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1、第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学( (第第第第8 8版版版版) )配套课件配套课件“十二五十二五十二五十二五”普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材卫生部卫生部卫生部卫生部“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材 全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材
2、全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编主编主编主编 谢幸谢幸谢幸谢幸 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病3 3第七章第七章 妊娠特有疾病妊娠特有疾病 第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病4 4 4 4第三节第三节 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes MellitusGestational Diabetes Mellitus编者编者编者编者 魏
3、玉梅魏玉梅魏玉梅魏玉梅 杨慧霞（北京大学）杨慧霞（北京大学）杨慧霞（北京大学）杨慧霞（北京大学）第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病5 5 5 5概概 念念妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病孕前患有糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDMgestational
4、 diabetes mellitus, GDMgestational diabetes mellitus, GDMgestational diabetes mellitus, GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病6 6 6 6妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学）的流行病学在美国的发生率为在美国的发生率为在美国的发生率为在美国的发生率为2%2%2%2%5%5%5%5%。我我我我国国国国GDMGDMGDMGDM发发发发生生生生率率率
5、率以以以以往往往往为为为为1%1%1%1%5%5%5%5%，近近近近年年年年来来来来有有有有明明明明显显显显的的的的增增增增高高高高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。GDMGDMGDMGDM对对对对母母母母儿儿儿儿均均均均有有有有较较较较大大大大危危危危害害害害，虽虽虽虽然然然然大大大大多多多多数数数数GMDGMDGMDGMD患患患患者者者者产产产产后后后后糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢能能能能恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常，但但但但中中中中年年年年以以以以后后后后患患患患
6、2 2 2 2型型型型糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的机机机机会会会会增增增增加加加加，所以必须引起重视。所以必须引起重视。所以必须引起重视。所以必须引起重视。 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病7 7 7 7妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降约下降约下降约下降10%10%10%10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；
7、胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕孕期期肾肾血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率均均增增加加，但但肾肾小小管管对对糖糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; ;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病8 8 8 8妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，
8、如胎到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期
9、不能代偿这一加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDMGDMGDMGDM。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病9 9 9 9糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产早孕期高血糖可使胚胎发
10、育异常甚至死亡，流产早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达发生率达发生率达发生率达15%30%15%30%15%30%15%30%。合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高高高高2 2 2 24 4 4 4倍。倍。倍。倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章
11、第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病10101010糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10101010倍。倍。倍。倍。难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。发生产后出血。发生产后出血。发生产后出血。易发生糖尿病酮症酸中毒。易发生糖尿病酮症酸中毒。易发生糖尿病酮症酸中毒。易发生糖尿病酮
12、症酸中毒。 GDMGDMGDMGDM孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达33%33%33%33%69%69%69%69%。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病11111111糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%42%25%42%25%42%25%42%。 易发生流产和早产。易发生流产和早产。易发生流产和早产。易发生流产和早产。胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。胎儿畸形率高于
13、非糖尿病孕妇。胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病12121212糖尿病对新生儿的影响糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病13131313病病 史史具
14、有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄年龄年龄年龄30303030岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。胎儿
15、畸形史等。胎儿畸形史等。胎儿畸形史等。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病14141414临床表现临床表现应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有妊娠期有妊娠期有妊娠期有“三多三多三多三多”症状：症状：症状：症状：即即多多饮饮、多多食食、多多尿尿或或反反复复发发作作的的外外阴阴阴阴道道念念珠珠菌菌感感染症状或体征染症状或体征孕妇体重孕妇体重孕妇体重孕妇体重90909090本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎
16、儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病15151515（1 1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。）妊娠前已确诊为糖尿病患者。）妊娠前已确诊为糖尿病患者。）妊娠前已确诊为糖尿病患者。（2 2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下
17、任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。 1 1）空腹血糖（）空腹血糖（）空腹血糖（）空腹血糖（Fasting plasma glucoseFasting plasma glucose， FPGFPG） 7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）。）。）。）。 2 2）糖化血红蛋白（）糖化血红蛋白（）糖化血红蛋白（）糖化血红蛋白（GHbA1cGHbA1c） 6.5%6.5%（采用
18、（采用（采用（采用NGSP/DCCTNGSP/DCCT标化的方法）。标化的方法）。标化的方法）。标化的方法）。 3 3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）。）。）。）。 如果没有明确的高血糖症状，任意血糖如果没有明确的高血糖症状，任意血糖如果没有明确的高血糖症状，任意血糖如果没有明确的高血糖症状，任意血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L需要次日复测上述需
19、要次日复测上述需要次日复测上述需要次日复测上述1 1）或）或）或）或2 2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）检查。）检查。）检查。）检查。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病16161616糖尿病高危因素糖尿病高危因素糖尿病高危因素糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患一级亲属患2 2型糖尿病型糖尿病GD
20、MGDM史或大于胎龄儿分娩史史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征患者多囊卵巢综合征患者早孕期空腹尿糖反复阳性早孕期空腹尿糖反复阳性妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病17171717（1 1）有条件的医疗机构，在妊娠）有条件的医疗机构，在妊娠）有条件的医疗机构，在妊娠）有条件的医疗机构，在妊娠24242828周及以后，应对所周及以后，应对所周及以后，应对所周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g75g葡萄
21、糖耐量试验葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance testoral glucose tolerance test，OGTTOGTT）。）。）。）。 空腹及服糖后空腹及服糖后空腹及服糖后空腹及服糖后1 1、2 2小时的血糖值分别为小时的血糖值分别为小时的血糖值分别为小时的血糖值分别为5.1mmol/L5.1mmol/L、10.0mmol/L10.0mmol/L、8.5mmol/L8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过。任何一点血糖值达到或超过。任何一点血糖值达到或超过。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为上述标准即诊断为上述标准即诊断为
22、上述标准即诊断为GDMGDM。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM的诊断的诊断第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病18181818进行进行OGTTOGTT前一天，晚餐后至少禁食前一天，晚餐后至少禁食8h8h至次日晨（最迟不超过上午至次日晨（最迟不超过上午9 9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于少于150g150g碳水化合物。碳水化合物。检查时，检查时，5min5min内口服含内口服含75g75g葡萄糖的液体葡萄糖的液体300ml300ml，分别测定服糖前、，分
23、别测定服糖前、服糖后服糖后1h1h、2h2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。间静坐、禁烟。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病OGTT试验方法第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病19191919（2 2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠）医疗资源缺乏地区，建议妊娠）医疗资源缺乏地区，建议妊娠）医疗资源缺乏地区，建议妊娠24242828周首先检查周首先检查周首先检查周首先检查FPGFPG。FPG5.1mmol/LFPG5.1m
24、mol/L，可以直接诊断为，可以直接诊断为，可以直接诊断为，可以直接诊断为GDMGDM，不必再做，不必再做，不必再做，不必再做75gOGTT75gOGTT。而而而而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做者，应尽早做者，应尽早做者，应尽早做75gOGTT75gOGTT。FPG4.4mmol/LFPG4.4mmol/L暂不行暂不行暂不行暂不行OGTTOGTT。（3 3）孕妇具有）孕妇具有）孕妇具有）孕妇具有GDMGDM高危因素，首次高危因素，首次高危因素，首次高危因素，首次OGTTOGTT正常者，必要时在孕晚期正常者，必要时在孕晚期正常
25、者，必要时在孕晚期正常者，必要时在孕晚期重复重复重复重复OGTTOGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕2828周以后，建议初次就诊周以后，建议初次就诊周以后，建议初次就诊周以后，建议初次就诊时进行时进行时进行时进行75g OGTT75g OGTT或或或或FPGFPG。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM的诊断的诊断第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病20202020GDMGDM的高危因素：的高危因素：的高危因素：的高危
26、因素：a a）孕妇因素：年龄）孕妇因素：年龄）孕妇因素：年龄）孕妇因素：年龄3535岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。卵巢综合征。卵巢综合征。卵巢综合征。b b）家族史：糖尿病家族史。）家族史：糖尿病家族史。）家族史：糖尿病家族史。）家族史：糖尿病家族史。c c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产
27、、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、胎儿畸形和羊水过多史、胎儿畸形和羊水过多史、胎儿畸形和羊水过多史、GDMGDM史。史。史。史。d d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（阴道假丝酵母菌者（阴道假丝酵母菌者（阴道假丝酵母菌者（VVCVVC）。）。）。）。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM的诊断的诊断第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有
28、疾病妊娠特有疾病21212121处处 理理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在空腹血糖控制在空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L餐前餐前餐前餐前30min30min30min30min：3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L餐后餐后餐后餐后2h2h2h2h：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L4.46.7mmol/
29、L夜间：夜间：夜间：夜间：4.46.7 mmol/L4.46.7 mmol/L4.46.7 mmol/L4.46.7 mmol/L尿酮体（）尿酮体（）尿酮体（）尿酮体（）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病22222222基本治疗方案基本治疗方案健康教育健康教育健康教育健康教育医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病232
30、32323医学营养治疗医学营养治疗（是治疗是治疗GDMGDM的主要方法）的主要方法） 理想的营养治疗目标为理想的营养治疗目标为理想的营养治疗目标为理想的营养治疗目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。受限。
31、受限。受限。 GDMGDMGDMGDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗患者经饮食治疗患者经饮食治疗35353535天后，血糖及相应尿酮体检测提示结天后，血糖及相应尿酮体检测提示结天后，血糖及相应尿酮体检测提示结天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。超标者，应及时加用胰岛素治疗。超标者，应及时加用胰岛素治疗。超标者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠期糖尿病妊娠期
32、糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病24242424药物治疗药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不胰岛素是大分子蛋白，不胰岛素是大分子蛋白，不胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制通过胎盘，是药物控制通过胎盘，是药物控制通过胎盘，是药物控制GDMGDMGDMGDM的最佳选择。的最佳选择。的最佳选择。的最佳选择。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病25252525妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同孕前应用胰岛素控制血糖的患
33、者，如果妊娠早期因早孕孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。况及时减少胰岛素用量。况及时减少胰岛素用量。况及时减少胰岛素用量。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病26262626妊娠不同时期机体对
34、胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠妊娠3236 3236 周胰岛素用量达最高峰周胰岛素用量达最高峰妊娠妊娠36 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠娠妊娠期糖尿病妊
35、娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病27272727妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg0.1u/kg0.1u/kg0.1u/kgh h h h静滴。静滴。静滴。静滴。每每1212小时监测血糖一次小时监测血糖一次血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水应将胰岛素加入生理盐水当血糖当血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，开始用，开始用5%5%葡萄糖盐水加入胰岛素
36、葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射酮体转阴后可改为皮下注射妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病28282828孕期母儿监护孕期母儿监护妊娠早期妊娠早期妊娠早期妊娠早期应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第1010周。周。妊娠中期妊娠中期妊娠中期妊娠中期应每应每2 2周检查一次，一般妊娠周检查一次，一般妊娠2020周时胰岛素的需要量开始增加，周时胰岛素的需要量
37、开始增加，需及时进行调整。需及时进行调整。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病29292929孕期母儿监护孕期母儿监护妊娠妊娠妊娠妊娠32323232周以后周以后周以后周以后应每周产前检查一次。应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎
38、儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。监测，必要时及早住院。监测，必要时及早住院。监测，必要时及早住院。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病30303030分娩期处理分娩期处理分娩时机的选择分娩时机的选择分娩时机的选择分娩时机的选择分娩方式的选择分娩方式的选择分娩方式的选择分娩方式的选择分娩期处理分娩期处理分娩期处理分娩期处理妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病31313131分娩时机的选择分娩时机的选择原则上原则上原则上原则
39、上GDMGDMGDMGDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 妊娠期糖尿病
40、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病32323232分娩方式的选择分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：剖宫产的指征：剖宫产的指征：剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于1010年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征度子痫
41、前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病33333333分娩期处理分娩期处理（一般处理）一般处理）一般处理）一般处理）注意休息、镇静注意休息、镇静注意休息、镇静注意休息、镇静给予适当饮食给予适当饮食给予适当饮食给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护加强胎儿监护加强胎儿监护
42、加强胎儿监护妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病34343434阴道分娩阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。格注射液及胰岛素。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病35353535阴道分娩阴道分娩产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者产程中一
43、般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。糖值调整静脉输液速度。糖值调整静脉输液速度。糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于血糖大于7.8mmol/L7.8mmol/L时监测尿酮体时监测尿酮体糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增
44、加酮症酸中毒、胎糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。儿缺氧和感染的危险。儿缺氧和感染的危险。儿缺氧和感染的危险。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病36363636剖宫产剖宫产在在在在手手手手术术术术前前前前一一一一天天天天停停停停止止止止应应应应用用用用晚晚晚晚餐餐餐餐前前前前或或或或睡睡睡睡前前前前长长长长效效效效胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素，手手手手术术术术日日日日停停停停皮皮皮皮下下下下注注注注射射射射所所所所有有有有胰胰胰胰岛
45、岛岛岛素素素素，改改改改小小小小剂剂剂剂量量量量胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素持持持持续续续续静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注。注。注。注。 一一一一般般般般按按按按34g34g34g34g葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖加加加加1U1U1U1U胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的的的的比比比比例例例例配配配配制制制制葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖溶溶溶溶液液液液，并并并并按按按按每每每每小小小小时时时时静静静静脉脉脉脉输输输输入入入入23U23U23U23U胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的的的的速速速速度度度度持持持持续续续续静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注，每每每每12h12h12h12h测血糖测血糖测血糖测血糖1 1 1 1次。
46、次。次。次。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病37373737剖宫产剖宫产手手手手术术术术中中中中输输输输液液液液种种种种类类类类按按按按产产产产时时时时输输输输液液液液或或或或者者者者输输输输注注注注林林林林格格格格液液液液，同同同同时时时时密密密密切切切切监测手术前后血糖及酮体情况监测手术前后血糖及酮体情况监测手术前后血糖及酮体情况监测手术前后血糖及酮体情况根根据据血血糖糖水水平平调调整整胰胰岛岛素素用用量量及及滴滴数数，尽尽量量使使术术中中血血糖糖控控制制在在6.6710.0mmol/L6.6710.0
47、mmol/L妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病38383838产褥期胰岛素的使用产褥期胰岛素的使用产产产产褥褥褥褥期期期期随随随随着着着着胎胎胎胎盘盘盘盘排排排排出出出出，体体体体内内内内抗抗抗抗胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素物物物物质质质质迅迅迅迅速速速速减减减减少少少少，大大大大部分部分部分部分GDMGDMGDMGDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗仅少数患者仍需胰岛素治疗胰胰胰胰岛岛岛岛素素
48、素素用用用用量量量量至至至至少少少少应应应应减减减减少少少少至至至至分分分分娩娩娩娩前前前前的的的的1/31/21/31/21/31/21/31/2，并并并并根根根根据据据据产产产产后空腹血糖值调整用量后空腹血糖值调整用量后空腹血糖值调整用量后空腹血糖值调整用量多数在产后多数在产后1212周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于于于于产产产产后后后后6 6 6 6周周周周12121212周周周周行行行行OGTTOGTTOGTTOGTT检检检检查查查查，若若若若仍仍仍仍异异异异常常常常，则则则则可可可可能能能能是是是是产产产产前漏诊的糖尿病患者前漏诊的糖尿病患者前漏诊的糖尿
49、病患者前漏诊的糖尿病患者妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七章第七章第七章第七章妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病妊娠特有疾病39393939新生儿出生时处理新生儿出生时处理新新新新生生生生儿儿儿儿出出出出生生生生时时时时应应应应留留留留脐脐脐脐血血血血进进进进行行行行血血血血糖糖糖糖、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素、胆胆胆胆红红红红素素素素、红红红红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无无无无论论论论出出出出生生生生时时时时状状状状况况况况如如如如何何何何，都都都都
50、应应应应视视视视为为为为高高高高危危危危新新新新生生生生儿儿儿儿，尤尤尤尤其其其其是是是是孕孕孕孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重重重重点点点点防防防防止止止止新新新新生生生生儿儿儿儿低低低低血血血血糖糖糖糖，应应应应在在在在开开开开奶奶奶奶同同同同时时时时，定定定定期期期期滴滴滴滴服服服服葡葡葡葡萄萄萄萄糖液。糖液。糖液。糖液。鼓励母乳喂养。鼓励母乳喂养。鼓励母乳喂养。鼓励母乳喂养。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病Thanks for Your Attention第七版第七版第七版第七版妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学配套课件配套课件配套课件配套课件主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸谢幸谢幸 林仲秋林仲秋林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽 狄狄狄狄 文文文文40404040THANKS FOR YOUR ATTENTION妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学( (第第第第 8 8版版版版) )配套课件配套课件配套课件配套课件
