颈动脉狭窄的诊断

颈动脉狭窄的诊断、颈动脉狭窄的诊断、支架治疗的病例选择、支架治疗的病例选择、围手术用药围手术用药脑动脉系统脑动脉系统缺血性脑血管病的病因缺血性脑血管病的病因Albers GW, Chair; J. CHEST 1998; 114:683S–698S 颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄定义颈动脉狭窄定义Paul HL Kaol颈总动脉颈总动脉( (CCACCA) )、分叉或颈内动脉、分叉或颈内动脉( (ICAICA) ) 近段动脉硬化斑块形成近段动脉硬化斑块形成l斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状引起症状(TIA/stroke/AF)(TIA/stroke/AF)的主要原的主要原因因l动脉粥样硬化动脉粥样硬化l纤维肌发育不良纤维肌发育不良(fibromuscular (fibromuscular dysplasia)dysplasia)l高安氏病高安氏病（（TakayasuTakayasu‘s Arteritiss Arteritis））l血管炎（血管炎（vasculitis））(包括放疗后包括放疗后)l与神经纤维瘤病相关的狭窄与神经纤维瘤病相关的狭窄颈动脉狭窄的原因颈动脉狭窄的原因临床表现临床表现l无症状性狭窄无症状性狭窄 无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现l有症状性狭窄有症状性狭窄 Amaurosis fugax Amaurosis fugax 一过性黑朦一过性黑朦 Transient ischemic attack (TIA)Transient ischemic attack (TIA) Reversible ischemic neurological deficit Reversible ischemic neurological deficit (RIND)(RIND)可逆性缺血性神经功能神经缺失可逆性缺血性神经功能神经缺失 Completed stroke Completed stroke 完全中风完全中风B-modePower angioColor mappingDopplerTCD颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄的诊断lDuplexDuplex超声超声lMRA & CTAMRA & CTAlDSA-DSA-黄金标准黄金标准 狭窄度狭窄度 形态学形态学- -钙化、血栓、溃疡钙化、血栓、溃疡NASCETNASCETNorth American North American Symptomatic Symptomatic Carotid Carotid Endarterectomy Endarterectomy TrialTrialECSTECSTEuropean Carotid European Carotid Stenosis Trial Stenosis Trial 颈动脉狭窄率的测定颈动脉狭窄率的测定颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系约约40%40%的前循环系统的前循环系统TIATIA或中风存在同侧颈或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄动脉的重度狭窄(>75% )(>75% )其中其中8%8%完全闭塞完全闭塞 10%10%症状性颈内动脉狭窄者症状性颈内动脉狭窄者1 1年内发生脑梗年内发生脑梗死，死，5 5年内发生梗死的危险性高达年内发生梗死的危险性高达40%40%无症状性颈内动脉狭窄无症状性颈内动脉狭窄( ( 80%)80%)每年发生每年发生中风的危险性为中风的危险性为 6% 6% 约有约有80%80%的中风发生前无任何症状的中风发生前无任何症状 ( (如如TIATIA等等) )颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Figure 3. Annual risk of stroke or vascular death among patients in various high risk subgroups. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49:857– 863. 颈动脉狭窄颈动脉狭窄支架治疗的病例选择支架治疗的病例选择颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的治疗lEstablished for selected patientsEstablished for selected patientslAnti-platelet therapy Anti-platelet therapy 抗血小板抗血小板lStatin agents Statin agents 他丁类药物他丁类药物lCarotid endarterectomy Carotid endarterectomy 颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术lAngioplasty and stentingAngioplasty and stentinglUnder investigationUnder investigation正在确立的新疗正在确立的新疗法法ØExtracranial to Intracranial bypassExtracranial to Intracranial bypassØAtherectomy Atherectomy 动脉狭窄旋切术动脉狭窄旋切术ØLaser Assisted Angioplasty Laser Assisted Angioplasty 激光辅助的血管成型术激光辅助的血管成型术ØThrombolysis Thrombolysis – Angiojet Angiojet 血管射频消融术血管射频消融术CarotidCarotidendarterecendarterectomytomy(CEA)(CEA) is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an arteryThe procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the artery is stitched closed.Endarterectomy: researches Endarterectomy: researches 研究结果研究结果lNorth American Symptomatic Carotid North American Symptomatic Carotid North American Symptomatic Carotid North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)Endarterectomy Trial (NASCET)Endarterectomy Trial (NASCET)Endarterectomy Trial (NASCET)lEuropean Carotid Stenosis Trial (ECST)European Carotid Stenosis Trial (ECST)European Carotid Stenosis Trial (ECST)European Carotid Stenosis Trial (ECST) Results: Results: Results: Results: Dramatic risk reduction with surgery Dramatic risk reduction with surgery Dramatic risk reduction with surgery Dramatic risk reduction with surgery for severe stenosisfor severe stenosisfor severe stenosisfor severe stenosis 结果结果结果结果:CEA:CEA:CEA:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet 1991;337:1235-1243l lContralateral occlusion Contralateral occlusion Contralateral occlusion Contralateral occlusion 对侧对侧对侧对侧CCACCACCACCA闭塞闭塞闭塞闭塞lHigh or bifurcation lesions High or bifurcation lesions 高位或分叉部病变高位或分叉部病变lLow or ostial CCA lesions Low or ostial CCA lesions 低位或靠近低位或靠近CCACCA开口处开口处lNeck radiation Neck radiation 颈部放射治疗颈部放射治疗lPrior radical neck dissection Prior radical neck dissection 既往颈部切开术既往颈部切开术lPrior carotid endarterectomy Prior carotid endarterectomy 既往既往CEACEAlShort, obese necks Short, obese necks 颈部粗短颈部粗短lSpinal immobility due to congenital /acquired Spinal immobility due to congenital /acquired conditions conditions 先天或后天性颈椎不稳定先天或后天性颈椎不稳定lAdditional stenoses involving the ipsilateral Additional stenoses involving the ipsilateral siphonsiphon伴随有同侧虹吸段狭窄伴随有同侧虹吸段狭窄High anatomical risk for CEAHigh anatomical risk for CEAComplications of ECAComplications of ECAlStroke (between 1%-5% after surgery)Stroke (between 1%-5% after surgery)lMyocardial infarction (leading cause of death from Myocardial infarction (leading cause of death from surgery)surgery)心肌梗死心肌梗死( (术后死亡的首要原因术后死亡的首要原因) )lHematoma Hematoma 血肿血肿lWound infection Wound infection 切口感染切口感染lHemorrhage Hemorrhage 出血出血lThrombosis Thrombosis 血栓形成血栓形成lHypotension/ hypertension Hypotension/ hypertension 低血压低血压/ /高血压高血压lVagus N. injury (hoarseness) Vagus N. injury (hoarseness) 迷走迷走N N损伤损伤 ( (声音嘶哑）声音嘶哑）lHypoglossal N. injury (tongue deviation)Hypoglossal N. injury (tongue deviation)舌下舌下N-N-伸舌偏斜伸舌偏斜lIntracranial hemorrhage Intracranial hemorrhage 颅内出血颅内出血Carotid angioplasty and Carotid angioplasty and stenting (CAS)stenting (CAS)颈动脉狭窄支架治疗的适应症颈动脉狭窄支架治疗的适应症l较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段l外科入路困难的症状性严重狭窄外科入路困难的症状性严重狭窄l症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病l严重狭窄合并对侧闭塞严重狭窄合并对侧闭塞l严重严重ICAICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗了能够对急性梗死进行溶栓治疗l症状性严重狭窄有下列之一者：症状性严重狭窄有下列之一者： 严重的串联病变需要血管内治疗严重的串联病变需要血管内治疗 放疗后狭窄、放疗后狭窄、CEACEA后再狭窄后再狭窄 或拒绝或拒绝CEA CEA 夹层性狭窄、夹层性狭窄、 纤维肌发育不良（纤维肌发育不良（FMDFMD））症状性症状性  50%,50%,无症状性无症状性 70%70%l 严重扭曲、严重扭曲、严重扭曲、严重扭曲、 钙化和主动脉弓的严重粥样硬化钙化和主动脉弓的严重粥样硬化钙化和主动脉弓的严重粥样硬化钙化和主动脉弓的严重粥样硬化l l 不稳定栓子不稳定栓子不稳定栓子不稳定栓子l l 不能耐受抗血小板药物治疗不能耐受抗血小板药物治疗不能耐受抗血小板药物治疗不能耐受抗血小板药物治疗l l 严重肾功能障碍严重肾功能障碍严重肾功能障碍严重肾功能障碍, , , ,无法耐受造影剂无法耐受造影剂无法耐受造影剂无法耐受造影剂l l ICAICAICAICA严重狭窄严重狭窄严重狭窄严重狭窄, , , , 前后交通或侧支前后交通或侧支前后交通或侧支前后交通或侧支( ( ( (如如如如ECA)ECA)ECA)ECA)代偿供代偿供代偿供代偿供血血血血, , , , 无临床症状或症状与病变血管无关无临床症状或症状与病变血管无关无临床症状或症状与病变血管无关无临床症状或症状与病变血管无关l l 动脉造影禁忌者动脉造影禁忌者动脉造影禁忌者动脉造影禁忌者颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症相对禁忌证相对禁忌证l无症状性狭窄无症状性狭窄l症状性狭窄症状性狭窄 合并颅内血管畸形合并颅内血管畸形 合并亚急性脑梗塞合并亚急性脑梗塞颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征lDSADSA证实的狭窄证实的狭窄:Symptomatic :Symptomatic  50%, 50%, Asymptomatic Asymptomatic  80%80%l反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性性TIATIAl颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关系系l评价评价stentstent前后的血液动力学改变前后的血液动力学改变, , 检查提示狭检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如如TCDTCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查如或有关的血流灌注检查如SPECT, Xe-CTSPECT, Xe-CT等显示等显示相应区域缺血相应区域缺血颈动脉支架成形术的疗效颈动脉支架成形术的疗效l技术成功率技术成功率92-98%92-98%l并发症并发症2.4%2.4% 不可逆性卒中及死亡不可逆性卒中及死亡1.3%1.3%l年卒中发生率（三年）年卒中发生率（三年） 症状性狭窄症状性狭窄<6%<6% 非症状性狭窄非症状性狭窄<3%<3%lB B超随访超随访 再狭窄再狭窄 18.5%18.5%（（PTAPTA））l造影随访造影随访 再狭窄再狭窄 0.8-2%0.8-2%（（CASCAS）） 颈动脉狭窄颈动脉狭窄支架治疗围手术期准备支架治疗围手术期准备 术前准备术前准备l既往史（有无合并症，颈部放疗史）既往史（有无合并症，颈部放疗史）l神经内科评估神经内科评估l血管影像学检查血管影像学检查l脑脑CTCT或或MRIMRI扫描，观察颅内有无梗死灶扫描，观察颅内有无梗死灶l重要脏器功能评估（尤其肾功能）重要脏器功能评估（尤其肾功能）病变评估病变评估lDSADSA正侧位成像正侧位成像l测量相关参数测量相关参数Ø正常颈内动脉正常颈内动脉 (ICA) (ICA) 直径直径 (RD)(RD)Ø最小径最小径 (MLD)(MLD)Ø病变长度病变长度Ø远端颈总动脉远端颈总动脉( (C CCA)CA)直径直径l远端远端CCACCA、、ICAICAl颈动脉扭曲情况颈动脉扭曲情况lNASCETNASCET标准：狭窄度＝标准：狭窄度＝(1-(1-MLDMLD/RD)/RD)××100100％％术前药物治疗术前药物治疗l术前术前3 3～～5d 5d 术前术前1d1d 阿司匹林阿司匹林100100～～300mg/d 100300mg/d 100～～300mg/d300mg/d 波立维波立维 75mg/d 300mg/d75mg/d 300mg/dl控制血压控制血压l临时起搏器临时起搏器术中用药术中用药l硝酸甘油硝酸甘油/ /尼莫通：尼莫通：防止血管痉挛防止血管痉挛l术中肝素术中肝素 4 4000-6000000-6000 IU IU ，，抗凝抗凝l球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血压下降压下降ØIV IV 多巴胺多巴胺 2-3ug/kg/min2-3ug/kg/minØ去甲肾上腺素去甲肾上腺素 维持维持SBP 80mmHgSBP 80mmHgl球扩时心率下降球扩时心率下降 阿托品阿托品 IVIV术后监测术后监测l血流动力学血流动力学Ø高血压高血压  脑高灌注脑高灌注Ø低血压低血压  脑梗塞脑梗塞Ø适当控制血压（适当控制血压（120/80mmHg 120/80mmHg 左右）左右）l一般无需继续抗凝一般无需继续抗凝（（术后肝素术后肝素 10-15iu/min 10-15iu/min x 24x 24－－48hr48hr或低分子肝素）或低分子肝素） l适当应用甘露醇适当应用甘露醇l神经学监测神经学监测随访随访l阿司匹林阿司匹林 100mg/d(100mg/d(终身终身) ) 波立维波立维 75mg/d75mg/d (3(3－－6 6月月) )l神经内科随访体征神经内科随访体征l颈部彩超颈部彩超 （（1 1、、6 6、、1212 m m））l必要时必要时CTACTAl避免颈部按摩避免颈部按摩l超声检查再狭窄超声检查再狭窄 >50%>50%才考虑造影才考虑造影围手术处理问题（一）围手术处理问题（一）l术前是否停用抗高血压药物术前是否停用抗高血压药物l释放支架前如何控制高血压释放支架前如何控制高血压l是否常规预防性使用阿托品是否常规预防性使用阿托品l怎样的患者需要安置临时起搏器怎样的患者需要安置临时起搏器l支架后低血压该如何处理支架后低血压该如何处理低血压低血压 & & 心动过缓心动过缓l发生率发生率20-70% 20-70% l多为短暂性，球扩时发生多为短暂性，球扩时发生l颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停跳骤停l扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制l一般球囊收回即消失一般球囊收回即消失l阿托品、多巴胺应用阿托品、多巴胺应用l临时起搏器（极少）临时起搏器（极少）是否安置临时起博器是否安置临时起博器l只有罕见高危患者只有罕见高危患者Ø严重的主动脉瓣病变严重的主动脉瓣病变Ø左室功能严重受损左室功能严重受损Ø 病窦综合症患者病窦综合症患者术前是否停用抗高血压药物术前是否停用抗高血压药物l困惑问题困惑问题Ø高血压可导致再灌注损伤高血压可导致再灌注损伤Ø低血压，担心支架术后血压更低低血压，担心支架术后血压更低颈动脉体反射问题颈动脉体反射问题Ø短暂性心率过缓（多几分钟）短暂性心率过缓（多几分钟）Ø临时低血压状态临时低血压状态 ( (几小时几小时—数日数日) )术前是否停用抗高血压药术前是否停用抗高血压药l原则上无需停药，血压略高的患者可考原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用虑停用l可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭l多数患者术前高血压状态多数患者术前高血压状态Ø高血压可到高血压可到 BP 200-220/95-100BP 200-220/95-100Ø紧张、恐惧原因紧张、恐惧原因l依赖压力感受器作用降压依赖压力感受器作用降压术前是否停用抗高血压药术前是否停用抗高血压药l支架置入术中影响血压的因素支架置入术中影响血压的因素Ø短暂心率过缓短暂心率过缓Ø支架前预扩张，血压波动支架前预扩张，血压波动Ø支架本身可降血压支架本身可降血压Ø支架后扩张可降压支架后扩张可降压l压力感受器反射降血压压力感受器反射降血压l安慰患者，打消其疑虑与恐惧安慰患者，打消其疑虑与恐惧l必要时使用镇静药必要时使用镇静药l必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通l血压控制在基础血压水平以下血压控制在基础血压水平以下术中如何控制血压问题术中如何控制血压问题可否使用预防性阿托品可否使用预防性阿托品l因人而异因人而异l心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用用l注意阿托品可有精神症状注意阿托品可有精神症状l有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏l时刻准备，最佳选择时刻准备，最佳选择支架后低血压的处理支架后低血压的处理l除非出现症状，一般不需处理除非出现症状，一般不需处理l收缩压降至收缩压降至8080以下以下l以下高危患者血压降至以下高危患者血压降至9090以下以下Ø双侧严重狭窄双侧严重狭窄Ø严重主动脉瓣病变严重主动脉瓣病变Ø对侧颈动脉闭塞对侧颈动脉闭塞Ø严重心衰患者严重心衰患者Ø严重左主干病变严重左主干病变支架后低血压的处理支架后低血压的处理l介入手术室介入手术室ØIV IV 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 维持维持SBP 80 SBP 80 以上以上ØIV IV 多巴胺多巴胺 2-2-3ug/kg/min3ug/kg/minl l监护室处理监护室处理监护室处理监护室处理ØØ密切注意尿量密切注意尿量密切注意尿量密切注意尿量ØØ尽早停用多巴胺尽早停用多巴胺尽早停用多巴胺尽早停用多巴胺ØØ建议患者早下床活动，建议患者早下床活动，建议患者早下床活动，建议患者早下床活动，有助于血压回升有助于血压回升有助于血压回升有助于血压回升支架后低血压的处理支架后低血压的处理l不要液体过度不要液体过度Ø防止迟发性充血性心力衰竭（防止迟发性充血性心力衰竭（48hr48hr））l注意血压反弹，再次升高注意血压反弹，再次升高Ø常发生在常发生在48hrs48hrsØ术后术后72hrs72hrs血压监测血压监测Ø血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关 围手术处理问题（二）围手术处理问题（二）l理想的抗血小板治疗理想的抗血小板治疗l何谓理想的抗凝治疗何谓理想的抗凝治疗l预防性抗凝治疗的原则如何预防性抗凝治疗的原则如何l如何中和抗凝药物作用如何中和抗凝药物作用l术后是否继续抗凝治疗术后是否继续抗凝治疗理想的抗血小板治疗理想的抗血小板治疗l未进行抗血小板治疗不要急于手术未进行抗血小板治疗不要急于手术l阿司匹林和波立维治疗至少阿司匹林和波立维治疗至少3 3－－5 5天天l一次冲击大剂量效果不及连续应用一次冲击大剂量效果不及连续应用理想的抗血小板治疗理想的抗血小板治疗l阿司匹林阿司匹林100100－－300mg /d , 3300mg /d , 3－－5 5 天天l波立维波立维 75 mg /d , 3 75 mg /d , 3 – 5 5天天l术后不要停用术后不要停用理想的抗血小板治疗理想的抗血小板治疗l抗血小板药物使用不当，支架血栓风险抗血小板药物使用不当，支架血栓风险l支架血栓的主要原因支架血栓的主要原因Ø抗血小板治疗不充分抗血小板治疗不充分Ø曾有放疗史曾有放疗史Ø支架过大支架过大Ø血管夹层未能处理或未能发现血管夹层未能处理或未能发现理想的抗凝治疗理想的抗凝治疗l防止抗凝过度防止抗凝过度Ø由于脑过度灌注可致脑出血由于脑过度灌注可致脑出血Ø腹股沟血肿腹股沟血肿l抗凝抗凝 肝素肝素4 4000-6000000-6000 IU IU 要求要求 活化凝血时间活化凝血时间ACTACT 225 225－－300300 何时中和肝素作用何时中和肝素作用l鱼精蛋白鱼精蛋白Ø当出现体内或腹股沟严重血肿时当出现体内或腹股沟严重血肿时 Ø脑出血时脑出血时 溶栓治疗溶栓治疗l罕见支架内急性血栓形成罕见支架内急性血栓形成l末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗预防性溶栓治疗预防性溶栓治疗l 不主张，也没有可证实效果不主张，也没有可证实效果。