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1、老年非心脏手术围手术期心血管疾病风险评估1围术期心脏危险世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%，死亡率0.8%1.5% 在这些并发症中，42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度2为什么围术期容易发生心脏事件为什么围术期容易发生心脏事件非心脏手术后心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急
2、性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。3心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊 能否进行？能否进行？ 手术安全性如何？手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？ 如何降低手术风险？如何降低手术风险？患者非心脏手术患者非心脏手术4会诊！心脏内科医师日常的烦琐工作心脏内科医师日常的烦琐工作 心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。问题就脱不了干系。
3、如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。床问题。 5 心血管评估心血管评估内容内容u 对患者一般情况和手术风险的评估u 外科手术前心脏评估步骤u 具体疾病的评估u 围手术期的治疗6 对患者情况和手术风险的评估u 对对患者一般情况的患者一般情况的评评估（病史和估（病史和查查体）体）u 外科手外科手术术的的风险风险7 并并非非所所有有患患者者非非心心脏脏手手术术前前都都需需要要进进行行评评估估
4、和和治治疗，仅限于活动性心脏病患者疗，仅限于活动性心脏病患者: 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰失代偿性心衰 ，如心功能，如心功能级，恶化和新发心衰级，恶化和新发心衰 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄患者一般评估（病史）患者一般评估（病史）81.心功能状态评估心功能状态评估NYHA I-IV级收缩期心衰（EF值）舒张期心衰2.2.心律失常（恶性）心律失常（恶性）缓慢型快速型3.3.血压状态血压状态4.4.心肌损伤
5、标志物心肌损伤标志物心肌酶学脑钠肽 心脏功能评估心脏功能评估 心脏基本状态评估心脏基本状态评估9功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标.功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好710，中等47，差10METs），中等（），中等（4-10METs),差（差（4METs） 4METs则临床危险性较小 11心血管危险性评估心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风
6、险至关重要。知手术风险至关重要。建议用建议用RCRI方法评估（表方法评估（表1、2）。手术种类与心血管危险程度分级见表）。手术种类与心血管危险程度分级见表3表表1: 改良心脏危险指数改良心脏危险指数(RCRI) 参数参数计分计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术） 1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有有Q波、波、或既往或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）史且伴有活动性胸痛）1慢性心力衰竭病史慢性心力衰竭
7、病史1脑血管病史脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐术前肌酐2.0mg/dl1总计总计6表表2 根据危险评分确定心根据危险评分确定心脏并发症发生率脏并发症发生率分级分级计分计分心脏并发发症发心脏并发发症发生率生率1级级0分分0.4%（低危）（低危）2级级1分分0.9%（低危）（低危）3级级2分分6.6%4级级 3分分11.0%注意：该评分不适用于进行大血管手术病人12非心脏手术的评估流程非心脏手术的评估流程已知有CAD风险或有CAD分险的病人（第一步）急诊手术临床危险分层准备手术是否有ACS(第二步评价并治疗评估术前MACE的风险（第三步）低风险( 100 bpm )
8、有症状的各类心动过缓近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)CCS indicates Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association.
9、*According to Campeau.10 May include stable angina in patients who are unusually sedentary. The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days)16如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1 。第三步第三步 患者进行的是低风险手术吗？患者进行的是低风险手术吗？ 术前
10、心脏评估步骤术前心脏评估步骤17表3 手术种类与危险程度分级 高危高危（心脏事件（心脏事件5%） 中危中危（心脏事件（心脏事件1%，5%） 低危低危（心脏事件（心脏事件10，良好710，中等47，差70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。能成为增加围手术期风险的危险因素。22处在危险中的心肌数量处在危险中的心肌数量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的药物治疗冠心病和 拟诊冠脉疾
11、病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确 非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限具体疾病的评估-冠心病231、预防交感神经系统活性增加：手术前解除焦虑紧张，适当镇静。术中吸入麻醉药和阻滞剂能预防应激反应和儿茶酚胺释放。如术前应用阻滞剂，术中应持续应用并维持到术后。2、降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，阻滞剂。3、维持冠脉灌注压：补液，降低吸入麻醉药浓度。4、降低心肌收缩性：阻滞剂5、防止心肌梗死冠心病患者围手术期力争达到的目标24对于球囊扩张及植入裸金属支架（对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别）的患者，择期非心脏手术应分别延迟延迟 14 天
12、和天和 30 天天对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术既往既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机25对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手周但需要行紧急非心脏手术的患
13、者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益内血栓形成的获益对于植入冠脉支架但必须停止ADP血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始ADP血小板受体阻滞剂治疗在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益，除非缺血事件
14、的风险超过外科出血的风险围手术期冠心病的药物治疗围手术期冠心病的药物治疗抗血小板药物26ACCAHA围术围术期期 受体阻滞剂受体阻滞剂应用指南应用指南27 正在应用受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或有其他适应症的患者进行外科手术时，应当继续使用受体阻滞剂。 如在中等风险手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险（存在1个以上临床危险因素），可以建议和观众使用受体阻滞剂。开始剂量和增加剂量：开始剂量和增加剂量：如有受体阻滞剂适应证，尽可能在择期手术前数天数周开始服用，逐渐加量到心率达6080次分,且无低血压；术中和术后仍需继续应用受体阻滞剂控制心率停药停药：受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降
15、低撤药风险 注：新版注：新版ACCACCAHAAHA指南指出，不逐渐加量而直接常规应用大剂量指南指出，不逐渐加量而直接常规应用大剂量受体阻滞受体阻滞剂是无益的，且对当前没有服用剂是无益的，且对当前没有服用受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害害ACCAHA他汀治疗指南他汀治疗指南1.1.对已知有血管疾病、对已知有血管疾病、LDLLDL升高或其他试验明确缺血的升高或其他试验明确缺血的患者，术前应尽可能早开始他汀类治疗患者，术前应尽可能早开始他汀类治疗2.2.对准备接受非心脏手术，且正在服用他汀类的患者，对准备接受非心脏手术，且正在服用他汀类的患者，应继续给
16、予他汀治疗应继续给予他汀治疗3.3.对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给予他汀治疗予他汀治疗281级或级或2级高血压（收缩压小于级高血压（收缩压小于180mmhg，舒张压小于，舒张压小于110mmhg）并不）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素是围手术期心血管并发症的独立危险因素抗高血压的药物在围手术期应继续使用 -受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率 3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压
17、，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。一些学者建议在手术当时凌晨停用ACEI或ARB，在术后只有在患者血容量恢复正常后才考虑重新使用，以降低围手术期肾功能衰竭的风险具体疾病的评估-高血压29术后血压升高通常发生在手术后数小时内，术后血压急剧升高同样可术后血压升高通常发生在手术后数小时内，术后血压急剧升高同样可以出现靶器官损害，而且，术后高血压可导致手术切口出血。因此术以出现靶器官损害，而且，术后高血压可导致手术切口出血。因此术后已经给予充分镇静和镇痛治疗的患者，仍出现血压急剧升高，应该后已经给予充分镇
18、静和镇痛治疗的患者，仍出现血压急剧升高，应该按照高血压急症处理，积极给予静脉降压治疗。按照高血压急症处理，积极给予静脉降压治疗。术后高血压患者通常存在高儿茶酚胺血症，作为受体和受体阻滞剂，拉贝洛尔是控制术后高血压急症的常用药物；其他可选择药物包括硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等。如果患者术后血压持续升高或者此前有明确的高血压病史，在病情稳定后应逐渐过渡到长效口服降压药为主的降压治疗方案。术后高血压的处理术后高血压的处理30多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索心电图心电图:心率、心律、传导、心肌缺血等心率、心律、传导、心肌缺血等胸
19、部X线检查：肺淤血、肺水肿心脏超声：了解心脏结构、功能、瓣膜情况、心包情况、室壁运动有无失调血气分析: 判断组织灌注指标的重要手段心力衰竭标志物：BNP400ng/L心肌坏死标志物：肌钙蛋白测定血流动力学监测：漂浮导管具体疾病的评估-心衰辅助检查辅助检查31控制基础病因和诱因控制基础病因和诱因缓解心衰各种症状稳定血流动力学状态纠正水、电解质文紊乱和维持酸碱平衡保护重要脏器治疗原则治疗原则机械通气：可降低心脏前、后负荷，有利于缓解呼吸机械通气：可降低心脏前、后负荷，有利于缓解呼吸困难，纠正低氧血症，改善血流动力学困难，纠正低氧血症，改善血流动力学药物治疗：利尿剂、血管扩张药物、正性肌力药物急性心
20、衰的机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏；心室辅助装置治疗措施治疗措施围手术期急性心力衰竭的处理围手术期急性心力衰竭的处理32具体疾病的评估-心肌病缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心肌病病因，有利于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的评估 ，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度33严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置
21、换术心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 具体疾病的评估-瓣膜性心脏病34动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速不增加非心脏手术术后心脏并发症续性室速不增加非心脏手术术后心脏并发症室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非
22、持续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏 心律失常和传导阻滞35分类分类 原因及诱因原因及诱因 举例或机制举例或机制患者相关因素 基础心脏病 冠心病、心肌病、心衰 中枢神经系统疾病 脑卒中、蛛网膜下腔出血 高龄 50岁为围手术期房颤危险因素麻醉相关因素 全麻用药 全麻药物 硬膜外麻醉 引起缓慢心律失常 电解质紊乱及酸碱失衡
23、低钾、低镁、低氧血症 中心静脉置管 颈动脉窦刺激手术相关因素 颈动脉手术 刺激迷走神经引起缓慢心律失常 非心脏胸腔手术 直接刺激心脏 腹部手术 手术应激 围手术期心律失常常见原因及诱因36 围手术期房颤患者相关危险因素围手术期房颤患者相关危险因素男性高龄；年龄50岁，围手术期房颤发生率增加基础心律失常病史充血性心力衰竭病史其他：包括基础心瓣膜病、贫血、哮喘、术后心率72次/分、术前心电图P-R间期延长、术后疼痛、低血容量、低体温、糖代谢紊乱、电解质紊乱（低钾、低镁等） 围手术期房颤围手术期房颤是最常见的围手术期室上性快速心律失常37 卒中风险评估卒中风险评估 房颤患者栓塞的评估房颤患者栓塞的评
24、估38围手术期房颤围手术期房颤 处置策略处置策略血流动力学稳定 控制心室率并治疗基础病因及诱发因素；如呼 吸衰竭、心肌缺血、电解质紊乱等。对于无症 状者或症状轻微者，并不推荐复律，在潜在病 因诱因纠正后，房颤可自行转律。如不纠正诱 因，药物转律后常无法维持窦性心律。 药物选择：受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄制 剂（地高辛围手术期应激状态下效果不佳，仅 用于房颤合并心力衰竭的情况）。 症状严重或难以 考虑药物转律；可用普罗帕酮，胺碘酮。如出控制心室率 现血流动力学不稳定，应及时电复律。 围手术期房颤处理如无禁忌，围手术期房颤持续48小时，需考虑抗栓治疗预防卒中。房颤转律后，应继续抗栓治疗至少4周；
25、如存在卒中危险因素，抗栓时间应延长。39血栓栓塞血栓栓塞 手术和出手术和出 术前处理术前处理 术后处理术后处理风险风险 血风险血风险低 低 维持原抗凝方案不变； 维持原抗凝方案不变 手术当日查INR低 高 术前5天停华法林；停 术后1-2天（至少12h）根 华法林2天后低分子肝 据情况重启低分子肝素或 素IH qd至术前12h或普通 普通肝素（剂量同术前） 肝素（70u/kg维持APTT 并重叠华法林，INR达标 50-70s）至术前4h 后单用华法林高 高或低 术前5天停华法林；停 术后1-2天（至少12h）根 华法林2天后低分子肝 据情况重启低分子肝素或 素IH q12h至术前12h或 普
26、通肝素（剂量同术前） 普通 肝素（70u/kg维持 并重叠华法林，INR达标 APTT50-70s）至术前4h 后单用华法林接受华法林治疗房颤患者围手术期抗凝策略接受华法林治疗房颤患者围手术期抗凝策略通常情况下，INR（国际标准化比值）1.5手术可安全进行；如果INR未能降至目标水平而且手术紧急，可考虑给予维生素K11-2mg或新鲜冰冻血浆。40分类分类 常见病因常见病因 针对心律失常的处理针对心律失常的处理窦性心动过速 失血、低血容量、贫血 无特殊处理，病因治疗 发热、疼痛、心力衰竭房性早搏 手术应激、电解质紊乱 通常情况无特殊处理；有症 状者可考虑阻滞剂房性心动过速 心肌缺血、电解质紊乱
27、无症状者无特殊处理；有症 状者可给予维拉帕米；普罗 帕酮、胺碘酮也可考虑 其他围手术期室上性快速心律失常常见病因及处理其他围手术期室上性快速心律失常常见病因及处理41分类分类 常见原因常见原因 针对心律失常的处针对心律失常的处理理窦性心动过缓 药物、心肌缺血、低体温 无症状者无需治疗；有症状、低 血压者，可首先给予阿托品静推； 如无效，可考虑异丙肾上腺素、 多巴胺或肾上腺素；考虑临时起搏 I度AVB 药物、心肌缺血、电解质 通常无需特殊处理；密切观察阻滞 紊乱 程度有无加重II度I型AVB 药物、心肌缺血、电解质 通常无需特殊处理；密切观察阻滞 紊乱 程度有无加重II度II型AVB 药物、心肌
28、缺血、电解质 考虑静脉临时起搏 紊乱 III度AVB 药物、心肌缺血、电解质 考虑静脉临时起搏 紊乱缓慢心律失常围手术期常见病因及治疗缓慢心律失常围手术期常见病因及治疗 42 风险较高风险较高 风险较低风险较低 脐部以上手术 脐部以下手术，尤其下肢手术 单极电刀 双极电刀 电刀放电时间长 电刀放电时间短起搏器植入患者术中电磁干扰风险 植入心脏电子器械患者围手术期处理植入心脏电子器械患者围手术期处理植入起搏器患者，关闭植入起搏器患者，关闭其感知功能，工作模式其感知功能，工作模式调整为调整为VOO或或DOO植入起搏器患者，关闭其频率适应性起搏功能植入ICD患者，关闭其快速心律失常识别功能术前术前处
29、理处理电刀术中操作电刀术中操作尽量使用双极电刀尽量使用双极电刀如不得不使用单级电刀，电刀与皮肤电极板构成的回路远离起搏器脉冲发生器（电刀电流距脉冲发生器15mm）尽量缩短电刀放电时间（5秒）尽量降低电刀放电能量将回路电极板粘贴在患者下肢43 血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估（一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估血液高凝状态凝血激活雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症高龄40 years制动肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭瘫痪卧床创伤手术DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗Hypercoagulable stateCirculatory stsdsisEndothetial injury静
30、脉血流瘀滞血管内皮损伤栓塞机制44对每一位住院患者应评估对每一位住院患者应评估VTE的风险的风险患者内科外科治疗相关n卧床卧床3dnVTE病史病史n40岁岁n脱水脱水n肥胖（肥胖（BMI30kg/m2n遗传性或获得性遗传性或获得性易栓病易栓病n妊娠及分娩妊娠及分娩nn恶性肿瘤恶性肿瘤n急性内科疾病急性内科疾病n肾病综合征肾病综合征nMDSnPNHn静脉曲张静脉曲张n炎性肠病炎性肠病n危重疾病危重疾病n脑卒中脑卒中nn手术手术骨科骨科普外科普外科胸外科胸外科泌尿外科泌尿外科神经外科神经外科心脏外科心脏外科妇产科妇产科n创伤创伤nn肿瘤化疗肿瘤化疗/放疗放疗n激素替代治疗激素替代治疗 雌激素或孕雌
31、激素或孕激素替代治疗激素替代治疗 选择性雌激选择性雌激素受体调节剂素受体调节剂n促红细胞生成素促红细胞生成素n中心静脉置管中心静脉置管n机械通气机械通气n.血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估（一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估45 血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估围术期血栓栓筛风险危险分层围术期血栓栓筛风险危险分层危险分层危险分层机械性心脏瓣膜机械性心脏瓣膜房颤房颤静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症高危机械性二尖瓣或球笼/斜盘主动脉瓣；近期（3个月内）的中风或短暂性脑缺血发作CHADS2评分5分；近期（3个月内）的中风或短暂性脑缺血发作；风湿性瓣膜心脏病近期（3个月内）的VTE;显著血栓形
32、成倾向（例如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，抗磷脂抗体综合征，纯合子LeidenV因子）中危双叶机械性主动脉瓣伴有下述一项或多项危险因素；房颤、中风或短暂性脑缺血发作、充血性心力衰竭、年龄75岁CHADS2评分3-4分既往3-12个月内的VTE;非显著性血栓形成倾向（例如杂合子LeidenV因子或凝血酶原基因突变）再发VTE;活动性癌症低危无血栓栓塞危险因素的双叶机械性主动脉瓣CHADS2评分0-2分12个以前的VTE注：CHADS2：充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁，糖尿病和中风或短暂性脑缺血发作；VTE:静脉血栓栓塞症（一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估46静脉血栓风险危险分度（据手术
33、时间、危险因素、年龄、分度）（一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估低度危险：手术时间30分钟；无危险因素*；40岁 中度危险：手术时间30分钟；无危险因素；40岁高度危险：手术时间60岁；手术时间30分钟；有危险因素； 4060岁极高度危险：骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤；手术时间30分钟；有多项危险因素；40岁47对每一位住院患者同样评估潜在出血风险对每一位住院患者同样评估潜在出血风险n患者因素：患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍n基础疾病基础疾病活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史未控制的高血压（SBP180mmHg或DBP110mmHg）可能导致
34、严重出血的颅内疾病糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。n合并用药：合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等n操作因素：操作因素：4h前或12h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉（二）、出血风险评估（二）、出血风险评估48手术出血风险风险分级风险分级手术类型手术类型高危颅内或脊髓手术；大血管手术（腹主动脉瘤，主股动脉搭桥）；大泌尿外科手术（前列腺切除和膀胱癌切除）；大的骨科手术（髋/膝关节置换）；肺叶切除；肠胃和手术；永久性起搏器或除颤器；择期手术（大结肠息肉切除）中危其他腹部手术；其他胸部手术；其他骨科手术；其他血管外科手术；择期小息肉切除术；前列腺穿刺；颈部穿刺低危腹腔镜胆囊
35、切除术；腹腔镜疝修补；非白内障眼科手术；冠脉照影；胃镜或肠镜；胸穿；骨穿等极低危拔牙；皮肤活检；白内障手术（二）、出血风险评估（二）、出血风险评估49应根据不同危险程度选择预防措施应根据不同危险程度选择预防措施低危中危高危n小手术n内科患者n能够活动n外科手术伴有VTE风险n 普外科，脊柱外科n 妇科、泌尿外科n 心、胸、血管外科n内科，卧床或危重患者n伴有其他高危因素n全髋关节置换手术n全膝关节置换术n髋部骨折、大创伤、脊髓创伤n盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术一般预防（尽早活动，避免脱水）抗凝药物预防有禁忌症时物理治疗药物预防加机械性物理预防出血风险物理预防，出血风险降低后联合药物预防5051
