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1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎 一、一般概念一、一般概念 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。 CAP的发病率为4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。 二、二、CAP诊断诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰。 2.发热。 3.实变体征或湿性罗音。 4.WBC10000/mm3，或4000/mm3。 5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变， 并排除肺结核及肺栓塞
2、、肺水肿等非感染性疾 病。 以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。 三、病因三、病因 在在青青霉霉素素问问世世前前，CAP80%以以上上是是由由肺肺炎炎链链球球菌菌所所致致。综综合合近近十十余余年年世世界界各各地地的的报报道道，肺肺炎炎链链球球菌菌虽虽然然仍仍是是CAP最最常常见见的的病病原原体体，但但比比例例已已明明显显下下降降，其其他他细细菌菌以以及及一一些些新新的的病病原原体体则则呈呈明明显显上上升升趋趋势势，如如流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、肺肺炎炎支支原原体体、肺肺炎炎衣衣原原体体、军军团团菌菌属属、革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、厌厌氧氧菌菌、病
3、病毒毒等等。此此外外，仍仍有有近近40%病病例例病病原原不不明明。还还有有一一些些较较为为少少见见但但报报道道逐逐渐渐增增多多的的CAP的的病病原原体体有有：结结核核杆杆菌菌、卡卡氏氏肺肺囊囊虫虫、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、化化脓脓性性链链球球菌菌、-溶溶血血性性链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌以以及及深深部部真真菌等。菌等。表表1 1 社区获得性肺炎的病原分布社区获得性肺炎的病原分布-3- CAP肺炎链球菌分离率从肺炎链球菌分离率从8-75%不等，取决不等，取决于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过抗菌药物、实验室培养方法、以及某些地区采用抗菌
4、药物、实验室培养方法、以及某些地区采用肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺炎链球菌菌血症发生率炎链球菌菌血症发生率13-40%不等，多数病人患不等，多数病人患有基础疾病，如有基础疾病，如COPD、糖尿病等。青霉素耐药、糖尿病等。青霉素耐药肺炎链球菌（肺炎链球菌（penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae, PRSP）在全世界范围的流行是现今）在全世界范围的流行是现今面临的一大问题。面临的一大问题。 第一株临床分离PRSP菌株于1967年在巴布新几内亚发现，1977年南非发生PRSP菌株感染暴发流行，
5、感染菌株不仅对-内酰胺类抗生素交叉耐药，且对红霉素、氯霉素、四环素、克林霉素、利福平等发生多重耐药，造成临床治疗困难。九十年代以来，PRSP在全世界广泛流行，PRSP占临床分离肺炎链球菌菌株的百分率急剧升高，目前欧洲冰岛、亚洲韩国等最高达50-70%，西班牙近40%，美国20-30%，香港、台湾、日本40-60%，荷兰、德国、英国较低（3%）。我国迄今仅见小样本报告为10-20%。很多PRSP分离菌株不仅对青霉素耐药，同时对其它一些抗菌药物，如大环内酯类、林可霉素类、四环素类、TMP/SMZ、氯霉素、头孢菌素、氟喹诺酮以及碳青霉烯多重耐药。 流感嗜血杆菌常常是仅次于肺炎链球菌的流感嗜血杆菌常常
6、是仅次于肺炎链球菌的引起引起CAP最常见病原菌，多见于最常见病原菌，多见于COPD继发继发CAP患者。军团菌感染则由于病情较重，在需患者。军团菌感染则由于病情较重，在需住院治疗的住院治疗的CAP患者中感染率较高。由于检测患者中感染率较高。由于检测方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发生率差异很大，肺炎支原体生率差异很大，肺炎支原体1-30%不等，肺炎不等，肺炎衣原体衣原体6-43%不等，年轻者较老年人易患。最不等，年轻者较老年人易患。最近有报道，一组近有报道，一组47例例CAP中中89%患者肺炎衣原患者肺炎衣原体抗体阳性。体抗体阳性。 四、病原学诊断四
7、、病原学诊断 详详细细询询问问病病史史对对某某些些病病原原体体的的感感染染有有一一定定鉴鉴别别诊诊断断价价值值，如如急急性性起起病病的的寒寒战战常常提提示示肺肺炎炎链链球球菌菌感感染染，腹腹泻泻在在肺肺炎炎支支原原体体感感染染较较为为常常见见。肺肺炎炎链链球球菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、流流感感病病毒毒感感染染在在冬冬季季常常见见，而而军军团团菌菌、肺肺炎炎支支原原体体感感染染则则多多见见于于夏夏末末或或秋秋天天。COPD和和抽抽烟烟者者由由于于常常有有呼呼吸吸道道流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌的的定定植植，易易发发生生流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌性性CAP。但但以以上上均均非非特特异异性性，除
8、除病病史史外外，物物理理检检查查、胸胸部部X线线检检查查以以及及实实验验室室常常规规检检查查也也均均缺缺乏乏病病因因诊诊断断价价值值，不不能能区区别别典典型型病病原原体体感感染染抑抑或或不不典典型型病病原原体体感感染染，即即使使是是细细菌菌感感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。染抑或病毒感染有时也很难鉴别。 病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养，病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养，血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值，特以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价
9、值，特别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但其它别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但其它一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也仅达仅达40-50%40-50%。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要手段，支镜防污染毛刷标本）仍然是获取
10、病原学诊断的重要手段，尤其在重症尤其在重症CAPCAP或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。痰的半定量培养法：痰的半定量培养法：ABCD 血血培培养养准准确确性性高高，因因此此开开始始治治疗疗前前应应常常规规留留取取血血标标本本作作培培养养，但但CAP患患者者血血培培养养阳阳性性率率仅仅达达6-10%（最最常常见见于于肺肺炎炎链链球球菌菌），限限制制了了其其临临床床价价值值。胸胸腔腔渗渗出出液液、支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗液液培培养养（尤尤其其是是采采用用防防污污染染技技术术）能能敏敏感感检检查查常常见见病病原原体体，但但仅仅适适用用于于少少数数CAP患
11、患者者。肺肺炎炎支支原原体体、肺肺炎炎衣衣原原体体和和军军团团菌菌的的病病原原诊诊断断较较困困难难，血血清清学学抗抗体体试试验验由由于于在在感感染染初初期期呈呈阴阴性性反反应应，对对临临床床诊诊断断、治治疗疗无无指指导导价价值值，只只有有流流行行病病学学研研究究价价值值。军军团团菌菌培培养养虽虽敏敏感感性性和和特特异异性性均均很很高高，但但需需特特殊殊培培养养基基和和技技术术，尿尿液液抗抗原原放放免免测测定定敏敏感感性性和和特特异异性性也也很很高高，但但未未常常规规开开展展。肺肺炎炎支支原原体体抗抗原原快快速速测测定定已已在在国国外外广广泛泛应应用用，但但我我国国仍仍少少有有开开展展。聚聚合合
12、酶酶链链反反应应（PCR）可可用用于于检检测测肺肺炎炎链链球球菌菌、肺肺炎炎支支原原体体、肺肺炎炎衣衣原原体体等等，但但不不作作为为常常规规方方法法，假假阳性、假阴性均较高。阳性、假阴性均较高。 在在我我国国，CAP的的病病原原学学诊诊断断普普遍遍存存在在的的问问题题有有标标本本送送检检率率低低、就就诊诊前前或或留留取取标标本本前前使使用用抗抗生生素素率率高高、以以及及微微生生物物实实验验室室培培养养技技术术问问题题（如如培培养养基基营营养养、培培养养条条件件不不合合适适等等）影影响响病原检出率，亟待改善。病原检出率，亟待改善。 重症肺炎的病原体 重症CAP约占所有CAP的5%，但病死率很高，
13、达21-47%，常需要住院甚至ICU抢救。年龄大于70岁，严重合并症或并发症（如COPD、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等），伴有心衰、呼吸衰竭、意识改变，实验室检查外周血白细胞20109/L、炎症侵犯多个肺叶、多种病原体混合感染、伴有菌血症，以及生命体征严重异常，如心率140次/分、呼吸频率30次/分、收缩压90mmHg或舒张压40.3等均表明为重症，需及时住院治疗。 法国一多中心研究报道132例重症CAP入住ICU患者的病原学分析结果，最常见病原体还是肺炎链球菌(33%)，其它依次为流感嗜血杆菌(11%)、其它链球菌(7%)、革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯菌5%、大肠埃希菌5%）、金黄色葡萄球菌4%、嗜
14、肺军团菌3%，与非重症CAP相比，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌明显较高。病死率最高的是金黄色葡萄球菌（60%），其次为大肠埃希菌（43%）、肺炎链球菌（33%），总共有33例死亡（26%）。通常老年人、免疫功能低下、有呼吸道基础疾病、家庭病房者是重症CAP的好发人群。及时准确获得病原学诊断是治疗成功的关键。 五、五、CAP的治疗的治疗1. 经验治疗经验治疗 由由于于大大多多数数CAP病病例例开开始始治治疗疗前前病病因因未未能能明明确确，特特别别是是治治疗疗的的头头三三天天几几乎乎所所有有病病例例的的抗抗感感染染治治疗疗都都属属经经验验性性用用药药。即即使使作作了了病病原原学学检检查查，亦亦仅仅
15、有有部部分分患患者者数数天天后后才才能能明明确确病病原原，多多数数情情况况下下仍仍将将是是经经验验治治疗疗。因因CAP病病原原复复杂杂，所所选选抗抗菌菌药药物物不不仅仅要要对对肺肺炎炎链链球球菌菌有有效效，而而且且其其抗抗菌菌谱谱要要能能覆覆盖盖流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌以以及及常常见见的的不不典典型型病病原原体体如如肺肺炎炎支支原原体体、肺肺炎炎衣衣原原体体、嗜嗜肺肺军军团团菌菌等等，因因此此用用药药选选择择困困难难。为为此此美美国国胸胸科科协协会会（ATS）、美美国国传传染染病病协协会会（IDSA）、英英国国胸胸科科协协会会（BTS）以以及及一一些些大大学学，如如美美国国加加洲洲大大学学、纽
16、纽约约大大学学等等均均先先后后制制订订了了CAP的的治治疗疗指指南南，以以指指导导临临床床。但但由由于于各各国国、各各地地区区CAP病病原原谱谱及及细细菌菌耐耐药药性性存存在在差差异异，因因此此结结合合本本国国、本本地地区区病病原原流流行行病病学学及及细细菌菌耐耐药药性性状状况况制制订适合自己的治疗指南势在必行。订适合自己的治疗指南势在必行。 在选择抗感染治疗方案时，应从以下四个方面综合考虑：在选择抗感染治疗方案时，应从以下四个方面综合考虑：耐耐药药性性：肺肺炎炎链链球球菌菌的的治治疗疗要要考考虑虑到到PRSP，大大剂剂量量青青霉霉素素G、 阿阿 莫莫 西西 林林 对对 低低 水水 平平 耐耐
17、 药药 PRSP菌菌 株株 （ MIC 0.121.0mg/L）仍仍然然有有效效。如如果果选选用用头头孢孢菌菌素素，可可选选头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢曲曲松松、头头孢孢匹匹罗罗等等，但但不不应应选选对对PRSP抗抗菌菌作作用用较较弱弱的的头头孢孢西西丁丁、头头孢孢克克罗罗、头头孢孢他他定定、头头孢孢克克肟肟等等。PRSP对对大大环环内内酯酯类类的的耐耐药药率率在在美美国国4-8%，但但在在比比利利时时达达31%，对对四四环环素素、氯氯霉霉素素的的耐耐药药性性也也相相似似。对对TMP/SMZ的的耐耐药药率率美美国国 30%，欧欧洲洲则则达达70%。极极高高水水平平耐耐药药PRSP株株（MIC16
18、 mg/L）通通常常只只对对万万古古霉霉素素保保持持敏敏感感。流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌由由于于产产-内内酰酰胺胺酶酶对对广广谱谱青青霉霉素素耐耐药药，对对氨氨苄苄西西林林的的耐耐药药率率在在美美国国达达22.4-37.5%、欧欧洲洲4-26%、我我国国约约20-40%，对对氯氯霉霉素素耐耐药药率率北北美美1%、欧欧洲洲约约5%、香香港港12%、台台湾湾达达28%，但但二二、三三代代头头孢孢菌菌素素、氟氟喹喹诺诺酮酮敏敏感感性性很很高高。大大环环内内酯酯类类（包包括括新新大大环环内内酯酯类类）对对流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌抗抗菌菌作作用用较较弱弱。肺肺炎炎支支原原体体、肺肺炎炎衣衣原原体体、军军团
19、团菌对大环内酯类、四环素类及利福平依然高度敏感。菌对大环内酯类、四环素类及利福平依然高度敏感。抗菌谱：抗菌谱：-内酰胺类抗生素对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有内酰胺类抗生素对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有效，但对无细胞壁的肺炎支原体及细胞内感染的军团菌、肺炎效，但对无细胞壁的肺炎支原体及细胞内感染的军团菌、肺炎衣原体治疗无效；大环内酯类对肺炎支原体、肺炎衣原体及军衣原体治疗无效；大环内酯类对肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌等不典型病原体有效，但对流感嗜血杆菌及其它革兰阴性团菌等不典型病原体有效，但对流感嗜血杆菌及其它革兰阴性杆菌抗菌活性很弱，对杆菌抗菌活性很弱，对PRSP也有较高耐药性，以上两类抗菌也有
20、较高耐药性，以上两类抗菌药物在经验治疗时单独应用均不能覆盖药物在经验治疗时单独应用均不能覆盖CAP常见病原体。因此常见病原体。因此很多治疗指南均推荐很多治疗指南均推荐-内酰胺类（如头孢呋新、阿莫西林内酰胺类（如头孢呋新、阿莫西林/克拉克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟等）联合大环内酯类作维酸、头孢曲松、头孢噻肟等）联合大环内酯类作CAP经验治经验治疗方案，以覆盖常见典型病原体和不典型病原体。氟喹诺酮类，疗方案，以覆盖常见典型病原体和不典型病原体。氟喹诺酮类，特别是一些新氟喹诺酮，如司帕沙星（特别是一些新氟喹诺酮，如司帕沙星（sparfloxacin）、曲伐沙）、曲伐沙星（星（trovafloxaci
21、n）、吉帕沙星（）、吉帕沙星（grepafloxacin）、克林沙星）、克林沙星（clinafloxacin）等，不仅对革兰阴性杆菌有高度抗菌活性，）等，不仅对革兰阴性杆菌有高度抗菌活性，而且对而且对PRSP、所有不典型病原体均有很强的抗微生物作用，、所有不典型病原体均有很强的抗微生物作用，可单独用于可单独用于CAP的经验治疗，因此这类抗菌药物在今后的经验治疗，因此这类抗菌药物在今后CAP治治疗中将起重要作用。疗中将起重要作用。病人情况：年龄病人情况：年龄60岁，一般情况良好者可选用口服岁，一般情况良好者可选用口服类类-内酰胺抗生素加大环内酯类或多西环素；年龄内酰胺抗生素加大环内酯类或多西环素
22、；年龄60岁或有基础疾病或合并症者除常见病原体外，革兰阴性岁或有基础疾病或合并症者除常见病原体外，革兰阴性杆菌感染发生率较高，可选用广谱杆菌感染发生率较高，可选用广谱-内酰胺类静脉给药内酰胺类静脉给药（如头孢曲松、头孢噻肟）加红霉素或多西环素静脉给（如头孢曲松、头孢噻肟）加红霉素或多西环素静脉给药，作初始的经验治疗。病情严重、需住院甚或药，作初始的经验治疗。病情严重、需住院甚或ICU治治疗者，还需考虑到金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌、疗者，还需考虑到金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌、真菌以及铜绿假单胞菌等病原菌感染，初始经验治疗方真菌以及铜绿假单胞菌等病原菌感染，初始经验治疗方案可选万古霉素联合
23、氟喹诺酮类，该方案可覆盖严重的案可选万古霉素联合氟喹诺酮类，该方案可覆盖严重的葡萄球菌（包括葡萄球菌（包括MRSA）、革兰阴性杆菌及嗜肺军团菌）、革兰阴性杆菌及嗜肺军团菌感染，如不能除外肺炎支原体感染，可再加用红霉素。感染，如不能除外肺炎支原体感染，可再加用红霉素。在静脉给药治疗3-5天病情趋稳后，可改用口服抗菌药物。头孢呋辛、阿莫西林、红霉素、多西环素、TMP/SMZ是可优先考虑的药物，不仅因为价廉，而且由于其广谱抗微生物作用（对典型病原体和不典型病原体均有效）。阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦可用于耐阿莫西林者。重症CAP需住院治疗特别是ICU治疗患者，应根据病原学检查结果及时调整治疗
24、方案。CAP经验治疗概括为表经验治疗概括为表22.2.病原学治疗病原学治疗 在在痰痰涂涂片片革革兰兰氏氏染染色色检检查查初初步步确确定定病病原原体体时时，可可根根据据病病人人病病情情严严重重程程度度决决定定最最初初的的治治疗疗方方案案（表表3 3），待待痰痰培培养养等等进进一一步步明明确确病病原原体体后后根根据据体体外外药药敏敏结结果果调调整治疗方案。整治疗方案。* * 抗抗肺肺炎炎链链球球菌菌氟氟喹喹诺诺酮酮：司司帕帕沙沙星星、曲曲伐伐沙沙星星、吉吉帕帕沙沙星、左氟沙星星、左氟沙星首选方案首选方案次选方案次选方案首选方案首选方案次选方案次选方案* * 抗抗肺肺炎炎链链球球菌菌氟氟喹喹诺诺酮酮
25、：司司帕帕沙沙星星、曲曲伐伐沙沙星星、吉吉帕帕沙沙星、左氟沙星星、左氟沙星 六、预防 由于肺炎链球菌耐药性的迅速上升，控制抗生素的不合理使用、滥用已迫在眉睫，特别是控制对PRSP体内抗菌活性弱的口服-内酰胺类抗生素的广泛使用，减轻选择性压力。各地区、各医院应大力开展流行病学监测，应及时准确掌握本地区病原谱及细菌耐药状况，指导临床合理用药，防止治疗失败的耐药株成为传染源。此外肺炎链球菌多价疫苗对肺炎链球菌感染的预防作用已得到流行病学和临床的证实，推广接种人群，特别是肺炎链球菌感染高危人群的接种，有助防止肺炎链球菌CAP的发生。A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRj
26、VmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+
27、B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQ
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