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1、乳腺癌 NCCN指南-解读-腋窝淋巴结处理乳腺癌腋窝的处理l传统的腋淋巴结清扫术传统的腋淋巴结清扫术l前哨淋巴结活检术前哨淋巴结活检术2 腋淋巴结清扫术（ALND）腋淋巴结清扫 术（ALND）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分 目的： 了解腋窝状况 分期 指导综合治疗 判断预后 切除受累的淋巴结： 局部控制 远处转移？传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏，传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏，上肢水肿）上肢水肿） 3 4前哨淋巴结前哨淋巴结 SLNl1960年 Salivary gland tumorl1977年 Carcinoma of penisl1992年 Malignant
2、 melanomal1993年 Breast cancerlSLN is the node most likely to contain metastases. If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal basin can be expected to be negative. lThe sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla. 5前哨淋巴结活检技术的发展前哨淋巴结活检技术的发展l1993 Krag DN
3、 et al. Surgoncol, 1993 首次将SLNB应用于乳腺癌治疗l2003 Veronesi U et al. N Engl J Med, 2003 Milan 临床试验：SLNB能较准确的预测腋窝状态l2005 Lyman GH et al. J Clin Oncol, 2005 ASCO 乳腺癌治疗指南推荐l2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology NCCN临床实践指南推荐l2011 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 乳腺癌临床试验6 l前哨淋巴结检出是可行的 SLN技术指标：-95%成功（检出）率-10%假阴性率
4、病例数病例数 成功率成功率 中位中位SLN数数 假阴性率假阴性率B-32 5661 97.0% 2 9.7%Z0011 5239 94.5% 2 n/aAMAROS 1953 97.0% - -Veronesi 516 98.8% 1.7(mean) 8.8%ALMANAC 515 98.8% 2 n/a7 lSLN阴性 腋窝复发l保乳+放疗lVeronesi ANN Surg 251:595 2010lKrag Lancet Oncol 11:927 2010 随访随访 N 腋窝复发腋窝复发 OSB-32 ALND 8年 1975 8（0.4%） 91.8% SLNB 2011 14（0.7
5、%） 90.3%Veronesi ALND 10年 259 0 89.7% SLNB 257 2（0.8%） 93.5%前哨淋巴结活检技术是可行的！前哨淋巴结活检技术是可行的！8 NSABP B-32Clinical Negative Axillary Nodes (n=5611)NSABP B-32 10ys updateNo difference in OS, DFS, or regional control with SLN alone vs SLN+ALND (NSABP B-32 false negative rate = 9.8%)Node negative patient out
6、comesSLN+ALNDN=1975SLN onlyN=2011Overall survival85.4%87.5%Disease-free survival77.0%81.5%Local-regional recurrence84 （4.3%）81 （4.0%）9 lNSABP-B32 10年随访结果公布(ASCO 2013)前哨淋巴结活检术安全可靠前哨淋巴结活检术安全可靠10 11前哨淋巴结活检术l前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式 前哨淋巴结阴性-可避免腋窝清扫术(ALND)(ALND)l前哨淋巴结阳性可否避免ALND?12 前哨淋巴结阳性的处理-Z0011Giuliano
7、AE, et al. JAMA. 2011. 1-2个阳性前哨淋巴结个阳性前哨淋巴结腋清 VS 非腋清？13 前哨淋巴结阳性的处理-Z001114Giuliano AE, et al. JAMA. 2011. 14 前哨淋巴结阳性的处理-Z0011腋清VS非腋清，OS及DFS无统计学差异Giuliano AE, et al. JAMA. 2011. 15 早期乳腺癌临床试验16 前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG 2301Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.前哨淋巴结微转移腋清VS非腋清？17 18腋清VS非腋清，OS及DFS无统计学差异Galimbe
8、rti V, et al. Lancet Oncol. 2013.前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG 230118 l对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的乳腺癌患者，不行ALND并不影响患者的DFS及OSl仅有9%的患者接受乳房切除术，所以接受乳房切除术治疗的患者未得出此结论Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG230119 前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC 10981-22023 AMAROS)Mila Donker, et al. Lancet Oncol. 2014.前哨淋巴结阳性腋清VS腋窝放疗？20 前哨淋巴结
9、阳性的处理-(EORTC 10981-22023 AMAROS)21腋清VS腋窝放疗，OS及DFS无统计学差异Mila Donker, et al. Lancet Oncol. 2014.21 前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC 10981-22023 AMAROS)l前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，ALND与腋窝放疗可以提供较好、疗效相当的局部控制l腋窝放疗后淋巴水肿发生率较低Mila Donker, et al. Lancet Oncol. 2014.22 新辅助化疗与腋窝的处理？23 24术前新辅助治疗：接受新辅助化疗后SLNB成功率和FNR报道不一致（71%-93%；6-12%）NSABP
10、 B-27：2411例新辅助化疗，420例行SLNB，检出率85%，FNR 11%Z1071: FNR12.6%lSLNB是一种可以用于cN+，新辅助化疗后，残留淋巴结病变的检测技术l两种示踪剂、切除=2枚SLN对降低假阴性率有重要意义l化疗前病理诊断时淋巴结内放置银夹，利用SLN病理变化对比化疗疗效l目前正在进行中的试验 A11202主要目的：确定仅腋窝放疗是否不劣于ALND+放疗 NSABP B51/RTOG1304：评价增加区域放疗能否改善浸润性乳腺癌的无病生存率24 腋窝处理术前无化疗者术前无化疗者lSLNB（-），避免ALNDlSLNB（+），ALNDl保 乳 者 ， 符 合 Z-0
11、011,1-2枚SLN+,应与患者充分讨论，以决定是否对腋窝做进一步手术l乳房切除术者，SLN+,目前还没有更多的证据支持放疗替代ALNDlSLN微转移时，保乳联合放疗，可以免除ALNDlSLN微转移时，乳房切除术而不行放疗时行ALND新辅助化疗者新辅助化疗者l尽尽管管有有研研究究证证明明：SLNSLN检检测测数数目目在在3 3枚枚以以上上，其其假假阴阴性性率率与与无无术术前前化化疗疗者者相相似似，但是但是NCCNNCCN仍没有写进指南仍没有写进指南25 01lSentinel node vs Observation after axillary Ultra-Sound l SOUND 试验试
12、验l对比小乳癌术前腋窝超声阴性行SLNBl与观察的多中心随机试验l （IEO S637/311)26 试验设计(SOUND) 肿瘤2cm， 年龄不限 腋窝超声检查阴性（或可疑阳性经FNAC阴性）随机SLNB+/-ALNDN=780观察N=780主要终点: DDFS（Distant Disease free Survival)次要终点: 腋窝复发， DFS和OS，生活质量, 辅助治疗类型募集开始时间 2012年2月27 前哨淋巴结其他一些常见问题总结：28 29013：对于可手术的乳腺癌，下列情况下临床医生可以提供对于可手术的乳腺癌，下列情况下临床医生可以提供SLNB3.1：多中心肿瘤，inte
13、rmediate, moderate3.2：DCIS施行全乳切除术，insufficient, weak3.3：既往接受过乳腺和/或腋窝手术，intermediate, strong3.4：新辅助全身治疗， intermediate, moderate4：对于早期乳腺癌和有下列情况时，临床医生不应该施行对于早期乳腺癌和有下列情况时，临床医生不应该施行SLNB4.1：大的或局部晚期（T3/T4）乳腺癌， insufficient, weak4.2：炎性乳腺癌， insufficient, weak4.3：当计划BCS的DCIS，insufficient, strong4.4：妊娠， insuff
14、icient, weak 30多中心病灶：不同象限癌灶，彼此间隔2-5cm，发生率约10%准确性、假阴性率与单发肿块相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但有文献报道SLN阳性率较单一病灶高。DCIS：有低估的风险，伴微浸润10%左右，部分腋窝淋巴结宏转移怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或即刻再造，建议行SLNB既往乳腺或腋窝手术：一般不影响SLNB结果手术后结构破坏，降低SLNs的发现率和增加FNR。 31男性乳腺癌：例数较少，报道有限，尚无确切结果ASCO认为其结果与女性乳腺癌类似，推荐应用高龄和肥胖：老年女性患肢淋巴水肿几率与切除淋巴结的数目有关每增加1单位BMI或年龄增长1岁
15、，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于减少年龄和体重对SLNB的影响 01 内乳淋巴结：非腋窝SLN，内乳淋巴结仅占1.3%早期乳腺癌手术后很少出现内乳淋巴结复发，一般不推荐预防性乳房切除术：BRCA1、BRCA2基因异常、高风险家族史或乳腺癌病人研究显示全乳切除标本，5%癌变率，多是导管内癌ASCO不推荐妊娠患者：染料可能导致过敏，2010年版NCCN指南明确指出妊娠是SLNB染料示踪的禁忌核素示踪剂对于胎儿和孕妇是安全的32 l再看NCCN指南！33 浸润性乳腺癌外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者临床分期I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M
16、0I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）前哨淋巴结阴性前哨淋巴结阳性前哨淋巴结不确定临床诊断时淋巴结阳性临床诊断时淋巴结阴性FNA或细针活检阳性FNA或细针活检阴性前哨淋巴结定位和切除I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）满足以下所有标准：T1或T2肿瘤SLNs1或2+保乳治疗计划全乳放疗未行新辅助化疗是否不再需要手术（1类）I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）或不再考虑手术34 浸润性乳腺癌 腋窝淋巴结分期l在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实
17、施腋窝淋巴结清扫术。l若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。只有在II级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。l如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。35 浸润性乳腺癌 术前化疗的腋窝淋巴结评估有保乳意向见术前治疗-初始治疗临床腋窝淋巴结阳性则考虑空芯针活检或细针穿刺活检；如细针穿刺或空芯针活检结果阴性则考虑前哨淋巴结活检临床腋窝淋巴结阴性患者需考虑前哨淋巴结活检考虑腋窝超声；如临床腋窝淋巴结阳性，见下对之前未施行活检的患者，应考虑空芯针活检并注入显影标记物，为化疗结束后的手术治疗进行瘤床定位无保乳意向见临床、A、B期或T3，N1，M0的局部区域治疗需要修改！需要修改！36 37
