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1、室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断根据起源部位不同而分类根据起源部位不同而分类根据起源部位不同而分类：根据起源部位不同而分类：（1）、室间隔早搏）、室间隔早搏 （2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。右室心尖部早搏等。 （3）、右束支性早搏）、右束支性早搏 （4）、左束支性早搏）、左束支性早搏 （5）、左前分支性早搏）、左前分支性早搏 （6）、左后分支性阻搏）、左后分支性阻搏 （7）、左室肌性早搏）、左室肌性早搏 （8）、心室前壁早搏）、心室前壁早搏 （9）、心室后壁早搏（见表）、心室后壁早搏（见表1） 表表1 室性早搏定位诊断室性早搏定位诊断:
2、 I、aVL II III aVF V1 V5 心电图表现心电图表现右右 上部上部 上上 下下 上上 类似类似 RBBB 下部下部 下下 下下 上上 类似类似 LBBB室室 右束支右束支 上上 上上 下下 上上 呈呈 LBBB 左束支主干左束支主干 上上 上上 上上 上上 呈呈 RBBB 左前分支左前分支 上上 下下 上上 上上 RBBB+LPH 左左 左后分支左后分支 下下 上上 上上 上上 RBBB+LAH 前前 壁壁 下下 下下 室室 后后 壁壁 上上 上上 侧侧 壁壁 上上 下下 室间隔室间隔 与窦性与窦性QRST波形大同小异波形大同小异 注：上：指注：上：指QRS主波向上主波向上 下
3、：指下：指QRS主波向下主波向下1.起源于右心室早搏：起源于右心室早搏：QRS波主波方向在波主波方向在V5及及导联向上，在导联向上，在V1导联向下，即类似左束支传导阻滞波导联向下，即类似左束支传导阻滞波形形2.起源于左心室早搏：起源于左心室早搏：QRS波主波方向在波主波方向在V1导联向上，在导联向上，在V5及及导联向下，即类似右束支传导阻滞波形导联向下，即类似右束支传导阻滞波形3.起源于间隔部的室性早搏：起源于间隔部的室性早搏：导联导联QRS波呈双相波；波呈双相波；4.起源于心尖部的室性早搏：起源于心尖部的室性早搏：、aVF导联导联QRS波主波向下，波主波向下，aVL及及aVR导联主波向上（若
4、起源于右心室导联主波向上（若起源于右心室心尖部，心尖部，aVR导联主波向下）；导联主波向下）；5.起源于心底部的室性早搏：起源于心底部的室性早搏：、aVF导联导联QRS波主波向上，波主波向上，aVL及及aVR导联主波向下导联主波向下6.起源于心室前壁的室性早起源于心室前壁的室性早搏：搏：V1V5导联导联QRS波主波均向下；波主波均向下；7.起源于心室后壁的室性期前收缩：起源于心室后壁的室性期前收缩：V1V5导联导联QRS波主波均向上；波主波均向上；心电图特征、产生机制心电图特征、产生机制诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一、一、 室间隔早搏室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高早搏起自室间
5、隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性形态越接近室上性QRS波群。波群。 （一）（一） 心电图特征心电图特征1、窦性心律、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节窦性节律、房性节律或交界性节律下传律下传QRST波形、振幅及时间均正常，而波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性伴发的早搏形状与室上性QRST波形大同小波形大同小异，异，QRS时间小于时间小于110ms。2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈波形反呈“正常化正常化”。（二）发生机制（二）发生机制
6、发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的阻滞或伴预激综合征时，下传的QRST波形波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形右束支几乎同步
7、除极，而产生波形“正常化正常化”的室性早搏。的室性早搏。（三）心电图诊断（三）心电图诊断目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型同导联室上型QRST波形基本相同。波形基本相同。基本心律有室内传导异常时，下传基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。畸形，而室性早搏波形接近正常。过早发生的过早发生的QRS之前无相关的心房波。之前无相关的心房波。（四）与交界
8、性早搏鉴别诊断（四）与交界性早搏鉴别诊断1、 异位异位 QRST波形波形 与窦性大致相同与窦性大致相同 与窦性相同与窦性相同伴时相性室内差异传导者宽大畸形伴时相性室内差异传导者宽大畸形2、 逆逆 P 多无，如有则位于多无，如有则位于QRS之后，之后， 可有，可有，P位于位于QRS之前，之前，R-P120ms PR120ms3、 QRST 易变性易变性 小小 大大4、 室性融合波室性融合波 可有可有 少见少见（五）临床意义（五）临床意义室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心
9、功能的影响心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。较小，即使是频发的也多无明显症状。二二.右束支性早搏右束支性早搏 早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。（一）心电图特征（一）心电图特征室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：I、aVL、V5、V6呈单向宽大呈单向宽大R波；波；V1、V2呈呈QS或或rS型，其型，其r小于小于窦性窦性r波。波。额面额面QRS电轴小于电轴小于110。早搏起自右束支近端者，早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于时间可小于120ms，发自远端者，发自远端者，QRS
10、时时间间120ms。（二）发生机制（二）发生机制右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向量指向后方，整个向后方，整个QRS环投影在环投影在V1、V2导联负侧形成以导联负侧形成以S波为主的波为主的rS及及QS型，型，QRS环全部投影在环全部投影在V5、V6导联轴正导
11、联轴正侧，形成单向宽大侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。波形，呈左束支传导阻滞图形。（三）心电图诊断（三）心电图诊断诊断依据：诊断依据：室性早搏呈右束支传导阻滞图形。室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面额面QRS电轴正常或左偏。电轴正常或左偏。（四）临床意义（四）临床意义右束支性早搏发生率占右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。三、右室流出道早搏三、右室流出道早搏（一）心电图特征：（一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。室性早搏类
12、似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大导联高大R波，波，V5、V6呈呈R型。室性早搏的时间型。室性早搏的时间120ms。（二）发生机制（二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以向上。右胸导联以S波为主；波为主；V5、V6导联出现高大导联出现高大R波。波。（三）心电图诊断（三）心电图诊断主要根据：主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额
13、面室性早额面室性早搏电轴右偏或正常。搏电轴右偏或正常。（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表3。表表3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别鉴别要点鉴别要点 右室肌性早搏右室肌性早搏 右束支性早搏右束支性早搏1、I、aVL图形图形 QS、Qr或或rS型型 R型型2、II、III、aVFQRS振幅振幅 最大最大 较大较大3、QRS时间时间 多多140ms 多在多在120140ms之间之间4、室性早搏额面电轴、室性早搏额面电轴 正常或右偏正常或右偏 正常或左偏正常或左偏（五）临床意义（五）临床意义在各种类型的室性
14、早搏中，以右室流出道早搏最多见（占在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。早搏在各年龄组中均有发生。四、左束支主干早搏四、左束支主干早搏（一）心电图特征（一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形：室性早搏呈右束支阻滞图形：V1呈呈rsR型；型；I、aVL、V5、V6的的S波宽钝；波宽钝；额面额面QRS电轴正常；电轴正常；室性早搏时间室性早搏时间120ms（激动起自左束支主干近端）或（激动起自左束支主干近端）或120ms（激（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40m
15、s。（二）发生机制（二）发生机制由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若完全性右束支传导阻滞图形，若40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。时，将出现完全性右束支传
16、导阻滞图形。（三）心电图诊断（三）心电图诊断诊断依据：诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常。额面室性早搏电轴正常。（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断与分支性早搏的鉴别列于表与分支性早搏的鉴别列于表4。表表4 左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别鉴别要点鉴别要点 左束支主干性早搏左束支主干性早搏 左前分支性早搏左前分支性早搏 左后分支性早搏左后分支性早搏1、V1室性早搏的形态室性早搏的形态 rsR rsR rsR2、I导联室性早搏的形态导联室性早搏的形态 Rs rS qRs3、II、III、a
17、VF导联室性导联室性 R、Rs qR rS早搏的形态早搏的形态4、室性早搏电轴、室性早搏电轴 正常正常 110 -3090（五）临床意义（五）临床意义左束支主干性早搏少见（左束支主干性早搏少见（2.31%）。）。五、左前分支性早搏五、左前分支性早搏（一）心电图特征（一）心电图特征 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈呈rS型，型，II、III、aVF呈呈qR，电轴，电轴110。（二）发生机制（二）发生机制左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左左前
18、分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。后分支阻滞图形。（三）心电图诊断（三）心电图诊断诊断依据：诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏额面室性早搏电轴右偏110,呈左后呈左后分支阻滞图形。分支阻滞图形。（四）临床意义（四）临床意义左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的
19、7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多患者，后者以下壁心肌梗死较多 见。见。六、左后分支性早搏六、左后分支性早搏（一）心电图特征（一）心电图特征 1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 V1呈呈rsR型。型。V5、V6的的S波宽钝不增深。波宽钝不增深。2、肢体导联呈左前分支阻滞图形、肢体导联呈左前分支阻滞图形 即即I、aVL呈呈qRs型，型，II、III、aVF呈呈rS型；电轴在型；电轴在-45以上。以上。（二）发生机制（二）发生机制起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循
20、左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。（三）心电图诊断（三）心电图诊断诊断依据：诊断依据：室性早搏电轴显著左偏，室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈呈rS型，型，aVL呈呈qR型；型；V1呈呈rsR、rR型。型。V5导联导联S波增宽增深。波增宽增深。QRS时间大于时间大于120ms，一般小于，一般小于140ms
21、。（四）临床意义（四）临床意义发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。早搏成功率高。七、前壁肌性早搏七、前壁肌性早搏（一）心电图特征（一）心电图特征胸壁导联胸壁导联V1V4或或V5导联室性导联室性QRS主波向下呈主波向下呈QS、Qr及及rS型；型；肢体导联：室性早搏起自前上部者，肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，主波向上；发自前下部者，II、III、aVF主主波向下。波向下。（二）发生机制（二）发生机
22、制发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1V5导联轴负侧，形导联轴负侧，形成成S波为主的波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以导联轴负侧，出现以S波为主的波为主的QRS波群。波群。（三）心电图诊断（三）心电图诊断依据依据V1V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。（四）临床意义（四）临床意义前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属
23、于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。 八、左室后壁肌性早搏八、左室后壁肌性早搏（一）心电图特征（一）心电图特征V1V6导联或导联或V5导联室性导联室性QRS主波向上呈主波向上呈R或或Rs型；型；肢体导联：室性早搏起自前上部，肢体导联：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波主波向上；发自前下部，向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。主波向下。（二）发生机制（二）发生机制发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V
24、1V5导联轴正侧，形成以导联轴正侧，形成以R波为主的波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成导联轴正侧，形成以以R波为主的波为主的QRS波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以导联轴负侧，出现以S波波为主的为主的QRS波群。波群。（三）心电图诊断（三）心电图诊断依据依据V1V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。（四）临床意义（四）临床意义左室后壁肌性早搏多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。左室后壁肌性早搏多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。
