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1、急性心肌梗死合并心原性休克急性心肌梗死合并心原性休克 诊断及治疗诊断及治疗中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 陈珏陈珏 心原性休克定义心心原原性性休休克克是是心心泵泵衰衰竭竭的的极极期期表表现现，由由于于心心排排血血功功能能衰衰竭竭，不不能能维维持持最最低低限限度度心心输输出出量量，导导致致血血压压下下降降，重重要要脏脏器器和和组组织织供供血血不不足足，引引起起全全身身性性微微循循环环功功能能障障碍碍，从从而而出出现现一一系系列列缺缺血血、缺缺氧氧、代代谢谢障障碍碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程及重要脏器损害为特征的病理生理过程心原性休克病因心肌收缩力极度心肌收
2、缩力极度：大面积：大面积AMIAMI、心肌炎、心肌、心肌炎、心肌病及严重心律失常等病及严重心律失常等心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速 心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位混合型：同一病人同时存在两种或两种以上原因混合型：同一病人同时存在两种或两种以上原因心脏直视手术后低排量综合征心脏直视手术后低排量综合征。 5。 心原性休克病因广义的心原性休克广义的心原性休克 - -以上原因所致心原性休克以上原因所致心原性休克狭义的心原
3、性休克狭义的心原性休克 - -急性心肌梗死并心原性休克急性心肌梗死并心原性休克 AMI合并心原性休克 由于大面积具有收缩功能的心肌坏死，引起由于大面积具有收缩功能的心肌坏死，引起心肌收缩力明显减弱，心排血功能显著减低心肌收缩力明显减弱，心排血功能显著减低而导致心原性休克而导致心原性休克AMIAMI合并心原性休克的病因合并心原性休克的病因泵功能极度降低泵功能极度降低74.5%急性二尖瓣反流急性二尖瓣反流8.3%8.3%室间隔穿孔室间隔穿孔4.6%4.6%单纯右室梗死单纯右室梗死3.4%3.4%心脏破裂心脏破裂 心包填塞心包填塞1.7%1.7%其它其它7.5%7.5%Shock RegistryJ
4、ACC 2000 35:106339%28%25%3%5%心源性休克机械并发症介入操作并发症药物相关并发症其它合并症39%22%4%3%13%10%1%2%1%2%2%3%心源性休克心脏破裂室间隔穿孔乳头肌断裂无再流支架血栓冠脉穿孔穿刺并发症过敏性休克脑出血严重感染脑梗死2010年年度度北北京京地地区区急急性性心心肌肌梗梗死死直直接接PCI死死亡亡病病例死因分析例死因分析中华心血管病杂志，2012年，第40卷第7期，554-58心原性休克死亡预测因素l高龄高龄l女性女性lLVEFLVEF35%35%l慢性肾功能不全慢性肾功能不全l初始、最终初始、最终TIMITIMI血流血流1 1级级l收缩压低
5、收缩压低 l糖尿病糖尿病l曾有心梗史曾有心梗史lPCIPCI间隔时间长间隔时间长l前降支完全闭塞前降支完全闭塞l二尖瓣返流二尖瓣返流l多支血管病变多支血管病变影响心原性休克发生的因素l心肌收缩力心肌收缩力 大范围心肌梗死致心肌收缩力显著减弱 心原性休克与心肌坏死和损伤的范围有关 AMI面积35-40%，会出现心原性休克 原有OMI患者，因已有部分心肌功能丧失，小范围的急性心肌梗死也可引起心原性休克影响心原性休克发生的因素l其他因素可加重或诱发心原性休克其他因素可加重或诱发心原性休克 机械并发症：室间隔穿孔，乳头肌断裂或严重乳头肌功能不全可使已受损的心室负荷进一步加重，心排量进一步降低 AMI并
6、发严重快速或缓慢心律失常时，进一步减少心排量，激发或加重心原性休克 心外因素：入量不足、出汗、呕吐及不当使用利尿剂，可导致血容量绝对或相对不足心原性休克与心肌梗死部位心原性休克与心肌梗死部位心原性休克病理生理 心原性休克病理生理心肌恢复心肌恢复 顿抑心肌顿抑心肌-血流恢复，心肌仍持续异常状态血流恢复，心肌仍持续异常状态 钙离子调节失衡钙离子调节失衡肌丝对钙离子反应肌丝对钙离子反应 冬眠心肌冬眠心肌-血流严重下降血流严重下降心肌功能持续异常心肌功能持续异常 心肌对低灌注的适应心肌对低灌注的适应 再灌注后一段时间，两种状态都有可能恢复再灌注后一段时间，两种状态都有可能恢复心原性休克临床表现休克早期
7、休克早期症状：烦躁、焦虑、激动，恶心、呕吐，心悸、症状：烦躁、焦虑、激动，恶心、呕吐，心悸、 气促感，气促感，尿量减少（尿量减少（30ml/h30ml/h）体征：神清，苍白，口唇和甲床略紫绀，冷汗，肢体湿体征：神清，苍白，口唇和甲床略紫绀，冷汗，肢体湿冷，脉搏有力，血压正常（或偏高），脉压减小冷，脉搏有力，血压正常（或偏高），脉压减小心脏病的症状及体征表现心脏病的症状及体征表现心原性休克临床表现休克中期休克中期症状症状 口渴、尿量减少（口渴、尿量减少（20ml/h20ml/h），无力、淡漠、迟钝），无力、淡漠、迟钝 意识模糊意识模糊l体征体征 神清，重者淡漠、昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑、神清，
8、重者淡漠、昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑、四肢冰冷，气促，心搏无力、心音钝，脉搏细速，四肢冰冷，气促，心搏无力、心音钝，脉搏细速， SBPSBP 80mmHg80mmHg以下，脉压以下，脉压 20mmHg20mmHgl心脏病的症状及体征表现心脏病的症状及体征表现心原性休克临床表现休克晚期休克晚期症状：症状：DIC DIC 时有各脏器广泛出血，其次为栓塞，时有各脏器广泛出血，其次为栓塞，体征：全身出血体征，栓塞征象体征：全身出血体征，栓塞征象心脏病的症状及体征表现心脏病的症状及体征表现血流动力学监测必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导治必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导
9、治疗及监测疗效疗及监测疗效l监测指标 动脉血压 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排血量及心脏指数（CI）l漂浮导管血液动力学监测适应症 心原性休克或进行性低血压 严重或进行性心力衰竭或肺水肿 可疑机械并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞 低血压而无肺淤血、扩容治疗无效心原性休克治疗一般治疗一般治疗呼吸支持呼吸支持药物治疗药物治疗再血管化治疗再血管化治疗机械机械辅助装置辅助装置 心原性休克治疗一般治疗一般治疗体位、保暖、止痛、建立静脉通路体位、保暖、止痛、建立静脉通路各种监护（心电、呼吸、血压、体温、各种监护（心电、呼吸、血压、体温、SaO2SaO2等）等）特殊监测项目：肺动脉导管检查、超声心
10、动特殊监测项目：肺动脉导管检查、超声心动尿量观察尿量观察纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱, ,纠正心律失常纠正心律失常 l纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒 组织灌注不良引起，组织灌注不良引起，PHPH7.2 7.2 可抑制心肌收缩，应用可抑制心肌收缩，应用5%5%碳酸碳酸氢钠纠正氢钠纠正呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 与过度换气或呼吸机通气量过大有关，可用镇静剂或调整呼与过度换气或呼吸机通气量过大有关，可用镇静剂或调整呼吸机通气量吸机通气量l纠正心律失常纠正心律失常 心动过速或过缓都可使心排血量显著减少，心动过速或过缓都可使心排血量显著减少，加重休克，应积极用
11、药物、电复律或临时起搏纠正加重休克，应积极用药物、电复律或临时起搏纠正心原性休克治疗呼吸支持呼吸支持鼻导管、面罩鼻导管、面罩气管插管、机械通气：气管插管、机械通气：氧分压 50mmHg， 保持氧分压在70-120mmHg无创呼吸机正压通气无创呼吸机正压通气 心室前后负荷心室前后负荷 室壁张力室壁张力呼吸做功呼吸做功 气管插管比例气管插管比例心原性休克治疗药物治疗药物治疗抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗扩容补液治疗扩容补液治疗血管活性药物血管活性药物正性肌力药物正性肌力药物新型药物治疗新型药物治疗 心原性休克治疗药物治疗药物治疗抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞
12、洛、普拉格雷阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷 血小板糖蛋白血小板糖蛋白b /ab /a受体阻断剂受体阻断剂 微血管灌注微血管灌注无再流无再流心血管事件心血管事件 肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 a a因子抑制剂因子抑制剂 心原性休克治疗药物治疗药物治疗血管活性药物血管活性药物 先扩容，后酌情应用先扩容，后酌情应用 纠正酸中毒纠正酸中毒 剂量适宜剂量适宜 血压和脉压维持在合适水平血压和脉压维持在合适水平 血管扩张剂血管扩张剂血压一过性血压一过性适当加用血管收缩剂适当加用血管收缩剂 同时进行病因治疗及其他抢救措施同时进行病因治疗及其他抢救措施心原性休克治疗
13、药物治疗药物治疗血管活性药物血管活性药物 血管扩张剂血管扩张剂 类类 型型 动脉扩张剂动脉扩张剂 静脉扩张剂静脉扩张剂 动静脉扩张剂动静脉扩张剂作作 用用 代表药代表药 主要减轻后负荷主要减轻后负荷酚酚妥妥拉拉明明、哌哌唑唑嗪嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪主要减轻前负荷主要减轻前负荷硝酸酯类硝酸酯类硝硝酸酸甘甘油油（NGNG）消消心痛等心痛等前后负荷均减轻前后负荷均减轻硝普钠（硝普钠（SNPSNP）开开搏搏通通、悦悦宁宁定定、阿方那特阿方那特药物治疗-血管扩张剂硝普钠硝普钠 直接扩张周围血管，对动脉和静脉均有扩张作用，可增加心排血量，减少左心室充盈压 需严密监测血压需严密监测血压 有条件监测有条件监测PC
14、WPPCWP 小剂量开始小剂量开始6.25ug/min.6.25ug/min.逐渐增加剂量逐渐增加剂量 加量后血压明显下降，需立即减量加量后血压明显下降，需立即减量药物治疗药物治疗l正性肌力药物正性肌力药物 多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注 正性肌力药物正性肌力药物多巴胺多巴胺目前应用最广泛的升压药，具有目前应用最广泛的升压药，具有和和肾上腺素能受体肾上腺素能受体兴奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体兴奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体从小剂量开始，
15、逐渐增加剂量，保持从小剂量开始，逐渐增加剂量，保持SBP 90-100mmHgSBP 90-100mmHg常规剂量是常规剂量是2-102-10 g/kg/ming/kg/min（0.25-1mg/min0.25-1mg/min）静滴）静滴血压迅速下降时可以静脉推注，血压迅速下降时可以静脉推注，5mg-10mg5mg-10mg严重休克时常规剂量可能无效，可超大剂量使用。严重休克时常规剂量可能无效，可超大剂量使用。15-15-30g/kg/min30g/kg/min。可与多巴酚丁胺合用。可与多巴酚丁胺合用心原性休克治疗药物治疗药物治疗新型药物新型药物 左西孟坦左西孟坦(Levosimendan)(
16、Levosimendan)1.1. 钙增敏剂钙增敏剂, ,正性肌力、扩血管正性肌力、扩血管2.2. 可引起低血压可引起低血压3.3. 半衰期长达半衰期长达8080小时小时4.4. 左西孟坦左西孟坦作用机制作用机制l钙增敏剂，新型正性肌力药钙增敏剂，新型正性肌力药l增加心肌收缩蛋白增加心肌收缩蛋白TnCTnC对对CaCa2+2+的敏感性，而并不增加的敏感性，而并不增加细胞内细胞内CaCa2+2+浓度。浓度。左西孟坦左西孟坦作用机制作用机制l开放细胞膜上ATP敏感的K+通道，促进K+外流，抑制Ca2+内流，降低胞内Ca2+浓度，松弛血管平滑肌，扩张冠脉阻力血管及静脉容量血管l抑制磷酸二酯酶III，
17、而不增加心肌细胞cAMP浓度l有效增强心肌收缩力，而不增加耗氧量，不影响心室舒张，不增加心律失常左西孟坦左西孟坦药代动力学药代动力学l静脉注射后，入肠道部分成为活性代谢产物l活性产物清除半衰期长达75-80小时，结束静脉用药后活性代谢产物的血浆达峰时间为2天l静滴左西孟旦24小时后，其作用可持续7-9天l54%自尿中排泄，44%自粪便排泄用法用量用法用量l规格：5ml=12.5mgl初始负荷剂量：612g/kg，时间应大于10分钟，之后应持续输注0.1g/(kg.min)l负荷给药以及持续给药开始3060min内，应观察患者的反应，如反应过度（低血压、心动过速）可减慢滴注速度或停药l可能引起血
18、K+水平的降低l不良反应：低血压、头痛、头晕、恶心l禁忌：严重肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤；严重低血压和心动过速；TdP病史。左西孟坦左西孟坦临床研究临床研究lLIDOLIDO试验试验：随机双盲，203例门诊严重低心排心衰患者，较Dob具有更好的血液动力学指标（CO, PCWP）改善，更好的随诊生存率。lCASINOCASINO试验试验：随机双盲，299例失代偿、低心排心衰患者，生存曲线显著优于Dob及安慰剂。lREVIVEREVIVE试验试验：随机双盲安慰剂对照，600例失代偿患者，5天心衰症状改善优于安慰剂，低血压及室性心律失常发生率高于安慰剂，90天生存率无差异。lSUR
19、VIVESURVIVE试验试验：随机双盲前瞻，1327例严重急性失代偿心衰住院患者，180天死亡率无显著差异。低血压、房颤、室性心动过速事件无显著差异。指南建议指南建议lESC2012心衰指南：左西孟旦可用于继发于心肌收缩功能障碍的低心排心衰患者（IIa, B）lACC/AHA2013心衰指南：不推荐长期使用正性肌力药物输入，可能是有害l2010中国首部急性心衰指南： IIa, Bl总结：大规模临床试验证明，左西孟旦与心衰标准治疗比较，可改善失代偿急性心衰患者的血流动力学和症状，部分试验显示患者在生存方面获益心原性休克治疗药物治疗药物治疗新型药物新型药物 米力农米力农(Milrinone)(M
20、ilrinone) 磷酸二酯酶抑制剂，心排量磷酸二酯酶抑制剂，心排量扩血管扩血管 促心律失常作用促心律失常作用 重症心衰中增加死亡率重症心衰中增加死亡率 对对MIMI后后CSCS尚有待证实尚有待证实心原性休克治疗药物治疗药物治疗新型药物新型药物 L-NAMEL-NAME iNOS抑制剂，抑制NO的生成,迅速改善因毒性水平的NO导致的心肌顿抑,并有缩血管作用,提高血压,抗炎作用 临床应用iNOS抑制剂尚属初探阶段，小规模的临床研究结果已显示出较好疗效 目前尚无相关的大规模临床研究心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗溶栓治疗溶栓治疗直接直接PCIPCICABGCABG 心原性休克治疗再血管化治疗
21、再血管化治疗溶栓治疗溶栓治疗 疗效尚有争议疗效尚有争议 梗死相关血管再灌注率低梗死相关血管再灌注率低 血流动力学、机械、代谢因素等不受溶栓影响血流动力学、机械、代谢因素等不受溶栓影响 若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗(a/C )(a/C ) 心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗直接直接PCIPCI治疗治疗 唯一可降低死亡率，改善生存率的治疗手段唯一可降低死亡率，改善生存率的治疗手段 疗效优于溶栓治疗疗效优于溶栓治疗 多支血管病变者，非梗死相关动脉血运重建对增加心肌灌注多支血管病变者，非梗死相关动脉血运重建对增加心肌灌注可能是必要的，患者从中获益可能是必要的
22、，患者从中获益 有严重多器官衰竭者，有严重多器官衰竭者，PCIPCI可能无效并且没有指征可能无效并且没有指征 心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗直接直接PCIPCI AMIAMI并发并发CSCS PCIPCI治疗指南治疗指南 (ACC/AHA-2011(ACC/AHA-2011） I I类类 AMIAMI发生发生CSCS并且适合并且适合PCIPCI的患者的患者, ,建议建议 实施实施PCI(PCI(证据级别：证据级别：B B) ) STEMI STEMI后应用药物治疗不能很快稳定后应用药物治疗不能很快稳定 CS CS患者，建议应用血流动力学支持装置患者，建议应用血流动力学支持装置 （证据级
23、别：证据级别：B B） 心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗CABGCABG AMIAMI并发并发CSCS CABGCABG治疗指南治疗指南 (ACC/AHA-2011(ACC/AHA-2011） I I类类 存在存在CSCS且适合且适合CABGCABG的患者，不考虑从的患者，不考虑从MIMI到到 CS CS发生的间隔时间和发生的间隔时间和MIMI到到CABGCABG的时间，应的时间，应 施行急诊施行急诊CABG(CABG(证据级别：证据级别：B)B) 心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗-CABG-CABG虽然绝大部分虽然绝大部分AMIAMI合并合并CSCS患者均采用患者均采用PCIPC
24、I完成血完成血运重建治疗，运重建治疗，但经过选择的严重三支或左主干但经过选择的严重三支或左主干病变患者可以从急诊病变患者可以从急诊CABGCABG重获益；当重获益；当PCIPCI不能完不能完全血运重建治疗时，全血运重建治疗时，CABGCABG可能优于可能优于PCIPCI治疗治疗Hochman JS, et al. N Engl J Med. 1999;341:625-34.ProportionAlive0Days after Randomization0.60.20.00.8Revascularization(n=152)Medicaltherapy(n=150)1.00.4510152025
25、30Survival=53%Survival=44%p=0.11SHOCKSHOCK研究：研究：3030天生存率天生存率SHOCKSHOCK研究：研究：1 1年随访结果年随访结果Hochman JAMA 2000;285:190P=0.11P=0.027P=0.04SHOCKSHOCK研究：研究：6 6年随访结果年随访结果Hochman, J. S. et al. JAMA 2006;295:2511-2515.3 3年生存率年生存率79%(P=0.028)79%(P=0.028)，6 6年生存率年生存率62%(P=0.029)62%(P=0.029)，其中，其中50%50%患者无心衰症状患者
26、无心衰症状Anvar B., JAMA. 2005;294:448-454近近2020年再血管化治疗的趋势年再血管化治疗的趋势PCIPCI与与CABGCABG比较比较Circulation. 2005;112:1992-2001早期生存率CABG高于直接PCI3030天及天及1 1年生存率年生存率无显著差异无显著差异非随机化非随机化规模有限（规模有限（128128）Circulation. 2005;112:1992-2001PCIPCI与与CABGCABG比较比较机械循环辅助装置机械循环辅助装置对血运重建治疗无反应的顽固性心原性休克对血运重建治疗无反应的顽固性心原性休克要求更强化的心脏支持要
27、求更强化的心脏支持-左室辅助装置或其他血流动力学装置左室辅助装置或其他血流动力学装置 以帮助心肌恢复或在合适的患者后续施行心脏移植心原性休克治疗IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMOCPS90s80s70s00s机械辅助装置机械辅助装置心原性休克治疗机械辅助装置机械辅助装置IABPIABPlSTEMISTEMI后应用药物治疗不能很快稳定的后应用药物治疗不能很快稳定的CSCS患者，建议应患者，建议应用用IABPIABPl对多支冠状动脉病变的患者支持最大对多支冠状动脉病变的患者支持最大 l只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段lI
28、ABPIABP作为血流动力学支持手段，只有与再灌注或与血作为血流动力学支持手段，只有与再灌注或与血管重建治疗相结合，才能最大限度地降低心原性休克管重建治疗相结合，才能最大限度地降低心原性休克的死亡率的死亡率 机械辅助装置机械辅助装置-IABP-IABPIIII类类 在在STEMISTEMI后应用药物治疗不能很快稳定的后应用药物治疗不能很快稳定的CSCS患者，患者，建议应用血流动力学支持装置（建议应用血流动力学支持装置（证据级别：证据级别：B B） ACC/AHA 2011I I类类 在在STEMISTEMI后应用药物治疗不能很快稳定的后应用药物治疗不能很快稳定的CSCS患者，患者，建议应用血流
29、动力学支持装置（建议应用血流动力学支持装置（证据级别：证据级别：C C） ESC 2012IABP在心原性休克患者直接PCI中的应用NRMI数据库中23,180例患者，7268接受IABP治疗，死亡率无显著差异IABP-SHOCK II 研究研究心原性休克治疗机械辅助装置机械辅助装置ECMOECMO 部分心肺替代部分心肺替代 药物治疗药物治疗 通气支持通气支持 灌注不足灌注不足 IABP IABP 心脏移植桥梁心脏移植桥梁TandemHeartTandemHeart与与IABPIABP的随机对照的随机对照TandemHeart TandemHeart 组血流动力学组血流动力学指标如指标如CIC
30、I显著显著增加增加Holger T. European Heart Journal (2005) 26, 12761283Holger T. European Heart Journal (2005) 26, 12761283TandemHeartTandemHeart与与IABPIABP的随机对照的随机对照出血并发症与下出血并发症与下肢缺血并发症肢缺血并发症TandemHeartTandemHeart组更组更多，死亡率二者多，死亡率二者无显著差异无显著差异ImpellaImpella系统在心原系统在心原性休克中的应用性休克中的应用血流动力学改善明血流动力学改善明显，但对生存率无显，但对生存率
31、无显著影响显著影响 ISAR-SHOCK ISAR-SHOCK 研究研究l2626例例STEMISTEMI合并心原性休克患者合并心原性休克患者l随机分为随机分为Impella LP2.5Impella LP2.5组与组与IABPIABP组组lImpella Impella 组血流动力学改善显著组血流动力学改善显著CI CI ：0.49 vs. 0.11 L/min/m0.49 vs. 0.11 L/min/m2 2l3030天死亡率无显著差异天死亡率无显著差异J Am Coll Cardiol.2008 Nov 4;52(19):1584-8.ISAR SHOCK: 30-DAY SURVIV
32、ALSeyfarth et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:15848Percutaneous Circulatory Assist Devices in Cardiogenic Shock: A Meta-analysisChengetal.EuropeanHeartJournal(2009)30,21022108心原性休克死亡预测因素l高龄高龄l女性女性lLVEFLVEF35%35%l慢性肾功能不全慢性肾功能不全l初始、最终初始、最终TIMITIMI血流血流1 1级级l收缩压低收缩压低 l糖尿病糖尿病l曾有心梗史曾有心梗史lPCIPCI间隔时间长间隔时间长l前降
33、支完全闭塞前降支完全闭塞l二尖瓣返流二尖瓣返流l多支血管病变多支血管病变ESC STEMIESC STEMI治疗指南治疗指南 2012 2012心原性休克的治疗推荐（心原性休克的治疗推荐（Killip IV级）级）级别级别证据证据根据血气分析结果给予必要的吸氧根据血气分析结果给予必要的吸氧/机械通气支持机械通气支持IC立即心脏超声检查，探查机械并发症、评估收缩功能及负荷立即心脏超声检查，探查机械并发症、评估收缩功能及负荷情况情况IC高危患者需及早转诊至三级医疗中心高危患者需及早转诊至三级医疗中心IC符合条件的患者需考虑紧急血运重建（符合条件的患者需考虑紧急血运重建（PCI或或CABG）IB若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗IIaC可考虑主动脉内球囊反搏可考虑主动脉内球囊反搏IIbB难治性休克患者可考虑左室辅助装置提供循环支持难治性休克患者可考虑左室辅助装置提供循环支持IIbC可考虑使用漂浮导管评估血流动力学情况可考虑使用漂浮导管评估血流动力学情况IIbB应考虑使用正性肌力应考虑使用正性肌力/升压药物升压药物l多巴胺多巴胺IIaCl多巴酚丁胺多巴酚丁胺IIaCl去甲肾上腺素（血压较低时应优于多巴胺选择）去甲肾上腺素（血压较低时应优于多巴胺选择）IIbB谢谢！谢谢！谢谢！
