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1、根治性膀胱全切手术要点回顾根治性膀胱全切手术要点回顾1 1.about MIBC2.three levels3.treatments for complications21.muscle-invasive bladder cancer（MIBC）3vesical arteries髂内动脉 膀胱下动脉 膀胱下部和底部直肠下动脉膀胱支 膀胱后、部分精囊腺脐动脉未闭合部分 膀胱上动脉 膀胱上外壁女性子宫动脉分支 膀胱底髂内动脉or膀胱上动脉 膀胱中动脉 膀胱后侧45vesical veins膀胱、前列腺、精囊腺（子宫和阴道）和直肠附近的静脉构成静脉丛膀胱下外侧面膀胱静脉丛 前列腺两侧前列腺静脉丛67
2、prostatic arteryv主要源于膀胱下动脉主要源于膀胱下动脉v邻近的膀胱上动脉、直肠下动脉、输精管动脉、邻近的膀胱上动脉、直肠下动脉、输精管动脉、直肠上动脉和闭孔动脉等可发出分支支配前列直肠上动脉和闭孔动脉等可发出分支支配前列腺；在前列腺腺；在前列腺5 5点、点、7 7点处形成前列腺血管蒂点处形成前列腺血管蒂89dorsal vein complex（DVC）10“8”字缝合字缝合DVC？11v前壁的淋巴沿脐动脉、髂内动脉前壁的淋巴沿脐动脉、髂内动脉 髂内淋巴髂内淋巴结结v后壁的淋巴流入后壁的淋巴流入髂外淋巴结髂外淋巴结，部分注入，部分注入髂内淋髂内淋巴结、髂总淋巴结巴结、髂总淋巴结
3、和和骶淋巴结骶淋巴结v膀胱三角区的淋巴膀胱三角区的淋巴 髂外淋巴结髂外淋巴结和和髂内淋巴髂内淋巴结结v膀胱颈的淋巴，部分直接注入主动脉旁淋巴结、膀胱颈的淋巴，部分直接注入主动脉旁淋巴结、主动脉前淋巴结或主动脉后淋巴结主动脉前淋巴结或主动脉后淋巴结12pelvic lymph node dissection（PLND）v标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋髂总动脉淋巴结巴结、髂外动脉淋巴结髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结闭孔肌淋巴结和和髂内髂内动脉淋巴结动脉淋巴结。v清扫范围清扫范围上界上界为髂总动脉远端为髂总动脉远端, ,外侧界外侧界为生殖股为生殖股神经神经, ,
4、下界下界为腹股沟韧带为腹股沟韧带, ,内侧界内侧界为膀胱壁。为膀胱壁。vEPLND EPLND 腹主动脉分叉以上腹主动脉分叉以上, ,包括骶骨前淋巴包括骶骨前淋巴结。结。vSEPLND SEPLND 肠系膜下动脉水平。肠系膜下动脉水平。1314PLND15Super EPLND16根治性膀胱全切术后5年生存率T2 80%T3N1M0 15-50%17男性尿道外括约肌u男男性性后后尿尿道道膜膜部部和和前前列列腺腺的的前前方方及及两两侧侧连连续包绕着横纹肌纤维。续包绕着横纹肌纤维。 u横横 纹纹 肌肌 呈呈 马马 蹄蹄 形形（）包包绕绕于于膜膜部部尿尿道与前列腺包膜。道与前列腺包膜。182.thr
5、ee levels301 李宏召输尿管鞘周围平面输尿管鞘周围平面骨盆侧壁平面骨盆侧壁平面直肠前平面直肠前平面191.游离双侧输尿管（输尿管鞘平面）2.游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面）3.游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）4.处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管5.下垂膀胱，缝扎DVC，夹闭离断尿道6.淋巴清扫和尿流改道20（一）游离输尿管（输尿管鞘平面）离断乙状结肠悬韧带，将乙状结肠牵向右侧离断乙状结肠悬韧带，将乙状结肠牵向右侧近近髂髂总总动动脉脉分分叉叉处处打打开开侧侧腹腹膜膜，外外侧侧贴贴近近髂髂外外动动脉脉表表面面游游离离，内内侧侧贴贴近近侧侧腹腹膜膜游游离离，双双极极电电凝凝和
6、和电电剪剪配配合合，找找到到输输尿管尿管找到输尿管鞘平面，沿输尿管鞘平面往下游离至近膀胱处找到输尿管鞘平面，沿输尿管鞘平面往下游离至近膀胱处乙状结肠乙状结肠乙状结肠悬韧带乙状结肠悬韧带输尿管输尿管脐动脉脐动脉21（二）游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面）抓钳抓住膀胱底部上提，显露膀胱直肠凹陷抓钳抓住膀胱底部上提，显露膀胱直肠凹陷在膀胱直肠凹陷上方处将两侧腹膜开口相连在膀胱直肠凹陷上方处将两侧腹膜开口相连贴近腹膜侧向下向深处游离，游离出精囊的背侧贴近腹膜侧向下向深处游离，游离出精囊的背侧膀胱直膀胱直肠凹陷肠凹陷侧腹膜开口侧腹膜开口底部腹膜底部腹膜切开处切开处精囊精囊22（三）游离游离膀胱侧壁，打开
7、盆内筋膜（骨盆侧壁平面）抓抓钳钳抓抓住住膀膀胱胱顶顶部部拉拉向向右右侧侧，保保持持左左侧侧壁壁张张力力；在在左左侧侧脐脐动动脉脉外外侧侧打打开开部部分分侧侧腹腹膜膜，找找到到一一个个相相对对无无血血管管平面，沿该平面向头尾及深部扩展平面，沿该平面向头尾及深部扩展输尿管输尿管脐动脉脐动脉髂外动脉髂外动脉闭孔神经闭孔神经23（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）离离断断左左侧侧输输精精管管，在在脐脐旁旁正正中中韧韧带带外外侧侧打打开开继继续续打打开开侧侧腹腹膜膜，钝钝锐锐结结合合沿沿骨骨盆盆侧侧壁壁分分离离，充充分分游游离离膀膀胱胱和和前列腺侧壁，显露盆内筋膜前列腺侧壁，显露盆内筋膜
8、脐动脉脐动脉输精管输精管脐旁正中韧带脐旁正中韧带耻骨耻骨盆内筋膜盆内筋膜24（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）抓抓钳钳将将前前列列腺腺推推向向右右侧侧，保保持持盆盆内内筋筋膜膜张张力力，锐锐性性打打开盆内筋膜，开盆内筋膜，推开肛提肌推开肛提肌同法处理右侧同法处理右侧前列腺前列腺肛提肌肛提肌盆内筋膜盆内筋膜耻骨耻骨耻骨前列腺韧带耻骨前列腺韧带25（四）处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管抓钳抓住膀胱侧壁上提，显露膀胱侧蒂抓钳抓住膀胱侧壁上提，显露膀胱侧蒂Hem-o-lok夹闭离断脐动脉夹闭离断脐动脉两两枚枚Hem-o-lok夹夹闭闭处处理理左左输输尿尿管管，近近膀膀胱胱处处保保留
9、留一一枚枚（两两个个作作用用：第第一一封封闭闭输输尿尿管管残残端端，避避免免膀膀胱胱挤挤压压过过程程中中尿液外溢；第二留作标记，病理科容易寻找末端输尿管）尿液外溢；第二留作标记，病理科容易寻找末端输尿管）髂外动脉脐动脉输尿管髂内动脉输尿管26（四）处理膀胱前列腺侧蒂，离断输尿管抓钳抓住精囊上提，充分暴露膀胱侧蒂抓钳抓住精囊上提，充分暴露膀胱侧蒂Hem-o-lok夹夹闭闭处处理理左左侧侧膀膀胱胱上上动动脉脉；Ligsure或或Enseal或或KLS处理左侧膀胱侧蒂和前列腺侧蒂处理左侧膀胱侧蒂和前列腺侧蒂同法处理右侧同法处理右侧精囊精囊膀胱侧蒂膀胱侧蒂膀胱上动脉膀胱上动脉前列腺侧蒂前列腺侧蒂27（
10、五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道抓抓钳钳抓抓住住膀膀胱胱顶顶部部下下拉拉，在在脐脐正正中中韧韧带带和和两两侧侧脐脐旁旁韧韧带带交汇处连接两侧腹膜开口，进入耻骨后间隙，交汇处连接两侧腹膜开口，进入耻骨后间隙，显露前列腺尖部，部分离断耻骨前列腺韧带显露前列腺尖部，部分离断耻骨前列腺韧带脐正中韧带脐正中韧带脐旁韧带脐旁韧带28（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道“8 8”字缝合字缝合DVCDVC，注意，注意“三个度三个度”；可用可用2-02-0可吸收线，也可用倒刺线（免打结）可吸收线，也可用倒刺线（免打结）缝针弯曲度缝针弯曲度持针的角度持针的角度进针的深度进针的深度29（五）下垂膀胱，缝扎DVC，
11、离断尿道游游离离出出前前列列腺腺尖尖部部尿尿道道，拔拔去去导导尿尿管管，用用Hem-o-lokHem-o-lok夹夹闭闭尖部尿道，尖部尿道，Hem-o-lokHem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本远端离断尿道，完整切除标本前列腺尖部尿道前列腺尖部尿道Hem-o-lok夹闭尖部尿道夹闭尖部尿道标本移除后手术视野标本移除后手术视野303.treatments for complicationsu术中并发症术中并发症u术后早期并发症术后早期并发症u术后晚期并发症术后晚期并发症31术中并发症(一)：出血 发生原因阴茎背深静脉缝扎处理不当；切开盆底筋膜时误入膀胱两侧Santorini静脉丛；处理膀
12、胱侧韧带及前列腺血管蒂时出血；清扫盆腔淋巴结时意外伤及髂血管及分支；切除膀胱后的创面出血； 盆壁静脉分支至前列腺静脉丛损伤。32术中并发症(一)：出血 应对措施1、阴茎背深静脉连同耻骨前列腺韧带一定要可靠缝扎 33术中并发症(一)：出血 应对措施2、应在肛提肌表面切开盆底筋膜，避免意外进入Santorini静脉丛引起大出血； 3、Santorini静脉丛损伤出血时，应切开盆底筋膜，切断耻骨前列腺韧带，将一缝线跨过静脉束，不切断此束进行缝扎，即可止血，应避免盲目钳夹、缝扎而撕伤静脉； 34术中并发症(一)：出血 应对措施4、处理膀胱侧韧带之前，应充分游离膀胱侧韧带的后方及上方区域； 5、处理膀胱
13、侧韧带及前列腺血管蒂时出现血管滑脱，应立即用纱布压迫止血，充分显露后取出纱布，准确钳夹出血部位，做8字缝合，盆壁静脉出血则将周围组织缝合，覆盖出血点；6、紧急情况下可结扎髂内动脉止血； 35术中并发症(二)：直肠损伤 发生原因将膀胱、精囊、前列腺与直肠分开时，未在Denonvillier筋膜前后层之间的平面进行分离； 36术中并发症(二)：直肠损伤 发生原因直肠与前列腺尖部未完成分离，即用剪刀盲目剪断前列腺尖部； 分离直肠与前列腺尖部时，未紧贴前列腺进行分离；前列腺电切术后粘连；37术中并发症(二)：直肠损伤 应对措施术前已做肠道准备，未接受过放射治疗者，可用丝线双层间断缝合损伤的直肠裂口，盆
14、底充分引流； 否则，一期行乙状结肠造口，二期还纳（3个月后）； 38术中并发症(三)：闭孔神经损伤 清扫盆腔淋巴组织时，切断或结扎闭孔神经； 闭孔淋巴结受侵犯而与神经粘连时，可将该侧闭孔神经切除； 一侧损伤尚无严重后果，双侧闭孔神经损伤可致行走困难； 术中应注意辨认和保护闭孔神经，如发现闭孔神经被切断，应进行一期修复； 39术中并发症(四)：神经血管束损伤 分离和切断前列腺尖部时；分离前列腺和直肠时；分离结扎膀胱后蒂及前列腺上、下蒂时；盲目结扎尿道球动脉，可能会造成阴部内动脉损伤，导致术后血管性阳萎；切除膜部尿道时，过多分离切除膜部尿道外侧及后外侧组织，可能会损伤海绵体神经。处理膀胱侧蒂时未紧贴前列腺包膜切除亦会损伤神经血管束 40to be continued。41
