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1、护理业务查房护理业务查房本护本护08-2班班 聂志成聂志成病史汇报病史汇报患者：患者： XXX，男性，男性, 54, 54岁岁, ,汉族汉族, , 职工，配偶体健，职工，配偶体健，20112011年年1111月月5 5日入院日入院主诉：双下肢浮肿一周，加重两天主诉：双下肢浮肿一周，加重两天现病史现病史患者自述：患者自述： 患者自述患者自述1 1周感冒后出现双下肢浮肿、起初未在意，后周感冒后出现双下肢浮肿、起初未在意，后上述症状持续存在并出现加重，因在外地出差，就诊于当上述症状持续存在并出现加重，因在外地出差，就诊于当地医院急查尿常规：潜血地医院急查尿常规：潜血2+2+、蛋白质、蛋白质2+2+，
2、未治疗，就诊于，未治疗，就诊于延安大学附属医院，急查尿常规延安大学附属医院，急查尿常规2+2+、潜血、潜血1+1+，生化：总蛋，生化：总蛋白白53.5g/L53.5g/L、白蛋白、白蛋白25.1g/L25.1g/L，总胆固醇，总胆固醇9.78mmol/L9.78mmol/L。此次。此次为求进一步治疗住入我院，门诊以为求进一步治疗住入我院，门诊以“浮肿待查浮肿待查”收入我科，收入我科，病程中患者神志清楚、精神可，患者无头痛、头晕、黑蒙，病程中患者神志清楚、精神可，患者无头痛、头晕、黑蒙，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短，无多饮、多食、多尿，无骨无咳嗽、咳痰、胸闷、气短，无多饮、多食、多尿，无骨痛、无发热
3、、关节痛、脱发，无尿频、尿急、尿痛、肉眼痛、无发热、关节痛、脱发，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿不适，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。饮食睡眠血尿及排尿不适，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。饮食睡眠可，大便正常，小便可，大便正常，小便5-65-6次次/ /天，夜尿天，夜尿0-10-1次，约次，约300ml300ml，24h24h尿量尿量2000ml2000ml，近一月体重增加，近一月体重增加4 4公斤。公斤。护理查体护理查体1 1 首测首测 : T36.5 : T36.5 P76P76次次/ /分分 R19R19次次/ /分分 BP115/70mmHg BP115/70mmHg 2 2 一般情况一般情
4、况 : :发育正常，营养良好，体型正常，神发育正常，营养良好，体型正常，神志清晰，自主体位，安静表情，精神欠佳，正常志清晰，自主体位，安静表情，精神欠佳，正常面容，检查合作。面容，检查合作。3 3 皮肤黏膜皮肤黏膜 : :正常，有水肿、皮疹、瘀点、紫癜，正常，有水肿、皮疹、瘀点、紫癜，未见皮下结节，无肿块、蜘蛛痣、肝掌、无粘膜未见皮下结节，无肿块、蜘蛛痣、肝掌、无粘膜溃疡、无疤痕溃疡、无疤痕4 4 淋巴结淋巴结 （- -）5 5 胸部胸部 : : （- -）入院检查入院检查尿蛋白尿蛋白 3+3+潜血潜血 1+1+红细胞沉降率红细胞沉降率 63 63 （0-150-15）总胆固醇总胆固醇 7.7
5、8 7.78 （2.8-5.72mmol/L2.8-5.72mmol/L）脂蛋白脂蛋白 614 614 （0-300mg/L0-300mg/L）诊断诊断肾病综合征肾病综合征治治 疗疗扩血管治疗：前列地尔扩血管治疗：前列地尔10ug/10ug/天（静点）天（静点）增强免疫力：胸腺肽（肌注）增强免疫力：胸腺肽（肌注） 护理诊断护理诊断 体液过多体液过多（与低蛋白质和血浆胶体渗透压下降有（与低蛋白质和血浆胶体渗透压下降有 营养失调营养失调（与大量蛋白尿摄入减少和吸收障碍有关与大量蛋白尿摄入减少和吸收障碍有关) ) 有感染的危险有感染的危险( (与机体提抗力下降有关与机体提抗力下降有关) ) 有皮肤完
6、整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险( (与水肿营养失调有关）与水肿营养失调有关） 有血栓形成的危险有血栓形成的危险（与水肿长期卧床有关）（与水肿长期卧床有关） 其他：（焦虑）其他：（焦虑） 心理护理心理护理护理措施护理措施 一、体液过多（与低蛋白质和血浆胶体渗透压下降有关）一、体液过多（与低蛋白质和血浆胶体渗透压下降有关）： 1 1 评估病人的水肿情况评估病人的水肿情况 2 2 遵医嘱给予病人利尿剂，以排除多余水分。遵医嘱给予病人利尿剂，以排除多余水分。 3 3 （1 1）休休息息：水水肿肿病病人人应应卧卧床床休休息息，以以增增加加肾肾血血流流量量和和尿尿量量，缓缓解解钠钠水水潴潴留留，下下
7、肢肢水水肿肿明明显显者者，卧卧床床休休息息时时可可抬抬高高下下肢肢，以以增增加加静静脉脉回回流流，减减轻轻水水肿肿。水水肿肿减减轻轻后后，病病人人可可下下床床活活动，但应避免劳累。动，但应避免劳累。 （2 2） 饮食：限制钠盐摄入，给予少盐饮食，每天饮食：限制钠盐摄入，给予少盐饮食，每天2-32-3克为宜。克为宜。 液液体体：每每天天尿尿量量达达1000ml1000ml以以上上，不不严严格格限限制制水水，但但不不可可过多过多 。每天尿量小于。每天尿量小于500ml500ml或严重水肿者限制水摄入。或严重水肿者限制水摄入。护理措施护理措施 （3 3）蛋蛋白白质质：应应给给予予优优质质蛋蛋白白（如
8、如牛牛奶奶、鸡鸡蛋蛋清清、鱼鱼肉肉，牛羊瘦肉等）牛羊瘦肉等） （4 4）热量：补充足够的热量以免引起负氮平衡）热量：补充足够的热量以免引起负氮平衡 （5 5）其他：各种维生素矿物质的补充）其他：各种维生素矿物质的补充 4 4 密切观察病情密切观察病情护理措施护理措施二、营养失调（与大量蛋白尿摄入减少和吸二、营养失调（与大量蛋白尿摄入减少和吸收障碍有关收障碍有关) )1 1 评估患者营养状况评估患者营养状况2 2 嘱嘱病病人人优优质质蛋蛋白白（如如牛牛奶奶、鸡鸡蛋蛋清清、鱼鱼肉肉，牛牛羊羊瘦瘦肉肉等等）， 供供 给给 足足 的的 热热 量量 每每 公公 斤斤 不不 少少 于于 126-147kJ
9、/d126-147kJ/d（ 30-30-35kcal/d35kcal/d）；少少食食富富含含饱饱和和脂脂肪肪酸酸的的动动物物脂脂肪肪，多多食食多多聚聚不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸的的植植物物油油，并并增增加加富富含含可可溶溶性性纤纤维维的的食食物物（如如燕燕麦麦、豆豆类类等等）以以控控制制高高脂脂血血症症；注注意意维维生生素素及及铁、钙的补充；给予低盐饮食。铁、钙的补充；给予低盐饮食。3 3 密切观察病人营养状况，并记录。密切观察病人营养状况，并记录。护理措施护理措施三三 、有感染的危险（与机体提抗力下降有关）、有感染的危险（与机体提抗力下降有关）1 评估患者病情状况评估患者病情状况2 2 遵医
10、嘱给予抗生素治疗并给与对应增强免疫力的药物治疗遵医嘱给予抗生素治疗并给与对应增强免疫力的药物治疗3 3 保保持持环环境境清清洁洁：定定时时开开门门开开窗窗通通风风，定定时时空空气气消消毒毒，尽尽量量减少病区探访人数，限制上呼吸道感染者的探访。减少病区探访人数，限制上呼吸道感染者的探访。4 4 指指导导加加强强病病人人的的个个人人卫卫生生和和饮饮食食，注注意意休休息息，增增加加机机体体的的提抗力，冬季来临注意保暖。提抗力，冬季来临注意保暖。3 3 密密切切观观察察病病人人的的生生命命的的体体征征（有有无无发发热热、咳咳嗽嗽等等），并并记记录录护理措施护理措施四四 、有皮肤完整性受损的危险（与水肿
11、营养失调有皮肤完整性受损的危险（与水肿营养失调有关）有关）1 评估病人水肿部位的皮肤情况评估病人水肿部位的皮肤情况2 2 遵医嘱给予利尿剂排除多余水分，防止钠水遵医嘱给予利尿剂排除多余水分，防止钠水 潴留和皮肤潴留和皮肤的破损的破损 给病人柔软宽松的床铺，做好水肿部位皮肤的清洁消毒给病人柔软宽松的床铺，做好水肿部位皮肤的清洁消毒3 3 密切观察水肿部位有无红肿、破损，并记录密切观察水肿部位有无红肿、破损，并记录护理措施护理措施五五 、有血栓形成的危险（与水肿长期卧床有血栓形成的危险（与水肿长期卧床有关有关1 评估病人水肿情况评估病人水肿情况2 2 嘱病人定时下床活动，防止长期卧床，并经常做嘱病人定时下床活动，防止长期卧床，并经常做下肢按摩下肢按摩3 3 遵医嘱给予利尿剂减轻水肿遵医嘱给予利尿剂减轻水肿 4 4 密切观察水肿情况和病人的生命体征密切观察水肿情况和病人的生命体征护理措施护理措施六、其他：焦虑六、其他：焦虑七、心理护理七、心理护理
