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1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血(aplastic anemia )n n骨髓造血功能衰竭症骨髓造血功能衰竭症 n n贫血、出血、感染贫血、出血、感染n n全血细胞减少全血细胞减少n n免疫抑制剂治疗有效免疫抑制剂治疗有效 n n重型（重型（SAA）、）、非重型（非重型（NSAA）病因和发病机制病因和发病机制n n病毒感染：肝炎病毒、病毒感染：肝炎病毒、病毒感染：肝炎病毒、病毒感染：肝炎病毒、human parvovirus Bhuman parvovirus B1 19 9 n n化学因素：氯霉素、苯化学因素：氯霉素、苯化学因素：氯霉素、苯化学因素：氯霉素、苯 n n放射线：放射线：放射线：放射
2、线：1. 1. 造血干造血干造血干造血干/ /祖细胞缺陷祖细胞缺陷祖细胞缺陷祖细胞缺陷 CD34 CD34细胞细胞细胞细胞 CFU CFUS S，CFUCFUGMGM集落形成能力集落形成能力集落形成能力集落形成能力 2. 2. 造血微环境损伤造血微环境损伤造血微环境损伤造血微环境损伤 骨髓基质细胞培养生长差骨髓基质细胞培养生长差骨髓基质细胞培养生长差骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏血窦破坏血窦破坏血窦破坏 3. 3. 免疫异常免疫异常免疫异常免疫异常 Th Th1 1细胞、细胞、细胞、细胞、CD8CD8T T抑制细胞抑制细胞抑制细胞抑制细胞 CD25 CD25T T细胞、细胞、细胞、细胞、 T
3、ER TERT T细胞细胞细胞细胞 IL IL2 2、IFNIFN 、TNFTNF 病因：多数病因是特发的病因：多数病因是特发的 idiopathic 少数血清阴性肝炎之后少数血清阴性肝炎之后 半数发生在半数发生在30岁内岁内 约约1/3获得性获得性AA端粒端粒DNA长度缩短长度缩短 10%AA端粒酶基因突变端粒酶基因突变 Telomerase RNA component, TERC Telomerase Reverse TRanscripatase,TERTSAA临床表现临床表现n n快速进展的贫血快速进展的贫血 n n感染、发热感染、发热n n广泛出血广泛出血 ，颅内出血危险，颅内出血危险
4、 病例病例 Investigations SAA实验室检查实验室检查n n重度全血细胞重度全血细胞n nWBC2109Ln nN0.5109/Ln nPLT20109Ln n网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值15109L 骨骨 髓髓 象象n n多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏n n淋巴细胞、非造血细胞比例淋巴细胞、非造血细胞比例淋巴细胞、非造血细胞比例淋巴细胞、非造血细胞比例 骨髓活检骨髓活检n n造血组织造血组织造血组织造血组织2525 脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞7575（正常（正常（正常（正
5、常1 11 1）免疫功能检查免疫功能检查n nCD4CD8 T细胞细胞n nTh1:Th2 T细胞细胞n n（见发病机制中）（见发病机制中）n nAA骨髓细胞染色体核型正常骨髓细胞染色体核型正常n n若若核核型型异异常常，考考虑虑诊诊断断MDS，或或AA发发生生转化为克隆性疾病转化为克隆性疾病诊断标准诊断标准n n全血细胞减少全血细胞减少 n n网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值n n一般无肝、脾、淋巴结肿大一般无肝、脾、淋巴结肿大n n骨髓多部位增生骨髓多部位增生n n骨髓活检造血组织骨髓活检造血组织n n除外引起全血细胞减少的疾病除外引起全血细胞减少的疾病 血象三少的鉴别诊断血象三少的鉴别诊
6、断1.PNH1.PNH2.MDS2.MDS（骨髓增生异常综合征）（骨髓增生异常综合征）（骨髓增生异常综合征）（骨髓增生异常综合征）3. 3.白细胞不增高性白血病白细胞不增高性白血病白细胞不增高性白血病白细胞不增高性白血病 4. 4.脾亢脾亢脾亢脾亢 5. 5.恶性组织细胞病恶性组织细胞病恶性组织细胞病恶性组织细胞病 6.6.6.6.肿瘤骨髓转移肿瘤骨髓转移肿瘤骨髓转移肿瘤骨髓转移 血象三少鉴别诊断血象三少鉴别诊断n n阵发性睡眠性阵发性睡眠性Hb尿（尿（PNH） Hb尿发作尿发作 Hams的试验阳性的试验阳性 蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验 微量补体溶血敏感试验（微量补体溶血敏感试验（MCL
7、ST） CD55、CD59细胞细胞 MDS（骨髓增生异常综合征）（骨髓增生异常综合征） 病态造血细胞病态造血细胞 染色体核型异常染色体核型异常 1. 血像、骨髓像低增生低增生MDS-RA MDS-RA aAAaAA病态造血三系病态造血三系 轻，多限于轻，多限于红系红系病态造血细胞占该系病态造血细胞占该系20%20%Pelger-HuetPelger-Huet畸型畸型环形核的粒细胞环形核的粒细胞幼粒细胞颗粒幼粒细胞颗粒或或0 0微巨核细胞微巨核细胞外周血巨大（卵圆）红细胞外周血巨大（卵圆）红细胞或幼红细胞、幼粒细胞或幼红细胞、幼粒细胞或巨大血小板或巨大血小板 2. 骨 髓 活 检 MDS AA
8、MDS AA 巨核细胞数巨核细胞数，成簇分布，形态畸变，成簇分布，形态畸变 + + 幼稚前体细胞异常定位（幼稚前体细胞异常定位（ALIPALIP） 肯定肯定 真性真性ALIP 3ALIP 3个个 且为或将且为或将 为为RAEBRAEB 结合结合CDCD3434+ +细胞细胞或成簇现象或成簇现象 + + 正常人（正常人（0.20.2个个/ /HPHP） 骨髓支架组织骨髓支架组织 紊乱紊乱 网硬蛋白（网硬蛋白（GomeriGomeri染色）染色） 3. MDS细胞遗传学阳性率阳性率 30%50% 30%50%，荧光原位杂交达，荧光原位杂交达70%80%70%80%低危低危 5 5q-q-、20q-
9、20q-、-y-y中等中等 其它核型其它核型+8+8、-5-5、1111q - q - 、17q -17q -差差 -7 -7、7 7q-q-、复杂（复杂（33种异常）种异常）姐妹染色单体分染延迟支持姐妹染色单体分染延迟支持MDSMDS（细胞生物学指标）细胞生物学指标） 4. 造血细胞集落培养 CFU-ECFU-E、CFU - GM MDS AACFU - GM MDS AA 集落形成集落形成 集簇形成集簇形成 相对相对 集落集落/ /集簇集簇 明显明显 无异常无异常 5. 核磁共振显象 AA AA MDSMDS T1 T1加权时加权时 明亮的高信号明亮的高信号 背景中存在斑点背景中存在斑点或
10、结节状或结节状 不均匀影象不均匀影象 T2T2加权时加权时 暗淡的低信号暗淡的低信号 不消失不消失 STIRSTIR序列时序列时 信号消失信号消失 提示集簇细提示集簇细胞成分，胞成分，AA AA 大量输血后，有效治后大量输血后，有效治后 6. 细胞凋亡指标 MDS AAMDS AA原位末端标记原位末端标记凋亡指数凋亡指数 （正常（正常10%10%）细胞增殖指标：细胞增殖指标：增殖细胞核抗原（增殖细胞核抗原（PCNAPCNA） Ki-67Ki-67抗原抗原 7. 分子生物学N-ras、fmc、P53突变axl基因、erb-A、erb-B基因表达降钙素A基因5端甲基化，支持MDS 8. 铁 代 谢
11、 MDS AAMDS AA 环状铁粒幼细胞环状铁粒幼细胞 可有可有 血清铁半衰期血清铁半衰期 正常或缩短正常或缩短 延长延长治疗治疗n n1支持治疗支持治疗 预防感染预防感染 防止出血防止出血 n n 2对症治疗对症治疗 纠正贫血成份输血纠正贫血成份输血 控制感染控制感染 护肝药物护肝药物免疫抑制治疗免疫抑制治疗n nALGATGn n马马ALG1015mg/kg5天天n n免免ATG35mg/kg 5天天n n环孢素环孢素A（cyclosporin A） 35mg/kg、dn n注意肝、肾损害注意肝、肾损害 n n甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙n n造血干细胞移植造血干细胞移植n n雄激素治疗 康力龙（康力龙（stanozolol）2mg tid 安雄安雄40mg tidn n造血生长因子协同作用造血生长因子协同作用 G CSF、EPOn n中药治疗，川芎嗪改善骨髓微环境中药治疗，川芎嗪改善骨髓微环境
