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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南精要诊断和治疗指南精要 内容一、定义二、危险因素三、临床表现四、检查五、诊断与鉴别诊断六、综合评估七、治疗目标八、严重COPD急性加重期的治疗原则九、合并症一、一、COPD定义定义慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与肺部对香烟烟气流受限呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可引起全身(或或称肺外称肺
2、外)的不良效应的不良效应慢支和阻塞性肺气肿是导致慢支和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常的最常见的疾病。当慢性支气管炎、肺气肿患者见的疾病。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，则能诊断为逆时，则能诊断为COPD；若只有慢性支；若只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为则不能诊断为COPD 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积容积(FEV1)用力肺活量用力肺活量(FV
3、C)70表表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。二、二、COPD危险因素危险因素危险因素危险因素引起引起COPDCOPD的危险因素包括个体易感的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。相互影响。环境因素环境因素如：如：吸烟吸烟、职
4、业性粉尘和职业性粉尘和化学物质化学物质、空气污染空气污染、感染感染、社会社会经济地位经济地位等。等。 三、三、COPD临床表现临床表现临床表现临床表现慢性咳嗽慢性咳嗽；、咳痰咳痰；、气短或呼吸困难气短或呼吸困难，这是这是COPDCOPD的标志性症状，的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短感气短；、喘息和胸闷喘息和胸闷，胸部紧闷感通常于劳力后发生，胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关；、全身性
5、症状：在疾病的临床过程中，特别在全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和和( (或或) )焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。四、检四、检 查查1、肺功能检查肺功能检查肺功能检测是判断气流受限的主要肺功能检测是判断气流受限的主要客观指标，有助于客观指标，有助于COPD的诊断、严的诊断、严重程度的评估，判断疾病的进展和重程度的评估，判断疾病的进展和预后及治疗反应，是预后及治疗反应，是COPD诊断
6、的金诊断的金标准。标准。气流受限以气流受限以FEV1/FVC来判断，患者来判断，患者吸入支气管舒张剂后，其值吸入支气管舒张剂后，其值70%,可可以确定为持续存在气流受限。以确定为持续存在气流受限。 2、X线胸片检查线胸片检查早期：无改变早期：无改变病久：两肺纹理增多、增粗、模糊、病久：两肺纹理增多、增粗、模糊、紊乱（非特异性），可出现两肺气紊乱（非特异性），可出现两肺气肿改变肿改变胸廓扩张、肋间隙增宽、胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨变平、膈肌下降变平、两肺透肋骨变平、膈肌下降变平、两肺透亮度增高、心脏常呈垂直，心影狭亮度增高、心脏常呈垂直，心影狭长。长。肺心病时：右下肺动脉增宽。肺心病时：右下肺动
7、脉增宽。 3、胸部、胸部CT检查检查不应作为不应作为COPD的常规检查的常规检查高分辨高分辨CT有助于疑问病例的鉴别。有助于疑问病例的鉴别。4、脉搏氧饱和度监测和血气分析脉搏氧饱和度监测和血气分析慢阻肺稳定期患者如果慢阻肺稳定期患者如果FEV1占预计占预计值值%40%,或临床症状提示有呼吸衰或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测竭或右侧心力衰竭时应监测SpQ2 SpQ20.55可诊断为红可诊断为红细胞增多症，有些患者表现为贫血细胞增多症，有些患者表现为贫血患者合并感染时，痰涂片中可见大患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出病原量中性白细胞，痰培养可检出病原菌菌五、诊断
8、和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断：诊断：临床上有临床上有“呼吸困难、慢性呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有危险因素暴露史的咳嗽、咳痰且有危险因素暴露史的患者患者”应考虑诊断为应考虑诊断为 COPD，均应，均应进行肺功能检查进行肺功能检查鉴别诊断：应与如下疾病鉴别：支鉴别诊断：应与如下疾病鉴别：支气管哮喘、支气管扩张症、充血性气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核、闭塞性细支气心力衰竭、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等。管炎、弥漫性泛细支气管炎等。六、六、慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估1、症状评估、症状评估采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷对呼吸
9、困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷进行评估2、肺功能评估、肺功能评估肺功能肺功能分级分级 指标指标 气流受限程度气流受限程度PEV1占预计值百分比占预计值百分比 %级轻度轻度 80% 级中度中度 50%79% 级重度重度 30%49% IV级极重度极重度 30% 气流受限严重程度的肺功能分级3、急性加重风险评估、急性加重风险评估 上一年发生上一年发生2次急性加重史者，次急性加重史者，或上一年因急性加重住院或上一年因急性加重住院1次，预次，预示着以后频繁发生急性加重的风示着以后频繁发生急性加重的风险大险大4、慢阻肺的综合评估、慢阻肺的综合评估七、七、COPDCOPD
10、的治疗目标的治疗目标 减轻症状，阻止病情发展；缓解或减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动功能，阻止肺功能下降；改善活动功能，提高生活质量；降低病死率。提高生活质量；降低病死率。（一）、（一）、COPD的分期治疗原则的分期治疗原则（二）、稳定期（二）、稳定期COPD的治疗措施的治疗措施 COPD的分期治疗原则的分期治疗原则 、稳定期：以预防复发为主。、稳定期：以预防复发为主。、急性加重期：以控制感染为重、急性加重期：以控制感染为重点，祛痰与镇咳相结合。点，祛痰与镇咳相结合。稳定期稳定期COPD的治疗措施的治疗措施 、减少危险因素、减少危险因素（）、减少对香烟、职业粉尘、化（）、
11、减少对香烟、职业粉尘、化学物质和室内外大气污染的暴露是学物质和室内外大气污染的暴露是预防发展和进展的重要措预防发展和进展的重要措施。施。（）、减少被动吸烟，从而减少非（）、减少被动吸烟，从而减少非吸烟者发生的危险。吸烟者发生的危险。 稳定期稳定期COPD的治疗措施的治疗措施 、治疗新理念、治疗新理念（）、治疗应做到个性化（）、治疗应做到个性化（）、健康教育相当重要。（）、健康教育相当重要。（）、必要的药物治疗。（）、必要的药物治疗。（）、按需使用支气管扩张剂：爱全乐、沙丁胺（）、按需使用支气管扩张剂：爱全乐、沙丁胺醇、氨茶碱等。醇、氨茶碱等。（）、长效制剂：噻托溴铵、恩力华。（）、长效制剂：噻
12、托溴铵、恩力华。（）、长期氧疗：（）、长期氧疗：1.0-2.0L/min1.0-2.0L/min，吸氧时间，吸氧时间15h/d15h/d。（）、康复治疗：呼吸生理治疗、肌肉训练、营（）、康复治疗：呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。养支持、精神治疗与教育等多方面措施。（）、外科手术治疗：（）、外科手术治疗：、肺大泡切除术，、肺大泡切除术，、肺减容术，肺减容术，肺移植术。肺移植术。八、八、严重急性加严重急性加重期的治疗原则重期的治疗原则 、评估症状、血气、胸片的严重性。、评估症状、血气、胸片的严重性。、控制性氧疗：分钟后重复、控制性氧疗：分钟后重复血气分析检查。血气分析
13、检查。、支气管扩张剂：、支气管扩张剂：（）、增加剂量或频率（）、增加剂量或频率（）、合用（）、合用受体激动剂和抗胆碱能药受体激动剂和抗胆碱能药（）、使用贮雾器或空气驱动雾化器（）、使用贮雾器或空气驱动雾化器、加用糖皮质激素：口服或静脉给药，、加用糖皮质激素：口服或静脉给药，疗程天。甲强龙，疗程天。甲强龙，40mg ivgtt.Qd或强的松，或强的松，30mg ivgtt.Qd。、考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的、考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时，完善痰培养症状时，完善痰培养+药效并口服给药或药效并口服给药或静脉给药，疗程：天。静脉给药，疗程：天。、考虑无创通气，必要时考虑有创通气、考虑无
14、创通气，必要时考虑有创通气无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 适适应证应证：具有下列至少：具有下列至少1 1项项呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒( (动脉动脉pH pH 7.357.35和和（或）（或）PaCO2 PaCO2 4545 mm Hg) mm Hg)严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功能增加的临床征象，严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功能增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷凹陷禁忌禁忌证( (符合下列条件之一符合下列条件之一) )呼吸抑制或
15、停止呼吸抑制或停止心血管系心血管系统功能不功能不稳定定( (低血低血压、心律失常、心肌梗死、心律失常、心肌梗死) )嗜睡、意嗜睡、意识障碍或不合作者障碍或不合作者易易误吸者吸者( (吞咽反射异常，吞咽反射异常，严重上消化道出血重上消化道出血) )痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手近期曾行面部或胃食管手术头面部外面部外伤，固有的鼻咽部异常，固有的鼻咽部异常极度肥胖极度肥胖严重的胃重的胃肠胀气气有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气不能耐受无创通气
16、，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌症的禁忌症呼吸呼吸或心跳骤停或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动躁动意识模糊、镇静无效的精神运动躁动严重误吸严重误吸持续性气道分泌物排出困难持续性气道分泌物排出困难心率心率50次次/分且反应迟钝分且反应迟钝严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心率失常；危及生命的低氧血症，且患者不能耐严重的室性心率失常；危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气受无创通气、任何时候，均需：监测液体平、任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态，考虑皮下肝素治疗，衡及营养状态，考虑皮下肝素治疗，识别并治疗相关疾病（如心衰、心识别并治疗相关疾病（如心衰、心律失常），严密监测患者的病情。律失常），严密监测患者的病情。九九、慢阻肺与慢阻肺与合并症合并症
