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1、1流行病学研究方法流行病学研究方法观察法观察法实验法实验法数理法数理法描述流行病学描述流行病学分析流行病学分析流行病学病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究横断面调查横断面调查监测监测生态学研究生态学研究2病例对照研究病例对照研究病例对照研究的基本原理病例对照研究的基本原理病例对照研究的类型病例对照研究的类型病例对照研究的实施病例对照研究的实施数据资料整理与分析数据资料整理与分析偏倚及其控制偏倚及其控制病例对照研究与队列研究比较病例对照研究与队列研究比较3基本原理基本原理是是以以现现在在确确诊诊的的患患有有某某特特定定疾疾病病的的病病人人作作为为病病例例，以以不不患患有有该该病病但但具具有有
2、可可比比性性的的个个体体作作为为对对照照， 通通过过询询问问、实实验验室室检检查查或或复复查查病病史史，搜搜集集既既往往各各种种可可能能的的危危险险因因素素的的暴暴露露史史，测测量量并并比比较较病病例例组组与与对对照照组组中中各各因因素素的的暴暴露露比比例例，经经统统计计学学检检验验，若若两两组组差差别别有有意意义义，则则可可认认为为因因素素与与疾疾病病之之间间存存在在着着统统计计学学上上的的关关联联。在在评评估估了了各各种种偏偏倚倚对对研研究究结结果果的的影影响响之之后后，再再借借助助病病因因推推断断技技术术，推推断断出出某某个个或或某某些些暴暴露露因因素素是是疾疾病病的的危危险险因因素素，
3、而达到探索和检验疾病病因假说的目的。而达到探索和检验疾病病因假说的目的。4基本原理基本原理是是以以现现在在确确诊诊的的患患有有某某特特定定疾疾病病的的病病人人作作为为病病例例，以以不不患患有有该该病病但但具具有有可可比比性性的的个个体体作作为为对对照照， 通通过过询询问问、实实验验室室检检查查或或复复查查病病史史，搜搜集集既既往往各各种种可可能能的的危危险险因因素素的的暴暴露露史史，测测量量并并比比较较病病例例组组与与对对照照组组中中各各因因素素的的暴暴露露比比例例，经经统统计计学学检检验验，若若两两组组差差别别有有意意义义，则则可可认认为为因因素素与与疾疾病病之之间间存存在在着着统统计计学学
4、上上的的关关联联。在在评评估估了了各各种种偏偏倚倚对对研研究究结结果果的的影影响响之之后后，再再借借助助病病因因推推断断技技术术，推推断断出出某某个个或或某某些些暴暴露露因因素素是是疾疾病病的的危危险险因因素素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。而达到探索和检验疾病病因假说的目的。队列研究：按暴露分组队列研究：按暴露分组5基本原理基本原理是是以以现现在在确确诊诊的的患患有有某某特特定定疾疾病病的的病病人人作作为为病病例例，以以不不患患有有该该病病但但具具有有可可比比性性的的个个体体作作为为对对照照， 通通过过询询问问、实实验验室室检检查查或或复复查查病病史史，搜搜集集既既往往各各种种可可能能
5、的的危危险险因因素素的的暴暴露露史史，测测量量并并比比较较病病例例组组与与对对照照组组中中各各因因素素的的暴暴露露比比例例，经经统统计计学学检检验验，若若两两组组差差别别有有意意义义，则则可可认认为为因因素素与与疾疾病病之之间间存存在在着着统统计计学学上上的的关关联联。在在评评估估了了各各种种偏偏倚倚对对研研究究结结果果的的影影响响之之后后，再再借借助助病病因因推推断断技技术术，推推断断出出某某个个或或某某些些暴暴露露因因素素是是疾疾病病的的危危险险因因素素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。而达到探索和检验疾病病因假说的目的。队列研究：结局发生率队列研究：结局发生率6基本原理基本原理是是以
6、以现现在在确确诊诊的的患患有有某某特特定定疾疾病病的的病病人人作作为为病病例例，以以不不患患有有该该病病但但具具有有可可比比性性的的个个体体作作为为对对照照， 通通过过询询问问、实实验验室室检检查查或或复复查查病病史史，搜搜集集既既往往各各种种可可能能的的危危险险因因素素的的暴暴露露史史，测测量量并并比比较较病病例例组组与与对对照照组组中中各各因因素素的的暴暴露露比比例例，经经统统计计学学检检验验，若若两两组组差差别别有有意意义义，则则可可认认为为因因素素与与疾疾病病之之间间存存在在着着统统计计学学上上的的关关联联。在在评评估估了了各各种种偏偏倚倚对对研研究究结结果果的的影影响响之之后后，再再
7、借借助助病病因因推推断断技技术术，推推断断出出某某个个或或某某些些暴暴露露因因素素是是疾疾病病的的危危险险因因素素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。而达到探索和检验疾病病因假说的目的。回顾性：结果回顾性：结果病因病因队列研究：由因及果队列研究：由因及果7基本原理基本原理是是以以现现在在确确诊诊的的患患有有某某特特定定疾疾病病的的病病人人作作为为病病例例，以以不不患患有有该该病病但但具具有有可可比比性性的的个个体体作作为为对对照照， 通通过过询询问问、实实验验室室检检查查或或复复查查病病史史，搜搜集集既既往往各各种种可可能能的的危危险险因因素素的的暴暴露露史史，测测量量并并比比较较病病例例组
8、组与与对对照照组组中中各各因因素素的的暴暴露露比比例例，经经统统计计学学检检验验，若若两两组组差差别别有有意意义义，则则可可认认为为因因素素与与疾疾病病之之间间存存在在着着统统计计学学上上的的关关联联。在在评评估估了了各各种种偏偏倚倚对对研研究究结结果果的的影影响响之之后后，再再借借助助病病因因推推断断技技术术，推推断断出出某某个个或或某某些些暴暴露露因因素素是是疾疾病病的的危危险险因因素素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。而达到探索和检验疾病病因假说的目的。8基本原理基本原理是是以以现现在在确确诊诊的的患患有有某某特特定定疾疾病病的的病病人人作作为为病病例例，以以不不患患有有该该病病但但
9、具具有有可可比比性性的的个个体体作作为为对对照照， 通通过过询询问问、实实验验室室检检查查或或复复查查病病史史，搜搜集集既既往往各各种种可可能能的的危危险险因因素素的的暴暴露露史史，测测量量并并比比较较病病例例组组与与对对照照组组中中各各因因素素的的暴暴露露比比例例，经经统统计计学学检检验验，若若两两组组差差别别有有意意义义，则则可可认认为为因因素素与与疾疾病病之之间间存存在在着着统统计计学学上上的的关关联联。在在评评估估了了各各种种偏偏倚倚对对研研究究结结果果的的影影响响之之后后，再再借借助助病病因因推推断断技技术术，推推断断出出某某个个或或某某些些暴暴露露因因素素是是疾疾病病的的危危险险因
10、因素素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。而达到探索和检验疾病病因假说的目的。第九、十章：偏倚及控制、因果推断第九、十章：偏倚及控制、因果推断9基本原理基本原理是是以以现现在在确确诊诊的的患患有有某某特特定定疾疾病病的的病病人人作作为为病病例例，以以不不患患有有该该病病但但具具有有可可比比性性的的个个体体作作为为对对照照， 通通过过询询问问、实实验验室室检检查查或或复复查查病病史史，搜搜集集既既往往各各种种可可能能的的危危险险因因素素的的暴暴露露史史，测测量量并并比比较较病病例例组组与与对对照照组组中中各各因因素素的的暴暴露露比比例例，经经统统计计学学检检验验，若若两两组组差差别别有有意意义
11、义，则则可可认认为为因因素素与与疾疾病病之之间间存存在在着着统统计计学学上上的的关关联联。在在评评估估了了各各种种偏偏倚倚对对研研究究结结果果的的影影响响之之后后，再再借借助助病病因因推推断断技技术术，推推断断出出某某个个或或某某些些暴暴露露因因素素是是疾疾病病的的危危险险因因素素，而达到而达到探索和检验疾病病因假说探索和检验疾病病因假说的目的。的目的。队列研究：检验病因假设队列研究：检验病因假设病例病例对照对照暴露暴露未暴露未暴露暴露暴露未暴露未暴露病例对照研究的基本特点病例对照研究的基本特点属于观察法属于观察法设立对照组设立对照组由由“果果”及及“因因”不能确证暴露与结局的因果关系不能确证
12、暴露与结局的因果关系1112病例对照研究病例对照研究病例对照研究的基本原理病例对照研究的基本原理病例对照研究的类型病例对照研究的类型病例对照研究的实施病例对照研究的实施数据资料整理与分析数据资料整理与分析偏倚及其控制偏倚及其控制病例对照研究与队列研究比较病例对照研究与队列研究比较13病例对照研究的类型病例对照研究的类型病例与对照不匹配病例与对照不匹配病例与对照匹配病例与对照匹配匹配（匹配（matching）：要求对照在某些因素或特：要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。时排除匹配因素的干扰。14为什么匹配为什
13、么匹配？暴露: 钙拮抗剂钙拮抗剂疾病: 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 混杂因素: 年龄年龄年龄年龄: : 混杂因素混杂因素年龄年龄 , , 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 年龄年龄 , , 服用钙拮抗剂服用钙拮抗剂 过高的估计暴露与疾病间的关联过高的估计暴露与疾病间的关联年龄年龄:(:(不匹配不匹配) )对照组对照组 病例组病例组较少服用钙拮抗剂15频数匹配（成组匹配）频数匹配（成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与在病例组匹配因素所占的比例在对照组与在病例组一致。一致。个体匹配个体匹配以病例和对照的个体为单位进行匹配。以病例和对照的个体为单位进行匹配。（1:1配对）配对）频数匹配频数匹配年年龄龄 病例
14、病例 对对照照 不匹配不匹配 匹配匹配0-14 50 20 5015-29 30 20 3030-44 15 20 1545+ 5 40 5 合合计计 100 100 10017匹配的目的匹配的目的提高研究效率提高研究效率每一研究对象提供的信息量增加。每一研究对象提供的信息量增加。控制混杂控制混杂匹配的因素必须是混杂因子。匹配的因素必须是混杂因子。提高统计学功效，提高统计学功效，OR可信区间变窄。可信区间变窄。18匹配增加了选择对照的难度。匹配增加了选择对照的难度。匹配因素不可以进行分析。匹配因素不可以进行分析。匹配过头（匹配过头（overmatching）：把不必要的项目列把不必要的项目列入
15、匹配，企图使病例与对照尽量一致，可能徒然入匹配，企图使病例与对照尽量一致，可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。效率。19匹配过头匹配过头研究因素与疾病因果链中的中间变量不应匹配。研究因素与疾病因果链中的中间变量不应匹配。只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。配。（低估暴露与疾病的联系）（低估暴露与疾病的联系）20匹配过头？匹配过头？暴露: 吸烟吸烟疾病: 脑卒中脑卒中匹配因素: 血压血压吸烟吸烟高血压高血压脑卒中脑卒中低估暴露与疾病间的关联低估暴露与疾病间的关联高血压高血压 ( (匹配匹
16、配) )对照组对照组 病例组病例组较多吸烟较多吸烟21病例对照研究病例对照研究病例对照研究的基本原理病例对照研究的基本原理病例对照研究的类型病例对照研究的类型病例对照研究的实施病例对照研究的实施数据资料整理与分析数据资料整理与分析偏倚及其控制偏倚及其控制病例对照研究与队列研究比较病例对照研究与队列研究比较22一、提出假设一、提出假设以往疾病分布的研究以往疾病分布的研究/现况调查现况调查广泛的文献复习广泛的文献复习23二、制定研究计划二、制定研究计划（1）明确研究目的，选择适宜的对照形式）明确研究目的，选择适宜的对照形式广泛探索疾病危险因子：广泛探索疾病危险因子：不匹配或频数匹配不匹配或频数匹配
17、。罕见病：罕见病：个体匹配个体匹配（Pitman效率递增公式效率递增公式2R/(R+1)）1:1配对效率配对效率1.0；1:2配对效率配对效率1.31:3配对效率配对效率1.5；1:4配对效率配对效率1.624二、制定研究计划二、制定研究计划（2）病例与对照的来源与选择）病例与对照的来源与选择来源：来源：医院为基础（医院为基础（hospital-based）医院现患病人医院现患病人/医院、门诊病案医院、门诊病案/出院记录出院记录社区为基础（社区为基础（community-based）社区监测资料社区监测资料/普查、抽查的人群资料普查、抽查的人群资料25二、制定研究计划二、制定研究计划病例的选择
18、病例的选择新发病例新发病例回忆偏倚小，提供信息较为准确可靠回忆偏倚小，提供信息较为准确可靠现患病例现患病例受疾病迁延及存活的因素影响受疾病迁延及存活的因素影响死亡病例死亡病例家属提供信息，准确性较差家属提供信息，准确性较差26二、制定研究计划二、制定研究计划病例的选择病例的选择社区来源社区来源 代表性较强代表性较强 不易得到不易得到医院来源医院来源 节省费用，容易获得，合作好，信息较完整、节省费用，容易获得，合作好，信息较完整、准确准确 容易发生选择偏倚容易发生选择偏倚27实际工作中的对照来源：实际工作中的对照来源：同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；最多最
19、多病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或非该病病人；非该病病人；社会团体人群中的非该病病例或健康人；社会团体人群中的非该病病例或健康人；社区人口中的非病例或健康人群；社区人口中的非病例或健康人群；最接近全人群最接近全人群无偏样本无偏样本病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。28以医院为基础选择病例时，对照应不患有与所以医院为基础选择病例时，对照应不患有与所研究疾病有共同已知病因的疾病。研究疾病有共同已知病因的疾病。邻居对照：控制社会经济地位的混杂作用邻居对照：控制社会经济地位的混杂作用同胞对照：控制早期
20、环境影响和遗传因素的混同胞对照：控制早期环境影响和遗传因素的混杂杂配偶对照：控制环境影响。配偶对照：控制环境影响。29没有哪一种对照一定优于另一种对照，因为不没有哪一种对照一定优于另一种对照，因为不同对照要解决不同的问题。同对照要解决不同的问题。对照选择是否恰当是病例对照研究成败的关键对照选择是否恰当是病例对照研究成败的关键之一。之一。30二、制定研究计划二、制定研究计划（3）确定病例的诊断标准和诊断方法）确定病例的诊断标准和诊断方法标准标准：尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准，以便与他人工作比较尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准，以便与他人工作比较自订标准时，要均衡假阳性率和假阴性率。定
21、量指标标准为病人自订标准时，要均衡假阳性率和假阴性率。定量指标标准为病人和非病人分布曲线的交叉点。和非病人分布曲线的交叉点。方法：方法：要求通过某一级医院或实验室的诊断要求通过某一级医院或实验室的诊断病人必须经过某项检查病人必须经过某项检查组织专家复查病例。组织专家复查病例。31二、制定研究计划二、制定研究计划（4）样本含量的估计）样本含量的估计研究因素在对照组中的暴露率研究因素在对照组中的暴露率P0预期的该因素引起的相对危险度预期的该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值比或暴露的比值比OR显著性水平显著性水平: 功效功效: 1- 32样本量样本量样本量越大越好样本量越大越好所估计的样本含量并
22、非绝对精确的数值所估计的样本含量并非绝对精确的数值病例组和对照组样本含量相等时效率最高病例组和对照组样本含量相等时效率最高33样本量样本量非匹配设计病例数与对照数相等时非匹配设计病例数与对照数相等时非匹配设计病例数与对照数不等时非匹配设计病例数与对照数不等时1:1匹配设计匹配设计1:R配比设计配比设计34非匹配设计病例数与对照数相等时非匹配设计病例数与对照数相等时（n每组人数）每组人数）35非匹配设计病例数与对照数不等时非匹配设计病例数与对照数不等时（n病例组人数，病例病例组人数，病例:对照对照=1:c）361:1匹配设计匹配设计（m病例与对照暴露情况不一致的对子，病例与对照暴露情况不一致的对
23、子，M总对子）总对子）371:R匹配设计匹配设计（N病例数，病例数，RN对照数）对照数）38二、制定研究计划二、制定研究计划（5）设计调查表）设计调查表所研究的因素、混杂因素所研究的因素、混杂因素根据研究目的选定变量根据研究目的选定变量明确定义变量并进行测量（尽可能采用定量或半定量）明确定义变量并进行测量（尽可能采用定量或半定量）（6）考虑获取研究因素信息的方法）考虑获取研究因素信息的方法病例和对照使用同样的调查表，询问和回答同样的问题病例和对照使用同样的调查表，询问和回答同样的问题（7）考虑资料整理与分析方法）考虑资料整理与分析方法（8）经费预算、人员协调）经费预算、人员协调（9）质量控制措
24、施制定）质量控制措施制定39三、资料的收集三、资料的收集制定培训手册和工作手册制定培训手册和工作手册培训调查员培训调查员预调查预调查正式调查正式调查40病例对照研究病例对照研究病例对照研究的基本原理病例对照研究的基本原理病例对照研究的类型病例对照研究的类型病例对照研究的实施病例对照研究的实施数据资料整理与分析数据资料整理与分析偏倚及其控制偏倚及其控制病例对照研究与队列研究比较病例对照研究与队列研究比较41一、资料整理一、资料整理原始资料的核查、修正、验收、归档原始资料的核查、修正、验收、归档录入录入42二、数据分析二、数据分析1.描述性统计描述性统计描述研究对象的一般特征：人数、特征构成。频数
25、描述研究对象的一般特征：人数、特征构成。频数匹配时应描述匹配因素的频数比例。匹配时应描述匹配因素的频数比例。均衡性检验：可比性。均衡性检验：可比性。43二、数据分析二、数据分析2.统计推断统计推断概率（概率（probability）:是在某一确定人群中某事件发是在某一确定人群中某事件发生的频率。生的频率。0 1比值（比值（odds）:某事物发生的可能性与不发生的可某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。能性之比。0比值比（比值比（odds ratio, OR）:疾病与暴露之间联系疾病与暴露之间联系强度的指标。强度的指标。44病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表病例组暴露比值病例组暴露比
26、值对照组暴露比值对照组暴露比值45OR的的含义含义与与RR相同相同暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR1暴露与疾病暴露与疾病“正正”关联关联OR1暴露与疾病暴露与疾病“负负”关联关联46疾病率小于疾病率小于5%时，时，OR是是RR的极好近似值的极好近似值47二、数据分析二、数据分析2.统计推断统计推断（1）不匹配不分层的资料分析不匹配不分层的资料分析（2）不匹配分层的资料分析）不匹配分层的资料分析（3）分级暴露资料的分析）分级暴露资料的分析（4）匹配资料的分析）匹配资料的分析48二、数据分析二、数据分析（1）不匹配不分层的资料分析）不匹配不分层的资料
27、分析整理四格表整理四格表 2检验检验计算暴露与疾病的联系强度计算暴露与疾病的联系强度OROR可信区间（可信区间（confidence interval，CI）49P0.01病例组和对照组暴露率在统计学上差异具有显著性病例组和对照组暴露率在统计学上差异具有显著性OR=ad/bc=2.20例例50例例OR95%CI=1.253.75Woolf法法Miettnen氏卡方值法氏卡方值法CI不包括不包括1，说明，说明OR在在0.05水平上有显著性水平上有显著性51二、数据分析二、数据分析2.统计推断统计推断（1）不匹配不分层的资料分析）不匹配不分层的资料分析（2）不匹配分层的资料分析不匹配分层的资料分析
28、（3）分级暴露资料的分析）分级暴露资料的分析（4）匹配资料的分析）匹配资料的分析52二、数据分析二、数据分析（2）不匹配分层的资料分析）不匹配分层的资料分析分层整理四格表分层整理四格表计算各层计算各层OR计算总的计算总的 2计算总的计算总的OR估计总估计总OR的的CI年龄年龄OCMIOR=2.254总总OR（Mantel-Haenszel）总总 2（ Mantel-Haenszel ）总总ORCI（Miettinen法与不分层类似，利用法与不分层类似，利用 2MH ）OR=2.2由于混杂因素年龄的作用，使得暴露由于混杂因素年龄的作用，使得暴露OC与疾病与疾病MI的关联趋向于的关联趋向于55二、
29、数据分析二、数据分析2.统计推断统计推断（1）不匹配不分层的资料分析）不匹配不分层的资料分析（2）不匹配分层的资料分析）不匹配分层的资料分析（3）分级暴露资料的分析分级暴露资料的分析（4）匹配资料的分析）匹配资料的分析56二、数据分析二、数据分析（3）分级暴露资料的分析）分级暴露资料的分析将资料整理归纳成列联表将资料整理归纳成列联表做做 2检验检验计算各分级的计算各分级的OR 2趋势检验趋势检验57 2=43.15, =3,P0.001病例组和对照组各水平暴露率在统计学上差异有显著性病例组和对照组各水平暴露率在统计学上差异有显著性OR随着吸烟量的增加而递增随着吸烟量的增加而递增,呈现明显的剂量
30、反应关系呈现明显的剂量反应关系趋势趋势 2=40.01, =1,P0.01剂量反应趋势有显著的统计学意义剂量反应趋势有显著的统计学意义58二、数据分析二、数据分析2.统计推断统计推断（1）不匹配不分层的资料分析）不匹配不分层的资料分析（2）不匹配分层的资料分析）不匹配分层的资料分析（3）分级暴露资料的分析）分级暴露资料的分析（4）匹配资料的分析匹配资料的分析59二、数据分析二、数据分析（4）匹配资料的分析）匹配资料的分析整理四格表整理四格表 2检验检验计算计算OROR 95%CI60 2=19.53, P0.005OR=c/b=9.67OR95%CI(Miettinen法法)61归因分值归因分
31、值:人群归因分值人群归因分值暴露人群中的发病或死亡归因于暴露暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占暴露组发病或死亡的百分比的部分占暴露组发病或死亡的百分比总人群中的发病或死亡归因于暴露的部总人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占总人群全部发病或死亡的百分比分占总人群全部发病或死亡的百分比62三、病例对照研究的功效三、病例对照研究的功效研究功效（研究功效（power）也叫把握度，可解释为拒绝无效假也叫把握度，可解释为拒绝无效假设的能力，即当无效假设不成立时其被拒绝的概率。设的能力，即当无效假设不成立时其被拒绝的概率。样本含量的估计样本含量的估计研究因素在对照组中的暴露率研究因素在对照组中的暴露率
32、P0预期的该因素引起的相对危险度预期的该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值比或暴露的比值比OR显著性水平显著性水平: 功效功效: 1- P0、OR、 、1- NP0、OR、 、N 1- 63病例对照研究病例对照研究病例对照研究的基本原理病例对照研究的基本原理病例对照研究的类型病例对照研究的类型病例对照研究的实施病例对照研究的实施数据资料整理与分析数据资料整理与分析偏倚及其控制（选择、信息、混杂）偏倚及其控制（选择、信息、混杂）病例对照研究与队列研究比较病例对照研究与队列研究比较64一、选择偏倚一、选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上
33、存在差异而引起的误差。些特征上存在差异而引起的误差。常发生于研究的设计阶段。常发生于研究的设计阶段。65一、选择偏倚一、选择偏倚入院率偏倚（入院率偏倚（admission rate bias）/Berkson偏倚偏倚当利用医院病人作为病例和对照时，由于对照是医院的某当利用医院病人作为病例和对照时，由于对照是医院的某一部分病人，而不是全体目标人群的一个随机样本，又由一部分病人，而不是全体目标人群的一个随机样本，又由于病例只是该医院或某些医院的特定病例，因为病人对医于病例只是该医院或某些医院的特定病例，因为病人对医院及医院对病人双方都有选择性，所以作为病例组的病例院及医院对病人双方都有选择性，所以
34、作为病例组的病例也不是全体病人的一个随机样本，难免产生偏倚。也不是全体病人的一个随机样本，难免产生偏倚。设计阶段尽量随机选择研究对象，在多个医院选择对象。设计阶段尽量随机选择研究对象，在多个医院选择对象。66一、选择偏倚一、选择偏倚现患病例现患病例-新发病例偏倚（新发病例偏倚（prevalence-incidence bias）/奈曼（奈曼（Neyman）偏倚）偏倚如果调查对象选自现患病例，即存活病例，那么获得的信如果调查对象选自现患病例，即存活病例，那么获得的信息中很多可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，息中很多可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用
35、。另一种情况是，某从而高估了某些暴露因素的病因作用。另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。明确规定纳入标准为新发病例，或有可能做队列研究。明确规定纳入标准为新发病例，或有可能做队列研究。67一、选择偏倚一、选择偏倚检出征候偏倚（检出征候偏倚（detection signal bias）/暴露偏倚（暴露偏倚（unmasking bias）病人
36、常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高估计了暴露程度而产生的系统误病例的检出率，致使过高估计了暴露程度而产生的系统误差。差。复方雌激素与子宫内膜癌？复方雌激素与子宫内膜癌？同时收集早、中、晚期病人同时收集早、中、晚期病人68一、选择偏倚一、选择偏倚时间效应偏倚（时间效应偏倚（time effect bias）在病例对照研究时，那些暴露后即将发生病变的人、已发在病例对照研究时，那些暴露后即将发生病变的人、已发生病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早生病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段
37、而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生的误差。对照组，由此而产生的误差。敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查。敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查。69二、信息偏倚二、信息偏倚在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差方法有缺陷造成的系统误差常发生于研究的资料收集阶段。常发生于研究的资料收集阶段。70二、信息偏倚二、信息偏倚回忆偏倚（回忆偏倚（recall bias）病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于病例对照研究主要
38、是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。选择不易被忘记的重要指标做调查，重视提问方式和调查技术选择不易被忘记的重要指标做调查，重视提问方式和调查技术71二、信息偏倚二、信息偏倚调查偏倚（调查偏倚（investigation bias）可能来自调查对象及调查者双方。病例对照的调查环境与可能来自调查对象及调查者双方。病例对照的调查环境与条件不同，或者调查技术、调查质量不高或差错以及仪器条件不同，或者调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题均可产生调查偏倚。设备的问题均可产生调查偏倚。采用客观指标，调查技术培训，
39、质量控制，仪器精良采用客观指标，调查技术培训，质量控制，仪器精良72三、混杂偏倚三、混杂偏倚混杂偏倚（混杂偏倚（confounding bias）当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象叫混杂偏倚。该外来因素叫混杂因素。这种现象叫混杂偏倚。该外来因素叫混杂因素。设计时限制、配比，分析时分层分析或多因素分析设计时限制、配比，分析
40、时分层分析或多因素分析。73病例对照研究病例对照研究病例对照研究的基本原理病例对照研究的基本原理病例对照研究的类型病例对照研究的类型病例对照研究的实施病例对照研究的实施数据资料整理与分析数据资料整理与分析偏倚及其控制（选择、信息、混杂）偏倚及其控制（选择、信息、混杂）病例对照与队列研究比较（优点和局限性）病例对照与队列研究比较（优点和局限性）74传统病例对照研究的优点传统病例对照研究的优点特别适合罕见病的研究特别适合罕见病的研究省力、省钱、省时间省力、省钱、省时间可以同时研究多个因素可以同时研究多个因素与某种疾病的联系与某种疾病的联系不适合发病率很低的病因研究不适合发病率很低的病因研究可分析一
41、因与多种疾病的关系可分析一因与多种疾病的关系队列研究队列研究耗费人力、物力、财力耗费人力、物力、财力病例对照病例对照75传统病例对照研究的局限传统病例对照研究的局限不适于研究人群暴露比不适于研究人群暴露比例很低的因素。例很低的因素。难以避免选择偏倚和回难以避免选择偏倚和回忆偏倚忆偏倚暴露与疾病的时间先后暴露与疾病的时间先后常难以判断。因此论证常难以判断。因此论证因果关系的能力没有队因果关系的能力没有队列研究强。列研究强。病因在前，疾病在后，因果时病因在前，疾病在后，因果时序合理。加之偏倚较少，又可序合理。加之偏倚较少，又可直接计算直接计算RR和和AR，故其检验，故其检验病因假说能力较强。一般可
42、证病因假说能力较强。一般可证实病因联系。实病因联系。可以避免回忆偏倚，但难以避可以避免回忆偏倚，但难以避免失访偏倚免失访偏倚队列研究队列研究病例对照病例对照小结小结病例对照研究的基本原理病例对照研究的基本原理病例对照研究的类型病例对照研究的类型频数匹配、个体匹配、匹配过头频数匹配、个体匹配、匹配过头数据资料整理与分析数据资料整理与分析一般资料、分层、匹配资料分析一般资料、分层、匹配资料分析偏倚偏倚选择（伯克森、奈曼、检出症候、时间效应）、信选择（伯克森、奈曼、检出症候、时间效应）、信息（回忆）、混杂息（回忆）、混杂病例对照研究与队列研究比较病例对照研究与队列研究比较76The cohort study is the gold-standard of analytical epidemiology.CASE-CONTROL STUDIES HAVE THEIR PLACE IN EPIDEMIOLOGY but if cohort study possible, do not settle for second bestAlain Moren
