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1、 中国缺血性卒中分型诊断中国缺血性卒中分型诊断 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 大大动脉粥脉粥样硬化硬化心源性心源性小血管小血管其他病因其他病因不明原因不明原因TOAST-1993年目前国目前国际上基于病因学的分型上基于病因学的分型TOASTTOAST（ （19931993年）年）南南伦敦改良敦改良-TOAST-TOAST（英国（英国20012001年）年）SSS-TOASTSSS-TOAST（美国（美国20052005年）年）韩国改良国改良-TOAST-TOAST（ （韩国国20072007年）年）A-S-C-O分型（分型（A动脉
2、粥脉粥样硬化；硬化；S小血管病；小血管病；C心源性；心源性；O其他）其他） 目前已有病因分型中存在的目前已有病因分型中存在的问题无大无大动脉粥脉粥样硬化的硬化的发病机制分型病机制分型对小小动脉病脉病变分型不分型不够细化化各种影像技各种影像技术已已经飞速速发展，使更确切的病因分型和展，使更确切的病因分型和发病机制分型病机制分型诊断成断成为可能可能CISSCISS（ （Chinese Ischemic Stroke Chinese Ischemic Stroke SubclassificationSubclassification）分型）分型设想想目的：综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST
3、的某些理念，增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型中国改良-TOAST2008年叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见分型依据血管病危险因素梗死灶类型辅助检查大动脉粥样硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISSCISS缺血性卒中的诊断缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的
4、系统性动脉粥样硬化证据同时符合以下条件：非穿支动脉供血区孤立梗死灶的任一急性梗死灶类型不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因肯定肯定大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化缺血性卒中的病因大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞心心源源性性肯定肯定心源性栓塞高危心源性栓塞高危证据据 双双侧前循前循环或前后循或前后循环共存的在共存的在时间上很接近的急性多上很接近的急性多发梗死灶。梗死灶。 累及一累及一侧前循前循环或或仅限于后循限于后循环的任一的任一类型梗死灶（除外了穿支型梗死灶（除外了穿支动脉脉孤立
5、梗死灶孤立梗死灶类型）；型）；不存在与急性梗死灶相不存在与急性梗死灶相对应或能解或能解释病灶分布的病灶分布的颅内外大内外大动脉粥脉粥样硬硬化性狭窄或化性狭窄或闭塞塞心源性心源性MCA主干主干闭塞塞AF 心源性栓塞心源性栓塞心心脏粘液瘤（心源性）粘液瘤（心源性）缺血性卒中的病因与临床症状相吻合的穿支与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；动脉区急性孤立梗死灶；直径小于直径小于15mm有至少一个以上卒中危险有至少一个以上卒中危险因素；因素；无局部动脉夹层、纤维肌无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟营养不良、动脉炎或烟雾病等；雾病等；无心源性栓塞证据；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和
6、供该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（窄或闭塞（50%或或70%）的血管影像学）的血管影像学证据证据有相应区域血流灌注下降有相应区域血流灌注下降的证据的证据DWI上无梗死灶（头颅上无梗死灶（头颅CT、MRI-T2或或Flair相显相显示无梗死灶都不能算做示无梗死灶都不能算做是真正没有梗死病灶是真正没有梗死病灶动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和或内分水岭区梗皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子监测到微栓子脑血流微栓子监测到微栓子信号。信号。同同时符合以下两条符合以下两条梗死灶位于
7、分水岭区梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况可符合以下几种情况有相有相应大大动脉粥脉粥样硬化性性狭窄或硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄塞（多数狭窄70%70%，但不是必需），但不是必需）相相应区域血流灌注下降（如行灌注区域血流灌注下降（如行灌注检查， ，应有灌注下降的有灌注下降的证据，但不据，但不是必需）是必需）脑血流存在微栓子信号（如行血流存在微栓子信号（如行TCDTCD微栓子微栓子监测，可有微栓子信号存在，可有微栓子信号存在，但不是必需）但不是必需）低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型动脉粥样硬化缺
8、血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型缺血性卒中的病因和发病机制CT腔梗腔梗缺血性卒中的诊断流程我我们最先得到的信息是梗死灶最先得到的信息是梗死灶类型型和病史和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死心源性栓塞心源性栓塞诊断要点断要点- -总结大面大面积或
9、急性多或急性多发梗死灶梗死灶高危心源性栓塞高危心源性栓塞证据据n增加新增加新发房房颤检出的出的办法：法：连续多次多次ECGECG、 、HolterHolter、 、延延长心心电监测时间n超声心超声心动附壁血栓不是必要条件附壁血栓不是必要条件排除排除动脉粥脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多硬化性狭窄或其他能引起多发梗死梗死的病的病变进行行脑动脉影像学脉影像学检查我我们最先得到的信息是梗死最先得到的信息是梗死灶灶类型和病史型和病史可能的心源性可能的心源性可能的非心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死可能
10、的非心源性脑动脉影像检查与梗死相应的动脉粥样硬化性50%狭窄或50%大动脉病变非大动脉病变粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区基底节区桥脑桥脑（腔梗样梗死）（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死皮层梗死流域性梗死流域性梗死分水岭梗死分水岭梗死若合并大动脉粥样硬化改变若合并大动脉粥样硬化改变诊断为大动脉粥样硬化性诊断为大动脉粥样硬化性无大动脉粥样硬化证据无大动脉粥样硬化证据诊断为小诊断为小/微血管病变微血管病变CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）颈动脉超声、颈动脉超
11、声、颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狭窄超过（狭窄超过（狭窄超过（狭窄超过50%50%，无形态学），无形态学），无形态学），无形态学）经食道超声经食道超声经食道超声经食道超声主动脉弓主动脉弓主动脉弓主动脉弓MRIMRI第一步：寻找第一步：寻找- 动脉粥样硬化斑块或狭窄动脉粥样硬化斑块或狭窄多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄易易损斑斑块的直接形的直接形态学学证据据CTA、 、DSA颈动脉超声脉超声斑斑块MRI、 、IVUS、 、OCT（目前（目前难以广泛用于以广泛用于临床）床）动脉脉-动脉栓塞的脉栓塞的间
12、接接证据据脑结构影像构影像DWIFlair/T2易易损斑斑块的血液学分子的血液学分子标志志hs-CRP等（特异性不等（特异性不强） ）动脉脉-动脉栓塞的直接脉栓塞的直接证据据脑血流微栓子信号血流微栓子信号（ （TCD-MES） ）第二步：评定斑块第二步：评定斑块-寻找易损斑块寻找易损斑块分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死分水岭梗死皮层梗死皮层梗死MES在分水岭梗死中常见50%左右分水岭梗死有微栓子信号（左右分水岭梗死有微栓子信号（MES）基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗疗患者，女，3
13、8岁，住院号：359667。2007年9月6日以“发作性右侧肢体活动不灵1周”，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入神经内科病房。 现病史病史2007年8月29日晚间，患者大量饮酒后上床休息，约2小时后醒来去卫生间途中突然跌倒，意识丧失，未抽，无尿便失禁。被家人发现，扶起后意识逐渐恢复，随即发现右侧肢体活动不灵，并有言语笨拙。立即于盛京医院就诊，急行头CT未见异常，静点改善脑循环药物。发病约半小时后症状完全消失。次日复查头MRI未见异常信号。三日后，患者吃饭时再次出现右侧肢体活动不灵，伴有言语不清，与吉林桦甸医院行头CT，未见异常信号，予“疏血宁”静点，约半小时后，症状完全缓解。9月6日为进一步诊治
14、收入院。进入病房时，患者再次出现肢体活动不灵，言语不清，二十分钟后缓解。病来患者发作性头痛，以左侧颞部为重，胀痛，较剧烈，伴有恶心，曾呕吐数次胃内容物。无视物不清，无视物旋转及双影，无饮水呛咳，饮食睡眠尚可，二便正常既既往往史史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认药物食物过敏史。个个人人史史：酗酒十余年，平均每日啤酒5-6瓶，白酒半斤，无避孕药物服用史家族史：家族史：否认家族遗传代谢疾病史入院时查体：发育良好，皮肤粘膜未见黄染及出血点，双肺听诊呼吸音清，心音纯，律整，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，未闻及周围血管杂音。神经系统
15、查体：神志清楚，语言笨，记忆力、计算力、定向力正常。双眼球居中，各方向运动充分，无复视及眼震，无眼睑下垂及眼裂缩小。双瞳孔等大正圆，D=2.5mm，对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中。耸肩转颈有力。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级。双手轮替灵活，指鼻及跟膝胫试验准确，右侧偏身痛觉减退，深感觉未见异常。BCRTCRPSRL+R+，BabinskisignL-R-，颈软长节段夹层长节段夹层郝xx,男,34岁.住院号4263132年前开始出现右侧颞枕部间断头痛，未予特殊诊治。2个月前出现左侧肢体麻木，活动不灵，上肢症状较下肢为重，行走10分钟后出现跛行。在外院行3D-CTA检查发现右侧颈动脉狭窄，行“药物及针灸”治疗。一日前突发左侧上肢瘫，肌力0-I级。头CT及MRI显示右侧颞顶叶脑梗塞术前手术预案术前手术预案手术切口手术切口手术显露手术显露术后复查术后复查CTA造影造影术后一周情况术后一周情况总结：病因学分型是基础临床试验流行病学调查基因研究临床实践中治疗决策制定任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果 谢谢！
