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1、治未病科医疗质量考核标准（2015年上半年） 总分：100 分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规 章 制 度 10分 1、首诊负责制度 严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。 根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。 1 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在 24 小时之内完成，急会诊到位时间10 分钟。 参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分
2、，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣 0.5 分。 1 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。 1 3、危重患者抢救制度 科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。 根据抢救记录本，抽查 2 份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1 份扣 0.5 分。 1 4、查对制度 医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。 未严格执行查对制度，发现一次扣1 分。 1 5、医师值班、交接班制度 科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班
3、表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。 根据排班表及考勤情况，出现 1 次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5 分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣 0.5 分。 2 6、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣 0.5 分。 1 7、建立、健全科室工作制度和岗位职责， 制定服
4、务规范，并落实。 科室管理、工作制度、岗位职责、服务规范规范不齐全，每项扣 1 分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣 0.5 分，不熟悉服务规范，每人扣 0.5 分。 2 质量控制 12 分 1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。 无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣 0.5 分。 2 2、合理检查，DR 检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。 根据放射科、信息科统计资料，DR 检查阳性率、CT 检查阳性率每降低 5%，扣 0.5 分。 1 3、合理用药，药占比符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超 1%扣 1 分。 3 4、合理使用抗菌药物：抗菌药
5、物各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低 1%扣 0.5 分。 3 5、中药各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，中药指标每超过或降低1%扣 0.5分。 3 治未病服务 16 分 1、积极应用“治未病”服务技术 （如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等） 5 项。制定相应的技术操作规范并应用。 服务技术每少一项扣 2 分，未制定相应的技术操作规范，每项扣 1 分，技术应用未按照规定执行，每项扣 1 分。 5 2、提供规范化“治未病”服务，服务流程合理。 服务流程不合理，扣0.5 分，不能提供原始资料，
6、扣 0.5分。 2 3、建立健康管理数据库。 未建立数据库，不得分，不能提供原始材料，扣0.51 分。 4、开展中医体检和评估。 未开展中医体检和评估，不得分，中医体检和评估不到位，扣 0.5 分。 2 5、提供“治未病”干预服务 （包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。 未提供中医干预服务，不得分，干预服务无相应工作记录， 每项扣 0.5 分。服务量逐年递减的， 每降低 5 个百分点扣 0.5 分。 2 6、开展“治未病”服务效果评估 （如健康改善情况、服务满意度评价)等的资料收集。 未开展效果评估工作，不得分，开展不到位，扣0.5分。 1 7、 至少制定 3 个以上病种高位人群中医
7、治未病服务技术方案，并实施。 每少 1 个方案，扣 1 分；不能提供实施方案的原始资料，每个扣 1 分；访谈 3 个医生，未掌握实施方案，每人扣 1分，掌握不全面，每人扣 0.5 分。 3 中医药特色中医优势病种 8 分 1、科室制定至少 3 个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案基本要素齐全。 无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣 2 分。诊疗方案基本要素 （中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等） 不齐，每个病种每项扣 0.5 分；未体现本科临床特色，每个病种扣 1 分。 4 2、医师掌握本专科诊疗方案。 抽查 2 名医师，未掌握，每人扣 2 分，部分掌握
8、，每人4 14分 扣 1 分。 3、定期（至少每年一次）对优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价；提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。（半年不考核） 未定期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析、总结、评价，每个病种扣 1 分；分析、总结、评价不到位，酌情扣分；未开展难点分析或难点分析不符合要求，每个病种扣 1 分，未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣 1 分。 0 中医临床路径 6 分 1、 科室至少选择 2 个病种进行中医临床路径管理。 未实施中医临床路径管理，不得分，少 1 个病种扣 1 分。 2 2、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。
9、抽查 2 名医师，未掌握中医临床路径，每人扣2 分，掌握不全面，每人扣 1 分。 4 3、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半年不考核） 未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，未提出改进措施，扣 1 分。 0 医 疗 文 病历21归档病历 1、严格执行中医电子病历基本规范。入院记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方药一致；病程记录体现理法方药一致；抽查 10 份归档病历，四诊资料不完整，每份扣 0.5 分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣 0.5 分；病程记录理法方药不一致，每份扣 0.5 分；中医方药记录格式5 书23分 分 中医方药记
10、录格式及书写符合 中药处方格式及书写规范要求；辩证使用中成药（含中药注射剂）；专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。 不符合要求，每份扣 0.5 分；使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确，每份扣 0.5 分；辨证论治不准确，每份扣 0.5 分。 2、落实三级医师查房制度。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查 10 份归档病历（可与第 1 条同时查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份扣 0.5 分；上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份扣 0.5 分。 3 3、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高中医诊治
11、急危重症、疑难病的水平。 查疑难病例讨论记录本，并抽查2 份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣 0.5 分。 2 4、落实死亡病例讨论制度。 查死亡病例讨论记录本，并抽查2 份死亡病例，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣 0.5 分。 2 5、严格执行临床输血相关法律、规范；加强临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血适应症；开展输血全过程质量管理监控与抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份病历扣 0.5 分；未落实输血前相关检测规3 效果评价；及时识别输血不良反应，并采取应急措施。 定
12、，每份病历扣 0.5 分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历扣 0.5 分；发生输血不良反应未及时采取应急措施并记录在病历中，每份扣 0.5 分。 （输血科同时扣分）。 6、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。 抽查 3 份优势病种的归档病历，未执行本科诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣 1 分；部分执行，每份扣 0.5 分。 3 7、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得到应用。 抽查 2 份中医临床路径的归档病历，无临床路径表单，每份病历扣 1 分；未执行临床路径，每份病历扣1 分；部分执行，每份病历扣 0.5 分 2 8、落实抗菌药物临床应用相关规
13、定。 可在上述备查病例中同时检查，发现使用抗菌药物不符合规定的，每份扣 0.5 分。 1 在架病历 科室按要求及时完成在架病历书写。 随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5 分。 2 处方 4 分 1、中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范的要求。 抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣 0.5 分。 2 2、严格执行中成药临床应用指导原则。 抽查10张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣2 0.5 分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则） ，每张扣 0.5 分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣 0.5 分。 设施设备管理 4 分 1、按要求配
14、置、应用中医诊疗设备。 根据科室中医诊疗设备清单，抽查 2 种设备的使用情况，未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣0.5 分。 2 2、科室有专人管理抢救药品、器材、设备，定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点交接，随时处于齐全备用状态。 无专人管理抢救药品、器材、设备，扣1 分，交接不清扣 0.5 分，不能随时取用，扣 0.5 分。 2 医疗安全 10 分 1、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。 查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、 流程、 危急值项目的，每人扣 0.51.5 分。对危急值未积极处理的，一次扣 1分。 2 3、执行主动
15、报告医疗安全 （不良） 事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错， 应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。 抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣 0.5 分。查科室差错事故登记本， 结合平时检查情况， 科室发生医疗差错未及时处理并2 记录的，一次扣 1 分，未及时上报相关职能科室，一次扣 1 分。 4、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。 科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣 5 分、负次要责任扣 2 分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣15 分。 5 4、按照规定上报药物不良反应及药害事件。 根据药剂科资
16、料，发现未按规定上报药品不良反应及药害事件，每例扣 0.5 分（药剂科同时扣分）。 1 人员培训 6 分 1、科内业务学习每月不少于 2 次，每次参加人员比例大于 80%，有培训计划、培训资料并记录。 查业务学习记录本， 科内未按规定组织业务学习，每少一次扣 0.5 分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣 0.5分。 2 2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于 50%。 科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5 分。 2 3、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。 查教学记录本， 并现场询问见习生、进修
17、生或实习生，未完成教学任务，一次扣 1 分；无教学总结，扣 0.5 分。 2 4、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核） 查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣 1 分。 0 科研创新 0 分 每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核） 无无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院 2015 年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。 0 劳动纪律 2 分 坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。 发现迟到、早退、遛岗一次扣 0.5 分，旷工一次扣 1 分；发现一次着装不整扣 0.5 分。 2 其他资料 3 分 传染性疾病报告登记本、科主任月报表 （下月10 号之前报）、医学证明文书登记本、门诊日志登记本等。平时检查资料情况。 每少一种登记本扣1分，登记有缺陷，每项扣0.5分。科主任月报表漏报或延期不报一次扣 0.5 分。平时检查未积极整改，1 次扣 0.5 分。 3
