关于喉罩麻醉的一点思考

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1、关于喉罩麻醉的一点思考关于喉罩麻醉的一点思考 主要内容主要内容概概 述述喉罩的适应症喉罩的适应症喉罩的禁忌症喉罩的禁忌症喉罩的并发症喉罩的并发症喉罩麻醉的思考喉罩麻醉的思考概概 述述 喉罩（喉罩（laryngeal mask airwaylaryngeal mask airway，LMALMA） 经喉咽腔通气的人工气道，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。经喉咽腔通气的人工气道，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。 麻醉技术的革命：麻醉技术的革命： 新型的声门上通气新型的声门上通气 微创、易耐受、无创麻醉微创、易耐受、无创麻醉 诱导方式、麻醉深度诱导方式、麻醉深度 肌松、自主通气肌松、自主通气

2、 日间手术日间手术 困难气道困难气道 急救复苏急救复苏 安全性（拔管）安全性（拔管）远端远端- -食管上括约肌食管上括约肌 密封声门周围，密封声门周围，形成有效通气形成有效通气近端近端- -舌根下舌根下 两侧两侧- -梨状窝梨状窝喉喉罩罩最最终终位位于于喉喉咽咽部部 为了解决气管插管和面罩通气的为了解决气管插管和面罩通气的缺点，缺点，19811981年英国皇家伦敦医院的麻年英国皇家伦敦医院的麻醉医师醉医师Archie. BrainArchie. Brain先生开始了喉罩先生开始了喉罩通气道的研制，通气道的研制，19831983年研制成功。年研制成功。Dr Archie BrainDr Arch

3、ie Brain因发明了因发明了LMALMA喉罩而荣获喉罩而荣获医学未来创新奖医学未来创新奖20072007年终生成就奖年终生成就奖 1987 1987年年1212月，世界上第一个商业性喉罩通气道月，世界上第一个商业性喉罩通气道诞生诞生 1988 1988年，喉罩通气道在英国被正式批准应用于年，喉罩通气道在英国被正式批准应用于临床临床 1992 1992年，喉罩通气道在美国被年，喉罩通气道在美国被FDAFDA批准应用于批准应用于临床临床 19971997年年，气气管管插插管管型型喉喉罩罩通通气气道道诞生诞生 20002000年年，食食管管引引流流型型喉喉罩罩通通气气道道诞诞生生 2005200

4、5年年带带视视频频装装置置的的插插管管型型喉喉罩罩通通气道问世气道问世按喉罩的使用方法按喉罩的使用方法 充气型喉罩充气型喉罩 免充气型喉罩免充气型喉罩充气型喉罩按照其使用功能的扩展分为：充气型喉罩按照其使用功能的扩展分为： 普通喉罩（普通喉罩（LMALMA）（第一代）（第一代） 插管喉罩（插管喉罩（IntubatingIntubating LMA,ILMA) LMA,ILMA)（第二代）（第二代） 气管食管双管喉罩（气管食管双管喉罩（ProSealProSeal-LMA-LMA）（第三代）（第三代）喉罩的分类喉罩的分类普通喉罩（普通喉罩（LMALMA）（第一代）（第一代） ClassicTMC

5、lassicTM经典型喉罩经典型喉罩 FlexibleTMFlexibleTM可曲型喉罩可曲型喉罩插管喉罩（插管喉罩（ILMAILMA）（第二代）（第二代）充气型喉罩充气型喉罩双管喉罩（双管喉罩（PLMAPLMA）（第三代）（第三代）双管喉罩的优点双管喉罩的优点 双管设计，固定性好，可防止喉罩移位双管设计，固定性好，可防止喉罩移位 除可进行肺通气，还可经引流管吸引胃液除可进行肺通气，还可经引流管吸引胃液 呼吸道密封可比呼吸道密封可比LMALMA高高8 811cmH11cmH2 2O O，能更有效防止正压通气时的气体，能更有效防止正压通气时的气体 逸漏；逸漏； 预防误吸作用更为完善预防误吸作用更

6、为完善充气型喉罩充气型喉罩 免充气喉罩免充气喉罩 欧普乐喉罩欧普乐喉罩 SLIPA喉罩喉罩 streamlined Liner of the pharynx airwayLMALMA的规格的规格ET 气管内导管气管内导管 FOB 纤维光束支气管镜纤维光束支气管镜* 气囊充气后气囊充气后 * 不要过度充盈气囊不要过度充盈气囊型号型号病人体重病人体重气囊最大充气囊最大充气量气量*（ml）能通过的能通过的ET（mm）能通过的能通过的FOB（mm）1新生儿新生儿/婴儿婴儿30kg206.0*54正常成人正常成人306.0*6.05大成人大成人407.0*6.5注意事项：注意事项： 1.1.若若LMAL

7、MA插入后，有气道梗阻应立即拔出，重新插入插入后，有气道梗阻应立即拔出，重新插入 2. 2.漏气时可适当调整喉罩位置（漏气时可适当调整喉罩位置（必要时用必要时用FOBFOB检查检查），或更换喉罩型），或更换喉罩型 号，或改气管插管；忌反复多次插入同一喉罩，或罩体内大量注入号，或改气管插管；忌反复多次插入同一喉罩，或罩体内大量注入 气体气体 3.3.不论自主呼吸还是正压通气，有条件者都要监测不论自主呼吸还是正压通气，有条件者都要监测PetCOPetCO2 2和和SpOSpO2 2 4.4. 喉罩麻醉慎用吸入麻醉剂喉罩麻醉慎用吸入麻醉剂 5.5.喉罩置入对颈部的血管位置有较大影响，慎行颈部静脉穿刺

8、喉罩置入对颈部的血管位置有较大影响，慎行颈部静脉穿刺 喉罩的适应症喉罩的适应症短小体表和四肢手术短小体表和四肢手术气管插管困难气管插管困难门诊或保留自主呼吸的短小手术门诊或保留自主呼吸的短小手术支气管镜检查支气管镜检查日常不需要正压通气的各种手术日常不需要正压通气的各种手术小儿气道的维持小儿气道的维持急救复苏急救复苏短时间内多次诊断性检查短时间内多次诊断性检查更多更多今儿，天气不错！喉罩应用前景一片光明！但是，阳光下面同时伴随阴影！但是，阳光下面同时伴随阴影！喉罩并不是万能的！喉罩并不是万能的！喉罩的禁忌症喉罩的禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症 存在返流误吸和呼吸道梗阻的患者存在返流误吸和呼吸道梗

9、阻的患者包括：未禁食、饱胃、怀孕超过包括：未禁食、饱胃、怀孕超过1414周、急性胸腹部外伤、肠梗阻、食道裂周、急性胸腹部外伤、肠梗阻、食道裂孔疝、肺顺应性降低、需隔离两肺的胸科手术、需严格管理呼吸的孔疝、肺顺应性降低、需隔离两肺的胸科手术、需严格管理呼吸的ICUICU病人、咽喉部肿瘤、气管软化病人病人、咽喉部肿瘤、气管软化病人相对禁忌症相对禁忌症已知有困难插管病人或预知插管困难的病人已知有困难插管病人或预知插管困难的病人侧卧、俯卧及折刀状卧位病人侧卧、俯卧及折刀状卧位病人预计手术时间长或手术时间无法预测的病人预计手术时间长或手术时间无法预测的病人肥胖病人肥胖病人(BMI(BMI30 kg/m3

10、0 kg/m2 2 ) )喉罩的并发症喉罩的并发症 喉罩位置不当喉罩位置不当 喉罩边缘和会厌下垂遮住声门喉罩边缘和会厌下垂遮住声门 喉罩喉罩通气导管旋转通气导管旋转9090180180 造成呼吸道梗阻造成呼吸道梗阻 麻醉深度不够或肌肉松弛不良麻醉深度不够或肌肉松弛不良 喉罩在咽喉壁处遇阻不能进入咽喉部喉罩在咽喉壁处遇阻不能进入咽喉部 喉罩型号选择不当喉罩型号选择不当 存在小嘴、大舌、扁桃体增大，难以将喉罩安置到正确位置存在小嘴、大舌、扁桃体增大，难以将喉罩安置到正确位置 1 1、呼吸道梗阻、呼吸道梗阻2 2、喉痉挛、喉痉挛 支气管痉挛支气管痉挛 喉罩气管插管喉罩气管插管 喉痉挛喉痉挛 喉罩气管

11、插管喉罩气管插管 麻醉偏浅麻醉偏浅 位置不当，反复调整位置不当，反复调整 咽腔出血、分泌物多咽腔出血、分泌物多 3 3、返流和误吸、返流和误吸 经经FOBFOB检查检查发现，约有发现，约有10101515的病人的食道开口位于通气罩的病人的食道开口位于通气罩 内，将大量气体压入胃内内，将大量气体压入胃内 喉罩在喉部的密闭性不完全或气道压力过高喉罩在喉部的密闭性不完全或气道压力过高 病人选择不当病人选择不当( (急诊患者，扁桃腺肿大患者急诊患者，扁桃腺肿大患者） 4 4、喉罩、喉罩周围漏气周围漏气 喉罩型号、位置及通气罩充气不适当喉罩型号、位置及通气罩充气不适当 正压通气时压力过高正压通气时压力过

12、高 据报道：据报道：151530cmH30cmH2 2O O 漏气率漏气率131327%27% 漏气压力漏气压力 单管喉罩：单管喉罩：20202 25cmH5cmH2 2O O 双管喉罩：双管喉罩：313135cmH35cmH2 2O O5 5、术后咽喉部疼痛、术后咽喉部疼痛喉罩盲插过程中损伤了悬雍垂和肥大的扁桃腺喉罩盲插过程中损伤了悬雍垂和肥大的扁桃腺喉罩高容量充气，损伤了咽喉部粘膜喉罩高容量充气，损伤了咽喉部粘膜手术时间过长手术时间过长发生率：国外发生率：国外 3.993.99 12%12% 国内国内 1010 23%23%使用使用1 1 2h2h适当放气适当放气2min2min可减轻压迫

13、，改善局部血液循环可减轻压迫，改善局部血液循环6 6、神经损伤、神经损伤 舌神经损伤：舌神经损伤：舌体前部麻木，味觉丧失，舌后部和咽部舌体前部麻木，味觉丧失，舌后部和咽部 没有异常，舌运动正常没有异常，舌运动正常 舌下神经、喉返神经、下牙槽神经损伤舌下神经、喉返神经、下牙槽神经损伤 套囊压力过高套囊压力过高 手术时间过长、喉罩位置不当手术时间过长、喉罩位置不当 多可在多可在6 6个月内缓解个月内缓解 喉罩麻醉的发展很快喉罩麻醉的发展很快 大胆尝试，不断创新，各种新型喉罩不断应用于临大胆尝试，不断创新，各种新型喉罩不断应用于临床床 Supreme Supreme喉罩喉罩 第四代喉罩？第四代喉罩？

14、 禁忌症禁忌症 适应症适应症输血指南、心肺复苏指南、困难气道管理指南输血指南、心肺复苏指南、困难气道管理指南目前喉罩没有统一的使用规范目前喉罩没有统一的使用规范 喉罩麻醉指南喉罩麻醉指南? ? 尚无！尚无！ 哪些用哪些用？用哪？用哪种？怎种？怎么用？么用？喉罩型号怎么选？喉罩型号怎么选？ 能严格按公斤体重选吗？能严格按公斤体重选吗？ 患者甲：患者甲：1.65m 40kg 31.65m 40kg 3号？号？ 患者乙：患者乙：1.65m 80kg 51.65m 80kg 5号？号？ Berry Berry 身高法身高法 1.65m 41.65m 4号号 1.65m 5 1.65m 5号号 Gall

15、arGallar 三指法三指法 患者手心向上，摊开手掌，患者手心向上，摊开手掌， 示指、中指和环指收，拇指和小指外示指、中指和环指收，拇指和小指外 展，喉罩充气至最大建议容量后，将展，喉罩充气至最大建议容量后，将 其腹面与患者示指、中指和环指三指其腹面与患者示指、中指和环指三指 内收时的宽度比对，喉罩最宽部与三内收时的宽度比对，喉罩最宽部与三 指最宽部最匹配的即为应选择的型号。指最宽部最匹配的即为应选择的型号。 各有利弊，综合考虑！各有利弊，综合考虑！ 单管还是双管？单管还是双管？ 手术因素手术因素 患者因素患者因素 经济因素经济因素 双管总体优于单管！双管总体优于单管！手术时间？手术时间？

16、2h or 4h or 6h 2h or 4h or 6h 手术体位？手术体位？ 平卧平卧 ok ! ok ! 截石位截石位 ok !ok ! 侧卧侧卧 ？ 俯卧俯卧 ？ 折刀位折刀位？ 目前，关于喉罩麻醉手术时间的界定仍无明确标准，但随目前，关于喉罩麻醉手术时间的界定仍无明确标准，但随着手术时间的延长，喉罩并发症的发生率显著增高着手术时间的延长，喉罩并发症的发生率显著增高 侧卧位应用喉罩麻醉成功的报道已很多侧卧位应用喉罩麻醉成功的报道已很多 我科亦有多例侧卧位喉罩麻醉成功的病例我科亦有多例侧卧位喉罩麻醉成功的病例 Valero Valero 在在 C1-C2 C1-C2 椎管钻孔手术中，俯卧

17、位椎管钻孔手术中，俯卧位, ,七氟醚诱导下七氟醚诱导下 成功置入喉罩成功置入喉罩 SamantaraySamantaray 对对1 1例背部刀片无法取出而只能行俯卧位诱导例背部刀片无法取出而只能行俯卧位诱导 的患者，应用插管型喉罩成功进行了气管插管的患者，应用插管型喉罩成功进行了气管插管 个例个例全部！全部！置入前抽气吗？置入前抽气吗？ 抽？抽？ 不抽？抽多少？不抽？抽多少？置入后充气吗？置入后充气吗？ 充？不充？充多少？充？不充？充多少？ 经典方法是将喉罩气囊完全放气，置入后再充气，但操作中由于通气罩的经典方法是将喉罩气囊完全放气，置入后再充气，但操作中由于通气罩的 皱折和凹陷，置入时易发生

18、折叠或扭转皱折和凹陷，置入时易发生折叠或扭转 MattaMatta认为喉罩部分充气认为喉罩部分充气( (为推荐使用量的一半为推荐使用量的一半) )时置入成功率更高时置入成功率更高 林琳等选全麻下林琳等选全麻下CLMACLMA患者患者150150例例，按通气罩充气量不同随机均分为，按通气罩充气量不同随机均分为0 ml0 ml组、组、 5 ml 5 ml组、组、10ml10ml组、组、15 ml15 ml组和组和20 ml20 ml组。记录组。记录CLMACLMA置入次数、置入时间置入次数、置入时间 及难易程度评分。结论及难易程度评分。结论CLMACLMA充气量为充气量为5 ml5 ml时置入时间

19、更短时置入时间更短, ,置入更容置入更容 易。易。 个体差异，适量抽气！个体差异，适量抽气！ 厂商推荐的喉罩气囊充气压力为厂商推荐的喉罩气囊充气压力为60 mmHg60 mmHg，充气量约为喉，充气量约为喉罩型号的罩型号的5 5倍。倍。 MainoMaino等研究提示等研究提示, ,使用厂商推荐的充气量使用厂商推荐的充气量, ,喉罩气囊压力喉罩气囊压力远高于压力上限远高于压力上限, ,有时甚至大于有时甚至大于120 mmHg120 mmHg。 在体外在体外, ,气囊充气压至气囊充气压至60 mmHg60 mmHg时时, ,只需只需1/31/3的最大充气量的最大充气量（即约喉罩型号的（即约喉罩型

20、号的2 2倍，如倍，如4 4号喉罩充气量为号喉罩充气量为8ml8ml气体气体) )。充气越多密封效果越好吗？充气越多密封效果越好吗？ 临床实际应用时，并非气囊压力越高，气道密封性越好、漏气量越少。临床实际应用时，并非气囊压力越高，气道密封性越好、漏气量越少。 Hockings Hockings等测试了等测试了2020、4040和和60mmHg 360mmHg 3个气囊压力，认为适合患者的气个气囊压力，认为适合患者的气囊压力为囊压力为40mmHg40mmHg。 Wong Wong等进行的一项前瞻性研究发现，气囊压力等进行的一项前瞻性研究发现，气囊压力100 mmHg100 mmHg患者术后咽患者术后咽喉疼痛发生率喉疼痛发生率 50%50% ，气囊压力，气囊压力40-60 mmHg40-60 mmHg时咽喉疼痛发生率仅为时咽喉疼痛发生率仅为4.6%4.6%，而气囊压力，而气囊压力40 mmHg40 mmHg时所有患者均无咽喉疼痛。时所有患者均无咽喉疼痛。 充气量尽量小于喉罩型号的两倍！充气量尽量小于喉罩型号的两倍！ VS VS ？ 目前，最高级的气道管理仍然是气管插管！目前，最高级的气道管理仍然是气管插管！ 根据自己的经验和熟悉情况，慎重选择！根据自己的经验和熟悉情况，慎重选择！ok！就选它！就选它了！了！ 谢谢大家! 请提宝贵意见！