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1、加速康复外科与液体治疗加速康复外科与液体治疗Ehanced recovery after surgery and liquid treatmentEhanced recovery after surgery and liquid treatment讲者：吕孝鹏徐州市中心医徐州市中心医院院治愈病人，减少治愈病人，减少创伤和和应激激现代外科宗旨现代外科宗旨微创外科微创外科微创外科微创外科 损伤控制性外科损伤控制性外科损伤控制性外科损伤控制性外科 加速康复外科加速康复外科加速康复外科加速康复外科 代谢调控代谢调控代谢调控代谢调控美美国国制制定定了了一一系系列列控控制制医医疗疗费费用用上上涨涨的的措措
2、施施，其其中中包包括括按按固固定定费费率率支支付付医医疗疗费费用用的的费费用用支支付付方方式式。这这种种支支付付方方式式迫迫使使医医院院降降低低运运营营成成本本，提提高高治治疗疗效效率率，防防止止病病人人长期长期住院。住院。欧欧美美国国家家快快速速康康复复外外科科，其其内内涵涵为为：将将维维护护患患者者围围手手术术期期病病理理生生理理的的相相对对稳稳定定作作为为出出发发点点，采采取取一一系系列列成成熟熟的的临临床床技技术术和和手手段段，最最大大限限度度地地减减轻轻患患者者应应激激反反应应和和脏脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。器功能障碍，降低相关并发症的发
3、生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。上世纪上世纪7070年代年代 上世纪上世纪9090年代年代现代现代快速康复外科（fasttracksurgery）已更名为加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery)，已在各大专业外科手术中广泛应用加速康复外科加速康复外科FastTrackSurgeryFastTrackSurgery（FTSFTS）EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)最早由丹麦外科医生最早由丹麦外科医生Henrik KehletHenrik Kehlet教授首
4、先于教授首先于20012001年年提出并用于临床。提出并用于临床。Recent advances: management of patients in fast track surgery. Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ BMJ 2001;322 473 476.2001;322 473 476.加速康复外科加速康复外科2007200720072007年年年年, , , ,黎介寿院士在国内首次提出加速康复外黎介寿院士在国内首次提出加速康复外黎介寿院士在国内首次提出加速康复外黎介寿院士在国内首
5、次提出加速康复外科（快通道外科）的概念科（快通道外科）的概念科（快通道外科）的概念科（快通道外科）的概念黎介寿黎介寿. . 中华医学杂志中华医学杂志,2007,(08):515-517. ,2007,(08):515-517. 加速康复外科加速康复外科概念概念概念概念 加加 速速 康康 复复 外外 科科 （ enhanced recovery after surgery）（ERAS）:是是指指采采用用一一系系列列有有循循证证医医学学证证据据的的围围手手术术期期处处理理优优化化措措施施，以以减减少少手手术术病病人人的的生生理理及心理的创伤应激，达到快康复的目的。及心理的创伤应激，达到快康复的目的
6、。加速康复外科加速康复外科Kehlet HKehlet H，Wilmore DWWilmore DWMuhimodal strategies to improve surgical outcomeMuhimodal strategies to improve surgical outcomeAm J Surg 2002Am J Surg 2002; ;183(6)183(6): :630641630641ERAS入院前教育入院前教育入院前教育入院前教育不需肠道准备不需肠道准备不需肠道准备不需肠道准备不禁饮食不禁饮食不禁饮食不禁饮食 术前术前术前术前2h2h进进进进水及碳水化合物水及碳水化合物水
7、及碳水化合物水及碳水化合物不需术前用药不需术前用药不需术前用药不需术前用药不放鼻胃管不放鼻胃管不放鼻胃管不放鼻胃管短效麻醉药短效麻醉药短效麻醉药短效麻醉药中胸段硬膜外止痛麻醉中胸段硬膜外止痛麻醉中胸段硬膜外止痛麻醉中胸段硬膜外止痛麻醉液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡, ,避免水钠潴避免水钠潴避免水钠潴避免水钠潴留留留留无引流管无引流管无引流管无引流管小切口小切口小切口小切口 保持体温及手保持体温及手保持体温及手保持体温及手术室内温度术室内温度术室内温度术室内温度口服非阿片类止痛口服非阿片类止痛口服非阿片类止痛口服非阿片类止痛剂剂剂剂NSAIDsNSAIDs早期下床活动早期下床活动早期下床活动早
8、期下床活动预防恶心呕吐预防恶心呕吐预防恶心呕吐预防恶心呕吐刺激肠蠕动刺激肠蠕动刺激肠蠕动刺激肠蠕动早期拔除导管早期拔除导管早期拔除导管早期拔除导管围手术期口服营养围手术期口服营养围手术期口服营养围手术期口服营养监测不良反应及预后监测不良反应及预后监测不良反应及预后监测不良反应及预后微创手微创手微创手微创手术术术术加速康复外科加速康复外科液体治疗的发展液体治疗的发展液体治疗第一次用于临床治疗霍乱液体治疗第一次用于临床治疗霍乱液体治疗第一次用于临床治疗霍乱液体治疗第一次用于临床治疗霍乱（In the 1930sIn the 1930s）以以以以“ “应激反应理论应激反应理论应激反应理论应激反应理论
9、” ”为基础，提为基础，提为基础，提为基础，提 限制性补液限制性补液限制性补液限制性补液(LFR)(LFR)（Moore, in 1959Moore, in 1959）对对对对LFRLFR质疑，以质疑，以质疑，以质疑，以“ “第三间隙学说第三间隙学说第三间隙学说第三间隙学说” ”为基础提为基础提为基础提为基础提“ “开放性补液开放性补液开放性补液开放性补液 （shires T, in 1961shires T, in 1961）提出早期目标导向治疗提出早期目标导向治疗提出早期目标导向治疗提出早期目标导向治疗(EGDT(EGDT）（Rivers E, In 2001Rivers E, In 20
10、01）提出目标导向性液体治疗提出目标导向性液体治疗提出目标导向性液体治疗提出目标导向性液体治疗(GDT)(GDT)（Shoemaker WC, in 1967Shoemaker WC, in 1967）提出加速康复外科策略的液体治疗原则提出加速康复外科策略的液体治疗原则提出加速康复外科策略的液体治疗原则提出加速康复外科策略的液体治疗原则（Kehlet H, In 2001Kehlet H, In 2001）AnnSurg,1961,154(5):803-810.AnnSurg,1961,154(5):803-810.Lancet,2002,359(9320):1812:1818.Lancet,
11、2002,359(9320):1812:1818.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分，已被越来越多的研究证明液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分，已被越来越多的研究证明液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分，已被越来越多的研究证明液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分，已被越来越多的研究证明对患者预后有重要影响。对患者预后有重要影响。对患者预后有重要影响。对患者预后有重要影响。即使轻微的水盐缺失或过量，都会导致机体生理功能的紊乱，不利于预即使轻微的水盐缺失或过量
12、，都会导致机体生理功能的紊乱，不利于预即使轻微的水盐缺失或过量，都会导致机体生理功能的紊乱，不利于预即使轻微的水盐缺失或过量，都会导致机体生理功能的紊乱，不利于预后。错误的液体治疗后。错误的液体治疗后。错误的液体治疗后。错误的液体治疗( (通常是液体过量通常是液体过量通常是液体过量通常是液体过量) )是围手术期发病率与病死率最常是围手术期发病率与病死率最常是围手术期发病率与病死率最常是围手术期发病率与病死率最常见的原因。见的原因。见的原因。见的原因。适适适适宜宜宜宜的的的的液液液液体体体体治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案可可可可减减减减少少少少术术术术后后后后并并并并发发发发症症症症，降降降降
13、低低低低死死死死亡亡亡亡率率率率，并并并并缩缩缩缩短短短短患患患患者者者者住住住住院院院院时时时时间间间间。因因因因此此此此，探探探探寻寻寻寻最最最最佳佳佳佳围围围围手手手手术术术术期期期期液液液液体体体体治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案对对对对改改改改善善善善患患患患者者者者预预预预后后后后具具具具有有有有重重重重要要要要意义。意义。意义。意义。London:NationalConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths,1999:68-London:NationalConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths,1
14、999:68-7171BestPractResClinAnaesthesiol,2006,20(3):439-455BestPractResClinAnaesthesiol,2006,20(3):439-455液体治疗的发展液体治疗的发展液体治疗方法液体治疗方法限制性输液限制性输液限制性输液限制性输液开放性输液开放性输液开放性输液开放性输液依据静态平衡理论依据静态平衡理论依据静态平衡理论依据静态平衡理论目标导向性输液目标导向性输液目标导向性输液目标导向性输液依据血流动力学指标（中依据血流动力学指标（中依据血流动力学指标（中依据血流动力学指标（中心静脉压或肺毛心静脉压或肺毛心静脉压或肺毛心静脉压
15、或肺毛 细血管细血管细血管细血管楔压或左心室舒张末期容楔压或左心室舒张末期容楔压或左心室舒张末期容楔压或左心室舒张末期容量）量）量）量）开放性补液开放性补液开放性补液开放性补液限制性补液限制性补液限制性补液限制性补液主张观点主张观点主张观点主张观点围手术期血容量显著减少，应根据围手围手术期血容量显著减少，应根据围手围手术期血容量显著减少，应根据围手围手术期血容量显著减少，应根据围手术期液体的缺失量、第三间隙丢失量、术期液体的缺失量、第三间隙丢失量、术期液体的缺失量、第三间隙丢失量、术期液体的缺失量、第三间隙丢失量、失血量和生理需要量进行补液失血量和生理需要量进行补液失血量和生理需要量进行补液失
16、血量和生理需要量进行补液过多补液会加重间质水肿，引起液过多补液会加重间质水肿，引起液过多补液会加重间质水肿，引起液过多补液会加重间质水肿，引起液体超负荷，主张避免补充第三间隙体超负荷，主张避免补充第三间隙体超负荷，主张避免补充第三间隙体超负荷，主张避免补充第三间隙丢失量和补充性扩容丢失量和补充性扩容丢失量和补充性扩容丢失量和补充性扩容支持意见支持意见支持意见支持意见影响伤口愈合影响伤口愈合影响伤口愈合影响伤口愈合术后循环和呼吸系统并发症增加术后循环和呼吸系统并发症增加术后循环和呼吸系统并发症增加术后循环和呼吸系统并发症增加有增加围术期死亡率的可能有增加围术期死亡率的可能有增加围术期死亡率的可能
17、有增加围术期死亡率的可能术后循环稳定术后循环稳定术后循环稳定术后循环稳定术后恶心呕吐发生率低术后恶心呕吐发生率低术后恶心呕吐发生率低术后恶心呕吐发生率低提早进固体食物提早进固体食物提早进固体食物提早进固体食物缩短住院日缩短住院日缩短住院日缩短住院日液体治疗的发展液体治疗的发展限制性补液 VS. 开放性补液随机对照试验比较限制性输液VS. 开放性补液样本量：1001例急性肺损伤患者，开放性补液组498人（其中1人失访）；限制性补液503人。主要指标：60天死亡率、ICU住院时间、机械通气时间与肺功能NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.NEnglJMed.200
18、6Jun15;354(24):2564-75.液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.研究结果表明，两组患者研究结果表明，两组患者6060天内的死亡率没有明天内的死亡率没有明显的区别，但限制性补液组的显的区别，但限制性补液组的ICUICU住院时间和机住院时间和机械通气时间均明显缩短，肺功能也得到改善。械通气时间均明显缩短，肺功能也得到改善。这提示限制性补液可能给患者带来更多的益处。这提示限制性补液可能给患者带来更多的益处。NEnglJMed.2006Jun15
19、;354(24):2564-75.NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.限制性补液优势限制性补液优势(1)(1)维持较佳的微循环灌注，利于组织的生长愈合、器官功能维持较佳的微循环灌注，利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。的稳定。 (2)(2)减轻病灶水肿减轻病灶水肿, ,减轻炎症反应。容量限制下的低压、低流减轻炎症反应。容量限制下的低压、低流有助于减轻缺血再灌注损伤有助于减轻缺血再灌注损伤, ,防止损害进一步加重。防止损害进一步加重。 (3)(3)减少失血量、增加组织供氧、减少并发症减少失血量、增加组织供氧、减少并发症, ,降低死亡率。降低死亡率。并发症主要包
20、括并发症主要包括: :心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。肠梗阻、出血、肾衰。(4)(4)有利于早期下床活动及体力锻炼有利于早期下床活动及体力锻炼, ,加速胃肠功能恢复改善加速胃肠功能恢复改善肺功能及组织氧合肺功能及组织氧合, ,缩短术后住院时间缩短术后住院时间。限制性补液的优化选择：混合糖电解质注射液限制性补液的优化选择：混合糖电解质注射液葡萄糖是机体首选和主要的能量来源。葡萄糖、果糖、木糖葡萄糖是机体首选和主要的能量来源。葡萄糖
21、、果糖、木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效减少血糖波动醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效减少血糖波动 , ,减少尿糖排泄减少尿糖排泄 和酮体生成和酮体生成 ，也可减少单一单糖供能带来的，也可减少单一单糖供能带来的其他代谢并发症其他代谢并发症 全面合理的电解质补充可满足临床限制性补液的需求全面合理的电解质补充可满足临床限制性补液的需求补充锌可影响创伤处早期肉芽和胶原形成，利于创口愈合和补充锌可影响创伤处早期肉芽和胶原形成，利于创口愈合和免疫力提高免疫力提高55混合糖电解质：术后液体治疗优化选择混合糖电解质：术后液体治疗优化选择混混电解质注射液在胃肠道肿瘤手电解质注射液在胃肠道肿瘤
22、手术病人术术病人术合糖后补液中的应用合糖后补液中的应用李宁等李宁等李宁等李宁等中国实用外科杂志中国实用外科杂志中国实用外科杂志中国实用外科杂志201120114.2、血糖、血糖腹部手术多倾向于限制性补液腹部手术多倾向于限制性补液前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究152例择期腹部手术患例择期腹部手术患者，其中限制补液组者，其中限制补液组77人，开放补液组人，开放补液组75人。人。限制补液组：限制补液组：4mL/kg/h乳酸林格液，总量为乳酸林格液，总量为1.4L；开放补液组：初始量开放补液组：初始量10mL/kg, 维持量维持量12mL/kg/h乳酸林格液，总量为乳酸林格液，总量为3.9L。N
23、isanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.EffectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterNisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.EffectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgeryJ.ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.intraabdominalsurgeryJ.ANESTHESIOLOGY-PHIL
24、ADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.该该该该结结结结果果果果发发发发现现现现，限限限限制制制制性性性性补补补补液液液液组组组组比比比比开开开开放放放放性性性性补补补补液液液液组组组组的的的的并并并并发发发发症症症症发发发发生生生生率率率率显显显显著著著著降降降降低低低低（16.9% 16.9% VS. VS. 30.6%30.6%）, ,住住住住院院院院时时时时间间间间缩缩缩缩短短短短（8 8 d d VS. VS. 9 9 d d）术术术术后后后后恢恢恢恢复复复复排排排排气气气气、排排排排便便便便时时时时间间间间均均均均明明明明显显显显缩缩缩缩短短短
25、短。术术术术后后后后第第第第1 1天天天天和和和和第第第第3 3天天天天的的的的体重增加也明显小于开放性补液组。体重增加也明显小于开放性补液组。体重增加也明显小于开放性补液组。体重增加也明显小于开放性补液组。NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.EffectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterNisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurg
26、eryJ.ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.intraabdominalsurgeryJ.ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.ERAS & ERAS & 液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗Corcoran T, Rhodes J E J, Clarke S, et al. Perioperative Fluid Management Strategies in Corcoran T, Rhodes J E J, Clarke S, et
27、 al. Perioperative Fluid Management Strategies in Major Surgery: A Stratified Meta-analysisJ. Survey of Anesthesiology, 2013, 57(5): 265-266.Major Surgery: A Stratified Meta-analysisJ. Survey of Anesthesiology, 2013, 57(5): 265-266.GDTGDT或限制性液体治或限制性液体治或限制性液体治或限制性液体治疗疗 VS. VS. 开放性开放性开放性开放性补补液治液治液治液治疗
28、疗GDTGDT或限制性液体治或限制性液体治或限制性液体治或限制性液体治疗组疗组：2323篇研究共篇研究共篇研究共篇研究共38613861人；开放性人；开放性人；开放性人；开放性补补液液液液组组：1212篇研究共篇研究共篇研究共篇研究共11601160人。人。人。人。ERAS & ERAS & 液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗限制性液体治限制性液体治疗 VS. 开放性开放性补液治液治疗的肺的肺炎（炎（A）及肺水）及肺水肿比比较（B）结果：果：限制性液体治限制性液体治限制性液体治限制性液体治疗组疗组比开放性比开放性比开放性比开放性补补液液液液组组的肺炎症的肺炎症的肺炎症的肺炎症发发症和肺水症和肺水
29、症和肺水症和肺水肿肿并并并并发发症症症症发发生率少生率少生率少生率少ERAS & 液体治疗液体治疗限制性液体治限制性液体治限制性液体治限制性液体治疗疗 VS. VS. 开放性开放性开放性开放性补补液治液治液治液治疗疗的住院的住院的住院的住院时间时间比比比比较结较结果：果：果：果：限制性限制性限制性限制性补补液液液液组组患者患者患者患者较较开放性开放性开放性开放性补补液液液液组组患者的住院患者的住院患者的住院患者的住院时间时间明明明明显缩显缩短短短短ERAS & ERAS & 液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗GDTGDT组组 VS. VS. 非非非非GDTGDT组组患者的住院患者的住院患者的住院
30、患者的住院时间时间比比比比较结较结果：果：果：果：GDTGDT组组患者患者患者患者较较非非非非GDTGDT组组患者的住院患者的住院患者的住院患者的住院时间显时间显著著著著缩缩短短短短目标导向性补液（目标导向性补液（GDTGDT）动动动动态态态态观观观观察察察察某某某某个个个个或或或或多多多多个个个个血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学指指指指标标标标的的的的数数数数值值值值，如如如如血血血血压压压压、心心心心率率率率、中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压、心心心心排排排排血血血血量量量量、中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压、肺肺肺肺毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管楔楔楔楔压压压压
31、或或或或左左左左心心心心室室室室舒舒舒舒张张张张末末末末期期期期容容容容量量量量等等等等作作作作为为为为血血血血容容容容量量量量的的的的指指指指标标标标和和和和输输输输液液液液或或或或停停停停止输液的目标，是一个个体化治疗的方法。止输液的目标，是一个个体化治疗的方法。止输液的目标，是一个个体化治疗的方法。止输液的目标，是一个个体化治疗的方法。目前在众多的血流动力学相关指标中仍没有一个能够十分目前在众多的血流动力学相关指标中仍没有一个能够十分目前在众多的血流动力学相关指标中仍没有一个能够十分目前在众多的血流动力学相关指标中仍没有一个能够十分准确地反映血容量的。准确地反映血容量的。准确地反映血容量
32、的。准确地反映血容量的。Anaesthesia,2009(64):235-8.Anaesthesia,2009(64):235-8.液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗GDT治疗流程治疗流程中华胃肠外科杂志中华胃肠外科杂志,2012,15(006):540-543.,2012,15(006):540-543.GDTGDT可显著降低患者术后并发症，促进胃肠功能恢可显著降低患者术后并发症，促进胃肠功能恢可显著降低患者术后并发症，促进胃肠功能恢可显著降低患者术后并发症，促进胃肠功能恢复，缩短住院日及复，缩短住院日及复，缩短住院日及复，缩短住院日及ICUICU住院时间住院时间住院时间住院时间GDTGDT强
33、调个体化治疗，其实质仍是限制性补液。强调个体化治疗，其实质仍是限制性补液。强调个体化治疗，其实质仍是限制性补液。强调个体化治疗，其实质仍是限制性补液。GDTGDT强调液体负荷达到个体最佳的循环功能状态，强调液体负荷达到个体最佳的循环功能状态，强调液体负荷达到个体最佳的循环功能状态，强调液体负荷达到个体最佳的循环功能状态，不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗。液体治疗。液体治疗。液体治疗。中华胃肠外科杂志中华胃肠外科杂志,2012,15(00
34、6):540-543.,2012,15(006):540-543.ActaAnaesthesiologicaScandinavica,2009,53(7):843-851.ActaAnaesthesiologicaScandinavica,2009,53(7):843-851.ERASERAS围手术期输液治疗目的围手术期输液治疗目的围手术期输液治疗目的围手术期输液治疗目的 避免脱水，维持有效循环血容量，防止不恰当的组织灌避免脱水，维持有效循环血容量，防止不恰当的组织灌避免脱水，维持有效循环血容量，防止不恰当的组织灌避免脱水，维持有效循环血容量，防止不恰当的组织灌注注注注加速康复外科中的液体治疗
35、策略加速康复外科中的液体治疗策略加速康复外科中的液体治疗策略加速康复外科中的液体治疗策略 倾向于倾向于倾向于倾向于“ “晶胶合用、各尽其能、速度适宜、个体化治疗晶胶合用、各尽其能、速度适宜、个体化治疗晶胶合用、各尽其能、速度适宜、个体化治疗晶胶合用、各尽其能、速度适宜、个体化治疗” ”即：用晶体液补充功能性细胞外液的丢失，用胶体液补充血浆容量的丢失，尽可能小量即：用晶体液补充功能性细胞外液的丢失，用胶体液补充血浆容量的丢失，尽可能小量即：用晶体液补充功能性细胞外液的丢失，用胶体液补充血浆容量的丢失，尽可能小量即：用晶体液补充功能性细胞外液的丢失，用胶体液补充血浆容量的丢失，尽可能小量均匀滴注，
36、并密切关注动态变化，维持足够的心排血量，并充分评估容量输注后的血流均匀滴注，并密切关注动态变化，维持足够的心排血量，并充分评估容量输注后的血流均匀滴注，并密切关注动态变化，维持足够的心排血量，并充分评估容量输注后的血流均匀滴注，并密切关注动态变化，维持足够的心排血量，并充分评估容量输注后的血流动力学改变与组织灌注情况，避免补液过量或不足。动力学改变与组织灌注情况，避免补液过量或不足。动力学改变与组织灌注情况，避免补液过量或不足。动力学改变与组织灌注情况，避免补液过量或不足。GrocottMPWetal.Perioperativefluidmanagementandclinicaloutcome
37、sinadults.GrocottMPWetal.Perioperativefluidmanagementandclinicaloutcomesinadults.Anesthesia&Analgesia,2005,100(4):1093-1106.Anesthesia&Analgesia,2005,100(4):1093-1106.ERAS & 液体治疗液体治疗ERASERAS的液体治疗原则的液体治疗原则的液体治疗原则的液体治疗原则 = = 限制性补液限制性补液限制性补液限制性补液+ +GDTGDTERAS & 液体治疗液体治疗限制性补液也可以看作是一种限制性补液也可以看作是一种限制性补液也可
38、以看作是一种限制性补液也可以看作是一种GDTGDT，其目标是实现机体内液体的，其目标是实现机体内液体的，其目标是实现机体内液体的，其目标是实现机体内液体的“ “零零零零” ”增增增增长或者说是体重的长或者说是体重的长或者说是体重的长或者说是体重的“ “零零零零” ”增长。增长。增长。增长。无论是限制性补液还是无论是限制性补液还是无论是限制性补液还是无论是限制性补液还是GDTGDT，其目的都是在保证有效循环血容量的前提下，其目的都是在保证有效循环血容量的前提下，其目的都是在保证有效循环血容量的前提下，其目的都是在保证有效循环血容量的前提下避免液体超负荷，促进液体负平衡的出现，加速患者康复，符合避
39、免液体超负荷，促进液体负平衡的出现，加速患者康复，符合避免液体超负荷，促进液体负平衡的出现，加速患者康复，符合避免液体超负荷，促进液体负平衡的出现，加速患者康复，符合ERASERAS的的的的原则。原则。原则。原则。即使目前液体治疗仍存在较大的争议，但限制性补液与即使目前液体治疗仍存在较大的争议，但限制性补液与即使目前液体治疗仍存在较大的争议，但限制性补液与即使目前液体治疗仍存在较大的争议，但限制性补液与GDTGDT已逐进被越来已逐进被越来已逐进被越来已逐进被越来越来多的医师所接受。越来多的医师所接受。越来多的医师所接受。越来多的医师所接受。ERASERAS的液体治疗的研究与效果也开始受到关注。
40、的液体治疗的研究与效果也开始受到关注。的液体治疗的研究与效果也开始受到关注。的液体治疗的研究与效果也开始受到关注。Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.ERAS & ERAS & 液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗两组患者均接受两组患者均接受两组患者均接受两组患者均接受ERASERAS（careful preoperative preparation, optimal analgesia, e
41、arly careful preoperative preparation, optimal analgesia, early oral nutrition and early mobilizationoral nutrition and early mobilization）ERAS & ERAS & 液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗ERAS & ERAS & 液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗研究结果表明，在结直肠研究结果表明，在结直肠研究结果表明，在结直肠研究结果表明，在结直肠ERASERAS围手术期液体治疗下，限制性围手术期液体治疗下，限制性围手术期液体治疗下，限制性围手术期液体治疗下，
42、限制性补液组液体量、输血量、术后体重增加量及术后并发症发生率显补液组液体量、输血量、术后体重增加量及术后并发症发生率显补液组液体量、输血量、术后体重增加量及术后并发症发生率显补液组液体量、输血量、术后体重增加量及术后并发症发生率显著低于对照组，但住院时间没有明显差异。著低于对照组，但住院时间没有明显差异。著低于对照组，但住院时间没有明显差异。著低于对照组，但住院时间没有明显差异。Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,9
43、9(2):186-191.ERAS围手术期液体治疗特点围手术期液体治疗特点1.1.个体化目标液体治疗个体化目标液体治疗个体化目标液体治疗个体化目标液体治疗考虑不同患者的性别、年龄、并发症及机体组成成分考虑不同患者的性别、年龄、并发症及机体组成成分考虑不同患者的性别、年龄、并发症及机体组成成分考虑不同患者的性别、年龄、并发症及机体组成成分等信息，通过监测患者血容量，个体化补液。等信息，通过监测患者血容量，个体化补液。等信息，通过监测患者血容量，个体化补液。等信息，通过监测患者血容量，个体化补液。多种方式监测血容量：肺动脉导管，经口或鼻食管中多种方式监测血容量：肺动脉导管，经口或鼻食管中多种方式监
44、测血容量：肺动脉导管，经口或鼻食管中多种方式监测血容量：肺动脉导管，经口或鼻食管中段多普勒超声等。段多普勒超声等。段多普勒超声等。段多普勒超声等。可改善手术患者预后，加速胃肠道功能恢复，减少术可改善手术患者预后，加速胃肠道功能恢复，减少术可改善手术患者预后，加速胃肠道功能恢复，减少术可改善手术患者预后，加速胃肠道功能恢复，减少术后并发症，缩短住院日。后并发症，缩短住院日。后并发症，缩短住院日。后并发症，缩短住院日。BundgaardBundgaardNielsenM,HolteK,SecherNH,etal.Monitoringofper-operativefluidadministratio
45、nbyNielsenM,HolteK,SecherNH,etal.Monitoringofper-operativefluidadministrationbyindividualizedgoalindividualizedgoaldirectedtherapyJ.Actaanaesthesiologicascandinavica,2007,51(3):331-340.directedtherapyJ.Actaanaesthesiologicascandinavica,2007,51(3):331-340.ERAS围手术期液体治疗特点围手术期液体治疗特点2. 2. 术前液体治疗术前液体治疗术前液
46、体治疗术前液体治疗术前术前1 1天晚上开始进清流质饮食天晚上开始进清流质饮食术前术前2 2小时给予口服或静脉滴注小时给予口服或静脉滴注12%12%糖类液体糖类液体200200至至400mL400mL，目的是降低术后胰岛素抵抗对机体内稳态的影响，以，目的是降低术后胰岛素抵抗对机体内稳态的影响，以防止术前过多地丢失液体。防止术前过多地丢失液体。黎介寿黎介寿. .营养与加速康复外科营养与加速康复外科J.J.肠外与肠内营养肠外与肠内营养,2007,14(2).,2007,14(2).术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%12%，主要是麦芽糊精）可
47、为手，主要是麦芽糊精）可为手术患者带来益处，被快速康复外科（术患者带来益处，被快速康复外科（ERASERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与传统的术前禁食相反，术前与传统的术前禁食相反，术前2 2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。克利夫兰特邀述评：术前碳水化合物负荷克利夫兰特邀述评：术前碳水化合物负荷 欧美及我国多指南、共识推荐术前2小时饮用碳水化合物的清液可以 降低术后胰岛素抵抗降低术后胰岛素抵抗 减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力 缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑症状缓
48、解患者术前饥饿、口渴、焦虑症状 缩短住院时间，加速患者康复缩短住院时间，加速患者康复术前预先进行容量补充，可避免术中容量冲击补充带来的组织水肿术前预先进行容量补充，可避免术中容量冲击补充带来的组织水肿和并发症增加（麻醉和并发症增加（麻醉）素乾：素乾： 手术前手术前1010小时服用小时服用4 4瓶（瓶（200mL200mL4 4）手术麻醉前手术麻醉前 2 2小时小时2 2瓶（瓶（200mL200mL2 2）商品名：商品名：素乾素乾（食字号产品）（食字号产品）通用名：通用名：麦芽糊精果糖饮品麦芽糊精果糖饮品保质期保质期：1212个月个月规规格格：200mL/200mL/瓶瓶配配料：料：水、麦芽糊精
49、、结晶果糖、水、麦芽糊精、结晶果糖、柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、三氯蔗糖、食品用香精（白柠檬香精）三氯蔗糖、食品用香精（白柠檬香精）溶液弱酸性确保其在高温消毒性状更稳定溶液弱酸性确保其在高温消毒性状更稳定手术前手术前1010小时服用小时服用4 4瓶（瓶（200mL200mL 4）手术麻醉前手术麻醉前 2 2小时小时2 2瓶（瓶（200mL200mL 2）ERAS围手术期术前液体新选择围手术期术前液体新选择-素乾素乾ERAS围手术期液体治疗特点围手术期液体治疗特点3. 3. 术中与术后液体治疗术中与术后液体治疗术中与术后液体治疗术中与术后液体治疗ERASERAS应提倡
50、适量而不是过量的液体治疗，其原则为使用相应提倡适量而不是过量的液体治疗，其原则为使用相应提倡适量而不是过量的液体治疗，其原则为使用相应提倡适量而不是过量的液体治疗，其原则为使用相同性质和容量的液体来补充围手术期的丢失量。同性质和容量的液体来补充围手术期的丢失量。同性质和容量的液体来补充围手术期的丢失量。同性质和容量的液体来补充围手术期的丢失量。达到术后体质量达到术后体质量达到术后体质量达到术后体质量= =术前体质量手术去除标本质量。术前体质量手术去除标本质量。术前体质量手术去除标本质量。术前体质量手术去除标本质量。术前因禁食导致的丢失量，要术中使用糖盐水以术前因禁食导致的丢失量，要术中使用糖盐
51、水以术前因禁食导致的丢失量，要术中使用糖盐水以术前因禁食导致的丢失量，要术中使用糖盐水以80mL80mL 禁禁禁禁食时间（小时）来补充。食时间（小时）来补充。食时间（小时）来补充。食时间（小时）来补充。术中血液丢失使用等量的胶体来代替，最多可补充术中血液丢失使用等量的胶体来代替，最多可补充术中血液丢失使用等量的胶体来代替，最多可补充术中血液丢失使用等量的胶体来代替，最多可补充500mL500mL。HammerJ.ImplementationofthescientificevidenceintodailypracticeexamplefromHammerJ.Implementationofthe
52、scientificevidenceintodailypracticeexamplefromfast-trackcoloniccancersurgery.ColorectalDisease,2008,10(6):593-598.fast-trackcoloniccancersurgery.ColorectalDisease,2008,10(6):593-598.加速康复外科策略的液体治疗指南加速康复外科策略的液体治疗指南加速康复外科策略的液体治疗指南加速康复外科策略的液体治疗指南20142014年欧洲加速康复外科协会胃切除术加速康复外科指南年欧洲加速康复外科协会胃切除术加速康复外科指南年欧洲加
53、速康复外科协会胃切除术加速康复外科指南年欧洲加速康复外科协会胃切除术加速康复外科指南液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡接近于零的液体平衡以及避免水钠潴留能改善预后。接近于零的液体平衡以及避免水钠潴留能改善预后。接近于零的液体平衡以及避免水钠潴留能改善预后。接近于零的液体平衡以及避免水钠潴留能改善预后。高危病人需要由经验丰富敬业的团队制定个体化目标导向的液体高危病人需要由经验丰富敬业的团队制定个体化目标导向的液体高危病人需要由经验丰富敬业的团队制定个体化目标导向的液体高危病人需要由经验丰富敬业的团队制定个体化目标导向的液体治疗，以获得最佳组织灌注。治疗，以获得最佳组织灌注。治疗，以获得最佳组织灌注
54、。治疗，以获得最佳组织灌注。平衡晶体比生理盐水更优。平衡晶体比生理盐水更优。平衡晶体比生理盐水更优。平衡晶体比生理盐水更优。证据水平：证据水平：证据水平：证据水平：液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡 高，高，高，高，食管超声监测食管超声监测食管超声监测食管超声监测 中等，中等，中等，中等，平衡晶体优于生理盐水平衡晶体优于生理盐水平衡晶体优于生理盐水平衡晶体优于生理盐水 中等中等中等中等推荐级别：推荐级别：推荐级别：推荐级别： 强强强强Br J SurgBr J Surg, ,2014;101(10):1209-29. 2014;101(10):1209-29. Ann Surg, 2003,23
55、8:641-8.Ann Surg, 2003,238:641-8.Crit Care Med, 2010,38:464-70.Crit Care Med, 2010,38:464-70.Anesth Analg, 2013,117:412-21.Anesth Analg, 2013,117:412-21.ERAS围手术期液体治疗的液体选择围手术期液体治疗的液体选择晶体液和胶体液的比较晶体液和胶体液的比较晶体液和胶体液的比较晶体液和胶体液的比较种类种类种类种类晶体晶体晶体晶体胶体胶体胶体胶体优点优点优点优点1.1.费用低费用低费用低费用低2.2.有良好的的缓冲作用有良好的的缓冲作用有良好的的缓冲
56、作用有良好的的缓冲作用3.3.对肾功能保持较好对肾功能保持较好对肾功能保持较好对肾功能保持较好1.1.扩扩扩扩容容容容力力力力强强强强，血血血血管管管管内内内内停停停停留时间长留时间长留时间长留时间长2.2.更易改善微循环更易改善微循环更易改善微循环更易改善微循环3.3.易减轻内皮细胞肿胀易减轻内皮细胞肿胀易减轻内皮细胞肿胀易减轻内皮细胞肿胀缺点缺点缺点缺点1.1.扩容效果差扩容效果差扩容效果差扩容效果差2.2.需要量大需要量大需要量大需要量大3.3.使使使使血血血血浆浆浆浆凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子、血血血血小板和血球压积下降小板和血球压积下降小板和血球压积下降小板和血球压积下降1.1
57、.肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降2.2.干扰凝血干扰凝血干扰凝血干扰凝血 Trauma,2003,54(5suppl):s82-s88Trauma,2003,54(5suppl):s82-s88目前选择何种液体进行围手术期液体治疗仍目前选择何种液体进行围手术期液体治疗仍存在分歧存在分歧目前建议联合应用胶体液和晶体液，特别是晶体液目前建议联合应用胶体液和晶体液，特别是晶体液目前建议联合应用胶体液和晶体液，特别是晶体液目前建议联合应用胶体液和晶体液，特别是晶体液和人工胶体液，且需根据病情随时调整比例。和人工胶体液，且需根据病情随时调整比例。和人工胶体液，且需根据病
58、情随时调整比例。和人工胶体液，且需根据病情随时调整比例。 这样可减少大手术后的输液量和液体正平衡，促进液体这样可减少大手术后的输液量和液体正平衡，促进液体这样可减少大手术后的输液量和液体正平衡，促进液体这样可减少大手术后的输液量和液体正平衡，促进液体负平衡提早出现，纠正离子紊乱，降低术后总体并发症的发负平衡提早出现，纠正离子紊乱，降低术后总体并发症的发负平衡提早出现，纠正离子紊乱，降低术后总体并发症的发负平衡提早出现，纠正离子紊乱，降低术后总体并发症的发生率和肺部感染率。生率和肺部感染率。生率和肺部感染率。生率和肺部感染率。Hepatogastroenterology,1998,45(22);
59、1026-1033.Hepatogastroenterology,1998,45(22);1026-1033.总结总结液体治疗是液体治疗是液体治疗是液体治疗是ERASERAS的重要的重要的重要的重要 组成部分，也是影响外科患者预组成部分，也是影响外科患者预组成部分，也是影响外科患者预组成部分，也是影响外科患者预后的重要因素。后的重要因素。后的重要因素。后的重要因素。目前有关目前有关目前有关目前有关ERASERAS围手术期液体治疗对术后患者疗效的评价围手术期液体治疗对术后患者疗效的评价围手术期液体治疗对术后患者疗效的评价围手术期液体治疗对术后患者疗效的评价还太少，已有相关研究的样本量也太小，观察
60、到的益处也还太少，已有相关研究的样本量也太小，观察到的益处也还太少，已有相关研究的样本量也太小，观察到的益处也还太少，已有相关研究的样本量也太小，观察到的益处也不一定归因于液体治疗，还可能与不一定归因于液体治疗，还可能与不一定归因于液体治疗，还可能与不一定归因于液体治疗，还可能与ERASERAS的其他措施相关。的其他措施相关。的其他措施相关。的其他措施相关。将来将来将来将来ERASERAS围手术期液体治疗的重点在于特殊程序的探索、围手术期液体治疗的重点在于特殊程序的探索、围手术期液体治疗的重点在于特殊程序的探索、围手术期液体治疗的重点在于特殊程序的探索、目标液体治疗、晶胶体联合应用及术中或术后血容量检测目标液体治疗、晶胶体联合应用及术中或术后血容量检测目标液体治疗、晶胶体联合应用及术中或术后血容量检测目标液体治疗、晶胶体联合应用及术中或术后血容量检测技术的发展。技术的发展。技术的发展。技术的发展。混合混合混合混合糖电解质注射液作为全新第四代糖电解质糖电解质注射液作为全新第四代糖电解质糖电解质注射液作为全新第四代糖电解质糖电解质注射液作为全新第四代糖电解质LangenbecksArchSurg,2006,391(5):495-498.LangenbecksArchSurg,2006,391(5):495-498.谢谢 谢谢
