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1、强直性脊柱炎的诊疗进展强直性脊柱炎的诊疗进展包头市中心医院包头市中心医院 孙秀丽孙秀丽强直性脊柱炎概述强直性脊柱炎概述l定义定义: :以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病全身性自身免疫病l血清阴性脊柱关节病的典型代表血清阴性脊柱关节病的典型代表要重视强直性脊柱炎的诊治要重视强直性脊柱炎的诊治l患病率高患病率高: :我国约我国约0.3%(4000.3%(400万万) )l我国误诊误治多我国误诊误治多: : 误诊为腰间盘突出误诊为腰间盘突出非常多非常多要重视强直性脊柱炎的诊治要重视强直性脊柱炎的诊治l多影响青壮年多影响青壮年, ,部分患者残疾部分患者
2、残疾X奢望奢望奢望奢望现状现状现状现状心脏心脏(主动脉瓣关主动脉瓣关闭不全闭不全,传导阻滞传导阻滞)眼眼(急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎)肺肺(限制性肺疾病限制性肺疾病,肺尖纤维化肺尖纤维化,囊性变囊性变)肾肾(淀粉样变淀粉样变)皮肤皮肤(银屑病样银屑病样改变及指甲损害改变及指甲损害)马尾综合征马尾综合征肠道肠道(炎性炎性肠病肠病,肠炎肠炎)肢端肢端指炎指炎 脊柱关节病的关节外表现脊柱关节病的关节外表现内内 容容l如何诊断？诊断进展如何？如何诊断？诊断进展如何？l如何治疗？治疗进展如何？如何治疗？治疗进展如何？如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？ -1984-1984年修订的纽约标准年修
3、订的纽约标准lX线片线片(必要条件必要条件): 双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上, 单侧单侧3级以上级以上l临床表现临床表现炎性下背痛炎性下背痛腰椎活动受限腰椎活动受限扩胸度减少扩胸度减少骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临项临床表现中的一床表现中的一项项van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8X线片骶髂关节炎的病变分级线片骶髂关节炎的病变分级l0级为正常，级为正常，l级可疑，级可疑，l级有轻度骶髂关节炎，级有轻度骶髂关节炎，l级有中度骶髂关节炎，级有中度骶髂关节炎，l级为关节融合强直。级为关节融合强直。 对于临床可疑
4、病例，而对于临床可疑病例，而对于临床可疑病例，而对于临床可疑病例，而X X线片尚未显示明确的或线片尚未显示明确的或线片尚未显示明确的或线片尚未显示明确的或级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层（机断层（机断层（机断层（CTCT）检查，该技术的优点在于假阳性少。）检查，该技术的优点在于假阳性少。）检查，该技术的优点在于假阳性少。）检查，该技术的优点在于假阳性少。诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的X X线表现线表现l双侧双侧2 2级级( (轻度异常轻度异常):)
5、:可见局限性侵蚀和硬化可见局限性侵蚀和硬化, ,但关节间隙无改变但关节间隙无改变正常正常正常正常 骶髂骶髂X X线双线双IIII级应与致密性级应与致密性骨炎鉴别骨炎鉴别致密性骨炎致密性骨炎致密性骨炎致密性骨炎均匀一致骨质硬化均匀一致骨质硬化均匀一致骨质硬化均匀一致骨质硬化; ;边缘分界清边缘分界清边缘分界清边缘分界清; ;无骨破坏无骨破坏无骨破坏无骨破坏强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎局限性侵蚀和硬化局限性侵蚀和硬化局限性侵蚀和硬化局限性侵蚀和硬化强直性脊柱炎与致密性骨炎进一步鉴定强直性脊柱炎与致密性骨炎进一步鉴定 -骶髂骶髂CTCT致密性骨炎致密性骨炎致密性骨炎致密性骨炎均匀
6、一致骨质硬化均匀一致骨质硬化均匀一致骨质硬化均匀一致骨质硬化; ;边缘分界清边缘分界清边缘分界清边缘分界清; ;无骨破坏无骨破坏无骨破坏无骨破坏强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎正常骶髂正常骶髂正常骶髂正常骶髂CTCT诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的X X线表现线表现l单侧单侧3 3级级以上以上( (中度中度):):伴以下一项以上变化伴以下一项以上变化: :明显侵蚀明显侵蚀, ,硬化硬化, ,增宽增宽/ /狭窄或部分强直狭窄或部分强直正常正常正常正常强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎骶髂骶髂X X线单侧线单侧IIIIII级应级应与结核鉴别与结核鉴别l骶髂结核骶髂
7、结核:关节面骨破坏重关节面骨破坏重,多伴脓肿形成多伴脓肿形成,可可形成死骨和窦道形成死骨和窦道 强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎骶髂结核骶髂结核骶髂结核骶髂结核强直性脊柱炎与结核进一步鉴定强直性脊柱炎与结核进一步鉴定 -骶髂骶髂CTCT结核结核结核结核ASAS诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的X X线表现线表现l单侧单侧3 3级级以上以上( (4 4级级, ,严重异常严重异常):):关节完全强直关节完全强直正常正常正常正常强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎拍骶髂关节拍骶髂关节X X线片应注意线片应注意l做前最好行肠道准备做前最好行肠道准备: :果导果导, ,开塞
8、露开塞露观察骶髂关节观察骶髂关节X X线片应注意线片应注意l对高度疑似对高度疑似, ,平片正常或平片正常或不能确定时不能确定时( (图图A),A),需行需行CT(CT(图图B),B),但做软组织窗但做软组织窗, ,不做骨窗不做骨窗骨窗骨窗骨窗骨窗观察骶髂关节观察骶髂关节X X线片应注意线片应注意l主要观察骶髂滑膜关节部分主要观察骶髂滑膜关节部分( (前下部前下部1/31/3至至1/21/2部部),),尤其注意尤其注意髂骨面髂骨面病变病变( (有无边缘侵有无边缘侵蚀和糜烂蚀和糜烂) )如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？ -1984-1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准lX线片线片:
9、 双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上, 单侧单侧3级以级以上上l临床表现临床表现炎性下背痛炎性下背痛腰椎活动受限腰椎活动受限扩胸度减少扩胸度减少确诊确诊: :骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临床表现中的一项临床表现中的一项项 炎性下背痛炎性下背痛对诊断强直性对诊断强直性脊柱炎很重要脊柱炎很重要l l柏林标准（即柏林标准（即柏林标准（即柏林标准（即IBP Rudwalet)IBP Rudwalet) 晨僵晨僵晨僵晨僵 30 30分钟分钟分钟分钟 下背痛随活动下背痛随活动下背痛随活动下背痛随活动( (而非休息而非休息而非休息而非休息) )改善改善改善改善 后半夜因背痛而醒后半夜因背痛而醒后
10、半夜因背痛而醒后半夜因背痛而醒 交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛交替性臀部疼痛Arthritis Rheum. 2006 ,54(2):569-78 2 2条则诊断敏感性和特异性分别为条则诊断敏感性和特异性分别为条则诊断敏感性和特异性分别为条则诊断敏感性和特异性分别为 70.3%70.3%和和和和 81.2%( 81.2%(阳性似然比阳性似然比阳性似然比阳性似然比3.7,3.7,如如如如 3 3条则条则条则条则12.4)12.4)似然比似然比似然比似然比敏感度敏感度/(1特异度特异度),似然比似然比似然比似然比越越高高,则诊断可能性越大则诊断可能性越大 炎性下背痛炎性下背痛对诊断强直
11、性对诊断强直性脊柱炎很重要脊柱炎很重要lIBP as gold standard 随着活动而改善随着活动而改善随着活动而改善随着活动而改善( (风险比风险比风险比风险比23.1)23.1)夜间痛夜间痛夜间痛夜间痛( (风险比风险比风险比风险比20.4)20.4)隐匿发病隐匿发病隐匿发病隐匿发病( (风险比风险比风险比风险比12.7)12.7)4040岁前发病岁前发病岁前发病岁前发病( (风险比风险比风险比风险比9.9)9.9)休息无缓解休息无缓解休息无缓解休息无缓解( (风险比风险比风险比风险比7.7)7.7) Sieper J, et al. Ann Rheum Dis,2009,Jan 1
12、5. Epub ahead of print 5 5条中满足条中满足条中满足条中满足4 4条条条条, ,敏感性敏感性敏感性敏感性77-79.6%,77-79.6%,特异性特异性特异性特异性72.4-91.7% 72.4-91.7% 鉴别有类似炎性下背痛的鉴别有类似炎性下背痛的其他疾病其他疾病l纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征:休息时加重休息时加重,随伸展运动随伸展运动或活动而减轻或活动而减轻,但晨僵但晨僵半小时半小时,有有11个压痛个压痛点点l腰椎骨质增生腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨休息后、夜间或晨 起时加重起时加重,稍活动后痛减稍活动后痛减 轻轻,但活动过多或劳累后但活动过多或劳累后 痛又加重
13、痛又加重,且晨僵且晨僵半小时半小时, X线易鉴别线易鉴别如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？ -1984-1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准l临床表现临床表现炎性下背痛炎性下背痛腰椎活动受限腰椎活动受限扩胸度减少扩胸度减少lX线片线片: 双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上, 单侧单侧3级以级以上上确诊确诊: :骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临床表现中的一项临床表现中的一项项强直性脊柱炎的腰椎活动受限强直性脊柱炎的腰椎活动受限l是是中晚期中晚期表现表现(如早期出现如早期出现,要怀疑诊断要怀疑诊断)l各方向均活动受限各方向均活动受限注注注注: : 腰间盘突出症腰间盘突出症腰
14、间盘突出症腰间盘突出症: :前屈、旋转和侧弯受限前屈、旋转和侧弯受限前屈、旋转和侧弯受限前屈、旋转和侧弯受限, ,而后伸不受限而后伸不受限而后伸不受限而后伸不受限( (不合并椎管狭窄时不合并椎管狭窄时不合并椎管狭窄时不合并椎管狭窄时) ) 脊柱退行性变晚期脊柱退行性变晚期脊柱退行性变晚期脊柱退行性变晚期: :各方向也均受限各方向也均受限各方向也均受限各方向也均受限 DISH(DISH(弥漫性特发性骨肥厚弥漫性特发性骨肥厚弥漫性特发性骨肥厚弥漫性特发性骨肥厚): ):各方向也各方向也各方向也各方向也均受限均受限均受限均受限强直性脊柱炎与弥漫性特发性强直性脊柱炎与弥漫性特发性骨肥厚鉴别骨肥厚鉴别l
15、DISH:DISH:至至少少4 4个个连连续续椎椎体体前前纵纵韧韧带带骨骨化化; ;椎椎间间盘形态正常盘形态正常; ;无椎小关节硬化无椎小关节硬化DISHDISHDISHDISHASAS如何诊断强直性脊柱炎？如何诊断强直性脊柱炎？ -1984-1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准l临床表现临床表现炎性下背痛炎性下背痛腰椎活动受限腰椎活动受限扩胸度减少扩胸度减少lX线片线片: 双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎2级以上级以上, 单侧单侧3级以级以上上确诊确诊: :骶髂关节炎加骶髂关节炎加3 3项临床表现中的一项临床表现中的一项项强直性脊柱炎的扩胸度降低强直性脊柱炎的扩胸度降低l是中晚期表现是中晚期
16、表现l量化测定方法量化测定方法患者直立患者直立,双手上举置脑后双手上举置脑后,用软尺测量第用软尺测量第4肋间隙水平肋间隙水平(妇女乳房下缘妇女乳房下缘)深吸气和深呼气深吸气和深呼气之胸围差之胸围差阳性值阳性值:2h2h 无无无无0; 0.5h0; 0.5h25; 1.0h25; 1.0h50; 1.5h50; 1.5h75; 2h75; 2h1001005 5项项项项强直性脊柱炎病情活动判断强直性脊柱炎病情活动判断 -BASDAI-BASDAI评价评价lBASDAI总评分总评分(平均分平均分)计算法计算法 A+B+C+D+(E+F)/25l总得分越高总得分越高,病情越活动病情越活动l4分表示病
17、情活动分表示病情活动活动期强直性脊柱炎的常规治疗活动期强直性脊柱炎的常规治疗 - -ASAS/EULAR recommendations for AS management 教育教育锻炼锻炼理疗理疗康复康复非甾类抗炎药非甾类抗炎药局部皮质激素治疗局部皮质激素治疗柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶手手术术止止痛痛药药物物中轴受累中轴受累外周受累外周受累抗抗TNF生物制剂生物制剂Zochling J,et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:423-32.双膦酸盐？双膦酸盐？活动期强直性脊柱炎的抗活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗治疗l生物制剂生物制剂国内已上市国内已上市国内已上市国内已上市l
18、lEtanercept (Etanercept (益塞普益塞普益塞普益塞普): 75KDa IgG1): 75KDa IgG1融合蛋白融合蛋白融合蛋白融合蛋白l lInfliximab (Infliximab (类克类克类克类克): ):嵌合性单克隆嵌合性单克隆嵌合性单克隆嵌合性单克隆IgG1IgG1抗体抗体抗体抗体国内未上市国内未上市国内未上市国内未上市: :阿达木单抗阿达木单抗阿达木单抗阿达木单抗( (Adalimumab,商品名商品名Humira),完全人源化的重组完全人源化的重组TNF IgG1单克隆抗体单克隆抗体 l非生物制剂非生物制剂: 沙利度胺沙利度胺(反应停反应停)国内已上市的
19、抗国内已上市的抗TNF生物制剂生物制剂人人IgG1-Fc部分部分特异特异性结合性结合部位部位EtanerceptEtanercept3 3( (益塞普益塞普) )InfliximabInfliximab2 2( (类克类克) )嵌合性单克隆嵌合性单克隆 TNF 抗体抗体p75 人人 TNF受体受体-IgG1-Fc 融合蛋白融合蛋白活动期强直性脊柱炎的抗活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗治疗pp治疗治疗AS疗效好、起效快疗效好、起效快,24周后可明显改善周后可明显改善骶髂关节骶髂关节(或脊柱或脊柱)病变病变pp三种抗三种抗TNF生物制剂有效率均为生物制剂有效率均为60%80%, BASDAI 50
20、改善为改善为50%60%(安慰剂安慰剂6%9%)BASDAI= Bath ankylosing spondylitis disease activity indexBASDAI= Bath ankylosing spondylitis disease activity index ASAS髋关节受累的内科治疗髋关节受累的内科治疗lASAS没有给出具体的治疗方案没有给出具体的治疗方案l l国内研究国内研究国内研究国内研究: :长期单独长期单独长期单独长期单独MTXMTX比柳氮磺吡啶疗效好比柳氮磺吡啶疗效好比柳氮磺吡啶疗效好比柳氮磺吡啶疗效好l l国内外的研究国内外的研究国内外的研究国内外的研究:
21、 :早期用早期用TNF生物制剂生物制剂l l专家经验专家经验专家经验专家经验: :联用联用联用联用足量足量NSAIDs+ 2 2种慢作用药种慢作用药种慢作用药种慢作用药 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+ +甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+ +来氟米特来氟米特来氟米特来氟米特 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶+ +反应停反应停反应停反应停 反应停反应停反应停反应停+ +来氟米特来氟米特来氟米特来氟米特需循证医学证实需循证医学证实需循证医学证实需循证医学证实提示抗提示抗TNFTNF生物制剂有效的指证生物制剂有效的指证l年龄较小年龄较小l
22、CRP水平较高水平较高lB27阳性阳性l未使用过未使用过TNF拮抗剂拮抗剂Rudwaleit M,et al.J Rheumatol, 2009,36(4):801-8.总总 结结l l强直性脊柱炎需要强直性脊柱炎需要强直性脊柱炎需要强直性脊柱炎需要患者的教育患者的教育患者的教育患者的教育早期诊断和早期治疗早期诊断和早期治疗早期诊断和早期治疗早期诊断和早期治疗早期个体化早期个体化早期个体化早期个体化: :用药史用药史用药史用药史, ,经济情况经济情况经济情况经济情况, ,病情活动度病情活动度病情活动度病情活动度, ,类类类类型型型型( (中轴型还是外周型中轴型还是外周型中轴型还是外周型中轴型还是外周型) )等用药等用药等用药等用药抗抗抗抗TNFTNF生物制剂对生物制剂对生物制剂对生物制剂对ASAS疗效肯定疗效肯定疗效肯定疗效肯定, ,尤其是英夫利尤其是英夫利尤其是英夫利尤其是英夫利昔对髋受累及关节外表现疗效卓越昔对髋受累及关节外表现疗效卓越昔对髋受累及关节外表现疗效卓越昔对髋受累及关节外表现疗效卓越O谢谢谢谢
