临床药师如何评价抗菌药物的合理应用(讲义)

《临床药师如何评价抗菌药物的合理应用(讲义)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床药师如何评价抗菌药物的合理应用(讲义)（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、临床药师如何评价抗菌药物的合理应用仅限学术交流山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院呼吸科呼吸科 肖伟肖伟内容提要“非手术病人抗菌药物使用情况调查非手术病人抗菌药物使用情况调查表表”评阅评阅对抗菌药物的了解对抗菌药物的了解对疾病的了解对疾病的了解对病原学资料的了解对病原学资料的了解 “非手术病人抗菌药物非手术病人抗菌药物 使用情况调查表使用情况调查表”评阅评阅 对抗菌药物的了解对抗菌药物的了解 抗菌药物的分类抗菌药物的分类按PK/PD分类 可将抗生素分为三类：可将抗生素分为三类： 1.1.时间依赖性药物：包括大多数时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类内酰胺类 抗生素、林可霉素类；抗生素、林可霉素类；

2、2.2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素B B等；等； 3.3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的与时间有关但抗菌作用持续时间较长的 抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、 碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。 依据依据依据依据PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作

3、用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数多数-内酰胺类、内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药唑类抗真菌药主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC/MICC Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数TMICTMIC和和AUC/MICAUC/MIC主要参数主要参数 AUC/MICAUC/MIC （一）时间依赖性抗菌药物（一）时间依赖性抗菌药物 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关

4、抗菌作用与同细菌接触时间密切相关该类药在大约该类药在大约4-54-5倍倍MICMIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAEPAE或短或短PAEPAE，故药物浓度低于，故药物浓度低于MICMIC时细菌即快速恢复生长。所以要时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于求给药间隔时间中血药浓度均高于MICMIC。因而对于半衰。因而对于半衰期短的药物需期短的药物需多次给药方能达到要求多次给药方能达到要求。最好的疗效评价参数是：最好的疗效评价参数是：TMICTMIC（二）浓度依赖性抗生素（二

5、）浓度依赖性抗生素 影影响响其其疗疗效效的的主主要要是是药药物物的的浓浓度度，而而与与其其作作用用时时间间关关系系不不密密切切。对对于于此此类类药药物物在在一一定定范范围围内内可可通通过过提提高高浓浓度度来来提提高高疗疗效效，但但超超出出一一定定范范围围可可增增加加对对机机体体的的毒毒性性反反应应。最好的疗效评价参数是：最好的疗效评价参数是：AUC/MICAUC/MIC90 90 和和C Cmaxmax/MIC90 /MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需低抑菌浓度比值来提高临

6、床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MICAUC/MIC9090大于大于125125，而而C Cmaxmax/MIC/MIC9090大于大于8-108-10，其抗菌效果其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。较好，且也有减缓耐药性产生的作用。 抗菌药物的抗菌特点抗菌药物的抗菌特点青霉素类青霉素类 （一）天然青霉素类（一）天然青霉素类 （二）耐酶青霉素（二）耐酶青霉素 （三）广谱青霉素（三）广谱青霉素 （一）天然青霉素类代表代表 青霉素青霉素G G特点：特点：1 1杀菌作用强，毒性小；杀菌作用强，毒性小；2 2除除G G+ +球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及 螺旋体

7、效；螺旋体效；3 3窄谱，对肠道阴性菌无效；窄谱，对肠道阴性菌无效；4 4口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；5 5约约80%80%金葡菌对其不同程度耐药；金葡菌对其不同程度耐药；6 6有过敏反应，严重者发生过敏性休克。有过敏反应，严重者发生过敏性休克。 （二）耐酶青霉素（二）耐酶青霉素 包包括括甲甲氧氧西西林林、苯苯唑唑西西林林、双双氯氯西西林林、氯氯唑唑西西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。 特点特点 耐酶，对耐酶，对-内酰胺酶稳定，主要应用内酰胺酶稳定，主要应用 于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。 （三）广谱

8、青霉素 1 1氨基青霉素氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林主要有氨苄西林、阿莫西林特点：特点：（1 1）对青霉素）对青霉素G G敏感菌的作用与青霉素敏感菌的作用与青霉素G G相似；相似；（2 2）对）对G G- -杆菌作用超过青霉素杆菌作用超过青霉素G G（目前耐药菌多，（目前耐药菌多， 值得注意）；值得注意）；（3 3）对肠球菌有效；）对肠球菌有效；（4 4）不耐酶，对）不耐酶，对产产-内酰胺酶的金葡菌无效；内酰胺酶的金葡菌无效；（5 5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。2 2羧基青霉素羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林主要有羧苄西林、替卡西林特点：

9、特点： 抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素，抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素， 但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。3 3磺基青霉素磺基青霉素 主要有磺苄西林主要有磺苄西林特点：特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。林。 4 4酰脲类青霉素酰脲类青霉素 包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林； 目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素。特点：特点：（1 1）抗菌谱广；）抗菌谱

10、广；（2 2）抗菌作用强；）抗菌作用强；（3 3）对对青青霉霉素素G G敏敏感感的的细细菌菌作作用用与与青青霉霉素素G G相相似似，对对肺肺炎炎链链球球菌菌的的作作用用优优于青霉素于青霉素G G和氨苄西林；和氨苄西林；（4 4）对常见的敏感性）对常见的敏感性G G- -杆菌作用相似或优于氨苄西林；杆菌作用相似或优于氨苄西林；（5 5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（6 6）具有较好的膜穿透作用；）具有较好的膜穿透作用；（7 7）与）与PBP-1PBP-1、PBP-2PBP-2及及PBP-3PBP-3均有较强结合作用；均有较强结合作用；（8 8）对）对-内酰胺酶不稳定，但

11、相对稳定性超过其它类青霉素。内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。目前国内目前国内/ /省内广泛应用的是省内广泛应用的是哌拉西林哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）。（氧哌嗪青霉素） 头孢菌素类头孢菌素类 迄今已有四代头孢菌素迄今已有四代头孢菌素I I代特点：代特点：1 1G+G+抗菌作用强：抗菌作用强： 代代代代IIIIII代代2 2对金葡菌产生的对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：内酰胺酶稳定性：代代代代IIIIII代代3 3对阴性杆菌产生的对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定4 4对绿脓杆菌与厌氧菌无效对绿脓杆菌与厌氧菌无效5 5有不同程度的肾毒性有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（

12、先锋霉素其中，头孢唑林（先锋霉素V V号）的应用价值最高。号）的应用价值最高。优点：（优点：（1 1）对）对G G- -均抗菌活性相对最高；均抗菌活性相对最高； （2 2）等克分子浓度时血清浓度最高；）等克分子浓度时血清浓度最高； （3 3）半衰期最长，约）半衰期最长，约2 2小时，每日两次应用即可。小时，每日两次应用即可。 （其他药物约（其他药物约1/21/2小时）；小时）； （4 4）剂量相对应用较少。）剂量相对应用较少。 缺点：肾毒性相对较高，但较头孢缺点：肾毒性相对较高，但较头孢IIII号为低。号为低。 代特点：代特点：1 1提高了对阴性杆菌提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的

13、稳定性2 2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3 3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性， 作用比作用比IIIIII代头孢菌素强，但不如第一代代头孢菌素强，但不如第一代4 4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5 5对绿脓杆菌，肠球菌无效对绿脓杆菌，肠球菌无效6 6肾毒性比肾毒性比代头孢菌素低代头孢菌素低 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 代特点：代特点：1.1.对对G G阴性杆菌的阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定2.2.有强大抗阴性

14、杆菌作用，明显有强大抗阴性杆菌作用，明显代代代代3.3.抗抗菌菌谱谱扩扩大大，对对铜铜绿绿假假単単胞胞与与厌厌氧氧菌菌 有有不不同同程程度度作用作用4 4对对+ +球菌抗菌作用不如球菌抗菌作用不如代和代和代代5 5体内分布广，组织通透较好体内分布广，组织通透较好第四代头孢第四代头孢 IVIV代头孢菌素主要包括：代头孢菌素主要包括： 头孢吡肟头孢吡肟 （cefepimecefepime）头孢匹罗头孢匹罗 （cefpiromecefpirome）IVIV代特点：代特点：1.1.对对G G+ +菌包括产酶金葡菌有较高活性；菌包括产酶金葡菌有较高活性；2.2.对对G G- -杆菌包括绿脓杆菌相当于第三

15、代头孢；杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.3.穿透细胞膜能力强；穿透细胞膜能力强；4.4.对对-内酰胺酶相当稳定，对内酰胺酶相当稳定，对ESBLsESBLs菌株可能菌株可能 有一定抗菌活性。有一定抗菌活性。 -内酰胺类与内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂内酰胺酶抑制剂的复方制剂 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素+ +棒酸（棒酸（2 2：1 1） AugmentineAugmentine 安美汀安美汀氨苄青霉素氨苄青霉素+ +青霉烷砜（青霉烷砜（2 2：1 1）unasynunasyn 优立新优立新替卡西林替卡西林 / /棒酸棒酸 timentintimentin 特美汀特美汀头孢哌酮（先锋必）头

16、孢哌酮（先锋必）+ +青霉烷砜青霉烷砜 舒普深舒普深哌拉西林哌拉西林+ +三唑巴坦三唑巴坦 特治星特治星 氨基甙类共同特点氨基甙类共同特点1.1.以以抗抗G G- -菌菌和和金金葡葡菌菌为为特特点点的的静静止止期期杀杀菌菌剂剂，链链球菌对该类抗生素不敏感。球菌对该类抗生素不敏感。2.2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好口服基本不吸收，碱性环境中作用最好 , , 缺氧情况下难达良好效果。缺氧情况下难达良好效果。3.3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以 丁胺卡那丁胺卡那稳定性最好。稳定性最好。4.4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头不同程度的耳、肾毒性，

17、以及神经肌肉接头阻滞作用。阻滞作用。 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 抗菌作用机制抗菌作用机制 抑制细菌的抑制细菌的DNADNA螺旋酶，从而影响螺旋酶，从而影响DNADNA的正常形态与的正常形态与功能达到抗菌目的。功能达到抗菌目的。特点：特点：1.1.菌谱广，尤其菌谱广，尤其G G- -杆菌，包括许多耐药菌；杆菌，包括许多耐药菌；2.2.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；菌、衣原体等）也有良好作用；3.3.细菌突变耐药发生率低；细菌突变耐药发生率低；4.4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度；体内分布广，组织内，体液内

18、可达有效浓度；5.5.口服吸收好，半衰期长，应用方便；口服吸收好，半衰期长，应用方便；6.6.部分品种具有抗结核菌作用；部分品种具有抗结核菌作用；关于呼吸喹诺酮关于呼吸喹诺酮 上世纪上世纪9090年代上市年代上市1010余种药物中有些种除保余种药物中有些种除保留了氟喹诺酮类的抗留了氟喹诺酮类的抗G G杆菌活性，其抗杆菌活性，其抗肺炎链球肺炎链球菌菌和和厌氧菌厌氧菌活性显著提高，并且对多数非典型病活性显著提高，并且对多数非典型病原体亦具良好活性，因而被称为原体亦具良好活性，因而被称为呼吸喹诺酮。呼吸喹诺酮。 主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。 大环内脂类

19、抗菌药物特点：大环内脂类抗菌药物特点：1.1.属窄谱抗生素；属窄谱抗生素； 2.2.本属内存在不完全交叉耐药性；本属内存在不完全交叉耐药性； 3.3.碱性环境内作用强；碱性环境内作用强； 4.4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有很强的细胞内穿透作用；分品种具有很强的细胞内穿透作用； 5.5.多由胆汁排泄；多由胆汁排泄； 6.6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。毒性低，胃肠道反应，静脉炎。 其中，阿奇霉素有较为广谱的抗菌活性，其中，阿奇霉素有较为广谱的抗菌活性， 对下列病原菌具有体外抗菌活性：对下列病原菌具有体外抗菌活性：G+G+呼吸道病原菌呼吸道病

20、原菌G-G-呼吸道病原菌呼吸道病原菌呼吸道非典型病原菌呼吸道非典型病原菌性传播疾病的病原菌性传播疾病的病原菌其他其他肠道病原菌肠道病原菌细胞内微生物细胞内微生物 第第1类类碳青霉烯类碳青霉烯类适用于刚入院感染患适用于刚入院感染患者的早期治疗者的早期治疗抗假单胞菌革兰阴性抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低杆菌活性低第第2类类碳青霉烯类碳青霉烯类适用于院内获得性感适用于院内获得性感染染具有抗假单胞菌和不具有抗假单胞菌和不动杆菌活性动杆菌活性第第3类类碳青霉烯类碳青霉烯类具有抗具有抗MRSA的活性的活性厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南比阿培南比阿培南多利培南(研究阶段)CS

21、-023(研究阶段)碳青霉烯类抗生素的分类 MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S. aureus）摘自Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.高效低耐药高效低耐药糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素1.1.作用机制：作用机制： 抑制细菌细胞壁粘肽合成抑

22、制细菌细胞壁粘肽合成2.2.特点特点对耐药金葡菌高度有效；对耐药金葡菌高度有效；有较强的抗厌氧菌的作用；有较强的抗厌氧菌的作用；血清半衰期较长（血清半衰期较长（6 6小时），以原形自肾脏排小时），以原形自肾脏排出；出；有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合用药时容易出现肾毒性用药时容易出现肾毒性 替考拉宁替考拉宁 特点特点对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性；对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性；具有抗厌氧菌活性；具有抗厌氧菌活性；良好的组织渗透性；良好的组织渗透性；90-95%90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布与血浆蛋白结合，血清半衰期长

23、，在组织中分布缓慢，需要给与负荷剂量；缓慢，需要给与负荷剂量；良好的耐受性和安全性；良好的耐受性和安全性；灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只需给药需给药1 1次）次） 抗菌药物的体内分布代谢特点抗菌药物的体内分布代谢特点肺组织浓度细胞内浓度泌尿系统浓度脑脊液内浓度 抗菌药物抗菌药物 在特殊生理和病理状态下在特殊生理和病理状态下 应用的基本原则应用的基本原则 （一）肾功能减退患者（一）肾功能减退患者 应用抗菌药物的原则应用抗菌药物的原则尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。用指

24、征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法在人体内排出途径调整给药剂量及方法 。肾功能减退时抗菌药物的应用有以下情况肾功能减退时抗菌药物的应用有以下情况主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者时，维持原治疗量或剂量略减。退者时，维持

25、原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。但剂量需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，也可按照肾功能减退程度据以调整给药方案，也可按照肾功能减退程度( (以内生肌酐清除率为准以内生肌酐清除率为准) )减量给药，疗程中需减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。严密监测患者肾功能。主要经肾

26、排泄的药物，其血半衰期可因肾功能减退而主要经肾排泄的药物，其血半衰期可因肾功能减退而延长，因此血半衰期常作为调整用药的重要依据。延长，因此血半衰期常作为调整用药的重要依据。肾功能减退时药物调整方法：肾功能减退时药物调整方法： 1.1.延长给药时间，每次药量不变延长给药时间，每次药量不变 （1 1）病者血清肌酐）病者血清肌酐正常给药间隔时间正常给药间隔时间 （2 2）半衰期（病）半衰期（病）/ /半衰期（正）半衰期（正）正常给药间隔正常给药间隔 2.2.药物减量，不延长给药时间药物减量，不延长给药时间 （1 1）正常量）正常量/ /病人血清肌酐病人血清肌酐= =病人所需量病人所需量 （2 2）按

27、肾功能轻、中、重度减退时各给正常量的）按肾功能轻、中、重度减退时各给正常量的2/3-1/22/3-1/2，1/2-1/51/2-1/5，1/5-1/101/5-1/10肾功能肾功能 （二）肝功能减退患者（二）肝功能减退患者 应用抗菌药物的原则应用抗菌药物的原则 目前各种肝功能试验尚不能确切反映目前各种肝功能试验尚不能确切反映肝脏对药物的代谢和清除功能。因此肝肝脏对药物的代谢和清除功能。因此肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药程的影响程度以及肝功能减退时该类药物

28、及其代谢物发生毒性反应的可能性。物及其代谢物发生毒性反应的可能性。 肝功能减退时抗菌药物应用的几种情况肝功能减退时抗菌药物应用的几种情况主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生的药物，肝病时仍可正常应用，但明显毒性反应发生的药物，肝病时仍可正常应用，但需谨慎。治疗过程中需严密监测肝功能。如大环内酯需谨慎。治疗过程中需严密监测肝功能。如大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，清除减少主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，清除减少时可导致毒性反应

29、发生的药物，肝功能减退患者应避时可导致毒性反应发生的药物，肝功能减退患者应避免使用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。免使用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。经肝、肾两途径清除的药物，严重肝病患者尤其肝、经肝、肾两途径清除的药物，严重肝病患者尤其肝、肾功能同时减退者，需减量应用。如青霉素类、头孢肾功能同时减退者，需减量应用。如青霉素类、头孢菌素类。菌素类。主要由肾排泄的药物，肝功能减退者不需调整剂量。主要由肾排泄的药物，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类抗生素。如氨基糖苷类抗生素。 （三）老年患者应用（三）老年患者应用 抗菌药物的原则抗菌药物的原则 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗老

30、年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类内酰胺类为常用药物。毒性大的如为常用药物。毒性大的如氨基糖苷类、万古霉氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。药物应尽可能避免应用。有明确应用指征时应在严密观察下慎用，同时有明确应用指征时应在严密观察下慎用，同时进行血药浓度监测，据此调整剂量，达到用药进行血药浓度监测，据此调整剂量，达到用药安全、有效的目的。安全、有效的目的。 青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他-内内酰胺类的大多数品种主要自肾排出，老酰胺类的大多数品种主要自肾排出，老年患者

31、接受时，应按轻度肾功能减退情年患者接受时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的况减量给药，可用正常治疗量的2/32/31/21/2。 （四）妊娠期患者（四）妊娠期患者 应用抗菌药物的原则应用抗菌药物的原则 青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内内酰胺类和磷霉素等药毒性低，对胎酰胺类和磷霉素等药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。作用者，妊娠期感染时可选用。美国食品药品管理局美国食品药品管理局(FDA)(FDA)按药物在妊娠期应用时的危按药物在妊娠期应用时的危险性分为险性分为A A、B B、C C、D D及及X

32、X类类 A A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用； B B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用； C C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定 是否选用；是否选用； D D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者类：避免应用，但在确有应用指征、且患者 受益大于可能的风险时严密观察下慎用；受益大于可能的风险时严密观察下慎用； X X类：禁用。类：禁用。 （五）哺乳期患者（五）哺乳期患者 应用抗菌药物的原则应用抗菌药物的原则哺乳期患者时应避免选用氨基糖哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、

33、磺胺药等。霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。均宜暂停哺乳。 （六）（六）儿童患者应用儿童患者应用 抗菌药物的原则抗菌药物的原则 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。小儿患者应尽量避免应用。 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于不良。不可

34、用于8 8岁以下小儿。岁以下小儿。 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于良影响，该类药物避免用于1818岁以下未成年人。岁以下未成年人。 对疾病的了解对疾病的了解常见临床感染性疾病呼吸系统感染呼吸系统感染泌尿系统感染泌尿系统感染消化系统感染消化系统感染呼吸系统感染呼吸系统感染常见常见CAPCAP和和HAPHAPCAPCAP常见病原体常见病原体 肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肠杆菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺血杆菌、肠杆菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、其他军

35、团菌、其他HAPHAP常见病原体常见病原体 肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏杆菌、不动杆菌、铜绿假单孢菌、铜绿假单孢菌、MRSAMRSA 泌尿系统感染泌尿系统感染常见感染病种常见感染病种肾盂肾炎，膀胱炎肾盂肾炎，膀胱炎 主要致病菌：主要致病菌： 大肠杆菌和其他肠杆菌科细菌如副大肠大肠杆菌和其他肠杆菌科细菌如副大肠杆菌、变形杆菌；杆菌、变形杆菌； 革兰阳性细菌如粪链球菌、葡萄球菌；革兰阳性细菌如粪链球菌、葡萄球菌； 产硷杆菌、铜绿假单孢菌；产硷杆菌、铜绿假单孢菌； 极少数为真菌、病毒、原虫等病原体。极少数为真菌、病毒、原虫等病原体。消化系统感染消化系统感染胃炎

36、及消化性溃疡胃炎及消化性溃疡胆系感染胆系感染细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿腹腔感染急性化脓性腹膜炎腹腔感染急性化脓性腹膜炎心血管系统感染心血管系统感染 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎围手术期抗菌药物的应用围手术期抗菌药物的应用外科手术预防用药外科手术预防用药的适应症的适应症根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清清洁洁手手术术：手手术术野野为为人人体体无无菌菌部部位位，局局部部无无炎炎症症、无无损损伤伤，也也不不涉涉及及呼呼吸吸道道、消消化化道道、泌泌尿

37、尿生生殖殖道道等等人人体体与与外外界界相相通通的的器器官官。手手术术野野无无污污染染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会增加；手术范围大、时间长、污染机会增加；1)1) 手手术术涉涉及及重重要要脏脏器器，一一旦旦发发生生感感染染将将造造成成严严重重后后果果者者， 如如头头颅颅手手术术、心脏手术、眼内手术等；心脏手术、眼内手术等；2)2)异异物物植植入入手手术术，如如人人工工心心瓣瓣膜膜植植入入、永永久久性性心心脏脏起起博博器器放放置置、人人工工关关节置换等；节置换等；3)3)高龄或免疫缺陷者

38、等高危人群。高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁清洁- -污染手术：污染手术： 上上、下下呼呼吸吸道道、上上、下下消消化化道道、泌泌尿尿生生殖殖道道手手术术，或或经经以以上上器器官官的的手手术术，如如经经口口咽咽部部大大手手术术、经经阴阴道道子子宫宫切切除除术术、经经直直肠肠前前列列腺腺手手术术，以以及及开开放放性性骨骨折折或或创创伤伤手手术术。由由于于手手术术部部位位存存在在大大量量人人体体寄寄殖殖菌菌群群，手手术术时时可可能能污污染染手手术术野野引引致致感感染染，故此类手术需预防用抗菌药物。故此类手术需预防用抗菌药物。污污染染手手术术：由由于于胃胃肠肠道道、尿尿路路、胆胆道道体体液液大大量量溢

39、溢出出 或或开开放放性性创创伤伤未未经经扩扩创创等等已已造造成成手手术术野野严严重重污污染染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术术前前已已存存在在细细菌菌性性感感染染的的手手术术：如如腹腹腔腔脏脏器器穿穿孔孔腹腹膜膜炎炎、脓脓肿肿切切除除术术、气气性性坏坏疽疽截截肢肢术术等等，属属抗抗菌菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。药物治疗性应用，不属预防应用范畴。手术部位常见病原菌手术部位常见病原菌头、颈、胸壁、腹壁及四肢手术，感染病原菌主头、颈、胸壁、腹壁及四肢手术，感染病原菌主要为葡萄球菌。要为葡萄球菌。胸、腹部手术部位感染，主要是肠道杆菌科细菌，胸、腹部手术部位

40、感染，主要是肠道杆菌科细菌，即大肠杆菌、克雷伯杆菌，在下消化道还有厌氧即大肠杆菌、克雷伯杆菌，在下消化道还有厌氧类杆菌。类杆菌。如果感染不能迅速控制，还可能有铜绿假单胞菌、如果感染不能迅速控制，还可能有铜绿假单胞菌、不动杆菌参与。不动杆菌参与。在切口感染，金黄色葡萄球菌扮演十分重要的角在切口感染，金黄色葡萄球菌扮演十分重要的角色。色。 外科预防应用抗菌药物的选择1 1 抗菌药物的选择视预防目的而定。抗菌药物的选择视预防目的而定。2 2为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。3 3预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或预防手

41、术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。4 4 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。格相对较低的品种。 药物选择药物选择洁净洁净手术：手术： 以以革革兰兰阳阳性性球球菌菌感感染染为为主主，如如葡葡萄萄球球菌菌。可可选选头头孢孢唑唑林林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、拉氧头孢。头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、拉氧头孢。外伤外伤性污染手术：性污染手术

42、： 多为混合感染，故可选第二、三代头孢菌素，如头孢多为混合感染，故可选第二、三代头孢菌素，如头孢 曲松、拉氧头孢等。曲松、拉氧头孢等。给药给药时机时机接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.5-20.5-2小时内给药，或麻醉开始时小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大（小时，或失血量大（1500 1500 mlml），），可手可手术中给予第术中给予第2 2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整

43、个手剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后术过程和手术结束后4 4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时) )的清洁手术，术前用药一次的清洁手术，术前用药一次即可。即可。接受清洁接受清洁- -污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用

44、而成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。定。 某些手术的抗菌药物预防性应用某些手术的抗菌药物预防性应用1.妇产科手术 术后感染的预防宜选用二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑。剖宫产患者可分为术后感染高危与低危组。高危组包括已破膜或分娩发动后实施手术者，以及清洁准备不彻底的急诊手术患者。抗菌药物于夹住脐带后静脉滴注。2.全关节成形术 预防用药通常选用头孢唑啉或头孢呋辛。过敏患者可选用克林霉素。耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行人工关节置换或异物植入手术，可选用万古霉素预防感染。3.心胸和血管手术 推荐预防手术部位感染的药物仍然是头孢唑啉及头孢呋辛，对该类药物过敏患者，则选用克林霉素。耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置等异物植入手术，可选用万古霉素预防感染。4.结肠手术 感染预防选用二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑。尽管现有指南尚无口服预防与肠道外预防联合的明确建议，但新近研究认为两者的联合有助于减少术后感染的发生。 对病原学的了解对病原学的了解细菌学资料耐药情况