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1、常见心律失常及处理目录一一心心脏传导系系统的复的复习二二心律失常的定心律失常的定义三三心律失常的分心律失常的分类四四常常见危危险心律失常的表心律失常的表现及及处理理心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与形成与传导的特殊心肌组成。包括窦房结、结间束（前、中、后三束）、房室结、房室束（希氏束）、左、右束支和普肯耶纤维网。窦房房结(SANode)心心脏的的“天然起搏器天然起搏器”房室房室结 (AVNode)接受来自接受来自窦房房结的脉冲的脉冲将脉冲将脉冲传递到希氏束到希氏束-浦浦肯野系肯野系统希氏束希氏束将脉冲将脉冲传导至心室至心室浦肯野浦肯野纤维网网束支分支和浦肯束支分支和浦肯野野纤维使脉冲在心室内
2、使脉冲在心室内扩散，引起收散，引起收缩心脏传导系统心脏传导系统 心脏传导系统正常窦性心律心脏由窦房结发放冲动每分钟60-100次次的频率规律地发出冲动沿正常传导系统在一定时间内激动心房或心室目录一一心心脏传导系系统的复的复习二二心律失常的定心律失常的定义三三心律失常的分心律失常的分类四四常常见危危险心律失常的表心律失常的表现及及处理理心律失常的定义心律失常的定义心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。目录一一心心脏传导系系统的复的复习二二心律失常的定心律失常的定义三三心律失常的分心律失常的分类四四常常见危危险心律失常的表心律失常的表现及及处理理按按发生机制生机制按
3、心率快慢按心率快慢形成异常形成异常传导异常异常快速型快速型缓慢性慢性窦性心律失常性心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速速 窦缓窦性心律不性心律不齐窦性停搏性停搏传导阻滞阻滞（传导系系统病病变）预激激综合征（途径异常）合征（途径异常）被被动性性逸搏逸搏逸搏心律逸搏心律主主动性性期前收期前收缩 扑扑动、颤动阵发性心性心动过速速 窦房阻滞房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞早搏、扑早搏、扑动、颤动、心、心动过速等速等 病病窦、窦缓、窦停、房室停、房室传导阻滞等阻滞等 心律失常的分类目录一一心心脏传导系系统的复的复习二二心律失常的定心律失常的定义三三心律失常的分心律失常的分类四四
4、常常见危危险心律失常的表心律失常的表现及及处理理1）可累及AVN，称双节病变2）持续、严重的窦性心动过缓(HR0.12s,T波与QRS主波方向相反3)代偿间歇完全室性早搏的分级室性期前收缩室性期前收缩1级：偶发，早搏30次/小时3级：多源性室早4级a：连发成对室早4级b：短阵室速5级：RonT型室早病因病因表现表现处理处理室性期前收缩室性期前收缩1.功能性：见于正常人。2各种器质性心血管疾病。3.其他：药物、麻醉和手术、物理、化学刺激、电解质紊乱等均可诱发。1偶发者一般无症状。2功能性期前收缩者敏感性高，休息时增多；器质性期前收缩者活动时增多。3心悸、间歇、停顿、有力跳动、胸闷、咳嗽、咽部不适
5、等症状。4.闻及提前心音，S1增强，S2减弱或消失。桡动脉搏动减弱或消失。1.无器质性心脏病：解除思想顾虑，避免诱发因素；药物治疗：受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等。2.心肌梗死后或心肌病病人首选胺碘酮。急性肺水肿或严重心衰并发室早，针对改善血流动力学障碍，注意有无洋地黄中毒、低钾、低镁等。受体阻滞剂降低MI后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。折返机制窦房结折返性心动过速(SART)房内折返性心动过速(IART)房室结折返性心动过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT)阵发性室上性心动过速（PSVT）产生折返必备条件：心脏两个或多个部位传导性与不应期不同，相互连接形成折返环；其中一条通道发生
6、单向阻滞；另一通道传导缓慢；原先阻滞的通道恢复激动，完成一次折返激动，并可反复循环。betaalpha阵发性室上性心动过速PSVT的ECG特点：突发突止，频率160250bpm，节律规则，QRS形态多正常，逆行P波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分。逆行P波埋藏于QRS波群内阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速逆行P波位于其终末部分,II导联类似S波，V1导联类似r波PPPP阵发性室上性心动过速病因病因表现表现处理处理通常无器质性心脏病，发生于不同性别不同年龄突然发作，突然终止，持续时间长短不一。心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰、休克。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速1
7、急性急性发作期作期(1)刺激迷走神刺激迷走神经：颈动脉脉窦按摩；按摩；诱导恶心反射；心反射；冷水浸冷水浸面。面。Valsalva动作；作； (2)药物：物：腺苷腺苷612mg，iv；钙通道阻滞通道阻滞剂：维拉帕米拉帕米5mg，iv；无效；无效10分分钟后重复；后重复；或地或地尔硫卓硫卓0.250.35mg/kg，iv；洋地黄：毛花洋地黄：毛花甙丙丙0.4mg，iv，伴心衰者首，伴心衰者首选；受体阻滞受体阻滞剂：艾司洛：艾司洛尔50200g/kg，iv（1min）或美托洛）或美托洛尔5mg，iv；普普罗帕帕酮12mg/kg，iv；胺碘胺碘酮：150mg，iv(3)食管心房食管心房调搏搏术：(4)
8、直流直流电复律复律术：洋地黄中毒者不能：洋地黄中毒者不能应用。用。 2.预防复防复发 (1)药物：洋地黄、物：洋地黄、长效效钙通道阻滞通道阻滞剂、受体阻滞受体阻滞剂、普、普罗帕帕酮等。等。 (2)射射频消融消融术：安全、有效、根治。：安全、有效、根治。 心心脏电复律是在短复律是在短时间内内向心向心脏通以高通以高压强电流，流，使心肌瞬使心肌瞬间同同时除极，消除极，消除异位性快速心律失常，除异位性快速心律失常，使之使之转复复为窦性心律的方性心律的方法。法。1)频率140200bpm，节律稍不齐2)QRS宽大畸形0.12s3)若发现P波，则P-R无固定关系(AV分离)4)可出现心房激动夺获心室和/或
9、室性融合波室性心动过速（VT）室性心动过速病因病因表现表现处理处理1大多有器质性心脏病：最常见是冠心病，其次心肌病、心衰、二脱、风心病等。2.其他病因:代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合症等。3.极少数无器质性病变。1非持续性室速(30s)，通常无症状。2持续性室速(30s)伴血流动力学障碍与心肌缺血。低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。室性心动过速室性心动过速室性心动过速1终止VT发作：积极药物治疗，常用药物有：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮，静注，静滴。无效时改用直流电复律。2.预防复发：寻找和治疗病因与诱因；选择有效药物，注意药物不良反应；植入式心脏复律除颤器（ICD)；射频消融术。1.心房扑
10、动：P波消失，代之以F波，F波间无等电位线，在II、III、aVF导联清晰，波幅大小一致，间隔规则。频率在250-350bpm，房室传导比例可呈2:1,3:1,4:1(合并不同程度的房室阻滞)。QRS波形态正常,亦可伴室内差传。机制：房内大折返扑动与颤动2.心房颤动：P波消失，代之以f波。f波大小不等，形态各异，在V1和II导联较易识别。f波频率在350-600bpm，R-R间期绝对不等。QRS波正常，亦可伴室内差传。机制：房内多发小折返扑动与颤动病因病因表现表现处理处理1.各种器质性心脏病：风心病；冠心病；高心病；甲心病；其他：缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎等。2.其他疾病：缺氧、酒精
11、中毒等。1.可无症状。心室率快时（150bpm）发生心悸、心绞痛、心衰。2.并发体循环栓塞，栓子来自于左心耳。3.S1强弱不一，心律绝对不规则，脉搏短绌。心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动1.急性房急性房颤：初次：初次发生且生且2448h以内，通常可在短以内，通常可在短时间内内自行自行终止。止。先减慢心室率后，可复律。洋地黄、先减慢心室率后，可复律。洋地黄、受体阻滞受体阻滞剂或或钙通道阻滞通道阻滞剂，静注；，静注；2448h以内不能恢复以内不能恢复窦律，可采用律，可采用电复律或复律或药物复物复律，一般用胺碘律，一般用胺碘酮。2.慢性房慢性房颤：可分：可分为阵发性、持性、持续性、永久性性、永久
12、性 控控制制心心室室率率：洋洋地地黄黄、受受体体阻阻滞滞剂或或非非二二氢吡吡啶类钙通道阻滞通道阻滞剂，一般，一般为口服；口服；复律：复律：电复律或复律或药物复律：普物复律：普罗帕帕酮、胺碘、胺碘酮等。等。 3.预防栓塞并防栓塞并发症：症：华法林，法林，INR2.03.0；阿司匹林。阿司匹林。4.射射频消融。消融。 3.心室扑动：大振幅波动，频率达到200-250bpm，且QRS与ST-T无从分辨扑动与颤动4.心室颤动：频率达到200-500bpm，波形及振幅均不规则，QRS-T消失,呈混乱细小的波动病因病因表现表现处理处理见于各种心血管疾病，尤其是冠心病AMI；电解质紊乱；各种意外伤害；手术、
13、麻醉等。两者均为心脏骤停，突然停止有效排血，突然意识丧失、抽搐、呼吸停止、听诊心音消失，脉搏触不到，血压无法测到，抢救不及时，很快死亡。立即电复律、人工胸外按压、人工呼吸、药物复律等心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动传 导 异 常房室传导阻滞(AVB)1)一度AVB：P-R0.20s传 导 异 常2）二度AVB二度I型：P-R间期逐渐延长(每次延长的绝对值多呈递减），R-R间距逐渐缩短，直至一个P波后脱漏QRS波群，如此周而复始，称为文氏现象传 导 异 常2）二度AVB二度II型：P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群。连续2次或2次以上的QRS波脱漏者，称高度AVB传 导 异 常3）三度AVB(完全性AVB)P波与QRS波群无关，房率室率，出现交界性或室性逸搏心律置入起搏器病因病因表现表现处理处理1功能性病变：迷走神经张力增高。2器质性心脏病变：冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、风心病、先心病等。3.传导系统或心肌退行性变。4.其他：手术、损伤、电解质紊乱、药物中毒等。1一度AVB：常无症状，S1。2二度AVB：心悸、心搏脱漏。3.三度AVB：乏力、胸闷、头晕、心绞痛、心衰症状，Adams-Stokes综合征。严重者可猝死。（1）一度和二度I型AVB：一般无需特殊治疗。（2）二度型和三度AVB：药物：阿托品、异丙肾等；心脏起搏治疗。传传 导导 异异 常常
