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1、小儿急腹症小儿急腹症 1 1听风学堂听风学堂B B小儿急腹症小儿急腹症 小儿急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾病小儿急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾病,基本基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。随年龄不同而好发疾病不同两大类。随年龄不同而好发疾病不同,临床表现无临床表现无特异性特异性,易于误诊。易于误诊。2 2听风学堂听风学堂B B一病史一病史 1、腹痛的起病方式、腹痛的起病方式 若若患患儿儿病病前前无无任任何何症症状状而而突突然然发发作作濒濒死死样
2、样（暴暴发发性性）腹腹痛痛，最最可可能能是是空空腔腔脏脏器器之之游游离离穿穿孔孔或或血血管意外。管意外。 若若腹腹痛痛起起病病迅迅速速-开开始始中中度度严严重重而而很很快快恶恶化化-考考虑虑急急性性胰胰腺腺炎炎，肠肠系系膜膜血血栓栓形形成成、肠肠绞绞窄窄或或出出血血性坏死性小肠炎。性坏死性小肠炎。 渐进性起病，缓慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，渐进性起病，缓慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，阑尾炎常是这种起病。阑尾炎常是这种起病。 3 3听风学堂听风学堂B B 2、 腹痛性质腹痛性质 持持续续性性疼疼痛痛，多多为为炎炎性性病病变变引引起起，常常见见有有急急性性阑阑尾尾炎炎、腹腹膜膜炎炎、憩憩室室炎炎、急
3、急性胆囊炎、内脏穿孔。性胆囊炎、内脏穿孔。 阵阵发发性性疼疼痛痛 多多为为梗梗阻阻病病变变引引起起，常常见见有有肠肠套套迭迭、单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻、嵌嵌顿顿性性疝疝、胆绞痛和肾绞痛。胆绞痛和肾绞痛。 4 4听风学堂听风学堂B B 持持续续性性疼疼痛痛伴伴阵阵发发性性加加重重，多多为为炎炎性性病病变变合合并并梗梗阻阻引引起起。常常见见有有梗梗阻阻性性阑阑尾尾炎炎，急急性性胰胰腺腺炎炎，出出血血性性坏坏死死性性小小肠肠炎炎，绞绞窄窄性肠梗阻或胆道感染。性肠梗阻或胆道感染。 疼疼痛痛部部位位牵牵涉涉或或转转移移常常有有特特殊殊意意义义，胆胆道道痛痛常常牵牵涉涉至至右右肩肩胛胛，输输尿尿管管痛痛常
4、常牵牵涉涉至至会会阴阴部部。急急性性阑阑尾尾炎炎常常有有从从脐脐周周转转移移至至右右下腹的过程。下腹的过程。5 5听风学堂听风学堂B B3、 食欲不振，恶心及呕吐食欲不振，恶心及呕吐 食欲不振，恶心及呕吐是急腹症食欲不振，恶心及呕吐是急腹症的常见症状。儿童此消化道症状较的常见症状。儿童此消化道症状较成人表现更为明显，仔细分析这些成人表现更为明显，仔细分析这些症状的特征对获得正确的诊断有很症状的特征对获得正确的诊断有很大价值。大价值。 6 6听风学堂听风学堂B B 4、 腹泻、便秘腹泻、便秘 在在多多数数急急腹腹症症病病例例中中，肠肠功功能能有有某某些些改改变变是是常常见见的的，但但其其变变化化
5、却却是是无无定定的的。若若能能十十分分肯肯定定患患儿儿在在24-48小小时时内内未未曾曾排排气气排排便便，即即有有一一定定程程度度的的肠肠梗梗阻阻。若若无无呕呕吐吐及及无无腹腹胀胀，则则肠肠梗梗阻阻的的诊诊断断可可能能性性不不大大。腹腹泻泻是是胃胃肠肠炎炎的的典典型型表表现现，但但它它也也可可是是盆盆腔腔阑尾炎的一个主要症状。阑尾炎的一个主要症状。7 7听风学堂听风学堂B B二、二、 体格检查体格检查 检查注意点检查注意点 1、争争取取患患儿儿的的合合作作。要要掌掌握握患患儿儿的的心心理理活活动动，耐耐心心接接近近患患儿儿，取取得得患患儿儿的的信信任任及及合合作。作。 2、 使使用用镇镇静静剂
6、剂。对对完完全全不不能能合合作作的的患患儿儿，可可使使用用镇镇静静剂剂（不不能能使使用用镇镇痛痛药药），待待患患儿安静后检查。儿安静后检查。 8 8听风学堂听风学堂B B 3、 检检查查手手法法轻轻柔柔。检检查查手手法法过过重重，常常出出现现假假阳阳性性体体征征。检检查查方方法法是是轻轻柔柔地地将将手手放放在在腹腹壁壁上上，并并轻轻轻轻地地、缓缓慢慢地地下下压压，比比较较各各部部位位不不同同的的变变化化及及病病儿儿的的反应。反应。 4、 反复检查。小儿腹部体征掌握较困难。临床上反复检查。小儿腹部体征掌握较困难。临床上很难肯定诊断的，为防止误诊及漏诊，需反复多次很难肯定诊断的，为防止误诊及漏诊，
7、需反复多次检查，反复比较，方能确定诊断。检查，反复比较，方能确定诊断。9 9听风学堂听风学堂B B小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型1、上腹正中痛：多为消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。2、右上腹痛：多为肝炎肝炎、胆囊炎、胆石症、肠蛔虫症、胆道蛔虫症。3、左上腹痛：多为脾脏创伤等。1010听风学堂听风学堂B B小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型4、脐周围痛：多为肠蛔虫症、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等。5、右下腹痛：多为急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核等。6、左下腹痛：多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。7、脐部痛：多为肾盂肾炎、输尿
8、管结石等。1111听风学堂听风学堂B B从年龄看腹痛新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦（不含胆汁）肥厚型幽门狭窄，（含胆汁）肠旋转不良。 1212听风学堂听风学堂B B从年龄看腹痛812月肥胖者突发哭闹肠套叠。23岁阵发哭闹呕吐粘连梗阻或嵌疝。45岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）婴儿肠胀气表现为婴儿突然大声啼哭，腹部膨胀，两拳紧捏，两腿间及腹部蜷曲。多见于一岁内的小婴儿，因过食奶类、糖类或腹内吞人了大量气体产生腹胀而导致腹痛。
9、肠痉挛1313听风学堂听风学堂B BX线检查为最常用的诊断方法，如立位平片有膈下积气，应考虑消化道穿孔。有阶梯状液平面，结肠内无气为机械性肠梗阻；腹膜脂肪线消失，肠间隙增宽为炎症。钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损，钡餐检查食道静脉曲张等。1414听风学堂听风学堂B BB超检查B超具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点，是一重要的诊断方法。B超诊断不受器官功能的影响，故对腹腔内病变能很好显示，不影响其正确性。一些急腹症，如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等，肿物直径在23CM以上者均可探及，并可在B超指示下行脓肿穿刺。但有些急腹症不能被超声
10、波探及，如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。1515听风学堂听风学堂B BCT怀疑肝脾胰损伤时可选用，如肝破裂显示脾断裂像及脾周围液体存在。急性胰腺炎表现胰腺肿大，炎症浸润及坏死所致低密度区等，但小儿脂肪少，胃肠道含气多，不合作，易使CT出现假象，故在诊断小儿急腹症时作为辅助方法选择应用。 1616听风学堂听风学堂B B儿内科疾病 腹内疾病急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、各种胰腺炎、各种腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，细菌性痢疾等。 1717听风学堂听风学堂B B腹外疾病呼吸系统疾病（上呼吸道感染
11、、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫瘢、荨麻疹、哮喘）、神经系统疾（肋间神经痛、腹型癫痫）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉病）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒等 1818听风学堂听风学堂B B儿外科疾病急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿等。 1919听风学堂听风学堂B B四、四、 外科急腹症的诊断线索外科
12、急腹症的诊断线索 1） 任任何何患患儿儿急急性性腹腹痛痛持持续续6小小时时以以上上，应应认认为为有有外外科科情况，直至被否定为止。情况，直至被否定为止。 2） 疼疼痛痛、呕呕吐吐及及发发热热在在许许多多急急性性腹腹痛痛中中是是常常见见的的，有有外外科科情情况况时时疼疼痛痛常常出出现现于于 呕呕吐吐及及发发热热之之前前，而而在在非非外科情况疼痛常在它们之后。外科情况疼痛常在它们之后。 3） 腹腹部部体体征征有有明明确确的的压压痛痛、肌肌紧紧张张等等腹腹膜膜刺刺激激征征者者多多为为外外科科疾疾病病或或内内科科疾疾病病引引起起的的外外科科问问题题，需需外外科科处处理。理。2020听风学堂听风学堂B
13、B 4） 腹部外伤后出现的急性腹痛。腹部外伤后出现的急性腹痛。 5） 腹部有肠型及肿块。腹部有肠型及肿块。 6） 腹痛有固定的位置、固定的压痛、腹痛有固定的位置、固定的压痛、固定的性质，说明组织或器官有器质性固定的性质，说明组织或器官有器质性病变，多为外科疾病。病变，多为外科疾病。2121听风学堂听风学堂B B婴幼儿阑尾炎1012岁多见，小于3岁者发病率低。易误为上感或肠炎。因为一旦堵塞易坏疽穿孔，应早期手术。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无
14、呕吐。频繁呕吐和持续腹泻可以脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比*高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。2222听风学堂听风学堂B B婴幼儿阑尾炎要重复检查（就诊时，查血后，入院后），三次一致，可以确认，如果有一次无压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以10水合氯醛口服，1岁810ml每次，3岁1215ml每次。查体看：浅层肠形有无，中层腹膜刺激征，深层深压痛。指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触痛和灼热感。必要时腹穿。不明原因发热，呕吐，腹泻，小心阑
15、尾炎。随诊观察很重要。可以用B超。 2323听风学堂听风学堂B B肠套叠80小于2岁的肥胖儿，410月最多，小于三月极少。男多于女，春季多。上感腹泻高热断奶添加辅食病毒感染可促发。*多为憩室肿瘤息肉等。回盲型多见占90。少见套有阑尾套，盲肠袋套，乙直套吻合口套。突发阵发剧痛，发作时有数分钟（随病程进展有变化），有间歇期，2060分。腹痛开始后不久呕吐早期较频，吐乳汁胃液胆汁粪水（渐近过程），病後46小时有便血。可及腹块，右下腹空虚。晚期腹胀。精神差，淡漠而不被重视。2424听风学堂听风学堂B B肠套叠查体：左手托右腰，右手按右侧腹，双手可扪及肉团样肿块。病情发展可有发热脱水中毒休克等。套入部至
16、直肠指检可及。可疑者指检或开塞露使用以尽早发现血便。B超对肠套叠也有重要义，96.7，铜线征，靶环征。对以休克，便血，嗜睡为主要表现者要小心，勿漏，特别是无痛性肠套叠。Fevre公式：1阵发腹痛加腹块肠套叠2阵发腹痛加呕吐加直肠内血便肠套叠3阵发腹痛加X线透视有套叠阴影肠套叠。价值较大。 2525听风学堂听风学堂B B小儿急腹症的治疗原则一、保守疗法凡发病不到4小时，诊断不清，需行保守观察。(一) 临床观察腹痛是否好转、腹部压痛、肌紧张的范围、程度、肠型、肿物的变化，有无排气排便，复查末稍血血像、X线拍片及腹腔穿刺物等，前后进行对比，若病情有进展，应作好手术准备。2626听风学堂听风学堂B B
17、(二) 治疗措施1、定时测量体温、呼吸、脉搏和血压。2、禁食禁水；插胃管或十二指肠管；并行负压吸引，每2小时用生理盐水1015毫升冲管一次，以防管腔堵塞达不到减压目的。3、静脉输液、输血、维持水电解质平衡，应用抗生素控制或预防感染。2727听风学堂听风学堂B B 手术(一) 病因诊断不清，不能除外腹腔内脏器坏死、穿孔、出血。(二) 休克患儿腹部有压痛、肌肉紧张，经抢救休克无好转，急需开腹探查，同时继续抢救。(三) 腹腔穿刺液为血性、脓、胆汁、粪便，或淀粉酶明显升高。(四) 气腹、腹部压痛、肌紧张加重。(五) 腹腔内肿物增大，上有压痛伴腹肌紧张。(六) X线平片显示小肠胀气加重，张力增高；结肠内无气，表明肠梗阻加重 2828听风学堂听风学堂B B 谢谢2929听风学堂听风学堂B B
