危重病人的评估

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1、 危重患者的评估危重患者的评估河北大学附属医院重症医学科 陈宁危重病人？ 存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人？消耗性疾病晚期病人？急危重症的医学专业特点n突发性、不可预测性、病情难辨多变n救命第一，先稳定病情再弄清病因n时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒，强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗n注重器官功能，防治多器官功能衰竭，必须全身综合分析和支持治疗最主要的专业思路和对策n判断，但暂不诊断n对症，但暂不对因n救命，但暂不治病 所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规。目的n发现异常生理情况 评估严重性n及时处理挽救生命 早期干预n

2、查找更深层次原因一般患者的诊治程序n 病史n 查体n 检查n 诊断n 治疗Time 时间！危重病人危重患者的诊治程序n初次评估n紧急复苏n再次评估n确诊治疗观察项目 数 值血压心率呼吸氧合意识尿量血钠血钾PH碳酸氢盐SBP90或 MBP70mmHg150或50次/分30或8次/分SPO290% GCS 12分或意识水平下降0.5ml/kg/h120mmol/L或 150mmol/L2.5mmol/L或 6mmol/L7.218mmol/L病情危重病情危重初次评估n气道n呼吸n循环n意识n检查初次评估气道n除外气道梗阻n保持气道开放失去对气道的控制将发失去对气道的控制将发生灾难性的后果！生灾难性

3、的后果！初次评估呼吸n呼吸频率、大汗、辅助呼吸肌参与、胸腹运动的协调性n听诊肺部呼吸音及啰音情况n呼吸频率增快是病情危重的直观表现呼吸频率增快是病情危重的直观表现n早期紫绀较难发现早期紫绀较难发现n指脉氧明显下降是呼吸异常的晚期指脉氧明显下降是呼吸异常的晚期初次评估循环n血压n组织灌注：意识水平、皮肤花斑、末梢湿冷、毛细血管再充盈差、少尿、代谢性酸中毒n注意：由于代偿作用低血压是循环衰竭注意：由于代偿作用低血压是循环衰竭终末期表现终末期表现初次评估意识n意识水平下降提示机体代偿机制丧失n意识水平下降注意中枢神经系统病变n瞳孔的检查瞳孔的检查注意：n腹部查体是必不可少的一部分初次评估检查n血常规

4、、电解质、血糖、肾功能、淀粉酶、血气分析、凝血、心肌三项、胆碱酯酶、胸片n检查应与复苏同时检查应与复苏同时进行！进行！紧急复苏n稳定呼吸 气管插管、机械通气n稳定循环 补液、补血、血管活性药物再次评估n治疗效果n详细病史n仔细查体n全面检查再次评估治疗效果n生命体征n组织灌注再次评估详细病史n既往疾病治疗情况n脏器储备能力评估脏器储备能力评估再次评估仔细查体发现表象下的真正原因！发现表象下的真正原因！再次评估全面检查n完善化验n影像检查不遗漏可疑之处！不遗漏可疑之处！确诊治疗n去除病因n加强监护示例患者一般情况n某某 男性，71岁n10年前肺癌一侧全肺切除n2010-1-26发憋气短入我院n2

5、010-2-3呼吸困难加重转重症医学科n体温35.5n呼吸35次/分n心率112次/分n血压202/100mmHgn指脉氧88n三凹征，大量痰鸣音n大汗示例原科室治疗n面罩吸氧8-10L/minn抗感染n解痉、化痰n降压：硝普钠应用无明显效果示例问题n呼吸困难n血压升高示例入重症医学科后处理n经口气管插管n呼吸机辅助呼吸n停硝普钠n镇静药应用示例处理后表现n呼吸30次/分n指脉氧96n血压90/60mmHg补液+去甲肾上腺素0.1ug/kg/min血压120/85mmHg病因查找：n患者因既往行左侧全肺切除术，术后患者肺功能差。此此因患者高龄，体质差，因肺部感染出现呼吸困难。痰培养结果提示白色假丝酵母菌生长。去处病因n入我科后经验性给予抗真菌治疗，待痰培养结果回报后继续应用抗真菌治疗，约10天后患者试脱呼吸机成功，患者病情恢复。代偿反应n早期：心率增快、呼吸增快、血压升高n末期：心率减慢、呼吸减慢、血压降低治疗强度n面罩吸氧8L/min 与 导管吸氧2L/minn多巴胺5ug/kg/min与15ug/kg/min总结n初次评估发现危重情况n紧急复苏维持呼吸循环n再次评估明确病因n确诊治疗去除病因