《2.1贝朗标准化课程CRRT治疗策略概述ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2.1贝朗标准化课程CRRT治疗策略概述ppt课件（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CRRT治疗策略概述治疗策略概述B. Braun Avitum (Shanghai) March 12, 2019CRRT适适应证应证q高血容量性新功能不全、急性肺水肿q严重酸碱及电解质紊乱q药物中毒q脑水肿q急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定q肝性脑病、肝肾综合征q严重感染、脓毒血症、感染性休克q急性呼吸窘迫综合征q多器官功能障碍综合征q严重创伤、烧伤、横纹肌溶解q自身免疫性疾病q。CRRT禁忌禁忌证证 相相对对）q严重活动性出血或凝血功能障碍q严重休克，低血压q无法建立合适的血管通路q患者本身或家属不配合RIFLE分级诊断标准分级诊断标准AKIN分级诊断标准分级诊断标准KDIGO分级诊
2、断标准分级诊断标准CRRT的治疗时机策略的治疗时机策略AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidney inter.Suppl.2019;2:1-完整的完整的CRRT处方应包括：处方应包括：血管通路治疗模式前后稀释滤过分数治疗剂量置换液配方抗凝方式监测指标持续治疗时间2024/8/22颈内静脉锁骨下静脉股静脉Cimino Fistula（一血管通路：首选中心静脉（一血管通路：首选中心静脉CRRT的血管通路策略的血管通路策略AKI患者开始CRRT
3、时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉推荐应用超声引导留置导管留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置穿刺局部不建议应用抗生素不建议应用抗生素封管预防导管相关感染Kidney inter.Suppl.2019;2:1-（二治疗模式（二治疗模式取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用和稳定的模式根据病情变化，应该随时调整治疗模式2024/8/2216选择治疗模式选择治疗模式2024/8/2217R加热器抗凝剂VVPVPAUFBLDSAD（三前后稀释（三前后稀释2024/8/2218后稀释的效应后稀释的效应2
4、024/8/2219前稀释的效应前稀释的效应（四滤过分数（四滤过分数FF）维持分离比率于25%， 否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制（贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示，30%出现报警）20超滤速率ml/h）血浆流量ml/h）滤过分数FF）后稀释后稀释CVVH，置换液，置换液2000ml/L，超滤，超滤100ml/h，血流速，血流速150ml/h，患者，患者HCT30%。1.求超滤分数FF多少？此设置是否合理？2.如不合理，您建议如何改变？3.FF=（2000+100）/【150X1-30%）X60】=0.334.改为前稀释5.增加血流速6.减
5、少超滤量（五治疗剂量（五治疗剂量血流速 (ml/min)透析液流速 (ml/hr)置换液流速 (ml/hr)超滤率 (ml/kg.hr)2024/8/2223治疗剂量要注重个体化！治疗剂量要注重个体化！2024/8/2224CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量Dr.RoncoLancet,20002024/8/2225CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量Dr.RoncoLancet,2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为量应至少设为35ml/kg.hCVVH治疗492例病人随机分入3组分别给予20ml/min，35ml/min，45
6、ml/min置换液流量比对患者生存率（六置换液配方（六置换液配方1.成品置换液乳酸）2.配置置换液成分血浆细胞外液细胞内液钠14014512钾4.05.0155钙1.12.02.0镁0.62.015磷11.5约为血浆含量的100倍氯1001104.0碳酸氢根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0机体内电解质生理浓度机体内电解质生理浓度mmol/l）提倡个性化配方！提倡个性化配方！南京南京军区区总医院医院PORT配方配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mm
7、ol/l）A液：液：0.9%盐盐水水3000ml+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸硫酸镁镁注射液注射液1.6ml+10%氯氯化化钙钙注射液注射液10mlB液：液：5%碳酸碳酸氢钠氢钠注射液注射液250mlA液与液与B液不混合，液不混合，B液液单单独独输输入入改良改良PORT配方配方 Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/l，Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l）A液：液：0.9%盐盐水水3000ml+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液170ml+50%硫酸硫酸镁镁注射液注射液1.6ml+10%氯
8、氯化化钙钙注射液注射液6.4ml+注射用水注射用水820mlB液：液：5%碳酸碳酸氢钠氢钠注射液注射液250mlA液与液与B液不混合，液不混合，B液液单单独独输输入入5%碳酸碳酸氢钠氢钠注射液注射液经经其他静脉通路其他静脉通路输输注速度注速度=置置换换液速度液速度 ml/h）最最终终“置置换换液碳酸液碳酸氢氢根根浓浓度度 mmol/l）5%碳酸碳酸氢钠氢钠注射液碳酸注射液碳酸氢氢根根浓浓度度 595mmol/l）北京大学第一医院北京大学第一医院常用配方常用配方Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，C
9、l-115mmol/l）0.9%盐水水3000ml5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液1000ml5%碳酸碳酸氢钠注射液注射液250ml25%硫酸硫酸镁注射液注射液3.2ml5%氯化化钙注射液注射液20ml或或10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙37ml）糖尿病患者或糖尿病患者或应激性高血糖血糖激性高血糖血糖较难控制的患者配方控制的患者配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%盐水水3000ml5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml注射用水注射用水500ml5%碳酸碳酸氢钠注射液注射
10、液250ml25%硫酸硫酸镁注射液注射液3.2ml5%氯化化钙注射液注射液20ml或或10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙37ml）中山医科大学附属第一医院中山医科大学附属第一医院常用配方常用配方Na+.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水水2000ml5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml注射用水注射用水700ml5%碳酸碳酸氢钠注射液注射液180ml25%硫酸硫酸镁注射液注射液2.5ml5%氯化化钙注射液注射液15ml改良配方改良配方（Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Gl
11、u9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水水2000ml5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml注射用水注射用水900ml25%硫酸硫酸镁注射液注射液2.5ml5%氯化化钙注射液注射液15ml四川大学四川大学华西医院西医院肾内科内科Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l）A液：液：0.9%盐水水3000ml+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液170ml+25%硫酸硫酸镁注射液注射液3.2ml+10%氯化化钙注射液注射液1
12、0ml+注射用水注射用水820mlB液：液：5%碳酸碳酸氢钠注射液注射液250ml中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院肾内科内科乳酸林格氏液乳酸林格氏液2250mmol/l5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液750ml5%碳酸碳酸氢钠注射液注射液250ml北京朝阳医院北京朝阳医院A液：液：0.9%盐水水3000ml+注射用水注射用水1000ml+10%氯化化钙注射液注射液20ml+25%硫酸硫酸镁注射液注射液2mlB液：液：5%碳酸碳酸氢钠注射液注射液250mlA液与液与B液不混合，液不混合，B液液单独独输入入葡萄糖外周葡萄糖外周输入入CRRT的置换液策略的置换液策略建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及
13、置换液AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液建议按照美国医疗器械协会AAAMI标准控制液体的细菌及内毒素水平Kidney inter.Suppl.2019;2:1-（七抗凝方式（七抗凝方式全身抗凝全身抗凝局部抗凝局部抗凝无抗凝剂无抗凝剂无出血风险无出血风险全身抗凝的药物：全身抗凝的药物：普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素高出血风险：高出血风险：存在活动性出血存在活动性出血血小板血小板2APTT60s24h发生出血者发生出血者抗凝的药物：抗凝的药物：枸橼酸钠部分）枸橼酸钠部分）高出血风险：高出血风险：（无局部抗凝条件的）（
14、无局部抗凝条件的）无肝素的要求：无肝素的要求：肝素盐水预冲管路肝素盐水预冲管路置换液前稀释置换液前稀释高血流量高血流量引用自引用自2019年年CRRT指南指南32普通肝素抗凝普通肝素抗凝全身全身前稀释：前稀释：首剂量：首剂量：15-20mg维持量：维持量：5-10mg/h后稀释：后稀释：首剂量：首剂量：20-30mg维持量：维持量：8-15mg/h治疗结束前治疗结束前30-60分分钟停止追加。钟停止追加。无出血风险无活无出血风险无活动性出血且基线凝动性出血且基线凝血指标基本正常，血指标基本正常，没有显著的脂代谢没有显著的脂代谢和骨代谢异常的和骨代谢异常的患者。患者。需每需每4-6h监测监测AP
15、TT，据此调整普，据此调整普通肝素用量，以保证通肝素用量，以保证APTT维持在正常值维持在正常值的的1.5-2.5倍。倍。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程SOP2019版版33低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝全身全身首剂量：首剂量：60-80u/kg每每4-6小时追加：小时追加：30-40u/kg。血浆吸附或置换不需血浆吸附或置换不需要追加。要追加。无出血风险有脂代无出血风险有脂代谢和骨代谢的异常程谢和骨代谢的异常程度较重，）的或度较重，）的或APTT、INR轻度延轻度延长有潜在出血风险的长有潜在出血风险的患者。患者。需监测抗凝血因子需监测抗凝血因子Xa
16、，建议，建议Xa活性维持在活性维持在500-1000U/L。Xa活性不能随时监测，活性不能随时监测，临床指导作用受限。临床指导作用受限。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程SOP2019版版34枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝部分部分枸橼酸钠：枸橼酸钠：4%枸橼酸钠枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/l；在静脉端给予在静脉端给予0.056mmol/l氯氯化钙生理盐水化钙生理盐水10%氯化钙氯化钙80ml加入加入1000ml生理盐水中生理盐水中40ml/h，控制患者体
17、内游，控制患者体内游离钙浓度离钙浓度1.0-1.35mmol/l，直，直至血液净化治疗结束。至血液净化治疗结束。存在明确的活动性存在明确的活动性出血性疾病或明显出血性疾病或明显的出血倾向，或的出血倾向，或APTT，INR延长。延长。根据游离钙的检测相根据游离钙的检测相应调整枸橼酸钠和氯应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入化钙生理盐水的输入速度。速度。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程SOP2019版版35CRRT的抗凝策略的抗凝策略患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝时应用抗凝患者有凝血功能异
18、常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：IRRT推荐应用肝素或低分子肝素推荐应用肝素或低分子肝素若无禁忌，若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝建议应用枸橼酸局部抗凝存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝CRRT是尽量避免局部肝素化是尽量避免局部肝素化患者出现肝素相关血小板减少症患者出现肝素相关血小板减少症HIT时
19、，应立即停用肝素，推荐应用时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂阿加曲班或凝血酶抑制剂阿加曲班或Xa因子抑制剂因子抑制剂Kidney inter.Suppl.2019;2:1-（八监测指标（八监测指标一般情况生命体征液体容量实验室检查实验实验室室检查检查o血常规血红蛋白、红细胞比容、血小板）o肝肾功能白蛋白、尿素氮、肌酐）o电解质钾、钠、氯、钙、磷、镁）o凝血功能PT、APTT、Fg、INR）o血气分析pH、HCO3-、动脉血电解质）（九持续治疗时间（九持续治疗时间理论上：CRRT C=继续实际影响因素：医护人员人力因素患者情况允许机器耗材因素价格因素。CRRT的持续治疗时间策略的持续治疗时
20、间策略推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidney inter.Suppl.2019;2:1-2024/8/2241血浆治疗血浆置换血浆置换PEX二次滤过血浆置换二次滤过血浆置换血浆吸附血浆吸附PAP2024/8/2242适应症适应症1免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)2神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力3肿瘤：多发性骨髓瘤4肝脏疾病：重症肝炎5败血症 血液流速 100 ml/min血浆流速 30%血液流速TMP 50 mmHg血浆治疗参数设置建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适当增加血流速,但不能超过150ml/min2024/8/2244PEX时置换液的选择时置换液的选择1容量扩张剂：林格氏液，代血浆等容量扩张剂：林格氏液，代血浆等新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆人体白蛋白制剂人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂谢谢谢！谢！
