《肺炎案例考核》PPT课件

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1、国家卫计委临床药师培训基地潍坊市人民医院第二期通科培训中期考核-案例考核（一）目录目录病例简介病例简介治疗过程简介治疗过程简介 出院诊断出院诊断 123 病例简介男性，男性，5454岁，岁，69kg69kg，173cm173cm。一般情况主诉反复发热伴阵发性咳嗽反复发热伴阵发性咳嗽2020天。天。 病例简介 患者20天前在临朐县人民医院护理脑梗塞患者期间，无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.4，伴畏寒、寒战，无明显周期性，阵发性咳嗽，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，无痰中带血丝，无胸闷、憋气，家中自服安乃近片后体温可下降，后体温再次升高，在当地医院治疗效果不佳。3天前入我院门诊行胸部正侧位X

2、片示双肺片状影，血常规示白细胞计数10.11*109，头孢唑肟钠抗感染治疗，效果差，仍反复发热，伴阵发性咳嗽，未有 明显喘憋、胸痛等，现为求进一步诊治来我院。 现病史 病例简介 确诊高血压6年，血压最高达170/110mmHg，自服“缬沙坦胶囊”，血压控制可；确诊肾小球肾炎1.5年，现口服甲泼尼龙片16mg qd;发现血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mg tid；血糖控制不佳。否认心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，否认外伤史、手术史及输血史。既往史 病例简介家族史个人史母亲患脑卒中2年，父亲体健，否认家族遗传病史。个体商贩，近3个月照顾偏瘫母亲，2月前有宰羊史。

3、吸烟史20年，每天约4根，1年半前开始戒烟，偶尔饮酒。过敏史对COSMZ过敏，对狗毛、韭菜、花生、蟑螂过敏。 病例简介 2016-10-28 血常规示 白细胞计数10.11*109， NEU% 81.2%、NEU 9.1*109。 2016-10-28 尿常规 未见异常 2016-10-31 电解质+肾功 未见异常 2016-10-31 胸部CT示 考虑双肺炎症。 2016-10-31 血常规 WBC 12.47*109、 NEU% 89.9%、NEU 11.2*109。检 查 病例简介 患者体温最高39.0，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压100/68mmHg，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗

4、，可闻及湿性啰音。查 体 病例简介 1 1、肺炎、肺炎 2 2、曲霉菌性肺炎？、曲霉菌性肺炎？ 3 3、高血压病、高血压病 4 4、肾小球肾炎、肾小球肾炎 5 5、糖尿病、糖尿病 初始诊断初始诊断治疗过程简介治疗过程简介 药品名称用量用法频率开始时间停药时间美洛西林舒巴坦钠+0.9%生理盐水100ml2.5givgttQ8h2016/10/312016/11/7 氨溴索+0.9%生理盐水100ml90mgivgttqd2016/10/312016/11/14 热毒宁+0.9%生理盐水250ml20mlivgttqd2016/10/312016/11/14 伏立康唑+0.9%生理盐水100ml0

5、.2givgttbid2016/10/312016/11/7 甲泼尼龙片16mgpoqd2016/10/312016/11/14 缬沙坦胶囊80mgpobid2016/10/312016/11/14 赖氨匹林+0.9%生理盐水4ml0.9givst2016/10/312016/10/31治疗过程简介治疗过程简介 患者状况： 今晨查房，患者昨晚体温最高39.0，今晨体温 36.7，伴咳嗽无明显咳痰及喘憋，心腹部无异常， 双下肢无水肿。辅助检查： CRP150、PCT 0.11； 餐后血糖11.9mmol/L,尿糖+； 真菌D10.0Pg/ml； 肝肾功能、血脂、尿常规均无异常。D 2治疗过程简介

6、治疗过程简介 治疗措施： 无纤维支气管镜检查示：右上叶管口处可见少量白色粘稠分泌物，依据胸部CT于右上叶各段反复盐水灌洗并留取培养，余双肺各段叶支气管未见异常。 继续原药物治疗方案，观察疗效。 D 2治疗过程简介治疗过程简介 患者状况： 患者未再发热，未有明显咳嗽及咳痰，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。辅助检查： TSPOT: 结核感染T细胞斑点实验-A6SFCS/2.5*105PBMCS, 结核感染T细胞斑点实验-B6SFCS/2.5*105PBMCS。D 3治疗过程简介治疗过程简介 治疗措施： 继续原药物治疗方案，观察疗效。 D 3治疗过程简介治疗过程简介

7、患者状况： 患者未再发热，咳嗽、喘憋较前明显好转，查体：患者未再发热，咳嗽、喘憋较前明显好转，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。心腹未见异常。辅助检查： 灌洗液培养示：一般细菌培养无致病菌生长，念灌洗液培养示：一般细菌培养无致病菌生长，念 珠菌培养未生长，嗜血杆菌培养未生长。珠菌培养未生长，嗜血杆菌培养未生长。 血清呼吸道感染病原体检测：支原体、衣原体、血清呼吸道感染病原体检测：支原体、衣原体、 病毒等均为阴性。病毒等均为阴性。D 6治疗过程简介治疗过程简介 治疗措施： 继续原药物治疗方案，观察疗效。 D 6治疗过程简介

8、治疗过程简介 患者状况： 患者发热，体温患者发热，体温38.038.0，发热时全身不适，咳嗽，发热时全身不适，咳嗽稍缓解。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，稍缓解。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。心腹未见异常。辅助检查： 复查肺复查肺CTCT示双肺可见多发斑片状、大片状模糊示双肺可见多发斑片状、大片状模糊 影，可见含气支气管征，气管及段以上支气管通畅。影，可见含气支气管征，气管及段以上支气管通畅。 痰查抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。痰查抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。D 9治疗过程简介治疗过程简介 治疗措施： 1、停医嘱停医嘱 美洛西林舒巴坦钠2.5g+0.9% NaCl100ml iv

9、gtt q8h 伏立康唑200mg+0.9% NaCl 250ml ivgttbid2、新增医嘱新增医嘱 万古霉素粉针0.5g+0.9% NaCl 100ml ivgtt q8h 乳酸左氧氟沙星0.2g ivgttbidD 9治疗过程简介治疗过程简介 患者状况： 患者未再发热，体温36.5，诉全身不适较前缓解。查体：双肺呼吸音粗，湿罗音较前减少，心腹未见异常。辅助检查： 血常规：WBC 8.15*109、NEU% 89.6%、NEU 7.3*109；CRP10.64mg/L；PCT 0.1 ng/ml； 餐后葡萄糖15.1mmol/L；肝肾功能未见异常； 电解质无异常。D 12治疗过程简介治疗过程简介 治疗措施： 1、新增医嘱 阿卡波糖50mg tid po 2、继续余药物治疗方案，观察疗效。 D 12治疗过程简介治疗过程简介 患者状况： 患者未再发热，血糖控制可。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心腹未见异常。患者病情明显好转，嘱其出院，不适随诊。 D 15出院诊断出院诊断 1 1、肺炎、肺炎 2 2、高血压病、高血压病 3 3、肾小球肾炎、肾小球肾炎 4 4、糖尿病、糖尿病 出院诊断出院诊断请敬指批评正！