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1、电生理检测在周围神经电生理检测在周围神经中的应用中的应用复旦大学医学院附属华山医院手外科复旦大学医学院附属华山医院手外科 张凯莉张凯莉 沈丽英沈丽英 顾玉东顾玉东Hand Surgery一一 电电 生生 理理 学学 的的 基基 础础 概概述述 应应用用神神经经肌肌电电图图检检测测手手段段 记记录录神神经经肌肌肉肉的的生生物物电电活活动动 判断周围神经肌肉的功能状态判断周围神经肌肉的功能状态Hand Surgery 二二 肌电肌电神经肌电图在神经肌电图在 周围神经中的应用周围神经中的应用1.1. 神经损伤的定性、定位诊断神经损伤的定性、定位诊断2.2. 动力神经的功能测定动力神经的功能测定 3.
2、3. 神经松解、吻合、移位、桥接神经松解、吻合、移位、桥接 术后的定期随访、术后的定期随访、4.4. 手部功能重建前，对肌肉功能分析手部功能重建前，对肌肉功能分析Hand Surgery5.5. 术术 中中 神神 经经 、 肌肌 电电 测测 定定（1 1）臂臂丛丛根根性性损损伤伤（节节前前或或节节后后）（2 2）神神经经吻吻合合术术后后疤疤痕痕、神神经经瘤瘤 的的影影响响（3 3）逆逆行行性性神神经经元元调调亡亡的的SEPSEP测测定定（ 4 4） 神神 经经 卡卡 压压 松松 解解 术术 前前 、 后后 的的 MCVMCV、SNAPSNAP、CMAPCMAP测测定定Hand Surgery6
3、.6. 术术中中持持续续肌肌电电监监测测和和诱诱发发电电位位 监监护护的的作作用用（ 1 1） 及及 时时 反反 映映 手手 术术 效效 果果（2 2）术术中中疤疤痕痕神神经经松松解解的的处处理理决决策策（ 3 3） 避避 免免 因因 解解 剖剖 不不 当当 造造 成成 神神 经经 纤纤维维的的损损伤伤（ 4 4） 术术 中中 刺刺 激激 促促 进进 神神 经经 再再 生生（ 5 5） 诱诱 发发 电电 位位 在在 脊脊 柱柱 手手 术术 中中 的的 脊脊髓髓功功能能监监护护Hand Surgery7.7. 鉴鉴 别别 周周 围围 神神 经经 损损 伤伤 和和 其其 它它 神神 经经 肌肌 肉
4、肉 疾疾 患患 的的 诊诊 断断 （1 1）运运动动神神经经元元病病 （2 2）肌肌肉肉疾疾病病 （3 3）周周围围神神经经病病Hand Surgery三三 肌肌 电电 检检 查查 内内 容容 肌肌电电图图 神神经经传传导导速速度度 反反射射活活动动（H H反反射射、F F反反应应） 感感觉觉器器官官诱诱发发电电位位（SEPSEP）Hand Surgery四四 电电 生生 理理 检检 测测 在在 周周 围围 神神 经经 损损伤伤中中的的应应用用 （ 一一 ） 周周 围围 神神 经经 损损 伤伤 后后 的的 电电生生理理表表现现 轴轴 突突 变变 性性 后后 电电 生生 理理 表表 现现 为为
5、靶靶 肌肌 肉肉 出出现现纤纤颤颤电电位位、正正尖尖波波等等失失神神经经电电位位 脱脱髓髓鞘鞘改改变变电电生生理理表表现现为为神神经经传传导导 速速度度减减慢慢或或消消失失 Hand Surgery( (一一 ) )周周 围围 神神 经经 损损 伤伤 后后 的的 电电生生理理表表现现 1 1 损损伤伤即即刻刻 运运 动动 单单 位位 电电 位位 是是 否否 存存 在在如如有有运运动动单单位位 排排除除神神经经断断伤伤 神神经经失失用用如如 无无 运运 动动 单单 位位 轴轴 索索 断断 伤伤 神神经经断断伤伤 Hand Surgery（一一）周周围围神神经经损损伤伤后后的的电电生生理理表表现现
6、 2 2 损损伤伤后后1010天天 神神 经经 电电 图图 具具 有有 重重 要要 诊诊 断断 价价 值值神神经经损损伤伤时时 失失去去传传导导功功能能如如神神经经失失用用 远远端端仍仍保保持持传传导导功功能能 近近 端端 刺刺 激激 无无 CMAPCMAPHand Surgery（ 一一 ） 周周 围围 神神 经经 损损 伤伤 后后 的的 电电生生理理表表现现 3 3 损损伤伤后后2020天天 EMGEMG上上 出出 现现 自自 发发 电电 位位 神神 经经 电电 图图 与与 肌肌 电电 图图 损损 伤伤 部部 位位 和和 程程 度度Hand Surgery（ 二二 ） 周周 围围 神神 经
7、经 再再 生生 的的 电电生生理理表表现现 1 1 神神 经经 的的 新新 生生 、 再再 生生 过过 程程 中中 纤纤颤颤、正正相相电电位位相相应应减减少少 2 2 新新生生电电位位 复复合合电电位位 再再生生电电位位 Hand Surgery（ 二二 ） 周周 围围 神神 经经 再再 生生 的的 电电生生理理表表现现 3 3 重重收收缩缩时时运运动动单单位位电电位位增增加加 4 4 运运动动神神经经传传导导速速度度逐逐渐渐缩缩短短 恢恢复复到到正正常常Hand Surgery 臂丛神经损伤的诊断臂丛神经损伤的诊断Hand Surgery一.臂丛神经的应用解剖 颈5与颈6组成上干，颈7独立形
8、成中干，颈8胸1组成下干，上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，三个干的后股组成后束。外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经与腋神经；内侧束分为尺神经与正中神经内侧根；正中神经内外侧两个根组成正中神经主干。Hand SurgeryHand Surgery臂丛神经臂丛神经C5C6C7C8T1上干中干下干外侧束内侧束后束Hand Surgery二.臂丛神经的诊断步骤 1.有无臂丛神经损伤 上肢五大神经中任何两大神经的组合损伤（非切割伤）；五大神经中任何一组合并前臂内侧皮神经的损伤 2.臂丛神经根干束支的定位诊断 臂丛神经损伤可位于根干部或束支部，损伤的定位有助于手术切口及进路的
9、选择。3.根性撕脱的鉴别诊断 根性撕脱主要分两大类： 椎孔内的节前损伤 椎孔外的节后损伤Hand Surgery（ 三三 ） 臂臂 丛丛 根根 性性 撕撕 脱脱 和和 丛丛性性损损伤伤的的鉴鉴别别 按按下下列列程程序序检检测测1 1 臂臂丛丛神神经经肌肌电电检检查查（1 1）上上肢肢五五大大神神经经支支配配肌肌 （腋腋神神经经、肌肌皮皮神神经经、正正中中神神经经、桡桡神神经经、尺尺神神经经）（2 2）臂臂丛丛束束的的支支配配肌肌 外外 侧侧 束束 （ 胸胸 大大 肌肌 锁锁 骨骨 部部 ） 后后束束（背背阔阔肌肌） 内内 侧侧 束束 （ 胸胸 大大 肌肌 胸胸 肋肋 部部 ）Hand Surg
10、ery（ 3 3） 臂臂 丛丛 干干 的的 支支 配配 肌肌 上上 干干 （ 冈冈 下下 肌肌 ） 中中 干干（ 背背 阔阔肌肌 ） 下下 干干 （ 胸胸 大大 肌肌 胸胸 肋肋 部部 ）（ 4 4） 臂臂 丛丛 根根 的的 支支 配配 肌肌 前前锯锯肌肌及及颈颈椎椎旁旁肌肌（ C C 5 5 - - T T 1 1） Hand Surgery2 2 膈神经、副神经的功能测定膈神经、副神经的功能测定 移位动力神经的功能状况移位动力神经的功能状况 臂丛上干的定位诊断臂丛上干的定位诊断Hand Surgery3 3 感感 觉觉 神神 经经 动动 作作 电电 位位 ( (SNAP SNAP ) )
11、和和体体感感诱诱发发电电位位（SEPSEP）测测定定（1 1）机机理理：主主管管的的第第一一级级神神经经元元胞胞体体位位于于后后根根丝丝状状结结构构远远端端的的脊脊神神经经节节内内，当当丝丝状状结结构构断断裂裂（节节前前损损伤伤）节节内内的的感感觉觉神神经经元元胞胞体体仍仍然然与与周周围围神神经经纤纤维维保保持持连连续续性性，因因而而仍仍能能测测到到SNAPSNAP，但但连连接接脊脊髓髓通通路路（丝丝状状结结构构）被被中中断断，故故不不能能将将感感觉觉冲冲动动穿穿到到皮皮层层 ， 也也 就就 不不 能能 在在 皮皮 层层 记记 录录 到到 诱诱 发发 电电位位（SEPSEP） Hand Sur
12、gery3 3 感感 觉觉 神神 经经 动动 作作 电电 位位 ( (SNAP SNAP ) ) 和和体体感感诱诱发发电电位位（SEPSEP）测测定定 SNAPSNAP和和SEPSEP的的测测定定 4 4根根神神经经 （肌肌皮皮、桡桡浅浅、正正中中、尺尺神神经经）7 7个个通通路路 （肌肌皮皮C5C5、桡桡浅浅C6C6、拇拇指指C6C6、 中中指指C7C7、小小指指C8 C8 - - T T 1 1、正正中中 神经神经C 6-T1C 6-T1尺神经尺神经 C 8- T1C 8- T1）Hand Surgery4 4 臂臂丛丛神神经经损损伤伤神神经经肌肌电电图图 定定性性定定位位方方法法 完完
13、全全 损损 伤伤 定定性性诊诊断断 不不 全全 损损 伤伤 Hand Surgery 4 4 臂臂丛丛神神经经损损伤伤神神经经肌肌电电图图 定定性性定定位位方方法法 定定位位诊诊断断 外外 侧侧 束束 损损 伤伤束束支支部部损损伤伤 内内侧侧束束损损伤伤 后后束束损损伤伤 上上干干损损伤伤干干损损伤伤 中中干干损损伤伤 下下干干损损伤伤Hand Surgery 4 4 臂臂丛丛神神经经损损伤伤神神经经肌肌电电图图 定定性性定定位位方方法法 定定位位诊诊断断 根根性性节节后后损损伤伤： 前前锯锯肌肌、C5-T1C5-T1椎椎旁旁肌肌可可有有损损伤伤表表现现 外外周周相相应应神神经经的的SNAPS
14、NAP、SEPSEP均均消消失失 （完完全全损损伤伤）或或均均存存在在（不不全全损损伤伤）Hand Surgery 4 4 臂臂丛丛神神经经损损伤伤神神经经肌肌电电图图 定定性性定定位位方方法法 定定位位诊诊断断 节节 前前 损损 伤伤 或或 节节 前前 伴伴 节节 后后 损损 伤伤（1 1）SNAPSNAP存存在在 SEPSEP消消失失 上上干干节节前前损损伤伤 耸耸肩肩受受限限（2 2）NAPNAP存存在在 SEPSEP消消失失 下下干干节节前前损损伤伤 HornerHorner征征阳阳性性（3 3）SNAPSNAP、SEPSEP消消失失 上上干干节节前前伴伴 膈膈神神经经、副副神神经经障
15、障碍碍 节节后后损损伤伤Hand Surgery（四四）神神经经吻吻合合及及移移位位术术后后的的 肌肌电电观观察察 在在周周围围神神经经严严重重损损伤伤而而SNAPSNAP检检 测测不不出出时时，SEPSEP的的出出现现是是部部分分轴轴 索索与与中中枢枢有有联联系系的的唯唯一一证证据据Hand Surgery1 1 健健 侧侧 C7C7移移 位位 、 桥桥 接接 术术 后后 期期手手术术者者 期期手手术术者者2 2 其其它它神神经经移移位位术术术术后后的的神神经经 再再生生检检测测Hand Surgery（1 1）膈膈神神经经 肌肌皮皮神神经经 上上 干干 前前 股股（2 2）副副神神经经 肩
16、肩胛胛上上神神经经（3 3）肋肋间间神神经经3 3、4 4 胸胸背背神神经经（4 4）肋肋间间神神经经5 5、6 6、7 7 桡桡神神经经 肌肌 皮皮 神神 经经Hand SurgeryHand Surgery周围神经嵌压性疾病的诊断周围神经嵌压性疾病的诊断 周围神经嵌压性疾病是常见的手外科疾病，其主要临床表现是手部麻痛，上肢无力。逐渐出现肌肉萎缩，随着对这些疾病的认识及诊断水平的提高，很多曾被误认为是神经科疾病的手麻肌萎患者得到了及时的治疗。Hand Surgery一上肢神经常见的嵌压疾病1正中神经嵌压性疾病：旋前圆肌综合 征、前骨间神经嵌压征、腕管综合征； 2. 尺神经嵌压性疾病：肘管综合
17、征、 . 腕尺管综合征；3桡神经嵌压性疾病：绕管综合征、后管间神 经嵌压征、桡神经浅支嵌压；4. 颈部神经嵌压性疾病：肩胛背神经嵌压、肩胛上神经嵌压、胸廓出口综合征、四边孔综合征。Hand Surgery二周围神经嵌压性疾病的电生理诊断 早期的许多神经嵌压性疾病只是造成相关神经传导阻滞而无神经变性，所以对嵌压症的定位，神经电图优于肌电图。神经电图可借分段测定神经传导速度而发现神经嵌压的部位，这不仅有助于确立诊断，而且还能确定手术的部位，对于手术松解的病例，神经肌电图随访可估计其发展，许多患者手术松解后传导速度可逐渐恢复至正常。Hand Surgery腕管综合征（CTS）一电生理诊断的主要依据
18、1腕部正中神经运动和感觉的潜伏期延长及波幅的衰减Hand Surgery运动1）绝对正常位 腕部潜伏期4.5ms,波幅 衰减50%2) 比对侧相应潜伏期延长1.0ms;3) 同侧正中神经、尺神经、腕部神经 潜伏期之差1.8msHand SurgeryHand Surgery感觉1）绝对正常位：腕指的传导速度 50%2）姆指刺激：正中神经与桡神经 潜伏期之 差0.35ms;3）环指刺激：正中神经与尺神经 潜伏期之 差0.35ms。2肌电图的改变 拇短展肌或拇指对掌肌有纤颤，正尖波（如无运动或感觉潜伏期的变化，不能确立诊断）Hand Surgery二.结果判断：1大多数腕管综合征是独立疾病2双重嵌
19、压综合征3. 全身系统疾病的局部反应Hand Surgery肘肘管管综综合合征征尺尺神神经经位位于于上上臂臂远远端端，绕绕经经肱肱骨骨内内上上髁髁之之后后方方，由由尺尺侧侧屈屈腕腕肌肌肱肱骨骨头头与与尺尺骨骨头头之之间间到到前前臂臂。在在肱肱骨骨内内上上髁髁和和尺尺骨骨鹰鹰嘴嘴之之间间有有筋筋膜膜，形形成成骨骨纤纤维维鞘鞘管管。因因此此，但但肘肘部部外外伤伤、炎炎症症、肿肿块块压压迫迫时时，均均可可引引起起该该段段神神经经的的病病变变。Hand Surgery常常见见病病因因 肘肘 关关 节节 陈陈 旧旧 性性 骨骨 折折 肘肘关关节节炎炎症症致致关关节节囊囊突突出出压压迫迫 长长 期期 单单
20、 一一 动动 作作 而而 致致 神神 经经 磨磨 损损 引引 起起 疤疤 痕痕 水水 肿肿 压压 迫迫 神神 经经 肿肿 物物 压压 迫迫 。 药药 物物 性性 等等Hand Surgery神神经经肌肌电电检检测测1 1 EMGEMG： 小小鱼鱼际际肌肌、骨骨间间肌肌、尺尺侧侧屈屈腕腕肌肌有有神神经经 源源性性损损害害（插插入入电电位位、自自发发电电活活动动、多多 相相 电电 位位 、 募募 集集 方方 法法 减减 弱弱 等等 ）2 2 MNCVMNCV： 分分段段传传导导速速度度测测定定肘肘段段MNCVMNCV减减慢慢(40(40m/s)m/s)3 3 SNCVSNCV： 肘肘 以以 下下
21、SNAPSNAP、 SNCVSNCV异异 常常 . . 较较新新方方法法：对对早早期期卡卡压压病病例例，可可应应用用寸寸步步法法( (SSCT)SSCT) 检检测测 正正常常值值：latlat0.6ms0.6msHand SurgeryHand Surgery(a)健侧前臂段MCV=61.5m/s(b)健侧肘段MCV=50.5m/s(c)患侧前臂段MCV=55.5m/s(d)患侧肘段MCV=35.5m/s肘管综合征患者尺神经运动传导速度测定肘管综合征患者尺神经运动传导速度测定肘管综合征一电生理诊断的依据 尺神经肘段的运动或感觉传导速度减慢和波幅的衰减。Hand Surgery二神经传导阻滞和波
22、幅衰减的原因：1嵌压性局部的髓鞘受损、破坏， 变薄电容增加传导减慢严重的鞘髓破坏朗飞氏跳跃或传导不存在只能在神经膜上缓慢的扩散 2嵌压以后神经截面积减小神经轴浆流的运输减少信号的传递性减弱诱发电位波幅减小Hand Surgery三电生理诊断的标准1尺神经肘端的MMCV减慢，肘上下5公分 MMCV15%Hand Surgery4SSCT（寸步法）：每1cm之间的潜伏期之差0.6cm，或有波幅的骤减者为诊断的嵌压点5肘以下感觉传导的减慢及波幅的衰减50%以上6. 尺神经支配肌的失神经改变Hand Surgery四诊断与鉴别诊断1排除腕尺管综合征2排除胸廓出口综合征3运动神经元疾病4. 双嵌综合征H
23、and Surgery（六六）臂臂丛丛和和周周围围神神经经损损伤伤术术中中 电电生生理理检检测测 术术中中对对神神经经的的视视诊诊和和触触诊诊未未必必能能正正确确评评价价神神经经功功能能，因因神神经经外外观观表表现现与与其其内内在在的的功功能能状状态态有有时时并并不不完完全全吻吻合合。术术中中进进行行神神经经电电图图- -肌肌电电图图检检测测，可可在在直直视视下下对对神神经经根根部部或或损损伤伤神神经经段段直直接接刺刺激激，定定位位准准确确，并并能能减减少少或或消消除除容容积积传传导导，因因此此检检测测结结果果基基本本符符合合神神经经损损伤伤的的程程度度，资资料料全全面面、数数 据据 可可 靠
24、靠 ， 对对 临临 床床 更更 有有 指指 导导 意意 义义。 Hand Surgery 1 1 臂臂丛丛根根性性损损伤伤 T T 1 1根根 部部 刺刺 激激 ， 记记 录录 SEPSEPSEPSEP消消失失 节节前前损损伤伤 神神经经移移位位术术SEPSEP存存在在 节节后后损损伤伤 神神经经松松解解 或或 移移 位位 术术Hand Surgery 2 2 臂臂 丛丛 束束 支支 部部 损损 伤伤 SEP+NAP+CMAPSEP+NAP+CMAP检检测测SEP SEP NAP NAP CMAPCMAP均均存存在在 部部分分或或不不全全损损伤伤SEP SEP NAP NAP CMAPCMAP
25、均均消消失失 节节 后后 完完 全全 损损 伤伤Hand Surgery3 3 周周围围神神经经卡卡压压 作作 术术 前前 术术 中中 及及 松松 解解 前前 后后 比比 较较判判断断卡卡压压严严重重程程度度及及松松解解效效果果4 4 周周 围围 神神 经经 损损 伤伤 后后 神神 经经 瘤瘤 或或 疤疤痕痕形形成成 作作神神经经瘤瘤 残残 存存功功 能能的的 术术中中 判判断断5 5 周周围围神神经经吻吻合合术术后后再再次次手手术术 探探查查 了了解解有有无无再再生生神神经经纤纤维维通通过过吻吻合合口口 Hand Surgery6 6 术术 中中 检检 测测 注注 意意 事事 项项（1 1）
26、全全麻麻患患者者使使用用肌肌松松药药后后复复合合肌肌肉肉 动动作作电电位位 ( ( C C M M A A P P ) )消消失失，需需 停停用用 40-5040-50分分钟钟后后才才能能测测出出CMAPCMAP 故故检检测测前前需需向向麻麻醉醉师师问问清清肌肌松松药药 使使用用情情况况Hand Surgery（ 2 2） 使使 用用 止止 血血 带带 者者 应应 完完 全全 放放 松松 止止 血血 满满 意意 后后 5-105-10分分 钟钟 才才 能能 检检 测测 以以 免免 神神 经经 缺缺 血血 缺缺 氧氧 造造 成成 神神 经经 传传 导导 速速 度度 ( (NCV)NCV)减减 慢
27、慢 潜潜 伏伏 期期 ( (LatLat) )延延 长长 , ,波波 幅幅 ( (Amp)Amp)下下降降（3 3）使使用用电电刀刀电电凝凝时时应应暂暂停停记记录录 保保 证证 波波 形形 的的 可可 靠靠 性性Hand Surgery（4 4）刺刺激激电电极极应应避避免免接接触触周周围围肌肌 肉肉神神经经，以以便便消消除除容容积积传传导导（5 5）暴暴露露神神经经后后用用0.9%0.9%生生理理盐盐水水 保保持持湿湿润润（6 6）术术中中长长期期监监护护时时皮皮肤肤上上的的刺刺 激激电电极极用用0.9%0.9%生生理理盐盐水水湿湿润润Hand Surgery（七七）脊脊柱柱侧侧弯弯及及脊脊髓
28、髓病病变变 手手 术术 时时 的的 监监 护护 脊脊髓髓功功能能的的躯躯体体感感觉觉诱诱发发电电位位 （ SEPSEP） 是是 一一 种种 无无 损损 伤伤 性性 的的 连连 续续 电电生生理理检检 测测 ，所所 以以已已 构构成成 术术中中 监监 护护 的的 基基 本本 顺顺 序序 之之 一一Hand Surgery术术 中中 SEPSEP检检 测测 的的 主主 要要 作作 用用 1 1 确确定定神神经经传传导导通通路路上上与与手手术术有有关关 的的急急性性损损伤伤及及其其部部位位，并并及及时时进进 行行纠纠正正 2 2 迅迅速速确确定定由由于于急急性性系系统统性性变变化化 引引 起起 的的
29、 神神 经经 功功 能能 障障 碍碍Hand Surgery 3 证证明明手手术术效效果果 估估计计预预后后 4 确确定定肿肿瘤瘤周周围围或或肿肿瘤瘤内内的的 神神 经经 组组 织织 ， 并并 尽尽 可可 能能 的的 减减 少少 对对 正正 常常 组组 织织 的的 损损 害害Hand Surgery5 5 用用 于于 高高 危危 病病 人人 ， 使使 其其 手手 术术 成成为为可可能能6 6 为为 医医 务务 人人 员员 提提 供供 自自 我我 保保 护护 减减少少医医疗疗纠纠纷纷Hand Surgery刺刺激激方方法法 1 1神神经经性性刺刺激激 2. 2. 皮皮节节性性刺刺激激Hand S
30、urgery手手术术结结果果评评价价 应应 用用 SEPSEP波波 幅幅 和和 潜潜 伏伏 期期 的的 变变 化化 来来评评价价手手术术结结果果 波波 幅幅 降降 低低 超超 过过 50%50%， 或或 潜潜 伏伏 期期 延延长长超超过过10% 10% 明明显显损损害害 潜潜 伏伏 期期 在在 麻麻 醉醉 剂剂 的的 影影 响响 下下 一一般般延延长长5% 5% 正正常常差差异异Hand Surgery（八八）电电刺刺激激促促进进周周围围神神经经 再再生生的的应应用用 电电刺刺激激是是一一种种加加速速周周围围神神经经再再生生 提提高高神神经经功功能能恢恢复复，防防止止肌肌萎萎缩缩 等等 方方
31、面面 都都 有有 独独 特特 的的 作作 用用Hand Surgery1 1 增增加加吻吻合合口口的的远远端端再再生生轴轴突突数数量量2 2 增增 加加 轴轴 突突 再再 生生 的的 速速 度度3 3 增增加加运运动动轴轴突突同同肌肌肉肉重重建建联联系系 的的数数量量4 4 加加 速速 神神 经经 传传 导导 速速 度度 的的 恢恢 复复5 5 加加 速速 神神 经经 功功 能能 的的 恢恢 复复Hand Surgery应应用用方方式式1 术术中中超超强强电电刺刺激激 提提 高高 周周 围围 神神 经经 疗疗 效效受受检检神神经经为为不不完完全全损损伤伤或或损损伤伤后后已已行行修修复复松松解解
32、，神神经经连连续续性性存存在在，但但神神经经周周围围疤疤痕痕或或神神经经瘤瘤影影响响神神经经再再生生。在在神神经经松松解解后后术术中中 试试 用用 ， 有有 独独 特特 的的 辅辅 助助 作作 用用 。Hand Surgery2 2 经经皮皮电电刺刺激激（ 神神 经经 肌肌 肉肉 康康 复复 仪仪 ） 上上下下肢肢周周围围神神经经损损伤伤、神神经经失失用用肌肌肉肉萎萎缩缩患患者者（包包括括神神经经松松解解、缝缝合合移移植植术术后后的的患患者者）3 3 全全 植植 入入 式式 电电 刺刺 激激 器器Hand SurgeryHand Surgery 周围神经损伤周围神经损伤 的电生理诊断的电生理诊
33、断 复旦大学附属华山医院手外科复旦大学附属华山医院手外科 张凯莉张凯莉Hand Surgery 神神 经经 损损 伤伤 表表 现现 相相应应肌肌肉肉的的瘫瘫痪痪、感感觉觉障障碍碍 和血管运动障碍和血管运动障碍Hand Surgery 正正 常常 神神 经经 结结 构构 神神 经经 内内 膜膜 神神经经束束膜膜 神神经经外外膜膜Hand Surgery正常有髓神经纤维模式图正常有髓神经纤维模式图Hand Surgery周周围围神神经经损损伤伤后后的的表表现现周周围围神神经经损损伤伤后后的的病病理理改改变变1.1. 瓦瓦 氏氏 退退 行行 性性 改改 变变2.2. 神神经经元元顺顺向向性性或或逆逆
34、返返性性 死死 亡亡 的的 退退 行行 性性 变变3.3. 节节 段段 性性 脱脱 髓髓 鞘鞘 伴伴 神神 经经 传传 导导 速速 度度 的的 减减 慢慢Hand Surgery周周围围神神经经损损伤伤后后的的电电生生理理表表现现 1 1 损损伤伤即即刻刻 运运 动动 单单 位位 电电 位位 是是 否否 存存 在在如如有有运运动动单单位位 排排除除神神经经断断伤伤 神神经经失失用用如如 无无 运运 动动 单单 位位 轴轴 索索 断断 伤伤 神神经经断断伤伤 Hand Surgery 周周围围神神经经损损伤伤后后的的电电生生理理表表现现 2 2 损损伤伤后后1010天天 神神 经经 电电 图图
35、具具 有有 重重 要要 诊诊 断断 价价 值值神神经经损损伤伤时时 失失去去传传导导功功能能如如神神经经失失用用 远远端端仍仍保保持持传传导导功功能能 近近 端端 刺刺 激激 无无 CMAPCMAPHand Surgery 周周 围围 神神 经经 损损 伤伤 后后 的的 电电生生理理表表现现 3 3 损损伤伤后后2020天天 EMGEMG上上 出出 现现 自自 发发 电电 位位 神神 经经 电电 图图 与与 肌肌 电电 图图 损损 伤伤 部部 位位 和和 程程 度度Hand Surgery 周周围围神神经经损损伤伤后后的的 电电生生理理变变化化 纤纤颤颤电电位位 正正相相电电位位 神神 经经
36、传传 导导 的的 减减 慢慢Hand Surgery周周 围围 神神 经经 损损 伤伤 分分 类类 S Seddon法法： 1. 神神经经失失用用 2. 轴轴突突断断裂裂 3. 神经断裂神经断裂Hand Surgery肌肌电电图图分分类类： 1.1.正正常常肌肌电电图图： 无无 纤纤 颤颤 电电 位位 及及 正正 相相 电电 位位 有有 运运 动动 单单 位位 电电 位位 募募集集反反应应正正常常Hand Surgery肌肌电电图图分分类类： 2.2.神神 经经 功功 能能 障障 碍碍 ： 有有 纤纤 颤颤 电电 位位 、 正正 相相 电电 位位 没没 有有 运运 动动 单单 位位 电电 位位
37、 或或 少少 量量 运运 动动 单单 位位 电电 位位Hand Surgery肌肌电电图图分分类类：3.3. 部部 分分 去去 神神 经经 支支 配配 ： 有有 纤纤 颤颤 电电 位位 、 正正 相相 电电 位位 各各 种种 形形 式式 的的 多多 相相 电电 位位 和和 运运 动动 单单 位位 电电 位位 （ 新新 生生 电电 位位 、 复复 合合 电电 位位 再再生生电电位位等等）Hand Surgery肌肌电电图图分分类类： 4.4.完完 全全 去去 神神 经经 支支 配配 ： 有有纤纤颤颤电电位位 正正相相电电位位 无无 运运 动动 单单 位位 电电 位位Hand Surgery正正常
38、常神神经经支支配配 正正常常肌肌肉肉的的肌肌电电图图神神 经经 功功 能能 障障 碍碍 神神 经经 失失 用用部部分分去去神神经经 轴轴突突断断裂裂或或者者神神经经 损损伤伤后后出出现现神神经经再再生生完完全全去去神神经经 断断裂裂或或轴轴突突断断裂裂早早期期 Hand Surgery 周周 围围 神神 经经 再再 生生 的的 神神经经肌肌电电图图表表现现 1. 1. 纤纤颤颤电电位位、正正相相电电位位 的数量减少的数量减少Hand Surgery2.2. 出出 现现 各各 种种 特特 殊殊 的的 运运动动单单位位电电位位（ 1 1） 新新 生生 电电 位位 神神经经再再生生早早期期随随意意收
39、收缩缩时时出出现现 的的短短时时限限、低低电电压压组组成成的的多多 相相电电位位 是是 神神 经经 再再 生生 的的 早早 期期 表表 现现 ， 可可 早早 于于 临临 床床 肌肌 力力 恢恢 复复 8 8 1616周周Hand Surgery（ 2 2） 复复 合合 电电 位位 在在神神经经再再生生过过程程中中，新新生生的的神神经经轴轴突突所所支支配配的的肌肌纤纤维维数数量量逐逐渐渐增增多多而而出出现现时时限限延延长长，电电压压增增高高的的多多相相电电位位Hand Surgery（3 3）再再生生电电位位 高高电电压压、宽宽时时限限的的巨巨大大电电位位 Hand Surgery3.3.重重收
40、收缩缩时时运运动动单单位位数数量量增增加加神神经经再再生生完完全全时时，肌肌肉肉收收缩缩时时参参加加收收缩缩的的运运动动单单位位电电位位的的数数量量也也相相应应增增加加，由由单单个个运运动动单单位位电电位位组组成成的的单单纯纯相相，逐逐渐渐恢恢复复到到正正常常的的干干扰扰相相。神神经经再再生生不不完完全全时时，运运动动单单位位电电位位数数量量不不增增加加，重重收收缩缩时时可可持持续续存存在在混混合合相相、单单纯纯相相。Hand Surgery4.4.运运 动动 神神 经经 传传 导导 速速 度度神神经经再再生生早早期期可可记记录录出出诱诱发发电电位位，同同时时运运动动神神经经传传导导速速度度逐
41、逐渐渐恢恢复复到到正正常常。但但运运动动神神经经传传导导速速度度的的恢恢复复晚晚于于新新生生电电位位的的出出现现，在在神神经经吻吻合合术术后后，传传导导速速度度减减慢慢，持持续续时时间间较较长长，甚甚至至肌肌力力恢恢复复后后几几个个月月，传传导导速速度度仍仍显显示示减减慢慢。Hand Surgery陈陈旧旧性性周周围围神神经经损损伤伤的的肌肌电电图图常常表表现现为为时时限限延延长长，电电压压增增高高，可可出出现现电电位位同同步步，重重收收缩缩时时出出现现高高电电压压运运动动单单位位电电位位组组成成的的高高频频单单纯纯相相。放放松松时时常常缺缺乏乏纤纤颤颤和和正正相相电电位位。此此类类肌肌电电图
42、图改改变变最最常常见见于于产产伤伤和和臂臂丛丛神神经经损损伤伤Hand Surgery周周 围围 神神 经经 损损 伤伤 后后 的的 电电 生生 理理定定 性性 定定 位位 诊诊 断断 步步 骤骤1.1.了了解解正正常常神神经经及及其其支支配配肌肌的的解解剖剖2.2.详详细细询询问问 病病 史史、 了了解解 受受伤伤 时时间间 受受 伤伤 方方 式式 及及 临临 床床 表表 现现3.3.根根据据不不同同疾疾病病，制制定定一一个个必必要要的的 检检查查方方案案Hand Surgery 正正中中神神经经、尺尺神神经经、桡桡神神经经损损伤伤的的判判断断 定定性性（2323周周后后） 定定性性 自自发
43、发电电活活动动 募募集集反反应应 CMAP CMAP SNAPSNAP或或NAP NAP NCVNCV 完完全全损损伤伤 + + 无无MU MU 无无 无无 消消失失不不完完全全损损伤伤 插插入入或或+ + 减减弱弱 波波幅幅下下降降 波波幅幅下下降降 正正常常或或减减慢慢Hand Surgery正正中中神神经经损损伤伤定定位位 受受累累肌肌肉肉 受受累累感感觉觉腕腕部部 大大鱼鱼际际肌肌 1313指指前前臂臂 前前骨骨间间神神经经 /指指深深屈屈、拇拇长长屈屈、 感感觉觉正正常常 旋旋前前方方肌肌 主主干干 大大鱼鱼际际肌肌、桡桡屈屈腕腕肌肌部部分分 1313指指肘肘部部或或以以上上 旋旋前
44、前方方肌肌、桡桡屈屈 1313指指及及掌掌心心 腕腕肌肌以以下下全全部部Hand SurgeryHand Surgery尺尺神神经经损损伤伤定定位位 受受累累肌肌肉肉 受受累累感感觉觉腕腕部部 小小鱼鱼际际肌肌、骨骨间间肌肌 4545指指前前臂臂 小小鱼鱼际际肌肌、骨骨间间肌肌 4545指指及及其其手手背背 尺尺侧侧指指深深屈屈肌肌肘肘部部 尺尺侧侧屈屈腕腕肌肌以以下下全全部部 4545指指及及其其手手背背或或以以上上Hand SurgeryHand Surgery桡桡神神经经损损伤伤定定位位 受受累累肌肌肉肉 受受累累感感觉觉前前臂臂 后后骨骨间间神神经经 尺尺侧侧伸伸腕腕、伸伸指指总总、
45、感感觉觉正正常常 食食指指固固有有伸伸肌肌 浅浅支支 无无 桡桡浅浅神神经经桡桡神神经经沟沟 肱肱桡桡肌肌、桡桡侧侧伸伸腕腕肌肌以以下下全全部部 桡桡浅浅神神经经桡桡神神经经沟沟 肱肱三三头头肌肌以以下下全全部部 桡桡浅浅神神经经以上以上Hand SurgeryHand Surgery腕腕 管管 综综 合合 征征 （ CTSCTS）电电生生理理诊诊断断腕腕管管综综合合征征即即腕腕管管内内正正中中神神经经卡卡 压压 而而 产产 生生 的的 一一 组组 症症 状状Hand Surgery 腕腕管管解解剖剖 组组 成成 ： 腕腕 横横 韧韧 带带 腕腕 骨骨 内内 侧侧 壁壁 ： 豌豌 豆豆 骨骨
46、、 沟沟 状状 骨骨 外外 侧侧 壁壁 ： 舟舟 骨骨 、 大大 多多 角角 骨骨 顶顶 部部 ： 腕腕 横横 韧韧 带带 底底 部部 ： 月月 骨骨 、 头头 状状 骨骨Hand Surgery 内容：神经内容：神经+ +肌腱肌腱 正中神经正中神经 指浅屈肌腱（指浅屈肌腱（4 4） 指深屈肌腱（指深屈肌腱（4 4） 拇长屈肌肌腱拇长屈肌肌腱 Hand Surgery 病病因因局局部部：管管道道容容量量减减少少，内内容容物物 体体积积增增大大、神神经经病病变变全全身身：神神经经源源性性因因素素、非非感感染染 性性炎炎性性反反应应，体体液液失失衡衡Hand Surgery临临床床表表现现主主述述
47、：桡桡侧侧三三指指半半麻麻木木，夜夜间间麻麻醒醒史史 有有时时伴伴有有肘肘部部或或肩肩部部酸酸痛痛不不适适体体检检：22PDPD减减弱弱 屈屈腕腕试试验验（+ +） TinelTinel征征（+ +） 有有拇拇短短展展肌肌萎萎缩缩Hand Surgery电电 生生 理理 诊诊 断断 CTSCTS的的 原原 理理 脱脱 髓髓 鞘鞘 病病 变变 NCVNCV 波波形形离离散散 轴轴 索索 变变 性性 失失 神神 经经 改改 变变Hand Surgery电电 生生 理理 检检 测测 CTSCTS的的 方方 法法1.1.针针电电极极EMGEMG 大大 鱼鱼 际际 肌肌 失失 神神 经经 电电 位位 募
48、募集集反反应应减减弱弱2.2.复复 合合 肌肌 肉肉 动动 作作 电电 位位 （ CMAPCMAP） 拇拇短短展展肌肌记记录录；腕腕部部CMAPCMAP的的潜潜伏伏期期延延长长 波波形形离离散散 （DMLDML） 4.5Ms4.5MsHand Surgery3.3.感感 觉觉 神神 经经 动动 作作 电电 位位 （ SNAPSNAP） 和和神神经经传传导导速速度度（SNCVSNCV） （ 拇拇 、 食食 、 中中 ） 指指 腕腕 SNAPSNAP波波 幅幅 SNCVSNCV（40m/s1212msms 运运动动单单位位电电压压显显著著增增高高，常常出出 现现巨巨大大电电位位55mvmv 电电位
49、位同同步步十十分分常常见见Hand Surgery多多 相相 电电 位位 常常 可可 增增 加加重重收收缩缩时时运运动动单单位位数数量量减减 少少 常常 出出 现现 高高 频频 单单 纯纯 相相虽虽 可可 见见 正正 尖尖 波波 、 纤纤 颤颤 波波 但较周围疾病少但较周围疾病少Hand Surgery 可可 出出 现现 肌肌 强强 直直 电电 位位 及及 肌肌 强强 直直 样样 电电 位位 束束颤颤电电位位常常见见Hand Surgery周周围围神神经经疾疾病病的的肌肌电电图图特特征征1 1 运运动动单单位位时时限限正正常常或或稍稍有有增增宽宽2 2 运运 动动 单单 位位 电电 压压 增增
50、 高高 或或 正正 常常 但但 不不 如如 前前 角角 细细 胞胞 疾疾 病病 显显 著著3 3 电电位位同同步步仅仅出出现现在在部部分分病病例例Hand Surgery4 4 多多相相电电位位显显著著增增加加，常常以以短短棘棘 波波多多相相电电位位居居多多5 5 重重收收缩缩时时运运动动单单位位数数量量减减少少 有有 一一 部部 分分 电电 压压 增增 高高6 6 纤纤颤颤波波、正正尖尖波波显显著著，常常与与 病病 损损 时时 间间 及及 程程 度度 相相 关关7 7 束束颤颤电电位位减减少少Hand Surgery传传 导导 速速 度度 （ NCVNCV） 脊脊髓髓前前角角细细胞胞疾疾病病
51、疾疾病病 MNCVMNCV基基 本本 或或 接接 近近 正正 常常 SNCVSNCV正正常常Hand Surgery传传 导导 速速 度度 ( ( NCV NCV ) ) 周周 围围 神神 经经 疾疾 病病 MNCVMNCV、 SNCVSNCV显显 著著 减减 慢慢 甚甚至至传传导导丧丧失失 SNCVSNCV比比 MNCVMNCV改改 变变 更更 显显 著著Hand Surgery异异 常常 肌肌 电电 位位 的的 分分 布布 特特 点点 脊脊 髓髓 前前 角角 细细 胞胞 疾疾 病病 疾疾 病病 异异 常常 电电 位位 分分 布布 有有 节节 段段 性性 广广 泛泛 性性 和和 选选 择择
52、性性 的的 特特 点点Hand Surgery异异 常常 肌肌 电电 位位 的的 分分 布布 特特 点点 周周围围神神经经疾疾病病 异异常常电电位位分分布布程程神神经经根根、神神经经丛丛 神神经经干干型型分分布布 常常 局局 限限 于于 一一 侧侧 或或 一一 定定 的的 部部 位位 与与 解解剖剖关关系系相相符符Hand Surgery（五五）周周围围神神经经嵌嵌压压综综合合征征 许许多多神神经经嵌嵌压压只只造造成成局局部部神神经经传传导导阻阻滞滞而而无无神神经经变变性性，故故对对嵌嵌压压征征的的诊诊断断和和定定位位，神神经经电电图图优优于于肌肌电电图图。神神经经电电图图可可借借分分段段测测
53、定定神神经经传传导导速速度度，而而发发现现神神经经嵌嵌压压的的部部位位Hand Surgery 正正中中神神经经 1 1 腕腕 管管 综综 合合 症症 正正中中神神经经远远端端潜潜伏伏期期明明显显延延长长 感感觉觉传传导导测测定定中中，可可发发现现感感觉觉 传传导导之之潜潜伏伏期期延延长长或或感感觉觉电电位位 降降低低Hand Surgery2 2 前前 骨骨 间间 肌肌 综综 合合 征征（1 1）EMGEMG： 屈屈拇拇长长肌肌、屈屈指指深深肌肌 （拇拇、示示指指）以以及及旋旋前前 方方肌肌有有神神经经源源性性损损害害 大大 鱼鱼 际际 肌肌 （ ）（2 2）MNCVMNCV：旋旋前前方方肌
54、肌末末端端潜潜伏伏 期期延延长长（3 3）SNCVSNCV：正正常常Hand Surgery3 3 旋旋 前前 圆圆 肌肌 综综 合合 征征（1 1）EMGEMG： 桡桡侧侧屈屈腕腕肌肌、屈屈拇拇长长 肌肌、指指深深屈屈肌肌、旋旋前前 方方肌肌、大大鱼鱼际际肌肌均均有有 神神 经经 源源 性性 损损 害害（2 2）MNCVMNCV：前前臂臂段段有有轻轻度度减减慢慢（ 3 3） SNCVSNCV： 正正 常常 或或 轻轻 度度 异异 常常Hand Surgery尺尺神神经经1 1 腕腕 尺尺 管管 综综 合合 征征（1 1）EMGEMG： 骨骨间间肌肌或或小小鱼鱼际际肌肌有有神神经经源源性性 损
55、损害害（插插入入电电位位、自自发发电电活活动动 多多相相电电位位、募募集集方方法法减减弱弱等等）（ 2 2） MNCVMNCV： 骨骨 间间 肌肌 末末 端端 潜潜 伏伏 期期 延延 长长Hand Surgery（3 3）SNCVSNCV：浅浅支支受受累累时时小小指指感感觉觉异异常常 单单 纯纯 深深 支支 卡卡 压压 时时 正正 常常（4 4）精精确确测测定定法法：腕腕部部尺尺神神经经刺刺激激 于于小小鱼鱼际际肌肌和和第第一一骨骨间间肌肌同同时时 记记录录CMAPCMAP，观观察察波波幅幅和和潜潜伏伏期期如如前前者者潜潜伏伏期期正正常常，而而后后者者潜潜伏伏期期明明显显延延长长或或CMAPC
56、MAP消消失失， 可可提提示示卡卡压压部部位位Hand Surgery2 2 肘肘管管综综合合征征（1 1）EMGEMG： 小小鱼鱼际际肌肌、骨骨间间肌肌有有神神经经源源性性 损损害害（插插入入电电位位、自自发发电电活活动动 多多相相电电位位、募募集集方方法法减减弱弱等等） 尺尺侧侧屈屈腕腕肌肌可可有有损损伤伤表表现现（2 2）MNCVMNCV：分分段段传传导导速速度度测测定定肘肘段段MNCVMNCV 减减慢慢(40(40m/s)m/s)（ 3 3） SNCVSNCV： 肘肘 以以 下下 SNAPSNAP、 SNCVSNCV异异 常常 Hand Surgery肘肘管管综综合合征征分分类类 （
57、1 1） 早早 期期 受受 压压 （ 2 2） 中中 度度 受受 压压 （ 3 3） 重重 度度 受受 压压 （ 4 4） 完完 全全 受受 压压 较较新新方方法法：对对早早期期卡卡压压病病例例，可可应应用用 寸寸步步法法( (SSCT)SSCT)检检测测 正正 常常 值值 ： latlat0.6ms0.6msHand Surgery3 3 双卡综合征双卡综合征 Hand Surgery桡桡神神经经1 1 后后 骨骨 间间 肌肌 综综 合合 征征（1 1）EMGEMG： 尺尺侧侧伸伸腕腕肌肌、伸伸指指总总肌肌 食食指指固固有有伸伸肌肌、小小鱼鱼际际肌肌 有有神神经经源源性性损损害害，而而桡桡侧
58、侧 伸伸腕腕肌肌无无（2 2）MNCVMNCV：正正常常或或轻轻度度减减慢慢（前前臂臂中中 段段 外外 侧侧 肌肌 间间 隔隔 ）（ 3 3） SNCVSNCV： 桡桡 浅浅 神神 经经 正正 常常Hand Surgery2 2 星星期期六六麻麻痹痹（1 1）EMGEMG： 肱肱桡桡肌肌、桡桡侧侧屈屈腕腕肌肌 伸伸指指肌肌、拇拇长长伸伸肌肌有有神神经经 源源性性损损害害（插插入入电电位位延延长长 或或失失神神经经电电位位、多多相相电电位位 募募 集集 反反 应应 下下 降降 ）（ 2 2） MNCVMNCV： 正正 常常 或或 轻轻 度度 异异 常常（ 3 3） SNCVSNCV： 正正 常常
59、 或或 轻轻 度度 异异 常常Hand Surgery胸胸廓廓出出口口综综合合征征 （ 1 1） 采采 用用 同同 芯芯 针针 电电 极极 检检 查查 双双 上上 肢肢 C8C8、 T1T1 支支配配肌肌群群（ 2 2） 运运 动动 、 感感 觉觉 传传 导导 速速 度度 测测 定定 运运 动动 传传 导导 速速 度度 测测 定定 ( (MNCV)MNCV)正正中中神神经经 腕腕肘肘锁锁各各段段的的MNCVMNCV尺尺神神经经 腕腕肘肘肘肘下下肘肘上上锁锁 各各段段的的MNCVMNCV Hand Surgery 感感 觉觉 传传 导导 速速 度度 （ SNCVSNCV） 正正中中神神经经：拇拇
60、指指、食食指指、中中指指腕腕的的SNAPSNAP 腕腕肘肘腋腋段段的的NAPNAP 尺尺 神神 经经 ： 小小 指指 腕腕 的的 SNAPSNAP 腕腕肘肘腋腋段段的的NAPNAP（3 3）前前臂臂内内侧侧皮皮神神经经感感觉觉电电位位的的测测定定（ 4 4） 尺尺 神神 经经 F F反反 应应 测测 定定 Hand Surgery 胸胸廓廓出出口口综综合合征征 诊诊断断标标准准 上上述述四四项项指指标标有有二二项项指指标标阳阳性性 鉴鉴别别诊诊断断 1 1颈颈椎椎病病 2 2运运动动神神经经元元疾疾病病 3 3肘肘 管管 综综 合合 征征 4 4腕腕 尺尺 管管 综综 合合 征征 5 5腕腕管管综综合合征征 Hand Surgery
