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1、缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA 二级二级预防指南预防指南 神经内科二神经内科二脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口脑血管病概况 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%，有效的二级预防是减少复发和死亡，
2、有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。的重要手段。l目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于点，归功于预防性治疗方法预防性治疗方法的发现。包括抗血的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉小板治疗，以及有效治疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每复发率，本指南每2-3年更新一次年更新一次l具体来说，本指南为缺血性卒中或具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA提供了预提供了预防
3、卒中复发，全面而又及时的循证医学建议防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新 2003 2005 2006 2008 2009 2010 20142003 EUSI欧洲卒中指南欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2008 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2009卒中卒中抗血小板抗血小板中国中国专家家共共识2010中国中国卒中二卒中二级预防指南防指南new2005 中国中国脑血管病血管病防治指南防治指南2014中国中国卒中二卒中二级预防指南防指南l新版指南认为临床新版指南认为临床无症状的脑卒中无症状的脑卒中是二次预是二次预防的关键切
4、入点以及预防点，而脑成像是鉴防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。否实行了二级预防措施。目目 录录所有所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制或缺血性卒中患者危险因素控制症状性症状性大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性缺血性脑缺血性脑卒中卒中/TIA的非药物治疗的非药物治疗心源性栓塞的心源性栓塞的抗栓抗栓治疗治疗口服抗血小板药物在口服抗血小板药物在非心源性非心源性缺血性脑缺血性脑卒卒中中/TIA二级预防中的应用二级预防中的应用其
5、他其他特殊特殊情况情况下脑下脑卒中患者的卒中患者的治疗治疗一、一、所有所有TIATIA或缺血性或缺血性 卒中患者危险卒中患者危险因素因素 控制控制9危险因素分类不可控制危险因素： 年龄：55岁以后，每增加十年，脑卒中发病率增加1倍以上 性别：男性脑血管疾病的危险度较女性高 种族：黑人的发病率明显高于白种人，中国人和日本人的脑血管病发生率也明显较高 遗传：家族中有脑血管病的人，发生脑血管疾病的可能性明显升高危险因素分类可控制危险因素：高血压、脂代谢异常、 糖代谢异常/糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症、营养、睡眠呼吸暂停(一)高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，
6、在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率、控制率均较低（分别为42.6%、34.1%、9.3%）。2009年一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越显著。(一)高血压 1.1.既既往往未未接接受受降降压压治治疗疗的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，若若发发病病后后数数日日收收缩缩压压140mmHg140mmHg或或舒舒张张压压90mmHg90mmHg，应应启启动动降降压压治治疗疗（级级推推荐荐，A A级级证证据据）；对对于于血血压压14
7、0/90mmHg140/90mmHg的的患患者者，其降压获益并不明确（其降压获益并不明确（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。 (一)高血压2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他患者，为预防卒中复发和其他血管事件，血管事件，应在数日后（一般为应在数日后（一般为7-14天，天，或或1月后）恢复降压治疗月后）恢复降压治疗（类，类，A级证据）。级证据）。 急性脑卒中急性脑卒中/TIA时，在脑侧枝循环稳定的前提下进行长期的降压治时，在脑侧枝循环稳定的前提下进行长期的降压治疗，以保证足够的脑血流灌注为主要目标，一般收
8、缩压大于疗，以保证足够的脑血流灌注为主要目标，一般收缩压大于220或舒或舒张压大于张压大于120mmHg，才考虑降压治疗，血压一般维持在，才考虑降压治疗，血压一般维持在180/100mmHg以下。以下。(一)高血压 3.3. 由由于于颅颅内内大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性狭狭窄窄（70%-99%70%-99%）导导致致的的 缺缺 血血 性性 脑脑 卒卒 中中 或或 TIATIA患患 者者 ， 推推 荐荐 收收 缩缩 压压 降降 至至140/90mmHg140/90mmHg以以下下，由由于于低低血血流流动动力力学学原原因因导导致致的的脑脑卒卒中中或或TIATIA患患者者，应应权权衡衡降降压压速
9、速度度与与幅幅度度对对患患者者耐耐受受性性及血液动力学影响及血液动力学影响。 4.4.一一些些生生活活方方式式改改变变可可降降低低血血压压，也也是是全全方方面面降降压压治治疗疗的的合合理理组组成成部部分分（aa类类，C C级级证证据据）。这这些些改改变变包包括括限限盐盐、减减重重、摄摄取取富富含含水水果果、蔬蔬菜菜和和低低脂脂肪肪产产品品的的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。5.5.降降压压药药物物种种类类和和剂剂量量的的选选择择以以及及降降压压目目标标值值应应个个体体化化，应应全全面面考考虑虑药药物物、脑脑卒卒中中的的特特点点和和患患者者3 3方方面
10、面特特点。点。总结 降降压压药药物物选选择择：钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂（氨氨氯氯地地平平等等）；ACEIACEI( (依依那那普普利利等等) )；ARBARB( (缬缬沙沙坦坦等等) )；利利尿尿器器（氢氢氯氯噻噻嗪嗪等等）；-受受体体阻阻滞剂滞剂（美托洛尔等）（美托洛尔等）大于大于65岁单纯高血压控制在岁单纯高血压控制在150/90mmHg以下以下（二）脂代谢异常（二）脂代谢异常胆固醇水平示导致缺血性脑卒中或TIA复发重要因素，降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。强化降低胆固醇预防脑卒中研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防研究，效果明显。（二）
11、脂代谢异常（二）脂代谢异常 1.1.对对于于非非心心源源性性缺缺血血性性脑脑卒卒中中或或TIATIA患患者者，无无论论是是否否伴伴有有其其他他动动脉脉粥粥样样硬硬化化证证据据，推推荐荐予予以以高高强强度度他他汀汀类类药药物物长长期期治治疗疗以以减减少少脑脑卒卒中中和和心心血血管管事事情情的的风风险险（类类，A A级级证证据据）。（当当低低密密度度脂脂蛋蛋白白下下降降50%50%或或1.8mmol/L1.8mmol/L时时，二二级级预防更为有效。）预防更为有效。） （二）血脂异常（二）血脂异常 2. 对对于于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的的非非心心源源性性缺缺血血性性脑脑卒卒
12、中中或或TIA患患者者，推推荐荐强强化化他他汀汀类类药药物物治治疗疗以以降降低低脑脑卒卒中中和和心心血血管管事事件件风风险险。（类类，C级级证证据据）。若若LDL-C 2.6mmol/L（100mg/dL） 、的的缺缺血血性性脑脑卒卒中中或或TIA患患者者，目目前前尚尚缺缺乏乏证证据据，推推荐荐强化他汀类药物治疗。强化他汀类药物治疗。（二）血脂异常（二）血脂异常 3.3. 由由颅颅内内大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性狭狭窄窄（颈颈内内动动脉脉70-99%70-99%）导导致致的的缺缺血血性性脑脑卒卒中中或或TIATIA患患者者，推推荐荐高高强强度度他他汀汀类类药药物物长长期期治治疗疗以以减减少
13、少脑脑卒卒中中和和心血管事件风险，推荐目标值心血管事件风险，推荐目标值1.8mmol/L1.8mmol/L。降脂治疗药物选择：总胆固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白增高，建议选用他汀类药物（阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等）；甘油三酯建议选用贝特类药物（非诺贝特等）。用药期间建议1-3月复查：血脂、肝功能（药物对转氨酶影响，大于正常值3倍以上-停药）、肌酶（肌肉疼痛，大于5倍正常值上限-停药）（三）糖代谢紊乱（三）糖代谢紊乱/ /糖尿病糖尿病 缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖或餐后血糖增高）是缺血性脑卒中复发或死亡的独立危险因素，应提高对缺血性脑卒中或TIA
14、患者血糖管理。TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐糖化血红蛋白目标为7%（空腹血糖6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖8.0mmol/L左右）糖尿病治疗：严格糖尿病饮食，餐后运动，药物治疗，胰岛素治疗。（四）肥胖（四）肥胖 1.1.所所有有TIATIA或或卒卒中中患患者者均均应应使使用用BMIBMI进进行行肥肥胖胖的的筛筛查查（BMIBMI指指数数= =体体重重（kgkg）/ /身身高高平平方方（m m）标标准准值值18.5-
15、22.918.5-22.9，偏偏胖胖 23-24.923-24.9，肥肥胖胖25-29.925-29.9，重重度度肥肥胖胖3030，极重度肥胖，极重度肥胖4040 ） 2.2.尽尽管管减减重重对对心心血血管管危危险险因因素素有有确确切切的的获获益益，然然而而，减减重重对对近近期期发发生生TIATIA或或缺缺血血性性卒卒中中的的肥肥胖胖患患者者的的益益处处并不明确。并不明确。（五）缺乏体力活动（五）缺乏体力活动 1 1缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，如如能能参参加加体体力力活活动动，可可以以考考虑虑至至少少每每周周1-31-3次次、每每次次40min40min的的中中- -强强度度
16、有有氧氧运运动动，即即前前者者达达到到出出汗汗或或明明显显增增加加心心率率的的程程度度（例例如如快快走走、蹬蹬健健身身脚脚踏踏车车），后后者者如如慢慢跑跑，以减少卒中风险因素（，以减少卒中风险因素（aa类，类，C C级）级） 2 2对对有有能能力力且且愿愿意意增增加加体体力力活活动动者者，可可推推荐荐一一项全方位的、行为导向项目（项全方位的、行为导向项目（aa类，类，C C级）级） 3 3对对于于缺缺血血性性卒卒中中后后残残疾疾的的患患者者，可可以以考考虑虑由由医医疗疗保保健健专专家家（如如理理疗疗师师或或心心脏脏康康复复专专家家）指指导导，至至少少在在运运动动计计划划开开始始时时要要接接受受
17、指指导导（bb类类，C C级证据）。级证据）。（六）营养（六）营养 1.1.对对有有缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA史史的的患患者者通通过过营营养养评评估估，判判断断营营养养过过剩剩或或营营养养不不良良是是合合理理的的（aa类类，C C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐） 2.2.对对于于有有缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA史史的的营营养养不不良良患患者者应应进行进行营养咨询营养咨询（类，类，B B级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐） 3.3.不推荐常规补充不推荐常规补充某种维生素某种维生素或或复合维生素复合维生素。（六）营养（六）营养 4.4.对对有有卒卒中中或或TIATIA
18、史史的的患患者者，建建议议减减少少钠钠盐盐摄摄入入，每每天天低低于于2.4g2.4g，进进一一步步降降低低至至1.5g/1.5g/天天也也是是合合理理的的，且且与与血血压压降降至至更更低低相相关关（aa类类，C C级级证据，新推荐）证据，新推荐） 5.5.对对有有卒卒中中或或TIATIA史史的的患患者者，建建议议地地中中海海饮饮食食，强强调调：蔬蔬菜菜、水水果果、全全谷谷类类、低低脂脂乳乳制制品品、禽禽类类、鱼鱼类类、豆豆类类、橄橄榄榄油油和和坚坚果果，并并限限制制糖糖类类和红肉的摄入和红肉的摄入（aa类，类，C C级证据，新推荐）级证据，新推荐）（七）睡眠呼吸暂停（七）睡眠呼吸暂停 睡睡眠眠
19、呼呼吸吸暂暂停停是是一一种种睡睡眠眠时时候候呼呼吸吸停停止止的的睡睡眠眠障障碍碍。最最常常见见的的原原因因为为上上呼呼吸吸道道阻阻塞塞，经经常常以以大大声声打打鼾鼾、身身体体抽抽动动或或手手臂臂甩甩动动结结束束。睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停伴伴有有睡睡眠眠缺缺陷陷、白白天天打打盹盹、疲疲劳劳，以以及及心心动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态。动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态。1.1.由由于于缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者发发生生睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的比比例例较较高高，且且有有证证据据显显示示对对睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的治治疗疗可可改改善善预预后后，因因此此，缺缺血血性性卒卒中中
20、和和TIATIA人人群群应应进进行行睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的检检测测（bb类类，B B级级证证据据，新推荐）新推荐） 2.2.由由于于有有证证据据显显示示对对睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的治治疗疗可可改改善善预预后后，因因此此，缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA合合并并睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的患患者者应应接接受受持持续续气气道道正正压通气治疗压通气治疗呼吸机治疗呼吸机治疗（bb类，类，B B级证据，新推荐）级证据，新推荐）（八）戒烟（八）戒烟 1.1.缺缺血血性性脑脑卒卒中中或或TIATIA患患者者，如如有有吸吸烟烟史史，应应当强烈建议其当强烈建议其戒烟戒烟（类，类，A A级证据）级证
21、据） 2.2.缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者避避免免被被动动吸吸烟烟、远远离离吸烟场所吸烟场所。（aa类，类，B B级证据）。级证据）。 3.3.可可能能有有效效的的戒戒烟烟手手段段为为：戒戒烟烟指指导导、尼尼古古丁丁产品和口服戒烟药产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟。有助于吸烟者戒烟。 吸烟明显增加脑卒中复发风险吸烟明显增加脑卒中复发风险（九）饮酒（九）饮酒 1.1.缺缺血血性性卒卒中中、TIATIA或或出出血血性性卒卒中中患患者者，如如为为重重度度饮饮酒酒者，应当者，应当停止或减少酒精摄入停止或减少酒精摄入（类，类，C C级证据）。级证据）。 2.2.轻轻到到中中度度的的酒酒精
22、精摄摄入入（30-50ml/30-50ml/天天）可可能能是是合合理理的的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（不应劝说不饮酒者开始饮酒（bb类，类，B B级证据）级证据）“戒烟限酒戒烟限酒”红酒红酒（十）高同型半胱氨酸血症（十）高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6、以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。二、症状性大动脉粥样二、症状性大动脉粥样 硬化性缺血性脑卒硬化性缺血性脑卒 中中/TIA/TIA的非药物治的非药物治 疗疗31（一）颅外颈动脉疾病（一）颅外颈动脉疾病 1.
23、1.对对于于近近期期发发生生TIATIA或或6 6个个月月内内发发生生缺缺血血性性卒卒中中合合并并同同侧侧颈颈动动脉脉颅颅外外段段严严重重狭狭窄窄严严重重（70-9970-99）颈颈动动脉脉狭狭窄窄的的患患者者，如如果果预预计计围围手手术术期期患患病病率率和和病病死死率率风风险险6 6，推推荐荐进进行行CEACEA（颈颈动动脉脉内内膜剥脱术）或膜剥脱术）或CASCAS（颈动脉支架置入术）（颈动脉支架置入术）（类，类，A A级证据）级证据） 2.2.对对于于近近期期发发生生TIATIA或或6 6个个月月内内发发生生缺缺血血性性卒卒中中合合并并同同侧侧中中度度（50-6950-69）颈颈动动脉脉狭
24、狭窄窄的的患患者者，如如果果预预计计围围手手术术期期患患病病率率和和病病死死率率风风险险6 6，推推荐荐进进行行CEACEA（颈颈动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱术术）或或CASCAS（颈颈动脉支架置入术）。（动脉支架置入术）。（类，类，A A级证据）级证据） 3.3.当当狭狭窄窄程程度度5050时时，不不推推荐荐行行CEA/CASCEA/CAS治治疗疗。（I I类类，A A级级证证据）据） 4.4.当当缺缺血血性性脑脑卒卒中中或或TIATIA患患者者有有幸幸CEACEA或或CASCAS治治疗疗指指征征时时，如如果果早早期无再通禁忌症，应在期无再通禁忌症，应在2 2周内进行手术治疗。周内进行手术治疗。
25、检查方法：双颈动脉超声或颈部血管检查方法：双颈动脉超声或颈部血管CTACTA。（二）颅外椎基底动脉病变（二）颅外椎基底动脉病变 1.1.常常规规预预防防措措施施包包括括抗抗血血小小板板治治疗疗、他他汀汀治治疗疗和和危危险险因因素素控控制制，推推荐荐用用于于所所有有近近期期有有症症状状性性椎动脉狭窄的患者（椎动脉狭窄的患者（类，类，C C级证据）。级证据）。 2.2.颅颅外外椎椎动动脉脉狭狭窄窄患患者者，尽尽管管接接受受了了最最佳佳药药物物治治疗疗但但仍仍出出现现症症状状时时，可可以以考考虑虑选选择择支支架架植植入入术作为辅助治疗。术作为辅助治疗。（三）颅内动脉粥样硬化（三）颅内动脉粥样硬化 最
26、常见脑卒中病因最常见脑卒中病因之一之一 对对于于症症状状性性颅颅内内动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性狭狭窄窄70%70%的的缺缺血血性性脑脑卒卒中中或或TIATIA患患者者，在在标标准准内内科科药药物物治治疗疗无无效效的的情情况况下下，可可选选择择血血管管内内介介入入治治疗疗作作为为内内科科药药物物治治疗疗的的辅辅助助技技术术手手段段，但但患患者者的的选选择择应应严严格和慎重。格和慎重。三、心源性栓塞的药物三、心源性栓塞的药物 治疗治疗35（一）房颤（一）房颤 1.1. 对对伴伴有有心心房房颤颤动动（包包括括阵阵发发性性）的的缺缺血血性性脑脑卒卒中中或或TIATIA患患者者，推推荐荐使使用用适适当
27、当计计量量的的华华法法林林口口服服抗抗凝凝治治疗疗，预预防防再再发发的的血血栓栓栓栓塞塞事事件件。华华法法林的目标剂量示维持林的目标剂量示维持INR2.0-3.0.INR2.0-3.0. 2.2.新新型型口口服服抗抗凝凝剂剂可可作作为为华华法法林林替替代代药药物物，新新型型口口服服抗抗凝凝剂剂包包括括加加比比达达群群、利利伐伐沙沙班班、阿阿哌哌沙沙班班以以及及依依度度沙沙班班，选选择择何何种种药药物物应应考考虑虑个个体体化化因因素素，新新型型抗抗凝凝药药物物不不用用监监测测INRINR值值，非非瓣瓣膜膜心房颤动患者获益较多，出血风险低。心房颤动患者获益较多，出血风险低。（一）房颤（一）房颤 3
28、.3.伴伴有有房房颤颤的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，若若不不能能接接受受口口服服抗抗凝凝药药物物治治疗疗，推推荐荐应应用用阿阿司司匹匹林林单单药药治治疗疗（类类，A A级级证证据据）。在在阿阿司司匹匹林林治治疗疗基基础础上加用上加用氯吡格雷氯吡格雷可能是合理的（可能是合理的（bb类，类，B B级）级）4.4.多多数数伴伴有有房房颤颤的的卒卒中中或或TIATIA患患者者，应应在在发发病病1414天天内内（TIATIA后后1d1d内内即即可可抗抗凝凝，非非致致残残性性的的小小面面积积梗梗死死，3d3d内内抗抗凝凝，中中度度面面积积6d6d内内，大大面面积积2-32-3周周后后）
29、启启动动口口服服抗抗凝凝药药物物治治疗疗，若若患患者者出出血血风风险险较较高高（如如大大面面积积脑脑梗梗死死、出出血血性性转转化化、未未予予控控制制的的高高血血压压、或或出出血血倾倾向向），可可以以考考虑虑在在1414天天之后之后再启动口服抗凝药物治疗。再启动口服抗凝药物治疗。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞 1.1.缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者出出现现急急性性前前壁壁STST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死（脑脑心心综综合合征征- -脑脑血血管管急急性性期期引引起起心心血血管管疾疾病病），并并有有超超声声心心动动图图或或其其他他心心脏脏影影像像检检查查显显示示左左室室
30、附附壁壁血血栓栓形形成成或或者者前前间间壁壁无无运运动动或或异异常常运运动动，考考虑虑应应用用华华法法林林治治疗疗（目目标标INRINR值值为为2.52.5；范围：；范围：2.0-3.02.0-3.0）3 3个月。个月。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞2.2.对对于于置置入入人人工工左左室室辅辅助助装装置置的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，无无主主要要禁禁忌忌症症时时（如如活活动动性性胃胃肠肠道道出出血血），应应用用华华法法林林治治疗疗（目目标标INRINR值值为为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）是合理的。）是合理的。3.3.对对于于有有风风湿湿性
31、性二二尖尖瓣瓣疾疾病病但但无无房房颤颤或或其其他他可可能能病病因因（如如颈颈动动脉脉狭狭窄窄）的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，考考虑虑长长期期使使用用华华法法林林治治疗疗（目目标标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）替代抗血小板治疗。）替代抗血小板治疗。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞 4.4.对对于于有有风风湿湿性性二二尖尖瓣瓣疾疾病病的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，在在足足量量华华法法林林治治疗疗的的基基础础上上，可可考考虑虑联联合合阿阿司司匹匹林林治治疗疗。5.5.对对于于使使用用人人工工主主动动脉脉瓣瓣且
32、且使使用用前前曾曾发发生生缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA的的患患者者，推推荐荐华华法法林林治治疗疗（目目标标INRINR值值为为2.52.5，范范围围2.0-3.02.0-3.0）。）。 6.6.对对于于使使用用人人工工二二尖尖瓣瓣且且使使用用前前曾曾发发生生缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA的的患患者者，推推荐荐华华法法林林治治疗疗（目目标标INRINR值值为为3.03.0，范范围围2.5-3.52.5-3.5）。）。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞 7.7.对对于于在在接接受受充充分分口口服服抗抗凝凝治治疗疗期期间间仍仍发发生生缺缺血血性性卒卒中中或或全全身身性性栓栓塞塞的
33、的机机械械人人工工瓣瓣膜膜患患者者，如如无无出出血血高高危危风风险险（如如出出血血病病史史、静静脉脉曲曲张张或或会会增增高高出出血血风风险险的的其其他他已已知知血血管管异异常常凝凝血血功功能能障障碍碍），在在口口服服抗抗凝凝治治疗疗基基础础上上加加用用阿阿司司匹匹林林（75-100mg/d75-100mg/d）并并维维持持目目标标INRINR值值为为3.03.0（范范围围2.5-3.52.5-3.5）是合理的（）是合理的（IIaIIa类，类，B B级证据）。级证据）。 四、口服抗血小板药物在四、口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中非心源性缺血性脑卒中/TIA/TIA二级预防中的应用二级预防中
34、的应用42非心源性卒中非心源性卒中/TIA/TIA抗栓治疗抗栓治疗 1.1.对对于于非非心心源源性性栓栓塞塞性性缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，推推荐荐应应用用抗抗血血小小板板药药而而非非口口服服抗抗凝凝药药来来降降低低复复发性卒中及其他心血管事件的发生。（发性卒中及其他心血管事件的发生。（I I类，类，A A级）级） 2.2.阿阿司司匹匹林林（50-325mg/d50-325mg/d）或或氯氯吡吡格格雷雷（75mg75mg）单单药药治治疗疗均均可可以以作作为为首首选选抗抗血血小小板板药药物物。阿阿司司匹匹林林单单药药抗抗血血小小 板板 治治 疗疗 的的 最最 佳佳 剂剂 量量
35、为为 75-150mg/d75-150mg/d。 阿阿 司司 匹匹 林林（25mg25mg）+ +缓缓释释型型双双嘧嘧达达莫莫（200mg200mg）2 2次次/d/d或或西西洛洛他他唑唑（100mg100mg）2 2次次/d/d，均均可可作作为为阿阿司司匹匹林林和和氯氯吡吡格格雷雷的的替替代代治治疗疗药药物物。抗抗血血小小板板药药应应在在患患者者危危险险因因素素、费费用用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗栓治疗抗栓治疗 3.3.发发病病在在24h24h内内，具具有有脑脑卒卒中中高高复复发发风风险险的的急
36、急性性非非心心源源性性TIATIA或或轻轻型型缺缺血血性性脑脑卒卒中中患患者者，应应尽尽早早给给予予阿阿司司匹匹林林联联合合氯氯吡吡格格雷雷治治疗疗21d21d，但但应应严严密密观观察察出出血血风风险险。此此后后可可单单用用阿阿司司匹匹林林或或氯氯吡吡格格雷作为缺血性脑卒中雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药长期二级预防一线用药。4.4. 发发病病30d30d内内伴伴有有症症状状性性颅颅内内动动脉脉严严重重狭狭窄窄（70%-99%70%-99%），应应尽尽早早给给予予阿阿司司匹匹林林联联合合氯氯吡吡格格雷雷治治疗疗90d90d，但但应应严严密密观观察察出出血血风风险险。此此后后可可单单用用阿
37、阿司司匹匹林林或或氯氯吡吡格格雷雷作作为为缺缺血血性性脑脑卒卒中中长长期期二级预防一线用药。二级预防一线用药。非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗栓治疗抗栓治疗5.伴有主动脉弓动脉粥样硬化板块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗，口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论。6.非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗。阿司匹林肠溶片用法阿司匹林空腹服用最安全、最有效。心脑血管疾病一级预防用药。阿司匹林肠溶片，100mg（1片），日一次，晚饭前口服效果较佳突发心、脑卒中应立即口服阿司匹林，300mg，日
38、一次，连续三天女性绝经期以后/男性出现危险因素即要开始口服阿司匹林阿司匹林肠溶片禁忌症血小板降低出血倾向严重的心、肾、肝功衰竭消化道溃疡痛风水杨酸类、非甾体抗炎药导致哮喘的五、其他特殊情况下脑五、其他特殊情况下脑 卒中患者的治卒中患者的治疗疗48动脉夹层动脉夹层 1.1.对对于于有有颅颅外外颈颈动动脉脉或或椎椎动动脉脉夹夹层层的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，至至少少进进行行3 36 6个个月月的的抗抗凝凝或或抗抗血血小板治疗小板治疗。（。（aa类，类，B B级证据）级证据） 2.2.与与抗抗凝凝相相比比，抗抗血血小小板板治治疗疗对对有有颅颅外外颈颈动动脉脉或或椎椎动动脉脉夹夹
39、层层的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者的的相相对对有有效性未知效性未知（bb类，类，B B级证据）级证据）动脉夹层动脉夹层 3.3.有有颅颅外外颈颈动动脉脉或或椎椎动动脉脉夹夹层层的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，使使用用最最佳佳药药物物治治疗疗但但仍仍出出现现明明确确的的复复发脑缺血事件，可以考虑发脑缺血事件，可以考虑 支架植入术支架植入术 4.4.有有颅颅外外颈颈动动脉脉或或椎椎动动脉脉夹夹层层的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，如如果果不不具具有有血血管管内内治治疗疗指指征征或或血血管管内内治疗失败，可以考虑手术治疗治疗失败，可以考虑手术治疗高
40、凝状态高凝状态 1.1.缺缺血血性性卒卒中中/TIA/TIA患患者者筛筛查查易易栓栓状状态态的的临临床床价价值尚未明确（值尚未明确（bb类，类，C C级，新推荐）级，新推荐） 2.2.缺缺血血性性卒卒中中/TIA/TIA患患者者首首次次发发作作后后，若若凝凝血血试试验验异异常常，可可根根据据临临床床情情况况，考考虑虑给给予予抗抗凝凝治治疗疗（bb类，类，C C级）（修的建议：级）（修的建议：IIaIIa类改类改IIbIIb类）类） 3.3.若若凝凝血血试试验验异异常常，但但未未行行抗抗凝凝治治疗疗，推推荐荐抗抗血小板治疗血小板治疗（类，类，A A级证据级证据 4.4.有有自自发发性性脑脑静静脉
41、脉血血栓栓形形成成和和/ /或或复复发发血血栓栓事事件件的的遗遗传传性性易易栓栓症症患患者者，可可能能具具有有长长期期抗抗凝凝治治疗疗指征（指征（aa类，类，C C级证据）级证据）抗磷脂抗体抗磷脂抗体由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称，抗磷脂抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体主要由狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少、神经精神症状。抗磷脂抗体抗磷脂抗体 1.1.对对于于无无其其他他抗抗磷磷脂脂抗抗体体综综合合征征表表现现的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，若若缺缺血血性性事事件件原原因因
42、可可用用如如动动脉脉粥粥样样硬硬化化、颈颈动动脉脉狭狭窄窄或或房房颤颤来来解解释释，则则不不推推荐常规检测抗磷脂抗体（荐常规检测抗磷脂抗体（类，类，C C级，新推荐）级，新推荐） 2.2.对对于于有有抗抗磷磷脂脂抗抗体体但但未未达达到到抗抗磷磷脂脂抗抗体体综综合合征征标标准准的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，推推荐荐抗抗血血小小板板治疗治疗（类，类，B B级证据）（修订的建议）级证据）（修订的建议）抗磷脂抗体抗磷脂抗体 3.3.对对于于符符合合抗抗磷磷脂脂抗抗体体综综合合征征诊诊断断标标准准的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，可可根根据据复复发发血血栓栓事事件件和和出出血血风险考虑口服抗凝治疗风险考虑口服抗凝治疗（IIbIIb类，类，C C级）级） 4.4.对对于于符符合合抗抗磷磷脂脂抗抗体体综综合合征征标标准准但但未未开开始始抗抗凝凝治治疗疗的的的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIATIA患患者者，抗抗血血小小板板治治疗是合理的疗是合理的（类，类，A A级证据）（新推荐）级证据）（新推荐）神经科与检验科关系密不可分，我们有很多疑难杂症都需要做血液学、脑脊液、基因等检测才能确诊，希望检验科开展项目越来越多，为神经科疾病诊断提供更重要帮助。 谢谢谢谢 ! !
