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1、Page 1结肠造瘘术病人的护理查房时间：2014年7月20日主持人：谢菊香地点：医生办公室主讲人：罗芬参加人员：全科护士Page 2一、病情介绍：n 患者旷麦芬，女，78岁，湖南省衡阳市南岳区南岳镇西街68号2栋301室居民。因“持续性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝胆一病区。因病情需要于2014年7月2日转入我科。Page 3二、入院情况n患者于2014年6月30上午9时左右无明显诱因下出现左下腹部持续性胀痛，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。当时未予重视，未行何诊治。约数小时
2、后患者腹痛加重，逐渐扩散至全腹部，呈持续性，疼痛难忍，遂至被家人送至南华大学附属第三医院就诊，摄腹部立位片示：肠梗阻征象，右侧膈下游离气体影。腹部B超检查示：1.胆囊缺如（术后）声像；2.腹水（少量）。考虑“消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎”，为求进一步诊治遂转至我院急诊科就诊，急诊科体查后拟腹痛查因收入我院普外肝胆一病区。Page 4既往史n患者既往有类风湿性关节炎病史30年余，平时经常服用药物（包括激素，具体名称不详）治疗。2004年在我院行胆囊切除术（具体不详），2009年在外院行左侧全髋关节置换术。Page 5查体n转入查体：体温36.9，心率、脉搏69次/分，血压100/59mmHg，自
3、主呼吸，约21次/分，经鼻导管给氧，经皮血氧饱和度80%左右。平车推送入科，发育正常，营养良好，意识呈模糊状，时有躁动不安，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼球结膜无水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，双侧瞳孔反射迟钝。鼻腔无异常分泌物，口唇发绀，颈软，气管居中，未见明显颈静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，自主呼吸稍促，双肺野呼吸稍粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心界向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。Page 6查体n腹膨隆，右上腹部可见一斜行伤口疤痕，右侧腹部可见一长约15cm手术伤口，敷料包扎固定稳妥，打开敷料可见伤口皮肤对合
4、可，无渗出，旁可见一伤口引流管，引流管引流通畅，引流出少量淡红色液体，左腹部可见一结肠造瘘口，造瘘袋内有少量粪便，全腹腹肌稍紧张，无明显包块，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音0次/分。双肾无肿大，肛门外生殖器无明显异常发现，直肠指诊未及肿物、血迹，脊柱无明显畸形，被动活动可，左大腿外侧可见一长约20cm纵行瘢痕，四肢中度浮肿。疼痛刺激四肢可收缩，定位欠准确，肌张力稍偏高，双侧巴彬斯基征阴性。Page 7实验室辅助检查n总胆红素38.7umol/L、直接胆红素13.6umol/L、间接胆红素25.1umol/L、电解质：氯107mmol/L、肾功能：尿素氮12.60mmo
5、l/L、血糖：6.6mmol/L、血脂：总胆固醇2.74mmol/L、心肌酶谱：乳酸脱氢酶289U/L。血常规示：白细胞17.78109/L、中性粒细胞数目14.99109/L、单核细胞数目1.72109/L、中性粒细胞百分比84.3%、淋巴细胞百分比5.3%；凝血功能：凝血酶原时间15.9秒、国际标准化比率1.35INR、纤维蛋白原6.20g/L人免疫缺陷病毒抗体(金标法)阴性。腹部B超示：未见异常；心电图检查示：窦性心律，ST改变。Page 8n腹部立位片提示右侧膈下游离气体影。经龙云志查房后，考虑消化道穿孔可能性大，积极完善术前相关检查后，于2014年7月1日急诊在气管插管全麻下行剖腹探
6、查术，术中发现乙状结肠下段有一直径约0.3cm穿孔，行乙状结肠穿孔远端结肠封闭、近端乙状结肠造瘘术，术后回病房，予重症监护，补液对症治疗，患者病情渐进展，出现意识改变，呼吸急促，血氧饱和度偏低，复查血常规示：淋巴细胞数目0.70109/L、中性粒细胞百分比80.4%、血红蛋白103g/L、红细胞压积33.10%；Page 9n肝功能：总蛋白46.9g/L、白蛋白30.4g/L、球蛋白17g/L；电解质：氯107mmol/L；肾功能：尿素氮9.60mmol/L；血脂：总胆固醇1.96mmol/L、高密度脂蛋白0.77mmol/L；n心肌酶谱：乳酸脱氢酶213U/L、肌红蛋白384.0ng/ml；
7、动脉血气分析：酸碱度7.207、二氧化碳分压30mmHg、氧分压145mmHg、酸碱度(修正)7.207、二氧化碳分压(修正)29.6mmHg、氧分压(修正)145mmHg、二氧化碳总量13mmol/L、碳酸氢离子浓度12mmol/L、全血碱剩余-14.90mmol/L、标准碳酸氢离子浓度13.3mmol/L；糖化血红蛋白7.60%；血酮体阴性；葡萄糖10.5mmol/LPage 10三、入科诊断n一、脓毒症；n二、多器官功能障碍综合征；n三、乙状结肠穿孔、结肠造瘘术后；n四、急性弥漫性腹膜炎；n五、类风湿性关节炎；n六、胆囊切除术后；n七、左髋关节置换术后；n八、APACHE评分：29分，预
8、计死亡可能性71.95%。Page 11基本治疗措施n按特级护理，告病危，重症监护各项生命体征，经鼻道管吸氧吸痰，必要时予气管插管或气管切开，行呼吸机辅助呼吸，留置胃管并行胃肠减压，留置尿管，记出入水量，常规予右锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，加强出入量管理，监测控制血压血糖，维持水电解质酸碱平衡；加强呼吸道的管理和基础护理，给予抗感染、护胃、护肝、化痰等对症治疗。病人病情有所好转，生命体征趋于稳定状态。Page 12四、护理程序：n 1、护理诊断：气体交换受损与患者多器官功能障碍、通气换气量不足有关。n 护理目标：能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。并预防肺部感染。n护理措施：a.取半坐卧位，及
9、时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时按医嘱给予消炎、化痰，促进痰液排出。b.绝对卧床休息，减少搬动或活动，以免增加患者的耗氧量，及时观察病人的呼吸情况，调节氧流量的大小。c.加强肺功能的锻炼，促进肺复张，咳嗽时可嘱病人用手压住腹部以保护伤口增加腹内压，以利于深部痰液的排出。n 护理评价：患者呼吸功能良好，无肺部感染发生。Page 13n2、护理诊断：皮肤完整性受损与患者长期卧床，体重较重有关。n护理目标：尽可能降低患者压疮的发生率，保持皮肤完整性。n 护理措施：给予睡气垫床，加强翻身拍背，避免局部皮肤长期受压，每2小时翻身一次，避免压疮的发生。翻身避免推拉拽等动作，防止皮肤擦伤，避免局
10、部刺激，保持床铺平整、整洁。n 护理评价：患者压疮转归。Page 14n3、护理诊断：全身水肿与脓毒症、多器官功能障碍有关。n 护理目标：患者水肿消退。n 护理措施：注意控制输液速度、量；注意听诊肺部罗音变化；适当利尿。注意用药观察：白蛋白、肾上腺皮质激素。n 护理评价：患者水肿消退。Page 15n4、护理诊断：营养失调低于机体需要量与脑损伤后高代谢有关。n 护理目标：患者明显消瘦及水电解质失衡。n 护理措施：a.常规放置胃管，及时补充营养。b.适当摄入蛋白质，限制盐的摄入量。c.根据患者氮平衡及全身营养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋，做到少量多餐。d.做好心理护理，向患者解释饮食对病情治疗的重要
11、性，同时了解患者的饮食嗜好，习惯以往发的胃肠消化功能，以便科学的、合理的安排营养。e.做好口腔护理，促进食欲。f.必要时行胃肠减压。n 护理评价：病人无消瘦及水电解质失衡，饮食质量得到改善。Page 16n5、护理诊断：感染与患者长期卧床，结肠造瘘有关。n 护理目标：患者住院期间最大程度减轻感染。n 护理措施：a.术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后6小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食。nb.造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。nc.注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师。Page 17nd.选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以
12、便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋。n正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉。n观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理。ne.保持造瘘口通畅。nf.出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式。Page 18n护理评价：患者无感染发生。n6、
13、护理诊断：有脱管的危险与患者躁动,神志不清有关。n 护理目标：无脱管的发生。n 护理措施：a.告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出。b.翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋。c.密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理。n 护理评价：无脱管的发生。Page 19五、并发症的预防和护理n1、肺部感染：定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。n呼吸机相关性肺炎：吸痰时应严格执行无菌操作，呼吸机湿化器内应添加无菌水，呼吸机管路的冷凝水应及时的清理。n2、深静脉血栓形成：给予双下肢物理疗法，
14、每日按摩双下肢，尽量少在下肢进行静脉输液，指导家人进行功能锻炼。Page 20n3、窒息：鼻饲流质时将床头抬高，定时吸痰等。n4、焦虑：做好病人的心理护理，主动介绍患者病情，增强其自信心，鼓励病人发挥主观能动性。讲解疾病的预后及转归情况，减轻患者忧虑。Page 21健康教育指导n（1）指导病人生活规律，避免劳累，保证充足的睡眠，情绪稳定。n（2）注意调摄情志，保持情绪的稳定，积极配合治疗。n（3）做好饮食调护，多食水果，蔬菜，忌食辛辣油腻的食物，防止便秘。向患者介绍造口产品的特点，指导选择合适的造口袋。指导患者合理饮食，包括少量多餐，均衡膳食；避免产生气、难消化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的食物；增加水分的摄入。Page 22n（4）指导如何保护造瘘口，包括避免衣服和皮带过紧压迫造口；避免长期慢性咳嗽、提举重物；避免近距离接触性运动；有用或淋浴时用放水胶布保护造口；避免弄湿、摩擦、碰撞造口部位。n（5）鼓励患者参加社交活动，做一些力所能及的家务。外出时准备足够造口用品。n（6）交待患者定期门诊复查，注意观察造口情况。如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常，立即赴医院就诊。Page 23讨论发言Page 24n谢谢大家!
