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1、血液净化在急性中毒中的应用进展血液净化技术范畴n n血液透析（血液透析（HD)HD)n n血液滤过血液滤过 (HF)(HF)n n血液透析滤过血液透析滤过 (HDF)(HDF)n n血浆置换血浆置换 (PE)(PE)n n吸附疗法吸附疗法- -免疫吸附、血浆灌流吸附免疫吸附、血浆灌流吸附(HP) (HP) 、配、配对血浆滤过吸附（对血浆滤过吸附（CPFACPFA）、内毒素吸附、血）、内毒素吸附、血脂吸附脂吸附n n连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗-CRRT-CRRT 血液净化技术基本原理血液净化技术基本原理 原原 理理 连续治疗连续治疗 间断治疗间断治疗 弥散弥散 C-AV/VV-HD C-A
2、V/VV-HD 单纯透析单纯透析(HD)(HD) 对流对流 C-AV/VV-HF C-AV/VV-HF 血液滤过血液滤过 AV/VV-/VV-SCUFSCUF 单纯单纯超滤超滤 弥散对流弥散对流 C-AV/VVC-AV/VV- -HDFHDF 血液透析滤过血液透析滤过 吸附吸附 特异、非特异特异、非特异 血浆置换血浆置换 CVVHDCVVHn n众多文献证实菊酚等中分子物质能迅速通过高众多文献证实菊酚等中分子物质能迅速通过高众多文献证实菊酚等中分子物质能迅速通过高众多文献证实菊酚等中分子物质能迅速通过高通量滤器膜而被清除，血液滤过及血液透析清通量滤器膜而被清除，血液滤过及血液透析清通量滤器膜而
3、被清除，血液滤过及血液透析清通量滤器膜而被清除，血液滤过及血液透析清除效果较好除效果较好除效果较好除效果较好n n一般化学剂分子量相对较小，很少超过菊酚，一般化学剂分子量相对较小，很少超过菊酚，一般化学剂分子量相对较小，很少超过菊酚，一般化学剂分子量相对较小，很少超过菊酚，因此从分子量角度观察，这些物质中毒后采用因此从分子量角度观察，这些物质中毒后采用因此从分子量角度观察，这些物质中毒后采用因此从分子量角度观察，这些物质中毒后采用血液净化清除效果是较好的血液净化清除效果是较好的血液净化清除效果是较好的血液净化清除效果是较好的n n但考虑到分布容积（但考虑到分布容积（但考虑到分布容积（但考虑到分
4、布容积（VdVd）及蛋白结合率，则情）及蛋白结合率，则情）及蛋白结合率，则情）及蛋白结合率，则情况完全不同况完全不同况完全不同况完全不同影响毒物血液净化清除的因素n n分布容积分布容积 ( Vd）n n半衰期半衰期 ( T l2 )n n清除率清除率n n蛋白结合率蛋白结合率血液净化方法的选择 血液透析（HD）n n目前认为目前认为 , 小分子小分子(35000U以下以下 )、Vd小小 、低蛋白结合率的水溶性药物及毒物能快速低蛋白结合率的水溶性药物及毒物能快速通过透析膜通过透析膜弥散弥散, 对其清除效果较好对其清除效果较好n n其绝对指征包括：甲醇、乙二醇、锂盐中其绝对指征包括：甲醇、乙二醇、
5、锂盐中毒毒HD在急性中毒中的应用n n经临床证明经临床证明经临床证明经临床证明 HDHD治疗有效的中毒种类有治疗有效的中毒种类有治疗有效的中毒种类有治疗有效的中毒种类有: : 乙酰水杨乙酰水杨乙酰水杨乙酰水杨酸、醇、酸、醇、酸、醇、酸、醇、2, 42, 4双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸盐、溴化物、碘等盐、溴化物、碘等盐、溴化物、碘等盐、溴化物、碘等nHD对血流动力学的影响较大且必须应用抗凝药等对血流动力学的影响较大且必须应用抗凝药等 , 限制了其在婴幼儿、老年人、心血管疾病患者以限制了其在婴幼儿、
6、老年人、心血管疾病患者以及有出血病史或出血倾向患者中的应用及有出血病史或出血倾向患者中的应用血液灌流 ( HP)n n治疗急性中毒是治疗急性中毒是治疗急性中毒是治疗急性中毒是 HPHP在临床上的主要用途在临床上的主要用途在临床上的主要用途在临床上的主要用途n nHPHP和和和和HDHD一样，亦对中、大分子质量的毒物清一样，亦对中、大分子质量的毒物清一样，亦对中、大分子质量的毒物清一样，亦对中、大分子质量的毒物清除效果差除效果差除效果差除效果差n n对对对对Vd 大、大、脂溶性高、易与蛋白结合的药物或脂溶性高、易与蛋白结合的药物或脂溶性高、易与蛋白结合的药物或脂溶性高、易与蛋白结合的药物或毒物毒
7、物毒物毒物, HP, HP的清除效果较的清除效果较的清除效果较的清除效果较 HDHD好好好好 以上是药物血液净化的排出比例以上是药物血液净化的排出比例 ，而非整体的清除情况，而非整体的清除情况血液灌流 ( HP)n nHP治疗抗精神失常药、安眠药中毒的疗效治疗抗精神失常药、安眠药中毒的疗效最好最好 , 对有机磷农药、除草剂中毒的疗效次对有机磷农药、除草剂中毒的疗效次之之 , 对灭鼠药疗效较差对灭鼠药疗效较差n nHP对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好抢救效果最好 , 远远超过远远超过 HD, 此类中毒患此类中毒患者应首选者应首选 HP血液灌流 (
8、HP)n n对百草枯中毒的治疗对百草枯中毒的治疗对百草枯中毒的治疗对百草枯中毒的治疗, , 有学者主张应尽早进行有学者主张应尽早进行有学者主张应尽早进行有学者主张应尽早进行 HPHP，但尚有争议，但尚有争议，但尚有争议，但尚有争议n nHPHP能够有效清除毒鼠强中毒患者体内的毒物能够有效清除毒鼠强中毒患者体内的毒物能够有效清除毒鼠强中毒患者体内的毒物能够有效清除毒鼠强中毒患者体内的毒物, , 且且且且较大制剂炭肾清除毒物作用好较大制剂炭肾清除毒物作用好较大制剂炭肾清除毒物作用好较大制剂炭肾清除毒物作用好n nHPHP最大的缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱最大的缺点是不能维持机体水、电解质及酸
9、碱最大的缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱最大的缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱平衡平衡平衡平衡 , , 必要时应联合运用必要时应联合运用必要时应联合运用必要时应联合运用 HDHD治疗，尤其适于混治疗，尤其适于混治疗，尤其适于混治疗，尤其适于混合性药物中毒、中毒致急性肾衰竭合性药物中毒、中毒致急性肾衰竭合性药物中毒、中毒致急性肾衰竭合性药物中毒、中毒致急性肾衰竭血液滤过（HF）n n一般截留相对分子质量为一般截留相对分子质量为 40 kd60 kd的分的分子物质子物质 , 对小分子的清除能力逊于透析对小分子的清除能力逊于透析n n相比于相比于 HD, 它们能将相对分子质量较高它们能将相对分子
10、质量较高(40 000U) 的毒物清除掉并在血流动力学上使危的毒物清除掉并在血流动力学上使危重患者较易耐受重患者较易耐受血液滤过（HF）n n单纯单纯 HF很少用于急性中毒的治疗很少用于急性中毒的治疗n n一般联合用于铁中毒一般联合用于铁中毒 (和去铁胺合用和去铁胺合用 )、铅、铅中毒中毒 (与与 EDTA合用合用 ) 及地高辛、百草枯、及地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、甲醛溶液等中万古霉素、抗组胺类药物、甲醛溶液等中毒的治疗毒的治疗血浆置换（PE）n n血浆置换主要用于清除蛋白结合率高血浆置换主要用于清除蛋白结合率高( 60% ) ，用其他血液净化方法效果不佳的毒，用其他血液净化方法
11、效果不佳的毒物的清除物的清除n n在治疗急性中毒方面在治疗急性中毒方面, PE不仅可以迅速清除不仅可以迅速清除血浆中的毒物或药物血浆中的毒物或药物 , 还可以非特异性地清还可以非特异性地清除炎性递质、补充正常的血浆成分、增强除炎性递质、补充正常的血浆成分、增强机体的免疫功能等机体的免疫功能等血浆置换（PE）n n有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒 PEPE不仅可以有效地清除毒物不仅可以有效地清除毒物不仅可以有效地清除毒物不仅可以有效地清除毒物 , , 而而而而且可以输入含有较丰富活性的胆碱酯酶且可以输入含有较丰富活性的胆碱酯酶且可以输入含有较丰富活性的胆碱酯酶且可以输入含
12、有较丰富活性的胆碱酯酶 (CHE) (CHE) n n对同时伴肝功能衰竭者可有效清除体内有毒代谢对同时伴肝功能衰竭者可有效清除体内有毒代谢对同时伴肝功能衰竭者可有效清除体内有毒代谢对同时伴肝功能衰竭者可有效清除体内有毒代谢产物产物产物产物, , 故也用于肝功能衰竭的抢救故也用于肝功能衰竭的抢救故也用于肝功能衰竭的抢救故也用于肝功能衰竭的抢救n n特别是有明显溶血及高铁血红蛋特别是有明显溶血及高铁血红蛋特别是有明显溶血及高铁血红蛋特别是有明显溶血及高铁血红蛋 白血症时白血症时白血症时白血症时( ( 如氯如氯如氯如氯酸钠中毒酸钠中毒酸钠中毒酸钠中毒) )时可考虑全血置换时可考虑全血置换时可考虑全血
13、置换时可考虑全血置换血浆置换（PE）n n一般建议必须有临床毒理学证据才能说明应用一般建议必须有临床毒理学证据才能说明应用一般建议必须有临床毒理学证据才能说明应用一般建议必须有临床毒理学证据才能说明应用 PEPE的合理性的合理性的合理性的合理性, , 并且该毒物的血浆蛋白结合率应并且该毒物的血浆蛋白结合率应并且该毒物的血浆蛋白结合率应并且该毒物的血浆蛋白结合率应 80% 80% , , 分布体积分布体积分布体积分布体积 0.2 L /kg 0.2 L /kgn nPEPE对毒鼠强的单次清除率为对毒鼠强的单次清除率为对毒鼠强的单次清除率为对毒鼠强的单次清除率为35.32%,35.32%,对氧化乐
14、果的对氧化乐果的对氧化乐果的对氧化乐果的单次清除率平均可达单次清除率平均可达单次清除率平均可达单次清除率平均可达47.42%47.42%n n临床亦证实临床亦证实临床亦证实临床亦证实 PEPE对毒蛇咬伤、安眠药中毒、重金属对毒蛇咬伤、安眠药中毒、重金属对毒蛇咬伤、安眠药中毒、重金属对毒蛇咬伤、安眠药中毒、重金属中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理学证明中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理学证明中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理学证明中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理学证明急性中毒有哪些严重并发症？nARFnARDSnSEPSIS/休克/MODSn神经毒性/昏迷n血液系统如何降低和治疗急如何降低和治疗急性中毒并发症
15、？性中毒并发症？n n序贯性血液净化排毒n n血液净化的肾替代/液体控制治疗n n血液净化的免疫调节治疗n序贯性血液净化排毒序贯性血液净化排毒n n连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化 (CRRT)(CRRT)(CRRT)(CRRT)n n分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统 (MARS)(MARS)(MARS)(MARS)连续性血液净化 (CRRT)n n其清除速率不如其清除速率不如IHD，但保持内环境稳定，但保持内环境稳定，可用于病情较重、血流动力学不稳定的患者可用于病情较重、血流动力学不稳定的患者n n其持续性特点，可使毒物浓度持续
16、降低，用其持续性特点，可使毒物浓度持续降低，用于于序贯性血液净化序贯性血液净化 CRRTCRRT与与IRRTIRRT的区别的区别 优优 点点 缺缺 点点连续替代治疗连续替代治疗 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低 累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 清除炎症介质清除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷间断替代治疗间断替代治疗 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受
17、限超滤受限 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大分子吸附再循环系统 (MARS)n nMARSMARS主要由膜分离、白蛋白再生循环和低流透析三部主要由膜分离、白蛋白再生循环和低流透析三部主要由膜分离、白蛋白再生循环和低流透析三部主要由膜分离、白蛋白再生循环和低流透析三部分组成。膜分离的功能由透析柱完成，后者是由聚砜分组成。膜分离的功能由透析柱完成，后者是由聚砜分组成。膜分离的功能由透析柱完成，后者是由聚砜分组成。膜分离的功能由透析柱完成，后者是由聚砜组成的中空纤维膜组成的中空纤维膜组成的中空纤维膜组成的中空纤维膜n nM
18、ARSMARS的整个工作过程：的整个工作过程：的整个工作过程：的整个工作过程： （1 1）患者血液中的水溶性游离毒素借浓度梯度差首先）患者血液中的水溶性游离毒素借浓度梯度差首先）患者血液中的水溶性游离毒素借浓度梯度差首先）患者血液中的水溶性游离毒素借浓度梯度差首先转移到白蛋白再生循环中，再进一步移动到低流透析转移到白蛋白再生循环中，再进一步移动到低流透析转移到白蛋白再生循环中，再进一步移动到低流透析转移到白蛋白再生循环中，再进一步移动到低流透析液中，得以清除液中，得以清除液中，得以清除液中，得以清除 （2 2）患者血液中的白蛋白结合毒素则在跨过）患者血液中的白蛋白结合毒素则在跨过）患者血液中的
19、白蛋白结合毒素则在跨过）患者血液中的白蛋白结合毒素则在跨过MARSMARS膜膜膜膜后，立即被白蛋白再循环液中的白蛋白结合，在流经后，立即被白蛋白再循环液中的白蛋白结合，在流经后，立即被白蛋白再循环液中的白蛋白结合，在流经后，立即被白蛋白再循环液中的白蛋白结合，在流经阴离子交换柱和活性炭吸附柱时，毒素被滞留在吸附阴离子交换柱和活性炭吸附柱时，毒素被滞留在吸附阴离子交换柱和活性炭吸附柱时，毒素被滞留在吸附阴离子交换柱和活性炭吸附柱时，毒素被滞留在吸附柱上，白蛋白与毒素分离，白蛋白上的毒素结合位点柱上，白蛋白与毒素分离，白蛋白上的毒素结合位点柱上，白蛋白与毒素分离，白蛋白上的毒素结合位点柱上，白蛋白
20、与毒素分离，白蛋白上的毒素结合位点再次空缺，得以重新与进入白蛋白再生循环的毒素结再次空缺，得以重新与进入白蛋白再生循环的毒素结再次空缺，得以重新与进入白蛋白再生循环的毒素结再次空缺，得以重新与进入白蛋白再生循环的毒素结合。这样反复重复以上过程，就不断地降低了患者血合。这样反复重复以上过程，就不断地降低了患者血合。这样反复重复以上过程，就不断地降低了患者血合。这样反复重复以上过程，就不断地降低了患者血液中的毒素，替代了正常肝脏的解毒功能液中的毒素，替代了正常肝脏的解毒功能液中的毒素，替代了正常肝脏的解毒功能液中的毒素，替代了正常肝脏的解毒功能分子吸附再循环系统 (MARS)n nMARS MAR
21、S 可用于清除肝功能衰竭时体内产生的大量可用于清除肝功能衰竭时体内产生的大量可用于清除肝功能衰竭时体内产生的大量可用于清除肝功能衰竭时体内产生的大量内源性蛋白结合毒素，同时还具有弥散清除功能，内源性蛋白结合毒素，同时还具有弥散清除功能，内源性蛋白结合毒素，同时还具有弥散清除功能，内源性蛋白结合毒素，同时还具有弥散清除功能，对水溶性毒素清除效果也较好对水溶性毒素清除效果也较好对水溶性毒素清除效果也较好对水溶性毒素清除效果也较好n n对于已有明显肝功能障碍中毒患者对于已有明显肝功能障碍中毒患者对于已有明显肝功能障碍中毒患者对于已有明显肝功能障碍中毒患者MARSMARS系统是系统是系统是系统是目前唯
22、一有效方法目前唯一有效方法目前唯一有效方法目前唯一有效方法n n其持续性特点及可以维持内环境平衡，亦应用于其持续性特点及可以维持内环境平衡，亦应用于其持续性特点及可以维持内环境平衡，亦应用于其持续性特点及可以维持内环境平衡，亦应用于序贯性血液净化序贯性血液净化序贯性血液净化序贯性血液净化1. 迅速控制重度中毒及迅速控制重度中毒及CRRT稳定内环境稳定内环境n nHD+CRRT治疗重度中毒或者急性中毒合治疗重度中毒或者急性中毒合并并SEPSIS/MODSn n如重度甲醇、碘或茶碱毒物中毒如重度甲醇、碘或茶碱毒物中毒序贯性血液净化方法2. 逐步清除逐步清除 Vd 大的毒物，大的毒物， 避免浓度反跳
23、避免浓度反跳n n这类毒物在吸收过程中，一般存在二次分布现象这类毒物在吸收过程中，一般存在二次分布现象这类毒物在吸收过程中，一般存在二次分布现象这类毒物在吸收过程中，一般存在二次分布现象 ，由于在血液中浓度很低由于在血液中浓度很低 ，通过血液净化，通过血液净化方法对组织中毒物浓度影响小方法对组织中毒物浓度影响小n n先采用先采用先采用先采用HPHP迅速降低血液浓度，再采用迅速降低血液浓度，再采用迅速降低血液浓度，再采用迅速降低血液浓度，再采用CRRTCRRT持续持续持续持续不断清除毒物，避免浓度反跳；并稳定内环境不断清除毒物，避免浓度反跳；并稳定内环境不断清除毒物，避免浓度反跳；并稳定内环境不
24、断清除毒物，避免浓度反跳；并稳定内环境（如毒鼠强）（如毒鼠强）（如毒鼠强）（如毒鼠强）序贯性血液净化方法3. 蛋白结合率高（亦可合并蛋白结合率高（亦可合并Vd很大）的毒很大）的毒物，如铬及其盐类物，如铬及其盐类n n可采用可采用HP和和PE甚至全血置换方法迅速降甚至全血置换方法迅速降低毒物浓度，再采用低毒物浓度，再采用MARS序贯治疗，避序贯治疗，避免浓度反跳现象免浓度反跳现象序贯性血液净化方法4.高蛋白结合率的药物高蛋白结合率的药物严重中毒，由于蛋白严重中毒，由于蛋白结合的饱和导致大量结合的饱和导致大量游离游离的药物存在时的药物存在时n可先行可先行 HD治疗后行治疗后行HP治疗，再进行治疗，
25、再进行CRRT或者或者MARS的进一步毒物清除的进一步毒物清除（如严重丙戊酸中毒合并血液大量游离的丙戊酸（如严重丙戊酸中毒合并血液大量游离的丙戊酸 ）序贯性血液净化方法5. 生物毒剂生物毒剂 n生物毒素一般分子量较大，且多与组织亲和性生物毒素一般分子量较大，且多与组织亲和性 高高 ，造，造成的毒性反应有的不可逆成的毒性反应有的不可逆 ，因此采用血液净化治疗效，因此采用血液净化治疗效果并不肯定果并不肯定nSplendiani 等报道采用等报道采用HP联合联合C VVH治疗治疗2 例蘑菇中例蘑菇中毒患者，经治疗后患者肝功能指标，包括肝酶及胆红毒患者，经治疗后患者肝功能指标，包括肝酶及胆红素水平明显
26、好转，最终患者存活，无任何并发症素水平明显好转，最终患者存活，无任何并发症（Artificial OrgansArtificial Organs，20002000，24(4)24(4)：305 -319305 -319）序贯性血液净化方法百草枯/毒蘑菇中毒应该HP ？一般认为：一般认为：n百草枯百草枯HD无效，而早期无效，而早期HP（2h内）可能内）可能有效有效n可疑含蝇蕈毒素毒蘑菇可疑含蝇蕈毒素毒蘑菇/吞服吞服24小时小时 内内/无无HP禁忌禁忌 应行应行HPPE？会不会更有效？会不会更有效？n n急性中毒(如毒蘑菇）可导致大量溶血及横纹肌溶解，肌红蛋白大量进入血液循环后极易导致ARF（51
27、%)n n可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白（分子量为17kD）n n是否应首选及早PEX，而后序贯CVVH？n n是否可降低ARF的发生率以及加快 肾功能恢复的进程？是否应及早行血浆置换（PEX）？n血液净化血液净化的肾替代的肾替代/ /液体控液体控制治疗制治疗n急性中毒时急性中毒时AKI所致的严重的水、电解所致的严重的水、电解质、酸碱失衡质、酸碱失衡 n急性中毒导致心衰、脑水肿急性中毒导致心衰、脑水肿n急性中毒导致急性中毒导致ARDS：通过超滤作用清除体：通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水内多余的液体以减少血管外肺水AKI的肾替代治疗基本模式包括IHD、CR
28、RT和SLED持续低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD） n nSLEDDSLEDD可以视为介于可以视为介于可以视为介于可以视为介于IHDIHD和和和和CRRTCRRT之间的一种折之间的一种折之间的一种折之间的一种折衷方案，和延长的每日透析（衷方案，和延长的每日透析（衷方案，和延长的每日透析（衷方案，和延长的每日透析（extended daily extended daily dialysis, EDDdialysis, EDD）相似。每天治疗）相似。每天治疗）相似。每天治疗）相似。每天治疗6-126-12小时，血流小时，血
29、流小时，血流小时，血流量为量为量为量为200ml/min200ml/min，透析液流量为，透析液流量为，透析液流量为，透析液流量为300ml/min300ml/minn n既有既有既有既有IHDIHD类似的迅速清除溶质作用，又有与类似的迅速清除溶质作用，又有与类似的迅速清除溶质作用，又有与类似的迅速清除溶质作用，又有与CRRTCRRT类似的心血管耐受性、累积的高水电解质类似的心血管耐受性、累积的高水电解质类似的心血管耐受性、累积的高水电解质类似的心血管耐受性、累积的高水电解质清除量，且比清除量，且比清除量，且比清除量，且比CRRTCRRT时的肝素等抗凝剂剂量低，时的肝素等抗凝剂剂量低，时的肝素
30、等抗凝剂剂量低，时的肝素等抗凝剂剂量低，和和和和IHDIHD的技术难度一样相对简单，并有利于患者的技术难度一样相对简单，并有利于患者的技术难度一样相对简单，并有利于患者的技术难度一样相对简单，并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在ICUICU危重危重危重危重AKIAKI的替代治疗中可以作为传统的替代治疗中可以作为传统的替代治疗中可以作为传统的替代治疗中可以作为传统CRRTCRRT的一种替换模式的一种替换模式的一种替换模式的一种替换模式n n目前尚缺乏关于目前尚缺
31、乏关于目前尚缺乏关于目前尚缺乏关于SLEDDSLEDD或或或或EDDEDD与与与与CRRTCRRT比较的大比较的大比较的大比较的大型前瞻性随机对照研究资料型前瞻性随机对照研究资料型前瞻性随机对照研究资料型前瞻性随机对照研究资料n nSLEDDSLEDD模式的改进也正在被尝试，包括夜间治疗模式的改进也正在被尝试，包括夜间治疗模式的改进也正在被尝试，包括夜间治疗模式的改进也正在被尝试，包括夜间治疗时间最大化，方便于其他治疗和诊断程序，并采时间最大化，方便于其他治疗和诊断程序，并采时间最大化，方便于其他治疗和诊断程序，并采时间最大化，方便于其他治疗和诊断程序，并采用持续低效率透析过滤（用持续低效率透
32、析过滤（用持续低效率透析过滤（用持续低效率透析过滤（SLEDDSLEDD f f），其结合了），其结合了），其结合了），其结合了扩散和对流扩散和对流扩散和对流扩散和对流RRT的模式选择与预后n n现有的一些前瞻性随机对照研究结果提示，在患现有的一些前瞻性随机对照研究结果提示，在患现有的一些前瞻性随机对照研究结果提示，在患现有的一些前瞻性随机对照研究结果提示，在患者死亡率及肾功能恢复情况方面，者死亡率及肾功能恢复情况方面，者死亡率及肾功能恢复情况方面，者死亡率及肾功能恢复情况方面，IHDIHD和和和和CRRTCRRT可能并没有显著区别。但是结论并不肯定可能并没有显著区别。但是结论并不肯定可能并没
33、有显著区别。但是结论并不肯定可能并没有显著区别。但是结论并不肯定n n也有研究发现，尽管也有研究发现，尽管也有研究发现，尽管也有研究发现，尽管CRRTCRRT在患者总体死亡率并在患者总体死亡率并在患者总体死亡率并在患者总体死亡率并没有明显优于没有明显优于没有明显优于没有明显优于IRRTIRRT，但却有利于肾功能的恢复，但却有利于肾功能的恢复，但却有利于肾功能的恢复，但却有利于肾功能的恢复n n在对患者死亡率及肾功能恢复的影响方面，替代在对患者死亡率及肾功能恢复的影响方面，替代在对患者死亡率及肾功能恢复的影响方面，替代在对患者死亡率及肾功能恢复的影响方面，替代治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择
34、更加重治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择更加重治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择更加重治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择更加重要要要要 RRT的模式选择与预后n n虽然研究没有肯定任何模式的对病人生存方面的虽然研究没有肯定任何模式的对病人生存方面的虽然研究没有肯定任何模式的对病人生存方面的虽然研究没有肯定任何模式的对病人生存方面的优势，但在特定的病人条件下，其中的特定模式优势，但在特定的病人条件下，其中的特定模式优势，但在特定的病人条件下，其中的特定模式优势，但在特定的病人条件下，其中的特定模式往往是首选的往往是首选的往往是首选的往往是首选的n nCRRTCRRT建议用于脑水肿或肝功能衰
35、竭的病人，而建议用于脑水肿或肝功能衰竭的病人，而建议用于脑水肿或肝功能衰竭的病人，而建议用于脑水肿或肝功能衰竭的病人，而IHDIHD更合适有出血倾向和威胁生命的高血钾症的更合适有出血倾向和威胁生命的高血钾症的更合适有出血倾向和威胁生命的高血钾症的更合适有出血倾向和威胁生命的高血钾症的患者患者患者患者n n尽管缺乏明确的生存优势，尽管缺乏明确的生存优势，尽管缺乏明确的生存优势，尽管缺乏明确的生存优势，CRRTCRRT可以适应较精可以适应较精可以适应较精可以适应较精确的液体控制，因而可用于血流动力学不稳定、确的液体控制，因而可用于血流动力学不稳定、确的液体控制，因而可用于血流动力学不稳定、确的液体
36、控制，因而可用于血流动力学不稳定、高负荷的病人，不管其存在不存在肾功能的损害高负荷的病人，不管其存在不存在肾功能的损害高负荷的病人，不管其存在不存在肾功能的损害高负荷的病人，不管其存在不存在肾功能的损害RRT的治疗剂量的选择n n美国透析协作研究组（美国透析协作研究组（美国透析协作研究组（美国透析协作研究组（NCDSNCDS）提出，当）提出，当）提出，当）提出，当spKt/V0.8spKt/V50 mL/kg/h50 mL/kg/h）能否进一步减少死亡率还）能否进一步减少死亡率还）能否进一步减少死亡率还）能否进一步减少死亡率还不清楚不清楚不清楚不清楚n n20002000年年年年LancetL
37、ancet上发表了上发表了上发表了上发表了RoncoRonco的研究，的研究，的研究，的研究，这项研究比较了这项研究比较了这项研究比较了这项研究比较了CVVHCVVH治疗剂量治疗剂量治疗剂量治疗剂量2020，3535和和和和45 mL/kg/h 45 mL/kg/h ，并发现，并发现，并发现，并发现3535和和和和45 45 mL/kg/hmL/kg/h的小组较的小组较的小组较的小组较20 mL/kg/h20 mL/kg/h的小的小的小的小组明显提高了存活率组明显提高了存活率组明显提高了存活率组明显提高了存活率n n尽管尽管尽管尽管35 and 45 ml/kg/h35 and 45 ml/k
38、g/h剂量这两个剂量这两个剂量这两个剂量这两个整体没有存活率差异，但在其亚群整体没有存活率差异，但在其亚群整体没有存活率差异，但在其亚群整体没有存活率差异，但在其亚群之间亦有显著差异的趋势之间亦有显著差异的趋势之间亦有显著差异的趋势之间亦有显著差异的趋势 n n欧洲欧洲欧洲欧洲IVOIRE (high Volume in Intensive care) IVOIRE (high Volume in Intensive care) 研究是比研究是比研究是比研究是比较较较较ICUICU中伴有中伴有中伴有中伴有ARFARF败血症休克患者两种血液滤过治疗败血症休克患者两种血液滤过治疗败血症休克患者两种
39、血液滤过治疗败血症休克患者两种血液滤过治疗方案的一项大型的、随机、前瞻性的临床研究。其将方案的一项大型的、随机、前瞻性的临床研究。其将方案的一项大型的、随机、前瞻性的临床研究。其将方案的一项大型的、随机、前瞻性的临床研究。其将在伴有在伴有在伴有在伴有ARFARF的感染性休克患者中研究使用标准量（的感染性休克患者中研究使用标准量（的感染性休克患者中研究使用标准量（的感染性休克患者中研究使用标准量（35 35 mL/kg/hmL/kg/h）和（）和（）和（）和（70 mL/kg/h70 mL/kg/h）。它的目的是在）。它的目的是在）。它的目的是在）。它的目的是在460460个个个个病人中比较强化
40、质量能否降低病人中比较强化质量能否降低病人中比较强化质量能否降低病人中比较强化质量能否降低3030天内死亡绝对风险的天内死亡绝对风险的天内死亡绝对风险的天内死亡绝对风险的1515，其结果值得期待，其结果值得期待，其结果值得期待，其结果值得期待n n但在新的多中心临床研究结果出来以前，至少在目前，但在新的多中心临床研究结果出来以前，至少在目前，但在新的多中心临床研究结果出来以前，至少在目前，但在新的多中心临床研究结果出来以前，至少在目前，脓毒症患者接受血液净化治疗时，无论是采用脓毒症患者接受血液净化治疗时，无论是采用脓毒症患者接受血液净化治疗时，无论是采用脓毒症患者接受血液净化治疗时，无论是采用
41、HFHF、HDFHDF还是每日透析，剂量应还是每日透析，剂量应还是每日透析，剂量应还是每日透析，剂量应 35ml/kg/h35ml/kg/h急性中毒血液净化的抗凝问题n n在一个345中心，16个国际调查中，主要医护人员关切CBP是使用抗凝、经常体外回路凝血和随后增加的护理工作量n n连续性肾脏替代疗法的停机时间介于8至28的总治疗时间。回路凝血是主要的原因（74）急性中毒血液净化的抗凝问题抗凝禁忌的替代方法n n用生理盐水冲洗系统和进行置换液前稀释，凝血仍然在多达15 -40的患者中出现n n局部肝素-鱼精蛋白抗凝，该方法效果并不理想 n n最好采用局部枸橼酸抗凝(RCA)局部枸橼酸抗凝局部
42、枸橼酸抗凝(RCA)n n枸橼酸在体外回路中与钙螯合而发挥其抗凝效应n n中心静脉血液较回路中的离子钙的浓度要低得多 枸橼酸抗凝区域仅在回路区域 局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝(RCA)n nRCARCA代谢的问题主要包括：高钠血症，代谢性碱代谢的问题主要包括：高钠血症，代谢性碱中毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）中毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）n n严重的肝功能障碍和大量输血时候，严重的肝功能障碍和大量输血时候，RCARCA应慎用，应慎用，因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒 n n为了减少代谢副作用，行为了减少代谢副作用，行RCARCA抗凝时，置换
43、液中抗凝时，置换液中的钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围的钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围 n n目前目前RCARCA已被广泛作为已被广泛作为CRRTCRRT抗凝剂，只要适当的抗凝剂，只要适当的应用，其明显的代谢副作用并不常见应用，其明显的代谢副作用并不常见 血液净化透析膜的最新进展目前透析膜的发展方向为：目前透析膜的发展方向为：一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜物相容性，发展高通量甚
44、至超通量透析膜物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管(RAD)(RAD)高通量透析膜（High cut-off membrane ）n nHCOHCO也许是高容量血液滤过（也许是高容量血液滤过（也许是高容量血液滤过（也许是高容量血液滤过（HVHHVH）进一步的）进一步的）进一步的）进一步的改进改进改进改进n nHCOHC
45、O膜截流分子量为膜截流分子量为膜截流分子量为膜截流分子量为6060 150 kD150 kDn n体外和动物实验证实体外和动物实验证实体外和动物实验证实体外和动物实验证实HCOHCO膜在感染性休克能更好膜在感染性休克能更好膜在感染性休克能更好膜在感染性休克能更好的清除细胞因子、改善循环功能的清除细胞因子、改善循环功能的清除细胞因子、改善循环功能的清除细胞因子、改善循环功能n n小型的临床试验表明应用小型的临床试验表明应用小型的临床试验表明应用小型的临床试验表明应用HCOHCO膜进行膜进行膜进行膜进行CVVHCVVH、CVHDCVHD对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内中对脓毒症病人能调节免疫功能
46、包括体内中对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内中对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内中性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低IL-IL-6 6、IL-1IL-1水平水平水平水平配对血浆滤过吸附配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption）n n也称连续性血浆滤过也称连续性血浆滤过也称连续性血浆滤过也称连续性血浆滤过吸附（吸附（吸附（吸附（Continuous Continuous Plasma Filtration Plasma Fi
47、ltration Adsorption, CPFAAdsorption, CPFA），），），），是指全血先由血浆分是指全血先由血浆分是指全血先由血浆分是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血离器分离出血浆，血离器分离出血浆，血离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与浆经吸附剂吸附后与浆经吸附剂吸附后与浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血细胞混合后，再经血细胞混合后，再经血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析血液滤过或血液透析血液滤过或血液透析血液滤过或血液透析后回输到体内后回输到体内后回输到体内后回输到体内n nCPFACPFA具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、具有
48、溶质筛选系数高、生物兼容性好、具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，因此因此因此因此CPFACPFA主要是用于非选择性清除血液透析、主要是用于非选择性清除血液透析、主要是用于非选择性清除血液透析、主要是用于非选择性清除血液透析、血液滤过等血液净化治疗不能清除的中大分子血液滤过等血液净化治疗不能清除的中大分子血液滤过等血液净化治疗不能清除的中大分子血液滤过等血液净化治疗不能清除的中大分子物质物质物质物质n nCPFACPFA将血浆分离、血浆吸
49、附和血液透析（或将血浆分离、血浆吸附和血液透析（或将血浆分离、血浆吸附和血液透析（或将血浆分离、血浆吸附和血液透析（或血液滤过）联合在一起，集合了血浆吸附和血血液滤过）联合在一起，集合了血浆吸附和血血液滤过）联合在一起，集合了血浆吸附和血血液滤过）联合在一起，集合了血浆吸附和血液透析滤过的优势，既可以用血液透析清除小液透析滤过的优势，既可以用血液透析清除小液透析滤过的优势，既可以用血液透析清除小液透析滤过的优势，既可以用血液透析清除小分子物质又可以用血浆吸附清除大中分子物质分子物质又可以用血浆吸附清除大中分子物质分子物质又可以用血浆吸附清除大中分子物质分子物质又可以用血浆吸附清除大中分子物质多
50、黏菌素多黏菌素B修饰的透析膜修饰的透析膜(PMX一一F) PMX一一Fn n由于多粘菌素由于多粘菌素由于多粘菌素由于多粘菌素B B纤维柱纤维柱纤维柱纤维柱(PMX(PMX一一一一F)F)与与与与LPSLPS的脂质的脂质的脂质的脂质A A有有有有很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从而降低血浆中内毒素水平，并且降低由而降低血浆中内毒素水平，并且降低由而降低血浆中内毒素水平，并且降低由而降低血浆中内毒素水平，并且降低由LPSLPS介导介导介导介导的细胞因子的细胞因子的细
51、胞因子的细胞因子(TNF-a, IL-1)(TNF-a, IL-1)的释放。此外，的释放。此外，的释放。此外，的释放。此外，PMXPMX一一一一F F的安全性和生物相容性较好的安全性和生物相容性较好的安全性和生物相容性较好的安全性和生物相容性较好n n目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗疗疗疗人肾单位滤器人肾单位滤器（human nephron filter)n n NissensonNissenson等设计出一种新型的用纳米技术制成等设计出一种新型的用纳米技术
52、制成等设计出一种新型的用纳米技术制成等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，被称为身携带或植入体内，被称为身携带或植入体内，被称为身携带或植入体内，被称为“ “人肾单位滤器人肾单位滤器人肾单位滤器人肾单位滤器” ” （HNF)HNF)n n该装置主要由两层膜组成，该装置主要由两层膜组成，该装置主要由两层膜组成，该装置主要由两层膜组成， 其功能分别与肾小球其功能分别与肾小球其功能分别与肾小球其功能分别与肾小球膜、膜、膜、
53、膜、 肾小管膜相类似。目前肾小管膜相类似。目前肾小管膜相类似。目前肾小管膜相类似。目前HNFHNF正在进行动物试正在进行动物试正在进行动物试正在进行动物试验。验。验。验。 这种模式很让人兴奋，这种模式很让人兴奋，这种模式很让人兴奋，这种模式很让人兴奋， 它代表了无透析肾替它代表了无透析肾替它代表了无透析肾替它代表了无透析肾替代的可能性代的可能性代的可能性代的可能性生物人工肾小管生物人工肾小管（RAD）n nRADRAD就是一种改良的类似肾的血液滤就是一种改良的类似肾的血液滤就是一种改良的类似肾的血液滤就是一种改良的类似肾的血液滤过器，可以做持续性透析。它由常规过器，可以做持续性透析。它由常规过
54、器，可以做持续性透析。它由常规过器，可以做持续性透析。它由常规的血滤器的血滤器的血滤器的血滤器( (透析器透析器透析器透析器) )构成，所不同的是它构成，所不同的是它构成，所不同的是它构成，所不同的是它的内侧表面依附了单层的人体肾脏的的内侧表面依附了单层的人体肾脏的的内侧表面依附了单层的人体肾脏的的内侧表面依附了单层的人体肾脏的肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，所以，
55、它被称为生物人工肾脏所以，它被称为生物人工肾脏所以，它被称为生物人工肾脏所以，它被称为生物人工肾脏n n由于生物人工肾比传统的血滤器多了由于生物人工肾比传统的血滤器多了由于生物人工肾比传统的血滤器多了由于生物人工肾比传统的血滤器多了一层肾小管上皮细胞，可以让透析后一层肾小管上皮细胞，可以让透析后一层肾小管上皮细胞，可以让透析后一层肾小管上皮细胞，可以让透析后的血液保留维持生命所需的电解质、的血液保留维持生命所需的电解质、的血液保留维持生命所需的电解质、的血液保留维持生命所需的电解质、无机盐、葡萄糖和水。而且还可以像无机盐、葡萄糖和水。而且还可以像无机盐、葡萄糖和水。而且还可以像无机盐、葡萄糖和水。而且还可以像肾小管细胞一样产生细胞因子，即免肾小管细胞一样产生细胞因子，即免肾小管细胞一样产生细胞因子，即免肾小管细胞一样产生细胞因子，即免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫防病作用疫防病作用疫防病作用疫防病作用血细胞血细胞废弃物废弃物 Thank you！
