适当分析方法。质控规则的选定。试验有效性判断的标准。失控的判定标准、 调查分析、处理和记录。质控规则的选定 口有口无试验有效性判断的标准 口有口无失控的判定标准 口有口无失控的调查分析 口有口无处理记录 口有口无1 . 参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2 参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行, 不得另选检测系统， 保证检测结果的真实性。3 . 输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因， 采取纠正措施。1.参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相

324、关血液检测室间质量评价。是口否2 评价成绩合格。 口是口否x 103. 参加室间质量评价应当按：常规检测方法 口是口否与常规检测标本同时进行 口是口否不得另选检测系统，保证检测结果的真实性 口是口否4输血科：对于室内失控项目及时查找原因，采取纠正措施 是口否x 5室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施 是口否X51. 资料查阅：查看参加国家级或省级室间质评记录。查失控记录， 及室间质评不合格项分析记录是否完整并有纠正措施。2 调查访谈：了解输血科工作人员是否知晓。按照卫生行政部门的规定， 对准备输血的患者进行血型检查及感染筛查。1.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者：进行

325、血型检查： 口有口无进行感染筛查：肝功：有口无乙肝五项： 口有口无FCV口有口无资料查阅：查医院规定的文件。检查标准检查要素检查方法H IV有口无梅毒抗体： 有口无1. 取得患者与法定代理人知情同意， 签 署 输血治疗同意书”。2 同意书中可明确同意输血次数。3 . 输血治疗知情同意书入病历保存。4医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。1. 与患方签署“ 输血治疗同意书， 口是口否义22 同意书中可明确同意输血次数。 口是口否3 . 输血治疗知情同意书入病历保存。 口是口否4无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗：并报医院职能部门或主管领导同意 是口否

326、备案 是口否并记入病历 口是口否5. 医院对特殊情况下的紧急输血：有相关规定 口有口无有批准流程 口有口无1. 资料查阅：查阅相关规定。查看医院对特殊情况下的紧急输血相关规定与批准流程及记录。2 个案追踪：追踪3-5份输血病历。医 院 有 “ 输血前评估指征或检测指标”。医 院 有 “ 输血前评估指征或检测指标” 。 口有口无X5资料查阅：查输血前评估指标和检测指标。考核点数完成考核点数完成比例294医用氧舱质量安全管理医技组检查标准检查要素检查方法1. 具有省级卫生行政部门颁发的 医用氧舱设置批准书 、 医用氧舱使用证及 医用氧舱备案表 ，均在有效期之内。2医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的

327、建筑内， 并使用防火墙与其他部位分隔 ，不设置在地下室内。3. 氧舱布局合理， 实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。4医 院 严 格 按 照 规 范 设计， 无自行改变原设计的情况发生。L具有省级卫生行政部门颁发的下列文书： 医用氧舱设置批准书 口有口无 在 有 效 期 之 内 口 是 口 否 医用氧舱使用证 口有口无 在 有 效 期 之 内 口 是 口 否 医用氧舱备案表 口有口无 在 有 效 期 之 内 口 是 口 否2医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内。 口是口否防火墙与其他部位分隔 口是口否不设在地下室内 口是口否3. 氧舱布局合理：单

328、通道设计 口是口否有治疗等待区 有口无有氧舱室 口有口无有诊断室 口有口无有抢救室 口有口无有医护办公室 口有口无有消毒间 有口无4未自行改变原设计： 是口否1. 资料查阅 ： 查 看 医用氧舱设置批准书、 医用氧舱使用证及 医用氧舱备案表原件，了解是否均在有效期之内。查看设计规范图纸。2实地访视：现场查看医用氧舱的设置与布局 ，了解耐火等级证明材料。了解氧舱布局是否合理。了解有无自行改变原设计情况发生。主管部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施和操作流程。保障医用氧舱规范设置的管理措施： 口有口无， 操作流程： 口有口无资料查阅：查看管理文档。按 照 舱 型 （ 婴儿舱、单人、双人舱，以及小型

329、、中型、大型多人舱）配设医师、护1. 人员配置情况：医师配置符合要求 口是口否 持有上岗证 口有口无护士配置要求符合 口是口否 持有上岗证 口有口无资料查阅：查看医院和科室花名册，了解婴儿舱：是 否 配 备 专 （ 或兼）检查标准检查要素检查方法理人员与技术人员等， 从业人员均持有上岗证， 人员结构能够满足日常诊疗工作的需要。技术人员配置符合要求 口是口否 持有上岗证 口有口无2 有各级各类人员岗位职责。 口有口无职 医 师 1人 护 士 1 2人单人、兼职技术人员1人；单、双人舱： 是否配备专职医师1人、护士 1 2人单人、专 （ 或兼）职技术人员1人；小型多人舱 ：是否配备专职医师1人、护

330、士 2 7 人单人、专职技术人员 1人；中型多人舱：是否配备专职医师不少于2人、护士 人单人、专职技术人员1 2人； 大型多人舱： 是否配备专职医师不少于3人、护士4 5人单人、专职技术人员2 7人。1. 有进舱人员进行安全教育的制度。进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。严禁沾染油脂的物品置于舱内。2相关人员知晓安全教育制度与教育内容。1. 有进舱人员安全教育的制度。 口有口无制度内容包括：进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品 口有口无进舱人员不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽 口有口无严禁沾染油脂的物品置于舱内 口有口无2 医务人员知晓安全教育制度与内容 口

331、是口否3. 患者及陪护人员知晓安全教育制度与内容 口是口否X 31. 资料查阅：查看对进舱人员安全教育制度文档。2 实地访视：现场查看制度执行情况。3 . 调查访谈：现 场 对 1-2名医务人员和2名患者或陪护人员进行访谈，了解对安全教育制度与教育内容的知效程度。有控制氧浓度的制度与流程。1. 有控制氧浓度的制度。 有口无2 有控制氧浓度的流程。 口有口无资料查阅：查看制度与流程的资料。1. 医院对高压氧治疗的适1. 高压氧治疗适应证、禁忌证规定： 口有口无， 流程： 口有口无资料查阅：检查标准检查要素检查方法应证、禁忌证，有明确规定与流程。2 有预防各种气源伤人的应急预案。3. 有完整工作记

332、录。2 预防各种气源伤人的应急预案。 口有口无3. 有完整的工作记录：操作项目 有口无时间口有口无签名口有口无记录及时准确 是口否查看相关管理规定与流程等相关材料。查看预案。查看工作记录，1. 按照规定医用氧舱进行检验。2 一年期定期检验， 可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。3. 三年期定期检验必须由认可检验单位进行。1.医用氧舱定期检验。 是口否2 一年期定期检验。 有口无3. 三年期定期检验。 有口无资料查阅：查看检验证明。考核点数完成考核点数完成比例46特殊诊疗质量安全管理医技组检查标准检查要素检查方法1. 有出具诊疗报告， 解读检验结果的相关规

333、定。2 各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（ 授权）的执业医师执行。1. 有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。 口有口无2 诊疗报告签发人均具有本专业资质（ 授权）。 是口否X 31. 资料查阅：查看相关材料。2 抽查考核：随机抽查3份相关诊疗报告，核实签发人员资质，是否肯有执业医师证件、专业资质及授权的书证材料。1. 放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。2 有书面质量控制流程： 背景计数；仪器校准； 污染排除的安全检测； 处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。1.放射性分析程序符合临床生物化学质量控制标准。 口是口否2 有书面质量控制流程。 有

334、口无3. 相关质量监测记录 口有口无， 完整： 是口否1. 调查访谈：访谈放射性分析人员。2 资料查阅：查看质量控制流程及质控标准的相关材料。查看质量控制流程文档。情况。1. 保证使用放射性同位素时工作人员的安全。2 各项质量控制记录完整。1. 使用放射性同位素工作人员的安全措施（ 物品、设施）。 口有口无2 质量控制记录： 有口无， 完整： 是口否1. 实地访视：现场查看放射性同位素室放射防护器材、个人防护用品及使用情况。2 资料查阅：查看科室相关质量控制活动记录。L实验室须保留放射性核有书面质量控制流程。 有口无资料查阅：检查标准检查要素检查方法素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁

335、的全程记录。2 提供部门记录的文件， 注明放射性核素的标识、 收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。3. 给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。4 根据厂家的规定制备放射性药物。5. 利用放射源标准化设备性能， 这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。内容包括：放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。口有口无提供部门记录的文件要注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁情况等。 口有口无给药之前核对放射性核素种类和剂量验证结果的记录。 口有口无根据厂家的规定制备

336、放射性药物。 口有口无与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量放射源标准化设备性能的记录。口有口无查看质量控制方法和设备性能检查的文档资料。1. 特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。2 符合医院感染管理感染的要求，措施到位。3. 特殊检查所用设备、仪器药品必须符合国家相关标准， 并经验证合格后方能使用， 以保证检查质量和患者安全。1.设计及空间划分符合环境保护与人员防护规定。 口是口否2 区域划分及防护措施符合医院管理感染要求。 口是口否严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域 口是口否所有诊疗活动符合医院感染管理控制要求。 口是口否各类医疗废物处理符合医院感染管理控制

337、要求。 是口否3. 所用设备、仪器、药品均符合国家相关标准，并经验证合格。 口是口否1. 实地访视：现场查看各特殊检查室室内外环境及空间区域，设施设备及诊疗活动（ 必要时查看有关文档资料）。实地核查特殊检查所用设备、仪器、药品等。2 调查访谈：访谈有关人员，了解涉及本科室医院感染管理控制及医疗废检查标准检查要素检查方法物处理的要求和执行情况。L开展诊断核医学（ 包括脏器或组织影像学检查、 脏器功能测定和体外微量物质分析等） 项目经自治区卫生计生委核准。2具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。L开展诊断核医学经自治区卫生厅核准。 口是口否2有省级环保部门出具的环境保护检测合格文件。 口有

338、口无资料查阅：查看医院执业许可证副本，了解是否核准。查看检测合格文件。1. 医院有应急预案， 责任分工明确，并有演练。2放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南， 并指定该区域的防护负责人。3. 工作区应备有急救药品和设备。1. 相应的应急预案： 口有口无， 演练记录 口有口无2操作区：墙上展示简明的应急救援措施指南 口有口无指定区域防护负责人 口是口否3. 工作区：备有急救药品 口有口无备有急救设备 口有口无1. 资料查阅：查看医院和科室相关应急预案文档资料。查看相关记录。查看主管部门监管资料。2实地访视：现场查看相关公示栏内容。现场检查急救药品和设备。有相关制度与规章、程序等， 保障在临床

339、核医学诊断时防护符合要求。1. 诊断用场所的布局应有助于工作程序， 如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。2给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药， 应具有保障临床核医学诊断时防护的相关制度与程序。 有口无内容要求：诊断用场所的布局有助于工作程序 口是口否独立给药室或检查室给药有相应的防护设备 口是口否候诊室靠近给药室和检查室并有专用厕所 口是口否具有相应防护设备 是口否1. 资料查阅：查看相关制度与程序文档。查看主管部门监管资料。2实地访视：现场核查。检查标准检查要素检查方法有相应的防护设备。3. 候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。4具有相应的防护

340、设备。科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查与评价， 对存在问题与缺陷及时整改。L落实质量与安全计划的工作记录。 口有口无2.科室每月对质量与安全管理进行检查：有检查记录 口有口无有指尿I盼析评（介 口有口无有改进措施 口有口无资料查阅：查看科室质控资料。考核点数完成考核点数完成比例40药事质量安全管理药事组检查标准检查要素检查方法严格执行麻醉药品、 精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。1 . 严格执行特殊药品的使用管理制度。 口是口否2. “ 麻、精、放、毒和易制毒”等特殊药品：存放区域符合要求 是口否X 2标示符合要求 是口否x 2

341、储存方法是否符合要求 是口否X 2实地访视：现场查看相关科室的“ 麻、精、放、毒和易制毒”等特殊药品的存放区域、 标示和储存方法。1.执行高浓度电解质、 化疗药等特殊药品存放区域, 标识和贮存方法的规定。2 对包装相似、听似、看似药鼠一品多规或多剂型药物的存放有警示标识3. 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。L高浓度电解质、化疗药物等特殊药品存放区域符合要求。 是口否2 高浓度电解质、化疗药物等特殊药品标识符合要求。 口是口否3. 高浓度电解质、化疗药物等特殊药品贮存方法符合要求。 口是口否4 易混淆药品有警示标识。 口是口否实地访视：现场查看高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标示

342、和储存方法。查看易混淆药品的警示标识。建立并执行药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。1. 临床药师是否提供合理用药知识咨询服务。 口是口否2 临床药师是否提供药品信息咨询服务。 口是口否3 . 临床药师是否提供不良反应咨询服务。 口是口否4 . 建立药品安全性监测制度 口是口否5 . 发现严重、群发不良事件应及时报告。 口是口否6 . 有记录。 口是口否资料查阅：了解临床药师提供合理用药知识、药品信息和不良反应咨询服务情况。查看记录。药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范， 定期召开专题会议， 研究药事管理工作，至 少 每 季 度 11.药事管理与药物治疗学委员会人

343、员组成：医院负责人任主任委员 是口否药学和医务部门负责人任副主任委员 是口否委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政资料查阅：查看委员会人员组成。查看会议相关资料。检查标准检查要素检查方法次，有完整的相关资料。管理等人员组成 是口否X22定期召开专题会议，研究药事管理工作：至少每季度1次 口是口否有完整的相关资料 口是口否各科室备用急救药品符合“ 五定”要求， 保障抢救需求。各科室备用急救药品达到“ 五定” ：定品种、数量 是口否定专人管理 是口否定点放置 口是口否定期消毒 是口否定期检查 口是口否实地访视：查看实际备药情况和记录。医院配制制剂持有 医院制剂

344、许可证， 取得制剂批准文号，有制剂质量标准。医院配制制剂： 持 有 医院制剂许可证 有口无X2取得制剂批准文号 口是口否X 2有制剂质量标准 口有口无X 2资料查阅：查看是否取得相应许可证、批准文号， 是否有制剂质量标准。肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。1. 肠外营养液由药学部门集中调配与供应。 口是口否2静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。 口是口否实地访视：现场查看药学部门集中调配与供应情况。发现假、劣药品时， 按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。1. 有药品召回管理制度。 有口无X 22有药品召回处置流程。 口有口无X23 . 发现假

345、、劣药品是否上报。 口是口否X 24 . 召回药品时妥善保存药品，并保留原始记录。 口是口否X25 . 及时追回调剂错误的药品。 口是口否X26 . 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品相关的处置预案与流程。 口有口无X 2资料查阅：查看药品召回管理制度与处置流程。查看假、劣药的召回记录。查看药品调剂错误记录。查看处置预案与流程。有临床用药监控和超常预警体系对临床超常用药趋势及时干预， 有干预和改进1. 对临床用药有监控和超常预警体系。 口是口否2对超常用药趋势有干预（ 如 ：某个药品用量激增，经常超适应症、超剂量使用，辅助用药使用情况、企业违规销售等情况） 。 口是口否资料查阅：查看超相关记录

346、。检查标准检查要素检查方法措施。处方用量和麻醉精神等特殊药品开具符合 处方管理办法规定。1处方用量符合下列相关规定：处方一般不得超过7日用量 口是口否急诊处方一般不得超过3日用量 口是口否对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长 是口否开具西药、中成药处方，每张处方不得超过5种药品 口是口否2 麻醉、精神处方符合下列相关规定： 为 门 （ 急）诊患者开具的麻醉药品：注射剂，每张处方为一次常用量 口是口否控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量 口是口否其他剂型，每张处方不得超过3日常用量 口是口否第一类精神药品：注射剂，每张处方为一次常用量 口是口否控缓释制剂，每张处方不得超过7日常

347、用量 口是口否其他剂型，每张处方不得超过3日常用量 口是口否哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量 口是口否第二类精神药品：般每张处方不得超过7日常用量 口是口否对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长。 口是口否 为 门 （ 急）诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品：注射剂，每张处方不得超过3日常用量 口是口否控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量 口是口否其他剂型，每张处方不得超过7日常用量 口是口否为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应逐日开具，每张处方为1日常用量是口否对于需要特别加强管制的麻醉药品：盐酸二氢埃托啡处方

348、为一次常用量，仅限于院内使用 口是口否盐酸哌替嚏处方为一次常用量，仅限于院内使用 口是口否资料查阅：（ 1 ） 抽 取 5张处方查看开具数量；（ 麻精处方是否符合相关规AEO检查标准检查要素检查方法1. 调剂处方流程合理， 做到“ 四查十对”。调剂过程有第二人核对， 独立值班时双签字核对。2 发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。3. 有发药差错登记、 报告制度与程序，并执行。调剂处方按规定核对：1. 按规定做得到“ 四查十对 。 口是口否2 调剂过程有第二人核对。 口是口否3. 独立值班时双签字核对。 是口否4发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 口是口否5. 发药差错登记、报告制度与程序

349、。 口是口否6 发药差错记录。 是口否L资料查阅：查看调剂情况及差错登记。2 实地访视：现场查看处方调剂的流程，包括处方审核、不合理处方的干预、处方双核对、对特殊病人的用药交代等情况。1. 有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2 参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3. 医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。1.对医院抗菌药物临床应用进行监测（ 包括抗菌药物使用强度、使用率、 I 类切口预防使用率、微生物送检率等） 。 口是口否2 有评价分析报告。 是口否3. 抗菌药物临床应用监测网：成员单位 口是口否省级负责单位 口是口否X 54已加入细菌耐药

350、监测网。 口是口否5.将临床科室抗菌药物使用情况纳入质量管理考核指标。 口是口否资料查阅：提供最近两年抗菌药物的监测数据和评价分析记录。查看是否加入地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。查看是否将临床科室抗菌药物使用情况纳入质量管理考核指标。根据本院抗菌药物临床应用监测的结果， 抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。门诊患者抗菌药物使用率420%住院患者抗菌药物使用率460%医院抗菌药物应用监测的结果：门诊抗菌药物使用率4 2叱 是口否住院抗菌药物使用率W 6赍 是口否住院抗菌药物使用强度4 4OITD 口是口否实地访视：现场查看卫生部网络直报系

351、统 ，查看近一年医院住院患者抗菌药物使用强度、使用率，门诊抗菌药物使用率。L有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定， 对各1. 有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定。 口有口无X22 对围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理，有监管记录。 口有口无资料查阅：查看抗菌药物应用的相关管理检查标准检查要素检查方法类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。2对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理并有月报告制度。3. 对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控，有监控记录。 口有口无4 有月报告制度。 口有口无X25. 有月报告口有口无X2规定及相关资料。I 类 切 口 （ 手术时间W

352、2小时）手术，预防性抗菌药物使用率3里I 类 切 口 （ 手术时间4 2小时）手术，预防性抗菌药物使用率4 3% 口是口否X 3抽 查 考 核 （ 病历） ：通过信息系统抽查近1个月内I 类切口术出院病历20份。“ 围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。“ 围术期预防感染”符合下列要求：用药指征 是口否品种选择 口是口否用药时机 口是口否给药方式 口是口否使用疗程 口是口否个案追踪：抽查有关病区各2份出院手术病 历 （ 检查。有特殊感染患者需使用本院 采 购 目 录 以 外 抗 菌 药物， 可以启动临时采购程序的制度与程序。L抗菌药物采购目录向核发其 医疗机构执业许可证的卫生行政部门有备案

353、。是否2 临时采购的制度与程序。 口有口无3. 临时采购目录以外抗菌药物的相关资料。 口有口无资料查阅：查看相关记录有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。对药品不良反应与药害事件：L相关记录。 是口否2 相关物品、药品留样。 口是口否3. 有调查分析。 有口无4 按规定上报。 是口否5. 药品不良反应情况如实记入病历中。 口是口否X 3资料查阅：查看药学部门不良反应记录及上报情况。抽调严重不良反应或药害事件 病 历 5份。L 有完善的突发事件药事管理应急预案， 组织层次清1. 突发事件药事管理应急预案。 口是口否2 有本院的突发事件医疗救治药品目录。 口是口否资料查阅：查看突发事件

354、药事管理应急检查标准检查要素检查方法晰，人员分工明确， 体现良好的合作， 各部门无缝隙衔接， 对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2有本院的突发事件医疗救治药品目录。预案。查看有本院的突发事件医疗救治药品目录。有针对重大突发事件， 大规模调集应急药品的保障方案。有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 口是口否资料查阅：查看有关文件资料。1. 配 备5名以上临床药师， 全职专科从事临床药物治疗工作。 至 少 在4类药物的临床应用中设有临床药师， 其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。2临床药师是否参与联合诊疗。1. 配 备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。 口是口

355、否2至 少 在4类药物的临床应用中设有临床药师： 口是口否其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。 口是口否3. 临床药师是否参与联合诊疗。 口是口否X5资料查阅：查看临床药师的资质。查看临床专职药师配置情况。查看临床药师工作记录。考核点数完成考核点数完成比例125护理质量安全管理（ 一）护理组：护理部使用检查标准检查要素检查方法护理质量管理体系健全。2 护理工作实行目标管理。1.护理质M管理控制体系健全。 口是口否X 22 护理工作实行目标管理。 口有口无资料查阅：查看相关资料。法对护理人员执行准入管理。1. 护士依法执业。 口是口否2 有准入管理资料。 口是口否1. 实地访视：查看护理单元护士

356、依法执业情况。2 资料查阅：查看相关资料。实施护理人员分级管理， 制定与落实护理岗位职责。1. 护理人员分级管理方案。 口有口无2 各科室各层级护理人员岗位职责。 口有口无3. 护理部有护理人员分级管理档案。 口有口无资料查阅：查看护理部及科室相关文件。1. 护理工作规范并有效执行。2 主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1 . 在护理工作中：相关护理工作规范 口有口无规范得到有效执行 口是口否2. 护理部对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查：有检查记录 口有口无有分析 口有口无有改进措施 口有口无结果反馈 口有口无资料查阅：查看护理部相关护理工作规范。查

357、看护理部对相关工作的检查及考核记录。主管部门对科室护理管理目标、护理质量定期检查、评价。护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进行检查：有检查记录 口有口无有评价口有口无有分析 口有口无有反馈记录 口有口无有整改措施 口有口无资料查阅：查看护理部对科室护理管理目标、质量执行的检查记录。检查标准检查要素检查方法L有护理常规和操作规范和岗位职责有培训、 考核。2相关护理人员掌握上述内容并执行。L本医院护理常规。 有口无2护理技术操作规范。 口有口无3. 认真执行护理核心制度：分级护理制度： 是口否查对制度： 是口否交接班制度： 是口否4. 护理部对护理核心制度：有培训记录 口有口无有考核记

358、录 口有口无5. 上述内容得到执行。 口是口否资料查阅：查看护理部及科室资料， 文件。主管部门履行监管职责， 对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况定期检查、分析、反馈及整改。护理部每月对科室：护理常规落实情况进行检查：有检查记录 口有口无有分析记录 口有口无有反馈记录 口有口无有整改措施 口有口无操作规程落实情况进行检查：有检查记录 口有口无有分析记录 有口无有反馈记录 口有口无有整改措施 口有口无护理核心制度落实情况进行检查：有检查记录 口有口无有分析记录 口有口无有反馈记录 口有口无有整改措施 口有口无资料查阅：查看护理部相关检查记录。护理人员符合相关执业资质的要求。护理人员符合相关

359、执业资质要求：急诊科护士 口是口否资料查阅：护理部提供护理人员执业证检查标准检查要素检查方法 I w 口是口否手术室护士 口是口否新生儿科护士 是口否 G CU 护士 口是口否消毒供应科护士 是口否产科助产士 口是口否血液净化室护士 口是口否书、资格证书原件，实地查看相关人员是否符合相关执业资质的要求。各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。护理部紧急情况下对护理人力资源调配：有方案 有口无有流程 口有口无( 3 ) 有执行方案 口有口无资料查阅：查看护理部相关资料。1 . 有护理人员储备， 可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2 对储备人员进行培训。1 . 护理人员储备。 口

360、有口无2调配记录。 口有口无3 . 对储备人员：有培训 口有口无记录口有口无资料查阅：查护理人员储备名单。查培训及调配记录。主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。护理部每月对分级护理落实情况进行检查：有检查记录 口有口无有评价 口有口无有分析 口有口无有反馈记录 口有口无有整改措施 口有口无资料查阅：查看护理部资料。1 . 有医院优质护理服务规戈人目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。L 有医院优质护理服务规划。 有口无2 有医院优质护理服务实施方案。 口有口无3 . 有推进开展优质护理服务的：保障制度 口有

361、口无X 3保障措施 口有口无X 3考评激励机制 有口无x 3资料查阅：查看护理部相关资料。查看医院保障措施的实施情况。检查标准检查要素检查方法4有优质护理服务的目标和内涵。 口有口无护理安全（ 不良）事件与医疗安全（ 不良）事件统一报告网络，统一管理。1. 护理安全（ 不良）事件与医疗安全（ 不良）事件统一报告网络。 口是否X 22专职部门、专人统一管理。 口是口否X23. 报告内容完整、资料管理规范。 口是口否4护理部有不良事件案例成因分析。 口有口无5. 有二种以上途径报告护理安全（ 不良）事件。 口是口否X2实地访视：现场查看专管人员网络报告。有重点环节应急预案。重点环节应急预案。 口有

362、口无资料查阅：查相关资料，职能部门有督促、 检查、 总结、反馈，有改进措施。职能部门对压疮管理工作进行督查，并有：督查记录 口有口无工作总结 口有口无督查反馈 口有口无改进措施 口有口无资料查阅：查看相关材料。考核点数完成考核点数完成比例84护理质量安全管理（ 二）护理组：各护理单元共用检查标准检查要素检查方法1. 护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。1 . 在护理工作中：有相关护理工作规范 口有口无规范得到有效执行 口是口否2. 科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查：有检查记录 口有口无有分析 口有口无有改进措施 口有口无资料查阅：查看科室及护理部对相关

363、工作的检查及考核记录。科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。科室护理管理目标：有年计划 口有口无有季度安排 有口无有月重点 有口无有目标完成记录 有口无资料查阅：查看科护士长护理管理目标年计划、季度安排、月重点及目标完成记录。1. 有护理常规和操作规范。2认真执行护理核心制度。1. 本医院护理常规。 口有口无2护理技术操作规范。 有口无3 . 认真执行护理核心制度：分级护理制度： 口是口否查对制度： 是口否交接班制度： 口是口否4 . 科室对护理核心制度：培训记录 口有口无考核记录 口有口无资料查阅：查看及科室资料，文件。护理单元对护理常规、 操作1 .科室每月自查：资料查阅

364、：规程、 护理核心制度落实情护理常规落实情况进行自查：查看护理部及科室的相关检查况有自查、 分析、 反馈及整有自查记录有口无记录。改。有分析记录有口无有反馈记录口有口无有整改措施有口无操作规程落实情况进行自查：有自查记录有口无有分析记录口有口无有反馈记录有口无有整改措施有口无护理核心制度落实情况进行自查：有自查记录口有口无有分析记录有口无有反馈记录有口无有整改措施口有口无1. 各护理单元有能体现专1. 护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规。有口无X 31. 资料查阅：业性和适用性的专科护理2 护理人员掌握本专业的专科护理常规。口是口否X 3查科室专科护理情况。常规。3. 专科护理常规得到

365、执行。口是口否2 抽 查 考 核 （ 操作）：2护理人员掌握本专业的4. 开展专科护理。口是口否X 3抽 查 2位护士对常规的掌握情专科护理常规并执行。根据专业特点或患者病情积极开展专科护理。况。护理人员职业防护制度到1. 职业防护设施、物品。口有口无1. 实地访视：落实到位。2 职业防护措施落实到位。是否到临床科室查看职业防护情3. 护士职业暴露按要求处理。口是口否况。2 资料查阅：查看相关资料。L 护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。2护理人员能力与病人危重程度相符。1.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。2 护士能力与病人危重程度相符。是口否是口否现场查看：查相关科室护士与病

366、人的能级对应情况。护理人员人力资源配备符合科室专业设置要求。各 病 区 （ 或护理单元）护士总数与实际床位（ 或手术台）配比达标。口是口否实地查看：各病区及手术室、 I E 勺护士配置情况。有护理级别标识， 患者的护理级别与病情相符。1 . 护理级别标识。2. 患者的护理级别与病情相符。口有口无是口否实地访视：检查病区分级护理执行情况。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。口有无义3实地访视：查看护理单元优质护理服务实施情况。护理人员具备抢救危重患者技能。护理人员具备：抢救危重患者技能。生命支持设备操作。口是口否口是否抽

367、 查 考 核 （ 提 问 源 作 ）：抽查相关病区各珞护士考核。科室执行不良事件报告制度 ，并记录。科室不良事件记录。口有口无资料查阅：查看科室记录。护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。护理人员熟练掌握常见技术操作并发症预防措施及处理流程。口是口否抽 查 考 核 （ 提问）：每相关病区提问1名护理人员1项。加强对重点环节的质量安全管理。相关岗位护士知晓危重病人抢救、输血、围术期、有创诊疗操作的应急管理措施。是口否X 4抽 查 考 核 （ 提问）：随 机 查 1名护上的掌握情况。1. 对高危患者进行压疮评估。2 护理人员掌握操作规范。1 .对高危患者进行压疮评估。2 护理人员掌

368、握操作规范。口是口否口是口否X 21. 资料查阅：查看相关材料。2 抽 查 考 核 （ 操作） ：考 核 1名护理人员的操作。有效预防患者跌倒、坠床。 具体措施：预防患者跌倒：有口无，坠床：口是口否。现场查看考核点数完成考核点数完成比例62护理质量安全管理（ 三）护理组：手术室护理单元使用检查标准检查要素检查方法1. 有手术患者交接制度并执行。2执行 手术安全核查 制度。3. 执行手术患者标本管理制度，。4执行手术物品清点制度。5. 有突发事件应急预案、 并演练。L规范执行患者交接并记录。 口有口无X 22 . 执行 手术安全核查制度。 口是口否3 . 手术患者配戴腕带以识别身份。 口是口否4

369、手术安全核查记录。 口有口无5 . 手术标本保存、登记、送检规范。 口有口无X46 . 手术物品清点规范。 口有口无X27 . 突发事件的应急预案。 口有口无& 演练记录。 有口无1. 资料查阅：查看相关资料。 调 取2份手术患者病历查手术安全核查。2实地访视：现场查看手术患者核对情况。注：手术室护理单元除考核此单元外，还须考核护理质量安全管理（ 二）考核点数完成考核点数完成比例13护理质量安全管理（ 四）护理组：新生儿科护理单元使用检查标准检查要素检查方法L 有 突 发 事 件 的 应 急 预案，突出专科性， 对应急预案有演练。2 护理人员知晓突发事件的应急预案或流程与履职要求。L突出专科特

370、点的应急预案。 口有口无2 进行应急预案演练。 是口否3. 护士知晓应急预案、流程与履职要求。 口是口否X 21. 资料查阅：查看相关资料。2 抽 查 考 核 （ 提问）：抽 查 1名护士。1. 新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训1,考核合格。2新生儿室实施责任制护理。1.新生儿室护理人员：通过专业理论与技术培训 口是口否考核合格 口是口否2 新生儿室实施责任制护理。 口是口否1. 资料查阅：检查相关资料。2 实地访视：实地检查1 名护士负责1 . 有新生儿安全管理制度。2 . 10仍使用腕带识别新生儿身份。3 . 新生儿室环境适宜， 符合新生儿护理要求。4护理人员知晓质量安全管理主要内容

371、与履职要求。1. 执行新生儿安全管理制度。 口是口否2 新生儿10仍佩戴腕带。 口是口否3. 新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 口是口否4 护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 口是口否1. 资料查阅：查看相关资料。2 实地访视：抽查新生儿使用腕带情况。现场查看环境。3. 抽查考核（ 提问）：抽 查 1名护士。新生儿的护理措施和安全措施落实到位。新生儿的护理措施和安全措施落实到位。 口是口否实地访视：现场查看。有新生儿专项护理质量标准。执行新生儿专项护理质量标准。 口有口无资料查阅：查阅相关资料。注：新生儿科护理单元除考核此单元外，还须考核护理质量安全管理（ 二）考核点数完成考核点数完成比例13