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1、复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所 汪汪 复复如何合理应用抗菌药物如何合理应用抗菌药物(一一)抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则(二二)抗菌药物敏感试验抗菌药物敏感试验(三三)抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用(四四)抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗(五五)抗菌药的投药法抗菌药的投药法(六六)不同生理情况抗菌药物的应用不同生理情况抗菌药物的应用(七七)不同病理情况抗菌药物的应用不同病理情况抗菌药物的应用抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中
2、细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一物之一目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多余种，抗菌药过多使用及滥用普遍使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的者平均占床位数的57(个别高达个别高达97)，联合用抗菌，联合用抗菌药者占药者占41国内门诊普通感冒患者中约国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用
3、抗菌药者达外科患者手术前预防用抗菌药者达95前前 言言不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告另据报告 我国每年约我国每年约20万例死于药物不良反万例死于药物不良反应，其中应，其中40系滥用造成系滥用造成我国每年约我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计年统计 我国仅不合理应用第三代头孢我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费菌素每年
4、浪费RMB7亿亿1.尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗2.根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物良反应等结合药源价格等选用抗菌药物3.按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者等患者( (一一) )抗菌药物的临床应用基本原
5、则抗菌药物的临床应用基本原则4.抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等性感染、发热原因未查明者等5.适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程6.综合性治疗措施综合性治疗措施( (一一) )抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则( (二二) )药物敏感试验药物敏感试验1.琼脂扩散法琼脂扩散法(纸片法，纸片法，Kirby-bauer)测测抑菌圈大小画分抑菌圈大小画分S,I,R2.稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀
6、释法稀释法3.E测定法测定法(Epsilometer test)测测MIC值值 判断标准：通常根据判断标准：通常根据NCCLS判断结果判断结果4. 自动化药敏测自动化药敏测MICATB系统，系统，Vitek系统，系统，Micro Scan等，不宜用于细菌耐药性监等，不宜用于细菌耐药性监测测药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度超过超过MIC的的5倍以上，用常规剂量通常有效倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度等于或略高于等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物，需用高剂量或对药物
7、浓缩部位的感染可能有效浓缩部位的感染可能有效耐药耐药(R)药物的药物的MIC高于其常规剂量时的高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效血浓度，通常治疗无效( (三三) )抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染导致耐药菌感染内科内科( (及
8、儿科及儿科) )预防用药原则预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的防常不能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能有者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药
9、敏试验，并及早给现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗予经验治疗内科内科( (儿科儿科) )预防用药可能有效者预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼老年、婴幼儿儿)；器官移植受者预防乙肝；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定拉米夫定接触含接触含HIV血或体液血或体液(接触尿液不需接触尿液不需)风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人咽峡炎儿童及成人流脑流行时集体机构流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学部队，托儿所，学校校)中密切接触者及家庭儿童中密切接触者及家庭儿童结核病与开放结核患者密切接触儿童，
10、结核病与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者结素试验新近阳转者新生儿预防淋菌或衣原体眼炎新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者者有密切接触者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌AIDS患者患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者霍乱密切接触者百日咳百日咳7岁以下密切接触者岁以下密切接触者新生儿可能感染新生儿可能感染B组溶血链球菌者组溶血链球菌者内科内科( (儿科儿科) )预防用药可能有效者预防用药可能有效者实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽炭疽菌尿症妊娠期
11、，老年，婴幼儿菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(2相加作用相加作用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+150-8010-50442血尿素氮血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4 21.4血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的1/22/3中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的1/21/5重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的1/51/10肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋
12、、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2.剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4. 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整1.根据肾功能试验结果根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程反映肾功能损害程度度)调整剂量调整剂量2.根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量3.根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测结果调整也可自
13、血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140年龄年龄)标准体重标准体重(kg) - =内生肌酐清内生肌酐清除率除率(男男,ml/min) 血肌酐值血肌酐值(mg/dl) 72内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男) 0.85内生肌酐清除率内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度( (ugug/ml)/ml)药物药物治疗浓度范围治疗浓度范围可能中毒浓度可能中毒浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度庆大、妥布、庆大、妥布、奈替米星奈替米星5-80.5-1.5102阿米卡星、卡阿米卡星、卡那、异帕米星那、异帕米星15-251-4305链霉素链霉素20540两性霉素两性霉素B2氯霉素氯霉素*2025SMZ115TMP3氟胞嘧啶氟胞嘧啶80* 不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用谢谢谢谢
