医学ppt课件】前列腺癌的中医论治策略与实践 ß一、概述与现状ß二、基础研究与思考ß三、分期论治策略 ß四、晚期前列腺癌的中医论治实践ß五、问题与展望 2024/8/223一、概述与现状(一）论治进展前列腺癌前列腺癌是最常见的老年男性恶性肿瘤之一发病率不断上升（1）临床早期症状少约50～80％前列腺癌患者确诊时已属晚期，容易发生骨转移（2）1.1.叶定叶定伟, ,李李长岭岭. .前列腺癌前列腺癌发病病趋势的回的回顾和展望和展望[J]. [J]. 中国癌症中国癌症杂志志,2007,17(3):177-179.,2007,17(3):177-179.2.Yuen KK,Shelley M,Sze WM,et a1.Bispho phonates for advanced 2.Yuen KK,Shelley M,Sze WM,et a1.Bispho phonates for advanced prostate cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,(4):cD00625Oprostate cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,(4):cD00625O ß临床表床表现：：ß1 1．尿道梗阻和刺激症状．尿道梗阻和刺激症状 早期前列腺癌可无明显症状，晚期前列腺癌，因肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，可出现尿路梗阻或刺激症状。
ß2 2．．转移症状移症状 ①局部浸润转移；②骨转移；③脏器转移；④其他转移症状ß3 3．全身症状．全身症状 晚期前列腺癌常伴明显的全身症状，如消瘦、乏力、低热、进行性贫血、恶病质或肾功能衰竭 ß治治疗：：ß1.早期前列腺癌（早期前列腺癌（ T1-2N0M0））--进展期展期 T3？？ß根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌(T1-2N0M0)最有效的方法之一ß根治性外放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，也适用于局限性前列腺癌患者，是最重要的治疗手段之一 2024/8/226ß2.2.晚期前列腺癌晚期前列腺癌ß 主要治疗方法---内分泌治疗Þ 可以延缓肿瘤进展，但几乎都发展为雄激素非依赖性前列腺癌Þ 中位转化时间为14～30个月Þ内分泌治疗通常的副作用（包括潮热、并发脊髓压迫、乳房疼痛、肥胖及发生心血管疾病、骨质疏松、性欲缺失、勃起功能障碍等） 2024/8/227ß治疗难点Þ去势抵抗性前列腺癌雄激素非依赖性前列腺癌激素难治性前列腺癌---化疗、靶向治疗等ß 一旦发展为激素难治性前列腺癌ß 中位生存期 12～20个月 （二）面临的挑战Þ前列腺癌是老年男性疾病Þ1999年起中国进入老年社会，研究显示国内的前列腺癌发病率已逐渐上升为泌尿系肿瘤的第一位ß ß 前列腺癌被列为国家“十二五”攻关重大疾病 ß1.早期前列腺癌（T1-2N0M0）--进展期T3ß ---围手术期、围放疗期ß2.晚期前列腺癌ß ---内分泌治疗期ß ---去势抵抗性前列腺癌、激素难治性前列腺癌ß 如何发挥中医药论治优势？ 二、基础研究与思考ß治疗原则：ß 治病求本，扶正祛邪，调整阴阳，因人因时因地制宜。
ß前列腺癌的病因病机特点：ß①发生于老年男性，年老体虚ß②多数发现时已属晚期转移，正气大虚导致病邪“长驱直进”ß “正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚” ß③内分泌治疗晚期前列腺癌，在去除体内雄激素、抑制肿瘤的同时，亦往往大伤正气ß“雄激素剥夺治疗（ADT）绝非是无害的治疗方法，除了前面讨论过的影响生活质量方面的副反应（骨质疏松症、潮热、性功能障碍、认知功能减退、体质改变、男性乳房发育和贫血等）外，所有人都注意到ADT会加快患者老化速度，而老化速度加快的自然延伸就是患者自然死亡”ß《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》 (第九版· 第3卷·前列腺癌激素治疗) ß“尽管ADT可降低疾病进展和疾病相关死亡的风险，但是总体死亡率会升高，这些数据表明ADT会伴随老化加速，低危前列腺癌患者会因ADT而提前死亡”ß《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》 (第九版· 第3卷·前列腺癌激素治疗) 2024/8/2214Þ内分泌治疗期气阴两虚多见(潮热、并发脊髓压迫、乳房疼痛、肥胖及发生心血管疾病、骨质疏松、性欲缺失，勃起功能障碍等)Þ雄激素非依赖性前列腺癌脾肾两虚多见Þ激素难治性前列腺癌肾阳亏虚，阴精耗竭 ß ß ④证候调查研究：2003年，对1600人次大样本证候调查聚类分析，晚期前列腺癌的病因病机特点为本虚标实、以虚为主。
ß 古代无前列腺癌之称，据临床症状参考“癃闭”“精癃”“血尿”“癥瘕” 诊治ß 王树声,古炽明,. 中医药治疗前列腺癌的探索与优势[J]. 中国中西医结合外科杂志,2010,(3).吕立国,古炽明,王昭辉,等,. 对晚期前列腺癌中医病因病机的探讨[J]. 新中医,2007,(2). ß中医认为其病因为年老体虚，痰湿瘀毒互结于下焦病机是本虚标实，虚实夹杂整体辨证以虚为主，局部辨证（精室，即前列腺）以实为主ß早期以邪实为主，主要以湿、痰、瘀、毒为多见，晚期本虚标实，虚实夹杂，以虚为主，虚证以气阴两虚或脾肾两虚为多见ß前列腺癌病位在下焦，与肺、脾、肾密切相关 三、分期论治策略 ß 早期前列腺癌ß ---采取根治性手术或放疗，围手术期或围放疗期中医药快速康复治疗ß ß晚期前列腺癌ß ---主要采取内分泌治疗与中医药减毒增效的综合治疗，提高生活质量，延缓转化为非激素依赖性前列腺癌的时间，部分病人达到临床治愈ß ---激素抵抗型（激素难治性）前列腺癌主要采取中医扶正抑瘤治疗，改善临床症状，提高生活质量，延长生存期 ß （一）中西医（一）中西医结合合治治疗209209例晚期前列腺癌的例晚期前列腺癌的临床床观察察ß 一般一般资料料 ß 2005年1月至2011年3月住院患者，总住院316人次，实际住院215人。
实际随访209人，有6人失访ß 纳入随访的209例患者中，以患者的第一次住院诊断为起点统计分析有关资料四、晚期前列腺癌的中医论治实践 ß①①年年龄：42～95岁，平均73.45岁ß ②②主症：主症：因排尿困难就诊者81例，尿潴留者39例，血尿者42例，骨痛者28例，无任何临床症状行体检发现PSA升高就诊者19例ß ③③体征：体征：初诊时行DRE示前列腺质硬者170例，可扪及明显结节者110例，无明显阳性体征者39例 ß ④④合并病：合并病：其中合并高血压42例，合并糖尿病20例，合并冠心病23例，合并肺部疾病者13例，无合并症者仅11例，其它的合并症多为泌尿系结石或感染等ß ⑤⑤实验室室检查Þ 初诊时前列腺特异性抗原（PSA）1.0ng/mL～6650ng/mL，平均值为(403.85±1034.09)ng/mL，中位值为52.88ng/mLPSA值＜10ng/mL者38例，10～20ng/ mL者31例，介于20～100ng/mL者66例，＞100ng/ mL者74例（其中＞1000ng/mL者共21例）Þ 血红蛋白：41～159g/L，平均值为（121.69±21.19）g/L. ß ⑥⑥骨骨转移：移： ECT等提示伴有单发骨转移65例，多发骨转移17例，共82例，占39.23%；另有59例局部有骨代谢活跃。
盆腔CT/MR提示前列腺包膜侵犯或精囊侵犯共91例，有淋巴结转移73例 ß ⑦⑦病理病理Þ 所有病例均经活组织病理检查诊断为前列腺腺癌Þ 其中前列腺穿刺活检诊断者147例，行前列腺电切术后病理确诊者62例Þ 按照Gleason评分4～10分区间分析，以6～9分最为多见其中6分者有20例，7分者有48例，8分者有42例，9分者有33例Þ 有53例患者因为在外院活检作病理检查，仅报道为前列腺癌，未行Gleason分级而无法分类统计 ß论治治策略策略：：ß （1）针对晚期前列腺癌（激素敏感期）采取内分泌治疗结合中医药的扶正抑瘤法的减毒增效减毒增效治疗策略ß （2）针对激素非依赖性前列腺癌及激素难治性前列腺癌患者，采用以中医药扶正治扶正治疗为主主的治疗策略，目的为改善生活质量和延长患者生存期 ß具体方具体方药：：ß 内分泌治疗期以气阴两虚气阴两虚多见，治疗以益气养阴为主，基本处方以生脉散加黄芪、浮小麦、白术、酌加半支莲、泽兰等解毒理湿之品，或加用参麦针静滴ß 雄激素非依赖性前列腺癌，以脾脾肾两虚、阴阳两两虚、阴阳两亏多见，治疗以补肾益精、健脾益气为主，基本处方以左归丸合补中益气汤加减，或加用参芪扶正液静滴。
ß 激素难治性前列腺癌，则以肾阳大亏，阴精耗竭为主要病机，治疗以温壮元阳、大补元气为法，基本处方以参附汤和参茸大补丸加减治疗，或加用参附针静滴ß 治疗过程时时注意顾护胃气，鼓励饮食调理；同时针对骨痛等并发症及时对症处理 ß随随访方法方法ß 每6月随访1次，采用随访与门诊随访相结合的方法死亡患者的随访截止其死亡日期为止ß 随访内容：包括治疗规律、临床症状、检查结果（PSA、影像学、ECT、肝肾功能、血常规、胸片等）、副作用、并发症、向激素非依赖性前列腺癌转化的时间及生存期等 ß 治治疗情况情况 Þ ①行药物去势治疗的患者共153例，占73.21%，其中同时行扶正抑瘤法治疗者110例Þ ②行手术去势治疗的患者共74例，其中同时行扶正抑瘤法治疗者40例Þ ③行前列腺癌根治术治疗者11例，仅占5.26%Þ 结 果ß 向激素非依向激素非依赖性前列腺癌性前列腺癌转化的中位化的中位时间 Þ 内分泌治疗过程中向激素非依赖性前列腺癌转化的患者共36例，平均转化时间为(31.86±27.46）月Þ 治疗组有26例，平均转化时间为(39.62±31.84）月Þ 对照组有10例，平均转化时间为(21.00±14.87）月Þ 2组的平均转化时间比较，差异有显著性意义（P ＜0.05） ß生存期生存期 Þ随访的209例患者中，共死亡69例；其中明确因前列腺癌死亡的AIPC/HRPC患者有42例，平均生存时间(43.67±30.94）月。
Þ 治疗组有15例，平均生存时间为(47.19±44.37）月Þ 对照组有27例，平均生存时间为(41.59±19.95）月Þ 2组平均生存时间比较，差异无显著性意义（P ＞0.05） Þ目前仍生存的的患者有140例，平均生存时间(34.15±18.02）月Þ 治疗组有81例，平均时间为(37.10±17.97）月Þ 对照组有27例，平均时间为(31.2±18.53）月Þ 2组平均时间比较，差异无显著性意义（P ＞0.05） ß 治治疗组患者生活质量改善明显，患者PSA水平等客观检查指标同步好转，3例患者达到临床痊愈ß ß1.扶正抑瘤方含扶正抑瘤方含药血清血清对PC-3细胞作用的胞作用的实验研究研究Þ扶正抑瘤方含药血清处理后, PC-3 细胞可发现不同程度的细胞皱缩, 染色质凝集, 或细胞核固缩碎裂Þ MTT 实验表明含药血清能明显抑制PC-3 细胞增殖, 且剂量越高细胞增殖抑制率越高, 20%高剂量含药血清组抑制率约50%Þ流式细胞仪检测发现, 含药血清组处理后48h, 各组在非凋亡细胞二倍体峰(G1) 之前均出现大小不等的凋亡细胞峰, 凋亡率均显著高于空白血清组，而且G0/G1期细胞比例增加, S期及G2/M期细胞比例下降Þ古古炽明明,陈艳芬芬,陈志志强,等等. 扶正抑瘤方含扶正抑瘤方含药血清血清对PC-3细胞作用的胞作用的实验研研究究[J]. 中国中国临床床药理学与治理学与治疗学学,2010,(9).（二）基础研究 ß 2.前列腺癌与免疫水平的相关研究前列腺癌与免疫水平的相关研究ß （1)前列腺癌T淋巴细胞亚群及NK细胞Þ 流式细胞仪检测患者外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+及CD8+）及NK细胞（CD(16+56)+）水平Þ 与对照组比较，前列腺癌CD3+、CD4+、CD8+水平显著下降（P<0.01），CD(16+56)+水平明显下降（P<0.05）。
并发多个骨转移灶患者CD3+水平较无骨转移灶患者组显著下降（P<0.01），CD(16+56)+水平亦明显下降（P<0.05），而CD4+、CD8+无明显变化前列腺癌患者存在细胞免疫功能紊乱和抑制古炽明,潘明沃,陈志强,等,. 前列腺癌患者T淋巴细胞亚群及NK细胞的变化[J]. 南方医科大学学报,2009,(10). ß （2)前列腺癌浸润性树突状细胞CD1a、CD83Þ 免疫组化Envision两步法染色技术标记前列腺癌组织树突状细胞(DC)的CD1a及CD83分子Þ 前列腺癌组织DC CD1a多分布在癌周,染色浅,数量比前列腺增生组织CD1a的数量少,差异有统计学意义(P<0.05);前列腺癌组织DC CD83亦分布于癌周,染色较浅,数量比前列腺增生组织CD83的数量略多,差异无统计学意义(P>0.05);28例前列腺癌患者的CD1a、CD83、年龄、PSA的相关性不显著,相关无统计学意义(P>0.05) 前列腺癌患者原发灶树突状细胞的数量较前列腺增生组织减少、活化受抑制潘明沃,陈志强,古炽明,等,. 前列腺癌浸润性树突状细胞CD1a、CD83的表达及与临床指标的相关性分析[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2009,(4). ß （3)激素非依赖性前列腺癌T淋巴细胞亚群及NK细胞Þ流式细胞术检测患者外周血T淋巴细胞亚群及NK细胞与对照组比较，激素非依赖性前列腺癌患者CD3+T、CD4+T及CD8+T水平均明显下降（P<0.05）,CD(16+56)+N水平亦下降明显（P<0.05），而CD4+/CD8+T比值上升，但差异无统计学意义；多脏器转移患者CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD（16+56）+N水平下降更明显，与其他组分别比较差异有统计学意义（P<0.05）。
激素非依赖性前列腺癌患者T淋巴细胞亚群水平及NK细胞活性明显下降古炽明,陈志强,向松涛,等,. 激素非依赖性前列腺癌T淋巴细胞亚群及NK细胞水平分析[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2010,(5). ß初步研究表明中医治疗晚期前列腺癌具有良好的应用前景，但有待开展大样本的多中心随机临床研究和实验研究，进一步客观评价中医药治疗晚期前列腺癌的安全性和有效性 2024/8/2238ß已立项资助科研课题：Þ1）补肾益气法对前列腺癌细胞增殖及凋亡的影响 (2006-2008)，广州中医药大学创新基金，编号：06C040Þ2）扶正抑瘤法对激素非依赖性前列腺癌细胞免疫水平的影响（2008－2010），广东省中医药管理局，编号：2008329Þ3）温阳益气法对PC-3细胞增殖抑制及凋亡诱导的实验研究 (2010-2012)，广州中医药大学创新基金，编号：10CX037Þ4）补肾益气法对内分泌治疗期前列腺癌患者T淋巴细胞亚群的影响（2010-2013） 已已发表的相关表的相关论文：文：[1]古炽明,陈艳芬,陈志强,等. 扶正抑瘤方含药血清对PC-3细胞作用的实验研究[J]. 中国临床药理学与治疗学,2010,(9).[2]古炽明,潘明沃,陈志强等,. 扶正抑瘤法治疗激素非依赖性前列腺癌临床疗效观察[J]. 时珍国医国药,2010,(12).[3]潘明沃,陈志强,古炽明,等. 扶正抑瘤法对前列腺癌患者原发灶树突状细胞CD1a、CD83表达的影响[J]. 新中医,2010,(2).[4]王树声,古炽明,. 中医药治疗前列腺癌的探索与优势[J]. 中国中西医结合外科杂志,2010,(3).[5]古炽明,陈志强,向松涛,等,. 激素非依赖性前列腺癌T淋巴细胞亚群及NK细胞水平分析[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2010,(5).[6]潘明沃,陈志强,古炽明,等,. 前列腺癌浸润性树突状细胞CD1a、CD83的表达及与临床指标的相关性分析[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2009,(4).[7]古炽明,潘明沃,陈志强,等,. 前列腺癌患者T淋巴细胞亚群及NK细胞的变化[J]. 南方医科大学学报,2009,(10).[8]吕立国,古炽明,王昭辉,等,. 陈志强教授对晚期前列腺癌中医病因病机的探讨[J]. 新中医,2007,(2).[9]古炽明,吕立国,王昭辉,陈志强,. 中西医结合治疗前列腺癌的临床观察[J]. 广东药学院学报,2007,(1).[10]吕立国,陈志强,王树声等,. 中西医结合扶正抑瘤法治疗前列腺癌142例临床观察[J]. 新中医,2008,(1).[11]吕立国,代睿欣,王昭辉,朱晓光,潘明沃,. 陈志强教授扶正抑瘤法治疗晚期前列腺癌临床经验介绍[J]. 新中医,2007,(5). 五、问题与展望ß1.只是初步研究结论。
并非随机对照研究，缺乏大样本长期追踪研究ß2.中医药疗效的关键切入点并不清晰是仅仅减少西药的毒副作用，还是真正联合增效？抗癌疗效主要是整体调节效果还是局部发挥作用？ß3.机理研究缺乏仅仅在很小领域开展了部分研究ß4.缺乏对有关药物的深入分类对照研究中药扶正有气血阴阳之别，是联合起效，还是某些药物作用为主？ ß谢 谢! 广东省中医院泌尿外科广东省中医院泌尿外科 （（（（110110多张病床）多张病床）多张病床）多张病床） 。