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1、护理查房护理查房1病史简介病史简介患者：郭*，女，56岁，无业，主诉：反复口干、多饮8年，右足溃烂10天。 入院诊断:入院时间：2016-1-1.2型糖尿病2. 糖尿病酮症酸中毒3.糖尿病足（wagner3级）4.2型糖尿病性肾病5. 2型糖尿病性周围神经病6.高血压病（3级，很高危）7.中心性肥胖8. 2型糖尿病视网膜病变9.冠状动脉粥样硬化性心脏病10.心功能级2病例病例现病史出院后患者坚持重组甘精胰岛素20u ih联合二甲双胍，格列美脲，格列齐特降糖治疗，饮食控制一般，未监测血糖，感口干多饮症状反复，肢体麻木明显，视物模糊，视力下降，偶有下肢麻木，伴全身乏力，活动后胸闷，无胸痛及呼吸困难
2、，无头晕头痛，无恶心呕吐，10天前患者右足第五趾出现水泡，不慎引起破溃，未重视，引起右足第五趾红肿，疼痛明显，遂自行换药，红肿痛迅速进展至右足背及足底，伴足趾甲脱落粘连，行走时疼痛加重，感口 干，多饮多尿症状明显加重，为求诊治遂入我院就 诊，门诊以“2型糖尿病糖尿病足”收入我科治 疗，患者起病以来食纳一般，精神，睡眠欠佳， 大便可，体重无明显下降。3既往史：患者反复口干、多饮6年，肢端肢麻木3年，加重伴颜面部及双下肢水肿8天”第一次入住我科，出院后患者不规律使用胰岛素“甘舒霖30R”“长秀林”，饮食控制一般，血糖波动较大，偶有低血糖症，反复口干，多饮，反复双下肢水肿 个人史：生于原籍，在原籍长
3、大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，4体格检查体格检查体查：T：36.4 P：116次/分R：20次/分BP：140/70mmHg，HT156cm，WT56Kg，BMI 23.7Kg/，腰围92cm，臀围98cm，发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，扶送入病房，查体合作。未闻及明显血管杂音，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧胸廓对称，呼吸运动两侧对称，语颤两侧正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤。心界无扩大，听诊：心率116次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，生理
4、反射存在，病理反射未引出。5入院时足部情况：左下肢轻度水肿，右下肢中度水肿，足背动脉搏动减弱，肢端浅感觉下降，右足底及足背红肿明显，压痛，皮温高，第五趾溃烂，可见坏死组织，趾甲脱落粘连，明显肿胀，可见脓性分泌物，可闻及异味，足底可见约3*6cm大小水泡，皮肤发白，无明显波动，压痛明显，穿刺未见脓性分泌物，目前足部情况6辅助检查辅助检查辅助检查:抽血结果回报：凝血试验:纤维蛋白原:5.10 g/L;肝功能：总蛋白:49.60 g/L; 白蛋白:28.20g/L;明显低蛋白血症，糖尿病肾病所致，血清C肽测定:1.61 mol/L; 餐后2小时血清C肽测定:1.11 mol/L;胰岛功能一般，生化:
5、糖化血红蛋白浓度:14.10 %;入院随机血糖随机血糖Himmol/l，血酮2.1mmol/l右下肢血管彩超:右下肢股总、股浅、股深动、静脉及腘动、静脉未见明显异常声像，腹部B超提示胆囊结石并胆囊炎，血压控制欠佳，加替米沙坦降压，减少尿蛋白治疗，尿蛋白：3860mg/24h7换药胰岛素控制血糖诊疗计划诊疗计划8护理问题及护理措施护理问题及护理措施9一、疼痛：与双足溃疡、感染有关一、疼痛：与双足溃疡、感染有关二、有受伤的危险二、有受伤的危险 与右侧肢体活动受限，头晕乏力有关。与右侧肢体活动受限，头晕乏力有关。三、活动无耐力三、活动无耐力 与乏力、心肌氧的供需失调有关与乏力、心肌氧的供需失调有关四
6、、营养失调：低于机体需要量四、营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关乱有关五、感染五、感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关与血糖升高机体抵抗力低下有关六、组织完整性受损六、组织完整性受损 与糖尿病足有关与糖尿病足有关七、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒七、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷八、知识的缺乏：缺乏糖尿病足部护理相关知识八、知识的缺乏：缺乏糖尿病足部护理相关知识九、焦虑：与担心疾病预后有关九、焦虑：与担心疾病预后有关护理问题护理问题10一、疼痛：与双足溃疡、感染有关。一、疼痛：与双足溃疡、感染有关。1.1.以卧床休息为主。以卧床休息
7、为主。2.2.抬高双下肢，改善下肢血流，达到减压目的。抬高双下肢，改善下肢血流，达到减压目的。3.3.根据伤口分泌物培养结果，积极给予抗炎治根据伤口分泌物培养结果，积极给予抗炎治疗，控制感染。伤口给予清创、换药，并保疗，控制感染。伤口给予清创、换药，并保持伤口敷料清洁。持伤口敷料清洁。4 4、遵医嘱予以药物止痛、遵医嘱予以药物止痛护理措施：111 1、避免迅速改变体位、活动场所光线暗，病室、避免迅速改变体位、活动场所光线暗，病室内有障碍物、地面滑、长时间蹲厕所等危险内有障碍物、地面滑、长时间蹲厕所等危险因素，因素，2 2、应在家人或护士的陪伴下下床活动，若乏力、应在家人或护士的陪伴下下床活动，
8、若乏力严重，严重，3 3、应将病人的生活用品放在伸手可及处，防止、应将病人的生活用品放在伸手可及处，防止跌倒跌倒。二、有受伤的危险二、有受伤的危险与右侧肢体活动受限，与右侧肢体活动受限， 头晕乏力有关。头晕乏力有关。护理措施：12三、活动无耐力三、活动无耐力 与乏力、心肌氧的供需失调有关与乏力、心肌氧的供需失调有关1 1）病人根据活动能力制定合理的活动计划。）病人根据活动能力制定合理的活动计划。2 2）建立良好的饮食及生活习惯，低盐低脂，少）建立良好的饮食及生活习惯，低盐低脂，少量多餐，量多餐， 戒烟酒，劳逸结合等，减轻心脏戒烟酒，劳逸结合等，减轻心脏负担。负担。3 3）若病人活动中出现明显心
9、前区不适，头晕眼）若病人活动中出现明显心前区不适，头晕眼花，面色苍白，极度疲乏，应停止活动，若运花，面色苍白，极度疲乏，应停止活动，若运动时心率增加超过动时心率增加超过2020次次/ /分，收缩压降低超过分，收缩压降低超过1515，就地休息。，就地休息。护理措施：13四、营养失调：低于机体需要量四、营养失调：低于机体需要量1 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2 2、指导病人进食易消化的低优质蛋白，新鲜、指导病人
10、进食易消化的低优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；水果蔬菜，以补充维生素类；3 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；协助病人采取舒适的体位，饭前保增进食欲；协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快持心情愉快4 4、创造良好的进餐环境、创造良好的进餐环境护理措施：14五、感染五、感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关与血糖升高机体抵抗力低下有关（1 1）遵医嘱给予抗生素以控制感染）遵医嘱给予抗生素以控制感染 （2 2）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，溃疡创面周围的皮
11、肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。护理措施：15六、组织完整性受损六、组织完整性受损 与糖尿病足有关与糖尿病足有关足部皮肤的护理足部皮肤的护理 1.1.每日用温水每日用温水( (低于低于37 )37 )洗脚洗脚5 510 min10 min洗净后洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间; ;2.2.洗足后仔细检查双足皮肤洗足后仔细检查双足皮肤, ,特别是检查趾间、特别是检查趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤皲裂、水泡、割足底、易受挤压部位有无皮肤皲裂、水泡、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼
12、、足癣、胼胝伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、胼胝等等, ,足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常; ;3.3.皮肤干燥者皮肤干燥者, ,尤其在冬季尤其在冬季, ,洗足后涂上润肤膏洗足后涂上润肤膏, ,以保持皮肤柔润以保持皮肤柔润, ,防止皮肤皲裂防止皮肤皲裂, ,但注意不要涂但注意不要涂在足趾间在足趾间; ;4 4、局部伤口的观察处理：观察伤口周围皮肤、局部伤口的观察处理：观察伤口周围皮肤、色泽、检查局部皮肤感觉、肢端血运、温度及色泽、检查局部皮肤感觉、肢端血运、温度及足背动脉搏动情况；清洁足背动脉搏动情况；清洁 、消毒局部伤口、消毒局部伤口 ；注意观察伤口渗液情况及
13、包扎伤口的血运情况。注意观察伤口渗液情况及包扎伤口的血运情况。 护理措施：16七、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒七、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷1 1）预防措施）预防措施: :定期监测血糖，合理用药，不要随定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物意减量或停用药物; ;保证充足的水分摄入。保证充足的水分摄入。2 2）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、征、神志、24h24h液体出入量等的变化，遵医嘱定时液体出入量等的变化，遵医嘱定时
14、监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。集和送检。3 3）准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病）准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理加强生活护理，注意皮肤、口腔护理护理措施：17八、焦虑八、焦虑 与病情严重担心预后有关与病情严重担心预后有关（1 1）糖尿病患者因病程长）糖尿病患者因病程长, ,足部坏疽伴有恶臭足部坏疽伴有恶臭, ,给患者带来巨大精神负担给患者带来巨大精神负担, ,常有自卑心理常有自卑心理, ,易易产生焦
15、虑情绪。因此产生焦虑情绪。因此, , 要掌握患者的性格特要掌握患者的性格特点、心理变化点、心理变化, ,充分理解患者的处境和情绪充分理解患者的处境和情绪状态状态, , 进行安慰鼓励进行安慰鼓励, ,适时疏导适时疏导, ,使患者心态使患者心态稳定稳定, ,治疗顺利进行治疗顺利进行, ,促进患者的康复。促进患者的康复。 （2 2）与患者及家属沟通）与患者及家属沟通, ,鼓励支持家属陪伴。鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望了解患者的担忧及期望, ,耐心解释病情耐心解释病情; ;告诉告诉患者精神因素可影响血糖波动，也是重要的患者精神因素可影响血糖波动，也是重要的糖尿病足的护理措施。糖尿病足的护理措
16、施。护理措施：18九、知识缺乏九、知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识护理措施：护理措施：1 1、观察有无与感染发生有关的症状和体征，、观察有无与感染发生有关的症状和体征，及早发现，及时处理。及早发现，及时处理。2 2、糖尿病足：护理关键是预防皮肤损伤和感、糖尿病足：护理关键是预防皮肤损伤和感染，其措施包括每日进行足部皮肤的清洗、染，其措施包括每日进行足部皮肤的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘。按摩。修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘。鞋袜平整、宽松。动态观察足部皮肤颜色、鞋袜平整、宽松。动态观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查有无水肿、皮损、温度和
17、湿度的变化，检查有无水肿、皮损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况。有表皮破溃时及时处理。情况。有表皮破溃时及时处理。 3 3、使用视频、动画、小手册等增加患者的足、使用视频、动画、小手册等增加患者的足部护理认识部护理认识护理措施：19其它护理问题其它护理问题1、睡眠型态紊乱2、自理生活缺陷201.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病足的病因、表现与治疗方法，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。2.掌握自我监测血糖，血压，体重指数的方法，了解血糖的控制目标。3.提高自我护理能力，向病人详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间及方法。强调饮食治疗与运动疗法的重要性，生活规律，戒烟酒，注意足部的清洁。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响。4.指导病人定期复诊。健康指导健康指导21Thank You谢谢聆听！谢谢聆听！22
