结肠造瘘术病人的护理查房

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1、Page 1结肠造瘘术病人的护理查房时间:2014年7月20日主持人:谢菊香地点:医生办公室主讲人:罗芬参加人员:全科护士Page 2一、病情介绍:n 患者旷麦芬,女,78岁,湖南省衡阳市南岳区南岳镇西街68号2栋301室居民。因“持续性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝胆一病区。因病情需要于2014年7月2日转入我科。Page 3二、入院情况n患者于2014年6月30上午9时左右无明显诱因下出现左下腹部持续性胀痛,疼痛可以耐受,不向肩部及背部放射,无恶心、呕吐,无发热、畏寒,无返酸、嗳气,无呕血、黑便,无腹泻,无尿频尿急尿痛,无肉眼血尿,无盗汗。当时未予重视,未行何诊治。约数小时

2、后患者腹痛加重,逐渐扩散至全腹部,呈持续性,疼痛难忍,遂至被家人送至南华大学附属第三医院就诊,摄腹部立位片示:肠梗阻征象,右侧膈下游离气体影。腹部B超检查示:1.胆囊缺如(术后)声像;2.腹水(少量)。考虑“消化道穿孔,急性弥漫性腹膜炎”,为求进一步诊治遂转至我院急诊科就诊,急诊科体查后拟腹痛查因收入我院普外肝胆一病区。Page 4既往史n患者既往有类风湿性关节炎病史30年余,平时经常服用药物(包括激素,具体名称不详)治疗。2004年在我院行胆囊切除术(具体不详),2009年在外院行左侧全髋关节置换术。Page 5查体n转入查体:体温36.9,心率、脉搏69次/分,血压100/59mmHg,自

3、主呼吸,约21次/分,经鼻导管给氧,经皮血氧饱和度80%左右。平车推送入科,发育正常,营养良好,意识呈模糊状,时有躁动不安,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,双眼球结膜无水肿、充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,双侧瞳孔反射迟钝。鼻腔无异常分泌物,口唇发绀,颈软,气管居中,未见明显颈静脉怒张,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,自主呼吸稍促,双肺野呼吸稍粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。心界向左扩大,心律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。Page 6查体n腹膨隆,右上腹部可见一斜行伤口疤痕,右侧腹部可见一长约15cm手术伤口,敷料包扎固定稳妥,打开敷料可见伤口皮肤对合

4、可,无渗出,旁可见一伤口引流管,引流管引流通畅,引流出少量淡红色液体,左腹部可见一结肠造瘘口,造瘘袋内有少量粪便,全腹腹肌稍紧张,无明显包块,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音0次/分。双肾无肿大,肛门外生殖器无明显异常发现,直肠指诊未及肿物、血迹,脊柱无明显畸形,被动活动可,左大腿外侧可见一长约20cm纵行瘢痕,四肢中度浮肿。疼痛刺激四肢可收缩,定位欠准确,肌张力稍偏高,双侧巴彬斯基征阴性。Page 7实验室辅助检查n总胆红素38.7umol/L、直接胆红素13.6umol/L、间接胆红素25.1umol/L、电解质:氯107mmol/L、肾功能:尿素氮12.60mmo

5、l/L、血糖:6.6mmol/L、血脂:总胆固醇2.74mmol/L、心肌酶谱:乳酸脱氢酶289U/L。血常规示:白细胞17.78109/L、中性粒细胞数目14.99109/L、单核细胞数目1.72109/L、中性粒细胞百分比84.3%、淋巴细胞百分比5.3%;凝血功能:凝血酶原时间15.9秒、国际标准化比率1.35INR、纤维蛋白原6.20g/L人免疫缺陷病毒抗体(金标法)阴性。腹部B超示:未见异常;心电图检查示:窦性心律,ST改变。Page 8n腹部立位片提示右侧膈下游离气体影。经龙云志查房后,考虑消化道穿孔可能性大,积极完善术前相关检查后,于2014年7月1日急诊在气管插管全麻下行剖腹探

6、查术,术中发现乙状结肠下段有一直径约0.3cm穿孔,行乙状结肠穿孔远端结肠封闭、近端乙状结肠造瘘术,术后回病房,予重症监护,补液对症治疗,患者病情渐进展,出现意识改变,呼吸急促,血氧饱和度偏低,复查血常规示:淋巴细胞数目0.70109/L、中性粒细胞百分比80.4%、血红蛋白103g/L、红细胞压积33.10%;Page 9n肝功能:总蛋白46.9g/L、白蛋白30.4g/L、球蛋白17g/L;电解质:氯107mmol/L;肾功能:尿素氮9.60mmol/L;血脂:总胆固醇1.96mmol/L、高密度脂蛋白0.77mmol/L;n心肌酶谱:乳酸脱氢酶213U/L、肌红蛋白384.0ng/ml;

7、动脉血气分析:酸碱度7.207、二氧化碳分压30mmHg、氧分压145mmHg、酸碱度(修正)7.207、二氧化碳分压(修正)29.6mmHg、氧分压(修正)145mmHg、二氧化碳总量13mmol/L、碳酸氢离子浓度12mmol/L、全血碱剩余-14.90mmol/L、标准碳酸氢离子浓度13.3mmol/L;糖化血红蛋白7.60%;血酮体阴性;葡萄糖10.5mmol/LPage 10三、入科诊断n一、脓毒症;n二、多器官功能障碍综合征;n三、乙状结肠穿孔、结肠造瘘术后;n四、急性弥漫性腹膜炎;n五、类风湿性关节炎;n六、胆囊切除术后;n七、左髋关节置换术后;n八、APACHE评分:29分,预

8、计死亡可能性71.95%。Page 11基本治疗措施n按特级护理,告病危,重症监护各项生命体征,经鼻道管吸氧吸痰,必要时予气管插管或气管切开,行呼吸机辅助呼吸,留置胃管并行胃肠减压,留置尿管,记出入水量,常规予右锁骨下静脉置管并监测中心静脉压,加强出入量管理,监测控制血压血糖,维持水电解质酸碱平衡;加强呼吸道的管理和基础护理,给予抗感染、护胃、护肝、化痰等对症治疗。病人病情有所好转,生命体征趋于稳定状态。Page 12四、护理程序:n 1、护理诊断:气体交换受损与患者多器官功能障碍、通气换气量不足有关。n 护理目标:能维持正常的呼吸功能,呼吸平稳。并预防肺部感染。n护理措施:a.取半坐卧位,及

9、时清除呼吸道内分泌物,保持呼吸道通畅,必要时按医嘱给予消炎、化痰,促进痰液排出。b.绝对卧床休息,减少搬动或活动,以免增加患者的耗氧量,及时观察病人的呼吸情况,调节氧流量的大小。c.加强肺功能的锻炼,促进肺复张,咳嗽时可嘱病人用手压住腹部以保护伤口增加腹内压,以利于深部痰液的排出。n 护理评价:患者呼吸功能良好,无肺部感染发生。Page 13n2、护理诊断:皮肤完整性受损与患者长期卧床,体重较重有关。n护理目标:尽可能降低患者压疮的发生率,保持皮肤完整性。n 护理措施:给予睡气垫床,加强翻身拍背,避免局部皮肤长期受压,每2小时翻身一次,避免压疮的发生。翻身避免推拉拽等动作,防止皮肤擦伤,避免局

10、部刺激,保持床铺平整、整洁。n 护理评价:患者压疮转归。Page 14n3、护理诊断:全身水肿与脓毒症、多器官功能障碍有关。n 护理目标:患者水肿消退。n 护理措施:注意控制输液速度、量;注意听诊肺部罗音变化;适当利尿。注意用药观察:白蛋白、肾上腺皮质激素。n 护理评价:患者水肿消退。Page 15n4、护理诊断:营养失调低于机体需要量与脑损伤后高代谢有关。n 护理目标:患者明显消瘦及水电解质失衡。n 护理措施:a.常规放置胃管,及时补充营养。b.适当摄入蛋白质,限制盐的摄入量。c.根据患者氮平衡及全身营养状况,餐间给予牛奶、鸡蛋,做到少量多餐。d.做好心理护理,向患者解释饮食对病情治疗的重要

11、性,同时了解患者的饮食嗜好,习惯以往发的胃肠消化功能,以便科学的、合理的安排营养。e.做好口腔护理,促进食欲。f.必要时行胃肠减压。n 护理评价:病人无消瘦及水电解质失衡,饮食质量得到改善。Page 16n5、护理诊断:感染与患者长期卧床,结肠造瘘有关。n 护理目标:患者住院期间最大程度减轻感染。n 护理措施:a.术后患者取患侧卧位,以免粪便污染切口。术后6小时可取半卧位,鼓励早期下床活动,适时进食。nb.造瘘口未开放前,及时更换敷料,并用凡士林纱布覆盖。nc.注意观察造口颜色,有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑,立即报告医师。Page 17nd.选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋,以

12、便观察出血、缺血、水肿等;后期宜选用橡胶肛门袋。n正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒,有泄露时更换造口袋;更换造口袋前,用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤,自然晾干或用软纱布擦干,必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏;皮肤有溃烂时,涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。n观察造口有无并发症,如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等,一旦发现,及时报告和处理。ne.保持造瘘口通畅。nf.出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观,评估有无并发症,示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式。Page 18n护理评价:患者无感染发生。n6、

13、护理诊断:有脱管的危险与患者躁动,神志不清有关。n 护理目标:无脱管的发生。n 护理措施:a.告知患者引流管留置的必要性,不可自行拔出。b.翻身时保持引流管在位通畅,防止折叠,扭曲,下床活动是引流袋不可高于留置管道处,防止逆行感染,每日更换引流袋。c.密切观察引流液的颜色、量及性状,并做好记录,发现异常时,及时汇报医生于处理。n 护理评价:无脱管的发生。Page 19五、并发症的预防和护理n1、肺部感染:定期翻身拍背,保持呼吸道通畅,防止呕吐误吸。n呼吸机相关性肺炎:吸痰时应严格执行无菌操作,呼吸机湿化器内应添加无菌水,呼吸机管路的冷凝水应及时的清理。n2、深静脉血栓形成:给予双下肢物理疗法,

14、每日按摩双下肢,尽量少在下肢进行静脉输液,指导家人进行功能锻炼。Page 20n3、窒息:鼻饲流质时将床头抬高,定时吸痰等。n4、焦虑:做好病人的心理护理,主动介绍患者病情,增强其自信心,鼓励病人发挥主观能动性。讲解疾病的预后及转归情况,减轻患者忧虑。Page 21健康教育指导n(1)指导病人生活规律,避免劳累,保证充足的睡眠,情绪稳定。n(2)注意调摄情志,保持情绪的稳定,积极配合治疗。n(3)做好饮食调护,多食水果,蔬菜,忌食辛辣油腻的食物,防止便秘。向患者介绍造口产品的特点,指导选择合适的造口袋。指导患者合理饮食,包括少量多餐,均衡膳食;避免产生气、难消化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的食物;增加水分的摄入。Page 22n(4)指导如何保护造瘘口,包括避免衣服和皮带过紧压迫造口;避免长期慢性咳嗽、提举重物;避免近距离接触性运动;有用或淋浴时用放水胶布保护造口;避免弄湿、摩擦、碰撞造口部位。n(5)鼓励患者参加社交活动,做一些力所能及的家务。外出时准备足够造口用品。n(6)交待患者定期门诊复查,注意观察造口情况。如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常,立即赴医院就诊。Page 23讨论发言Page 24n谢谢大家!

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