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1、消化道出血消化道出血1 消化道出血是内科常见的危重症之一，完整的诊断包括出血部位、出血量及病因，根据情况分别进行处理。出血部位及病因的诊断以Treitz韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血表现为呕血和便血，颜色与出血量和速度有关。1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便，注意呕血要与咯血和服中药、动物血、铁剂或铋剂时大便着色鉴别。2 2.根据便血诊断出血部位，柏油便常为上消化道或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为右吧结肠出血，与大便混或便后滴鲜血常为直肠或肛门充血。3.上消化道常见原因：消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张
2、破裂出血，急性胃粘膜损害（NSAID、酒精、应激等）、胃Ca、贲门粘膜撕裂症（呕吐史）。上胃肠道临近器官或组织的疾病。胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症、胆囊或胆管癌，术后引流的胆总管压迫胆道致坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂进入胆道。3 胰腺疾病累及十二指肠：胰腺Ca，急性胰腺炎并发脓肿溃破。主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病：血管性疾病，过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张，血液病如血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC，结缔组织病，结节性多动脉病，SLE 或其他血管病，尿毒症，急性感染，流行性出血热，钩端螺旋体病。4 附：食管静脉曲张破裂呕血
3、与非食管曲张呕血的区别食管v曲张非食管v曲张出血量大一般不大颜色鲜红伴血块咖啡色、暗红伴食物病史慢性肝病周期性上腹痛 慢性肝病体征及肝功能受损（+）（-）下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠。5 出血量的判断根据消化道失血量、全身情况和Hb水平来估计出血量。1.消化道失血量 微量（5-10ml)大便OB阳性、黑便50-70ml 柏油便200ml，呕血250-300ml.2.全身情况 出现头晕、口渴、心慌等全身症状，出血量约400ml，出现周围循环衰竭，出血量1000
4、-1500ml，也称上消化道大出血，需要紧急治疗。（BPHR头晕、烦躁、心悸、晕厥、苍白 ）6 3.24h后Hb下1g约失血400 ml，注意在出血初期，由于循环血浆容量尚未补充，Hb水平可以变化不大，当上消化道出血时，由于小肠的吸收及有效循环血量的不足，可出现血BuN升高（通常血BuN/血Cr 25/1)。活动性出血的诊断持续呕血或便血，积极补液，输血后生命指征不稳定，Hb持续下降，肠鸣音亢进。7 诊疗流程（一）上消化道出血的诊疗流程强调行急诊胃镜（24h）内检查，同时行内镜下治疗，对活动性出血且内镜检查阳性者行选择性血管造影。1.一般急救措施 积极补足血容量，输血指征：HR120次/分 S
5、BP90mmHg,Hb75g/L尽量维持Hb在90-100g/L.8 2.食管V曲张破裂出血的治疗。（1）药物治疗：垂体后叶素0.3-0.4u/min持续静滴，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门脉压力，并减少垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血性腹痛。止血后垂体后叶素0.10.2u/min维持3-6天。生长抑素包括施他宁250ug/h,或善宁100ug后，25 ug/h维持72 h.经插入咽部的鼻管给予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但可致胃肠痉挛、恶心、呕吐。（2）在患者生命征平稳的情况下行急诊内镜下止血（硬化剂注射、套扎）（3）三腔气囊管压迫必要时使用。9 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗。
6、（1）下鼻胃管，可吸出积血使胃腔回缩止血，并可观察有无活动性出血。口服或灌注止血药（Neqmg+NS100ml);凝血酶200400u+3040mlNS),但内镜检查时给予凝血酶会干扰内镜可见度；立止血2ku,1-2h重复给药。（2）药物治疗包括抑制胃酸法莫替宁40mgBid或洛赛克40mg ,纠正凝血机制障碍，输新鲜血，成分输血；立止血 lu 或 .96h 2-3天。老年患者慎用止血敏。6-氨基己酸等止血药。有引起脑血栓的风险。10 （3）内镜下止血，包括喷洒止血药物、注射、电凝、微波止血 等。（4）血管栓塞或留置插管持续、灌注缩血管剂，怀疑小肠充血行血管栓塞要慎重，有造成肠缺血坏死可能。（
7、5）保守治疗无效者急诊手术。11 （二）下消化道出血的诊疗流程首先排除上消化道出血。黑便时先行胃镜检查。采用垂体后叶素或生长抑素等药物止血，然后明确出血部位和原因（附图），怀疑结肠出血时，在血止后近期或间歇期进行清水加NE（每100ml+NE8mg)清洁灌肠后行结肠镜检查，操作时检查 注气，避免出血部位周张力过大而穿孔，小肠出血约占3%-5%，当有活动性出血时，应该进行的检查过程，应该进行的检查包括：12 便血、贫血非出血期结肠镜、小肠X明确诊断治疗（+）出血期柏油便OB（+）大出血鲜血便疑小肠出血急诊胃镜内镜下治疗手术治疗（+）等待自发缓解再出血检查显像，估计出血部位手术检查+术中肠镜核素显像，吞线检查（估计出血部位）血管造影+栓塞治疗（-）治疗止血后治疗血止后13
