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1、血小板采供血方式讨论血小板采供血方式讨论 朱传福山东省血液中心 2019.8主要内容一一 血小板输血血小板输血二二 血小板输注无效血小板输注无效三三 血站应对血小板输注无效的措施血站应对血小板输注无效的措施四四 血小板供者库血小板供者库五五 血小板采供血方式血小板采供血方式临床资料临床资料/研讨报告研讨报告美国美国 波士顿波士顿 American Red Cross Northeast Division病例1病例2病例3PTR患者HLA HPA调查邓晶邓晶 2019 27 PTR HLA+HPA 阳性阳性 1970% 抗抗HPA-3b 、5b、3b+5b刘忠刘忠 201932 PTR 知知HP
2、A型规范普鉴定型规范普鉴定 抗抗HPA-5b 1例例 患者患者5aa) 抗抗HPA-1a 1例例 患者患者1bbNAIT孙国栋孙国栋 2019 患儿与父亲患儿与父亲 HPA 一样一样 HPA-15ab 父母父母 仅仅HPA-15不同不同 母亲母亲 HPA-15aa磷酸氯喹血清磷酸氯喹血清+筛查血小板筛查血小板 抗抗HPA-15b 抗抗 HPA日本日本 75% 5b 22% 4b白种人白种人 78% 1a 19% 15b CD36吴国光吴国光 抗抗CD36 引起引起NAIT叶欣叶欣 白血病患儿白血病患儿 PTR SD36缺失缺失王嘉励王嘉励 249 血小板血小板 7例例CD36抗原血小板上抗原血
3、小板上表达缺失，表达缺失， 2.81% CD36缺失率缺失率 高加索人高加索人 0-0.03% 美国非裔美国非裔 2.4% 加勒比非裔加勒比非裔 4.8% 撒哈拉非裔撒哈拉非裔 8% 日本日本 3-11%HLA抗体魏天莉魏天莉 2019123名血小板供者名血小板供者 10例例8.3% PRA 阳性阳性 7 有妊娠史有妊娠史 2 输血史输血史 1 未知缘由未知缘由邓晶邓晶 2019368名血小板供者名血小板供者 13例例3.53% HLA 抗体阳性抗体阳性 11 女性女性 有妊娠史有妊娠史 2 男性类同抗体男性类同抗体 HPA 频率戴宇东戴宇东 HPA-2bb 0.0030HPA-3bb 0.0
4、1642HPA-5bb 0.0002HPA-15bb 0.2b频率频率 1532561受着为纯合子时易产生同种免疫受着为纯合子时易产生同种免疫邓晶邓晶 1例例 6bb山东省血液中心山东省血液中心 捡到捡到 1例例6bbPTR 患者血小板配型焦淑贤焦淑贤 PRA60%随即血小板交叉配型随即血小板交叉配型抗原特异性配合抗原完全匹配抗原特异性配合抗原完全匹配抗原阴性选择短少该抗体对应抗原抗原阴性选择短少该抗体对应抗原特别血小板洗涤血小板洗涤血小板PAS-m 、NS+12.6%ACD-A 、NSNAIT 血小板型同母亲血小板型同母亲一 血小板输血血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或血小板输注适用于预
5、防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血，是临床上重要血小板功能缺陷引起的出血，是临床上重要的支持疗法的支持疗法 治疗性输注：因血小板数量减少或功能异常治疗性输注：因血小板数量减少或功能异常引起出血引起出血 骨髓造血功能异常导致血小板生成减少，骨髓造血功能异常导致血小板生成减少，大量输血导致血小板稀释性减少，大量输血导致血小板稀释性减少，DIC、感染、感染、脾肿大或药物导致血小板耗费增多，同种、脾肿大或药物导致血小板耗费增多，同种免疫导致血小板破坏免疫导致血小板破坏预防性输注：预防严重并发症、预防性输注：预防严重并发症、 颅内出血颅内出血 血小板生成妨碍患者，如白血病、再生妨血小板生成妨碍
6、患者，如白血病、再生妨碍性贫血、肿瘤放疗或化疗后、骨髓移植期碍性贫血、肿瘤放疗或化疗后、骨髓移植期间间输血指证输血指证WHO20109/L，伴有，伴有严重出血重出血Y计数不低但功能异常所致出血数不低但功能异常所致出血Y大量大量输血，血， 50109/L，伴有，伴有严重出血重出血Y20109/L，无出血，无出血时?5109/L，YASA100109/LN50109/L 有大量失血有大量失血Y50109/L 分娩、治分娩、治疗时（出血（出血较少）少）Y穿刺检查时要求穿刺检查时要求80109/LY50100109/L 视功能、出血功能、出血风险?输血指证输血技术规范输血指证输血技术规范手手术术及及创
7、创伤伤100109/LN50109/LY穿刺检查时要求穿刺检查时要求80109/LY50100109/L 根据自根据自发性出血或性出血或伤口渗血口渗血决定是否决定是否输血血?术中出中出现不可控渗血，确定血小板功能低下不可控渗血，确定血小板功能低下时不受上述限制不受上述限制Y内内科科50109/LN1050109/L，视出血情况，可考出血情况，可考虑输注注Y5109/LY英国血小板输注指南英国血小板输注指南 BCSH) 降低血小板输注阈值从降低血小板输注阈值从20x109/L至至10x109/L。预防性输注可进一步降低至预防性输注可进一步降低至5x109/L，但需具，但需具备准确计数备准确计数有
8、些医疗机构将血小板计数有些医疗机构将血小板计数20*109/L作为预作为预防性输注的临界值，但无出血征象时能否输防性输注的临界值，但无出血征象时能否输注尚有争议。多数以为预防性血小板输注仅注尚有争议。多数以为预防性血小板输注仅限于出血危险性大的患者，不可滥用。当血限于出血危险性大的患者，不可滥用。当血小板计数低于小板计数低于5*109/L时，无论有无明显的出时，无论有无明显的出血都应及时输注血小板，以防发生颅内出血。血都应及时输注血小板，以防发生颅内出血。 二二 血小板输注无效血小板输注无效血小板输注无效是指患者在输注血小板后没血小板输注无效是指患者在输注血小板后没有产生有产生“适当的反响，至
9、少延续两次输注适当的反响，至少延续两次输注足量随机血小板后，没有到达适宜的足量随机血小板后，没有到达适宜的CCI值，值，临床出血表现亦未见改善临床出血表现亦未见改善血小板记数增高指数：血小板记数增高指数：CCI输后血小板计数输后血小板计数-输前血小板计数输前血小板计数109/L 体外表积体外表积m2 输入血小板总数输入血小板总数1011血小板回收率：血小板回收率： PPR%输后血小板计数输后血小板计数-输前血小板计数输前血小板计数血容血容量量L 输入血小板总数输入血小板总数 2/3体外表积体外表积=1+体重体重kg+身高身高cm-160/100假设输注后假设输注后 : 1 小小时时 CCI 1
10、0X10 9/L 7.524小时小时 CCI 5x10 9/L 4.5 1小时小时 PPR%30% 24小时小时 PPR%20%血小板输注无效缘由血小板输注无效缘由非免疫相关病因主要缘由非免疫相关病因主要缘由,占占67.5% 发发热热及及败败血血症症：感感染染可可使使血血小小板板生生存存期期缩缩短短,G 败败血血症症患患者者的的血血小小板板无无效效输输注注发生率为发生率为57.5%脾脾脏脏肿肿大大：患患者者比比正正常常人人破破坏坏添添加加30%,不是不是 独立缘由独立缘由弥散性血管内凝血：耗费大量血小板弥散性血管内凝血：耗费大量血小板免疫相关要素免疫相关要素 占占17.5%ABO不合不合 随输
11、血次数增多而添加随输血次数增多而添加HLA不合不合 主要缘由主要缘由,HLA抗体占抗体占79.9%，HLA抗抗 体与血小板抗体共存者占体与血小板抗体共存者占17.6%,HPA不合不合 HPA抗体占抗体占2.7%抗抗CD36血小板制剂中的血小板制剂中的HLA抗体抗体 非免疫非免疫+免疫要素免疫要素 占占15%血小板输注无效的预防和处置血小板输注无效的预防和处置治疗原发病，添加输注血小板量治疗原发病，添加输注血小板量免疫为主病例以预防为主免疫为主病例以预防为主 严厉血小板输注的指征严厉血小板输注的指征 减少血小板供者的接触减少血小板供者的接触配型相合的血小板输注配型相合的血小板输注 ABO血型相合
12、，血型相合，HLA配型相合，血小板抗配型相合，血小板抗原原HPA相合相合去除白细胞的血小板输注去除白细胞的血小板输注白细胞过滤白细胞过滤紫外线照射紫外线照射大剂量静脉丙种球蛋白的输注大剂量静脉丙种球蛋白的输注洗涤血小板洗涤血小板其他其他血浆置换；免疫抑制剂；氯奎、枸橼酸血浆置换；免疫抑制剂；氯奎、枸橼酸除去血小板上的除去血小板上的HLA抗原；大量输注血抗原；大量输注血小板以吸附血小板抗体；纤溶药物等方小板以吸附血小板抗体；纤溶药物等方法；冰冻保管的自体血小板法；冰冻保管的自体血小板 三 血站应对血小板输注无效的措施提供去除白细胞的血小板提供去除白细胞的血小板选择配合型血小板或血小板供者选择配合
13、型血小板或血小板供者HLA交叉配型交叉配型: 微量淋巴细胞毒实验适用于微量淋巴细胞毒实验适用于HLA抗体阳性患者抗体阳性患者MAIPA、微柱凝胶免疫技术、微柱凝胶免疫技术HLA+HPA抗体阳性抗体阳性患者患者从知从知 HLA、HPA分型的单采血小板供者库中选择与分型的单采血小板供者库中选择与患者患者HLA匹配或配合型的供者血小板特别适用于匹配或配合型的供者血小板特别适用于PRA50%的患者的患者四四 血小板供者库血小板供者库80年代年代 美国美国 日本日本 HLA分型的血小板供者分型的血小板供者资料库资料库90年代年代 中国中国 HLA和和/或或HPA分型的血小板分型的血小板供者资料库供者资料
14、库血小板供者库的规模血小板供者库的规模人种和遗传背景影响血小板供者库效率的表人种和遗传背景影响血小板供者库效率的表达达Schiler， Tranfusion,1983 库容为库容为2470人，查询到供者：人，查询到供者：A级级1.3个，个，Bu级级9个，个，Bx级级40个个Takahashi, Tranfusion,1987库容为库容为5000人，人，80%的患者可查询到供者：的患者可查询到供者：A级级5个个配合配合程度程度说明说明以受者为以受者为A1,3;B8,27为例为例A4-antigen matchA1,3;B8,27B1U1antigen unknow or blankA1,-;B8
15、,27B1X1 cross-reactive groupA1,3;B8,7B2UX1 antigen blank and 1 cross-reactiveA1,-;B8,7C1 mismatched antigen presentA1,3;B8,35D2 or more mismatched antigen presentA1,32;B8,35RRandomA2,28;B7,35中国：青岛中国：青岛 1800人，深圳人，深圳 1000人人2019 浙江浙江 384人人2019 更多的血站对血小板捐赠者进展了更多的血站对血小板捐赠者进展了 HPA研讨研讨戴宇东戴宇东 中国实验血液学杂志中国实验血
16、液学杂志 2019 库容库容600人综合频率人综合频率 HPA*ABO为为0.005)可以处理当地主要的可以处理当地主要的HPA-15、3和和2系系统不配合呵斥的统不配合呵斥的PTR影响库容要素：HLA， HPA，ABO， (Rh，CD36)山东地域山东地域ABO血型分布血型分布N=3947 A 0.2741 B 0.3294 O 0.2845 AB 0.1120 刘达庄刘达庄山东HLA-分布n=1789HLA-A18/24=75HLA-B42/48=87.50.25929920.165781130.149309240.074389620.142933110.070935610.1224763
17、00.06084440.108395330.059245460.04091410.056854510.040117310.053666580.03135260.048087600.03081830.041711480.0281622030.039851350.023911320.03772675HLA-A-B 单倍型0.107739 30 130.04271 2 460.041625 33 580.039622 33 440.024288 2 610.023629 2 750.023482 2 620.023205 2 130.021941 24 610.020933 11 620.02019
18、2 2 480.018822 11 600.016569 2 510.015712 24 620.01507 203 380.014239 24 540.01398 24 600.013213 2 710.012724 1 570.012451 24 480.012282 11 510.012205 11 130.010692 24 350.010237 31 620.010111 24 130.010062 1 37HPA分布n=234供者库库容计算在在n个供者中找到一例与某一表型完全一样供个供者中找到一例与某一表型完全一样供者的概率：者的概率： P=1-(1-f)n表型频率表型频率=双体型
19、频率之和双体型频率之和双体型频率双体型频率=2相应单体型频率乘积相应单体型频率乘积 -赵桐茂赵桐茂ABO, HLA, HPA为独立表达的基因系统为独立表达的基因系统综合表型频率综合表型频率f=fABO fHLA fHPA库容估算库容估算P=1-(1-f)nn=lg(1-p)/lg(1-f)查到一例查到一例HLA相合相合H=0.95，f单型单型=0.01 (F 0.59)n单型相合单型相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg(1-0.01)=298n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg1-4 0.012=7487H=0.50，f单型
20、单型=0.01n单型相合单型相合=69，n全相合全相合=1732H=0.95，fHLA单型单型=0.01， fHPA结合基因型结合基因型=0.09fAB=0.11n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg1-4 0.012 0.09 0.11=756496H=0.50，fHLA单型单型=0.01， fHPA结合基因型结合基因型=0.09fAB=0.11n全相合全相合=175036配型原那么配型原那么ABO相合，相合，RhD(-)相合方案妊娠女性相合方案妊娠女性交叉配合实验交叉配合实验 CDC (LCT) Solid Phase Red Cell Adheren
21、ce Assay with frozen platelets固相红固相红细胞吸附法细胞吸附法HLA/HPA特异性配型特异性配型HLA/HPA抗体对应抗原阴性抗体对应抗原阴性抗体检查抗体检查Flow PRA流式细胞术流式细胞术PRA检测技术检测技术Luminex LABscreen (流式流式PRA检测技术检测技术)Monoclonal Antibody-Specific Immobilisation of Platelet Antigens MAIPA血小板单克隆特异性抗体固定技术血小板单克隆特异性抗体固定技术HLA-A 交叉反响交叉反响 36 1 11 3 23 24 26 43 2403
22、203 2 69 66 29 210 68 34 33 31 30 25 32 74 HLA-B 交叉反响4657 58 45 50 4005 41 61 484762 63 44 49 37 13 604875 77 47 70349 5071 27 7 7351 59 67 55 42 52 35 53 1853 56 5454 8 3955 39025651 52 390157 5102 510358 64 65 38普通血小板配血流程普通血小板配血流程疑似非免疫性 HLA抗体筛查实验PTR HLA抗体阳性 HLA抗体阴性 HLA配型血小板 ？非免疫要素PTR 败血症 DIC 脾大 有效
23、 效果？ 是 否 继续HLA配型 能够缘由： 1 对因治疗 HPA？ 血小板输注 HLA不相容 2 分析临床病症 非免疫性耗费 决议能否继续输注 HPA + HPA- 3个月 HPA,ABO抗体 添加剂量/ 复检HLA抗体 停顿预防性输注 HPA配型 HLA配型 血清学检查 五五 血小板采供血方式血小板采供血方式美国：美国：招募招募 采集采集 发放发放 自愿捐赠、招募、血液中心采集和献血点采集、自愿捐赠、招募、血液中心采集和献血点采集、物流公司转运发送物流公司转运发送供者管理入库供者管理入库 捐赠捐赠2次以上血小板供者建次以上血小板供者建HLA分型资料入库分型资料入库指定献血指定献血 朋友等的
24、自愿献血朋友等的自愿献血信息联网信息联网物流发送物流发送山东血小板供者库采供血讨论山东血小板供者库采供血讨论招募和维持有效库容：招募和维持有效库容：固定献血者，自愿捐赠，可以调度异地献血，固定献血者，自愿捐赠，可以调度异地献血，淘汰和补充库容淘汰和补充库容基于山东省采供血信息管理平台建立资料库，基于山东省采供血信息管理平台建立资料库，包括个人信息、包括个人信息、HLA和和HPA分型资料、献血分型资料、献血信息等信息等技术规范：技术规范：HLA、HPA基因分型到达血清学分解产物程基因分型到达血清学分解产物程度度 CD36质量控制规范参照中华骨髓库质控方法质量控制规范参照中华骨髓库质控方法 供血：供血：普通供血：普通供血： 随即供者血小板随即供者血小板选择性供血：根据病情需求长期输注血小板患者选择性供血：根据病情需求长期输注血小板患者PTR患者：患者： 患者患者HLA 、 HPA 分型，分型，PRA 、 抗体鉴定抗体鉴定 HLA HPA 配型和交叉配血配型和交叉配血 选择异地血小板供者供血选择异地血小板供者供血HLA HPA相合型相合型 CD36 ?PTR 患者HLA/HPA 患者 供者库 HLA/HPA 检索配型HLA/HPA抗体 当前、特招 血清 血小板 HLA,HPA 交叉配血 抗原阴性 抗原交叉反响 交叉配血反响阴性 输血 谢谢 谢谢
