房颤的围手术期处理哈尔滨医科大学附属第二医院心内科李述峰 Add your text in hereContent术前准备术前准备术中处理术中处理 术后处理术后处理 适应证适应证 适应证适应证年龄年龄 ≤75岁以下，性别不限 房颤类型房颤类型 包括阵发性房颤（二次房颤的心电图）、持续性房颤和慢性房颤 心功能心功能无瓣膜性心脏病或其他严重的器质性心脏病，心功能不低于二级（NYHA分级），近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史 Add your text in hereContent术前准备术前准备术中处理术中处理 术后处理术后处理 适应证适应证 病史病史Ø初发时间、发作频度初发时间、发作频度Ø持续时间、治疗过程持续时间、治疗过程 术前准备术前准备影像学检查影像学检查实验室检查药物治疗药物治疗Ø三大常规检查三大常规检查Ø肝肾功能肝肾功能, ,电解质电解质Ø凝血指标凝血指标: :INRINR、、 PTPT、、APTTAPTT、、 TTTT、、FibFibØ乙肝表面抗原乙肝表面抗原ØAnti-HIVAnti-HIVØ常规心脏扇超检查常规心脏扇超检查Ø左房内径左房内径ØEFEFØ有无解剖结构异常有无解剖结构异常Ø有无收缩活动异常有无收缩活动异常Ø食道超声检查食道超声检查Ø胸片，心脏胸片，心脏CTCT或或MRMR其他其他Ø术前术前6-86-8小时禁小时禁食、禁水食、禁水Ø常规术前常规术前3030minmin留置导尿留置导尿Ø向家属详细交待向家属详细交待手术成功率、风手术成功率、风险、预后及费用险、预后及费用Ø持续性或慢性房颤患者持续性或慢性房颤患者 院外口服华法令，入院外口服华法令，入院后术前四天起停用院后术前四天起停用 开始皮下注射低分子开始皮下注射低分子肝素肝素 病史Ø初发时间、发作频度初发时间、发作频度Ø持续时间、治疗过程持续时间、治疗过程 术前准备术前准备影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查药物治疗药物治疗Ø三大常规检查三大常规检查Ø肝肾功能肝肾功能, ,电解质电解质Ø凝血指标凝血指标: :INRINR、、 PTPT、、APTTAPTT、、 TTTT、、FibFibØ乙肝表面抗原乙肝表面抗原ØAnti-HIVAnti-HIVØ常规心脏扇超检查常规心脏扇超检查Ø左房内径左房内径ØEFEFØ有无解剖结构异常有无解剖结构异常Ø有无收缩活动异常有无收缩活动异常Ø食道超声检查食道超声检查Ø胸片，心脏胸片，心脏CTCT或或MRMR其他其他Ø术前术前6-86-8小时禁小时禁食、禁水食、禁水Ø常规术前常规术前3030minmin留置导尿留置导尿Ø向家属详细交待向家属详细交待手术成功率、风手术成功率、风险、预后及费用险、预后及费用Ø持续性或慢性房颤患者持续性或慢性房颤患者 院外口服华法令，入院外口服华法令，入院后术前四天起停用院后术前四天起停用 开始皮下注射低分子开始皮下注射低分子肝素肝素 病史Ø初发时间、发作频度初发时间、发作频度Ø持续时间、治疗过程持续时间、治疗过程 术前准备术前准备影像学检查影像学检查实验室检查药物治疗药物治疗Ø三大常规检查三大常规检查Ø肝肾功能肝肾功能, ,电解质电解质Ø凝血指标凝血指标: :INRINR、、 PTPT、、APTTAPTT、、 TTTT、、FibFibØ乙肝表面抗原乙肝表面抗原ØAnti-HIVAnti-HIVØ常规心脏扇超检查常规心脏扇超检查Ø左房内径左房内径ØEFEFØ有无解剖结构异常有无解剖结构异常Ø有无收缩活动异常有无收缩活动异常Ø食道超声检查食道超声检查Ø胸片，心脏胸片，心脏CTCT或或MRMR其他其他Ø术前术前6-86-8小时禁小时禁食、禁水食、禁水Ø常规术前常规术前3030minmin留置导尿留置导尿Ø向家属详细交待向家属详细交待手术成功率、风手术成功率、风险、预后及费用险、预后及费用Ø持续性或慢性房颤患者持续性或慢性房颤患者 院外口服华法令，入院外口服华法令，入院后术前四天起停用院后术前四天起停用 开始皮下注射低分子开始皮下注射低分子肝素肝素 病史Ø初发时间、发作频度初发时间、发作频度Ø持续时间、治疗过程持续时间、治疗过程 术前准备术前准备影像学检查影像学检查实验室检查药物治疗药物治疗Ø三大常规检查三大常规检查Ø肝肾功能肝肾功能, ,电解质电解质Ø凝血指标凝血指标: :INRINR、、 PTPT、、APTTAPTT、、 TTTT、、FibFibØ乙肝表面抗原乙肝表面抗原ØAnti-HIVAnti-HIVØ常规心脏扇超检查常规心脏扇超检查Ø左房内径左房内径ØEFEFØ有无解剖结构异常有无解剖结构异常Ø有无收缩活动异常有无收缩活动异常Ø食道超声检查食道超声检查Ø胸片，心脏胸片，心脏CTCT或或MRMR其他其他Ø术前术前6-86-8小时禁小时禁食、禁水食、禁水Ø常规术前常规术前3030minmin留置导尿留置导尿Ø向家属详细交待向家属详细交待手术成功率、风手术成功率、风险、预后及费用险、预后及费用Ø持续性或慢性房颤患者持续性或慢性房颤患者 院外口服华法令，入院外口服华法令，入院后术前四天起停用院后术前四天起停用 开始皮下注射低分子开始皮下注射低分子肝素肝素 病史Ø初发时间、发作频度初发时间、发作频度Ø持续时间、治疗过程持续时间、治疗过程 术前准备术前准备影像学检查影像学检查实验室检查药物治疗药物治疗Ø三大常规检查三大常规检查Ø肝肾功能肝肾功能, ,电解质电解质Ø凝血指标凝血指标: :INRINR、、 PTPT、、APTTAPTT、、 TTTT、、FibFibØ乙肝表面抗原乙肝表面抗原ØAnti-HIVAnti-HIVØ常规心脏扇超检查常规心脏扇超检查Ø左房内径左房内径ØEFEFØ有无解剖结构异常有无解剖结构异常Ø有无收缩活动异常有无收缩活动异常Ø食道超声检查食道超声检查Ø胸片，心脏胸片，心脏CTCT或或MRMR其他其他Ø术前术前6-86-8小时禁小时禁食、禁水食、禁水Ø常规术前常规术前3030minmin留置导尿留置导尿Ø向家属详细交待向家属详细交待手术成功率、风手术成功率、风险、预后及费用险、预后及费用Ø持续性或慢性房颤患者持续性或慢性房颤患者 院外口服华法令，入院外口服华法令，入院后术前四天起停用院后术前四天起停用 开始皮下注射低分子开始皮下注射低分子肝素肝素 Add your text in hereContent术前准备术前准备术中处理术中处理 术后处理术后处理 适应证适应证 房颤房颤CARTOCARTO手术手术流程流程背部参考电极定位；背部参考电极定位；X线及磁场对位线及磁场对位患者生命征监测；留置导尿；麻醉患者生命征监测；留置导尿；麻醉多导仪设置；保证起搏多导仪设置；保证起搏病人资料录入；通道设置；协助设置多导仪病人资料录入；通道设置；协助设置多导仪 消毒、铺巾、穿刺消毒、铺巾、穿刺右颈内静脉右颈内静脉/左股静脉左股静脉--CS房间隔穿刺；肺静脉造影房间隔穿刺；肺静脉造影CARTO MERGE资料重建资料重建泵管连接；背参磁场对位泵管连接；背参磁场对位标测（左房重建）；肺静脉定口；标测（左房重建）；肺静脉定口；CARTO MERGE消融（肺静脉电学隔离及经验性线性隔离）消融（肺静脉电学隔离及经验性线性隔离）术中心动过速处理术中心动过速处理 左房的组成左房的组成 •左房腔体 •心耳•肺静脉•二尖瓣环 左房左房---“两线三环两线三环”•二尖瓣环二尖瓣环•左肺静脉环左肺静脉环•右肺静脉环右肺静脉环•后外底部线后外底部线•间隔线间隔线 左高右低左高右低 rspvripvlspvlipvLAa3.8±1.1mm5.8±2.0mm上肺上肺—前上；下肺前上；下肺—后下后下 rspvripvlspvlipvLAaPV 开口开口 12.5±3mm 7.3±2.7mm7.5±2.8mm 肺静脉口的确定肺静脉口的确定•进行左右肺静脉选择性造影（LAO/RAO）•根据造影确定肺静脉开口•导管到开口处采点做标记•消融线沿着标记点外进行 右前斜（RAO）肺静脉造影可见右侧上下肺静脉走行，导管在黄点处采点，确定右侧肺静脉开口，红线为右侧肺静脉前庭 左前斜（LAO）肺静脉造影可见右侧肺静脉走行，导管在黄点处采点，确定右侧肺静脉开口，红线为右侧肺静脉前庭 左前斜（LAO）肺静脉造影可见左侧肺静脉走行，导管在黄点处采点，确定左侧肺静脉开口，红线为左侧肺静脉前庭 右前斜（RAO）肺静脉造影可见左侧肺静脉走行，导管在黄点处采点，确定左侧肺静脉开口，红线为左侧肺静脉前庭 CARTO 体位变换原则体位变换原则Ø主副图正交体位Ø标测MVA: LAO; RAOØ标测RPV: AP/PA; RL ( RAO; LAO)Ø标测LPV: PA; RL/LL/SUPØ标测房顶：PA/AP; RL/SUP 术中处理术中处理BP监测监测SO2%抗凝抗凝完成房间隔穿刺后给予普通肝素5000U-8000U追加给予普通肝素1000U/小时灌注导管使用的灌注盐水以(盐水：肝素）1:1或1:2比例配置 镇静镇静& &镇痛镇痛方案二方案二Ø推注泵缓慢注射推注泵缓慢注射（（5-10ml/h））左右左右NS 50ml咪唑安定30mg芬太尼0.5mg方案一方案一Ø消融前消融前芬太尼 50ug(0.8ug.kg-1） 咪唑安定2mg（0.03mg kg-1）Ø芬太尼芬太尼 0.8－－2ug.kg-1术术中维持中维持Ø芬太尼芬太尼 2ug.kg-1时仍有时仍有疼痛追加咪唑安定疼痛追加咪唑安定1mg Add your text in hereContent术前准备术前准备术中处理术中处理 术后处理术后处理 适应证适应证 回病房后，监测心率、血压和患者神志。
回病房后，监测心率、血压和患者神志2 2小时后床旁超声检测有无心包积液小时后床旁超声检测有无心包积液 . .壹壹皮下注射低分子肝素（速碧凝，皮下注射低分子肝素（速碧凝，q12hq12h），），共三天；同共三天；同时开始口服华法令（持续术后时开始口服华法令（持续术后2 2个月，个月，INRINR：：2.0~2.52.0~2.5）） 贰贰术后第一个月，患者应尽可能进食温热和软的术后第一个月，患者应尽可能进食温热和软的物，避免进食过热和过硬的食物，以免损伤食管物，避免进食过热和过硬的食物，以免损伤食管 叁叁静脉点滴抗生素三天静脉点滴抗生素三天 肆肆术后处理术后处理 华法林的使用华法林的使用华法林的使用华法林的使用 1.术后服用2个月如果在2个月的观察期内，再次出现持续时间超过48小时的房颤，则从再发房颤的日期算起，将服用华法林的时间再延长8周如果仅有房早、房扑，或短阵的房颤（持续时间不超过48小时），则2个月后华法林可停用改用阿斯匹林，100mg，qd 2.剂量：出院后的初始剂量按出院时的剂量以后在剂量：出院后的初始剂量按出院时的剂量以后在INRINR的结果指导下进行调整，目的结果指导下进行调整，目标是维持标是维持INRINR于于2.0-2.52.0-2.5之间。
如果当地无法行之间如果当地无法行INRINR检查，也可只看检查，也可只看PTPT的结果，的结果，INR INR （（病人的病人的PTPT）） / / （（正常人的正常人的PTPT）） 3. INRINR的复查时间表：出院后第的复查时间表：出院后第1 1周，每周，每5 5天复查一次；待天复查一次；待INRINR稳定于稳定于2.0-2.52.0-2.5达达1 1周后，周后，则可延长至每二周复查则可延长至每二周复查1 1次；再稳定次；再稳定1 1周后；如仍稳定，则可延长至每周后；如仍稳定，则可延长至每1 1个月复查一次；个月复查一次；以后依此类推如果所测以后依此类推如果所测INRINR并不在并不在2.0-2.52.0-2.5之间，则需调整华法林的剂量之间，则需调整华法林的剂量 术后抗心律失常药的应用术后抗心律失常药的应用术后抗心律失常药的应用术后抗心律失常药的应用 1.阵发性房颤患者，术后原则上不用抗心律失常药除非患者术后出现房颤或不典型房扑，可酌情服用胺碘酮、或心律平、或索他洛尔3个月；必要时同时服用倍他乐克 2.持续性或慢性房颤患者，术后常规服用胺碘酮持续性或慢性房颤患者，术后常规服用胺碘酮3 3个月个月 3.如果房颤或房扑发作，伴心跳过快而觉特别难受时，可以口服倍他乐克25mg或氨酰心安12.5mg以减慢心跳 其它需复查的项目其它需复查的项目其它需复查的项目其它需复查的项目 1.在此6个月内，第1、3、6个月各复查一次24小时动态心电图和超声心动图（主要观察左心房的大小和心功能的变化）；如果实在没有条件完成，则至少复查1次普通心电图 2.如果出现房颤，请用如果出现房颤，请用1 1个本子记录下每次房颤发作的持续时间，以便计算每个月的个本子记录下每次房颤发作的持续时间，以便计算每个月的房颤总持续时间。
此外，尽可能记录下房颤发作时的心电图房颤总持续时间此外，尽可能记录下房颤发作时的心电图 。