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1、多脏器功能衰竭患者临床护理多脏器功能衰竭患者临床护理n多脏器功能衰竭概况多脏器功能衰竭概况 （概念、 病因、发病机制、临床表现）n多脏器功能衰竭患者临床护理多脏器功能衰竭患者临床护理多脏器功能衰竭概况（一）n多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭（MOF） 是指机体遭受一种或多种严重应激因素24h后， 2个及2个以上重要器官呈累加或连锁形式出现的急性功能衰竭。 强调强调： 1.原发致伤因素是急性的，而继发器官远隔原发伤部位。 2.致病与发生MOF必须间隔一定时间（24小时）。 3.器官功能损害是可逆性的，发病机制被阻断，功能可恢 复。 多脏器功能衰竭概况（一）MOF死亡率死亡率4个以上脏器个以上脏器 4
2、个脏器个脏器2个脏器个脏器3个脏器个脏器20%-30%60%-70%85%-90%90%-100%多脏器功能衰竭概况（二）nMOF常见病因常见病因 严重创（烧）伤或重大手术 各种类型休克 严重感染，尤其是腹腔内感染 心脏呼吸骤停 各种医源性因素 潜在易发因素如高龄、免疫低下、营养不良、慢性病等多脏器功能衰竭概况（三）nMOF发病机制发病机制1. 全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SRIS）：）： 各种原因直接损伤细胞，内源性介质（细胞因子、血管活性肽、花生四烯酸等）释放导致全身性炎症反应综合征（细胞变性坏死、器官功能受损、免疫系统破坏等）。 感染因素和非感染因素均可引发。感染因素和非
3、感染因素均可引发。多脏器功能衰竭概况（三）SRIS诊断标准体温38或36 脉搏90次/分呼吸频率20次/分或PaCO2 4.3kpa白细胞计数 12109 /L或4109 /L或中心杆状核细胞（未成熟细胞） 0.1 若为感染诱发，还必须具有活跃的细菌或病毒或真菌感染的确实证据。 SRIS的严重程度与的严重程度与MOF的发病率和死亡率密切相关！的发病率和死亡率密切相关！多脏器功能衰竭概况（三）nMODS发病机制发病机制2. 氧自由基氧自由基 是一化学性质非常活跃的物质，机体受到损伤时产生过多或消除过少时，在体内蓄积，造成细胞“断子绝孙”，从而导致脏器功能障碍。3. 其它其它 DIC 氧供需及能量
4、代谢紊乱 血管张力异常 心肌抑制因子释放. 多脏器功能衰竭概况（四）nMOF脏器发生比例 根据临床病例统计根据临床病例统计: 各脏器功能衰竭的发生率以肺、肾、肝和凝血系统为最高，心功能不全最低！多脏器功能衰竭概况（五）nMOF临床表现临床表现 肺肺：是MOF发病过程中最容易最早受到损害的器官项 目早 期中 期晚 期RR20次/分28次/分28次/分PaO270mmHg60mmHg50mmHgPaO2 /FiO2300300200X线片可正常实性改变1/2肺野实性改变1/2肺野呼吸紧迫多脏器功能衰竭概况（五）nMOF临床表现临床表现 肾：肾：分类内容轻度中度重度少尿型利尿剂不用用（尿量增加）用（
5、尿量不增）尿量40ml/h40ml/h20ml/h(6h以上)尿钠正常20-30mmol/L40mmol/L尿肌酐正常176.8umol/L176.8umol/L非少尿型尿量40ml/h，血肌酐176.8umol/L，尿比重1.012多脏器功能衰竭概况（五）nMOF临床表现临床表现 肝：肝：内 容早 期后 期转氨酶正常值2倍正常值数倍血清胆红素17.1umol/L34.2umol/L肝性脑病多脏器功能衰竭概况（五）nMOF临床表现临床表现 胃肠道：胃肠道： 中枢系统：中枢系统： 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷轻中重腹部胀气肠鸣音减弱腹部高度胀气肠鸣音消失麻痹性肠梗阻应激性溃疡出血多脏器功能
6、衰竭概况（五）nMOF临床表现临床表现 凝血系统：凝血系统：内容轻度中度重度血小板100*109/L50*109/L纤维蛋白原正常2-4g/L2g/LPT、TT正常延长3s延长3s多脏器功能衰竭概况（五）nMOF临床表现临床表现 心脏：心脏： 心率增快、心肌酶升高、心律失常 、 心脏停止 代谢：代谢： 血糖失衡、酸碱失衡、 电解质紊乱n多脏器功能衰竭患者临床护理多脏器功能衰竭患者临床护理多脏器功能衰竭患者临床护理（一）n基础护理基础护理 病室环境整洁、安静病室环境整洁、安静 开窗通风，必要时紫外线消毒 限制陪探视人员 病室其他人员的管理 减少感染的风险！减少感染的风险！ 多脏器功能衰竭患者临床
7、护理（一）n基础护理基础护理 床单元床单元 床铺 床下 床头 预防不良事件！预防不良事件！ 多脏器功能衰竭患者临床护理（一）n基础护理基础护理 患者患者 三短六洁 良好沟通的开始！良好沟通的开始！ 多脏器功能衰竭患者临床护理（二）n安全管理安全管理 认真评估认真评估 及时标识及时标识 采取措施采取措施 随时上报随时上报 注重交接注重交接 警惕压疮！坠床！烫伤！自杀！警惕压疮！坠床！烫伤！自杀！多脏器功能衰竭患者临床护理（三）n病情观察病情观察 知晓患者病情 观察患者症状、体征 监测基础生命体征 重视各项实验室检查结果 评价各项仪器监测指标 熟知各管路作用 前提条件：大量的知识储备前提条件：大量
8、的知识储备 多脏器功能衰竭患者临床护理（四）n掌握并熟练应用各项操作技能掌握并熟练应用各项操作技能 CPR 人工呼吸器 除颤仪 肾替代技术（血滤、血浆置换等） 肠内营养 监护仪、输液泵、微量泵 各有创操作护理（深静脉管、有创血压等） .多脏器功能衰竭患者临床护理（五）n正确的治疗和护理正确的治疗和护理 知晓各种药物的作用、副作用、用法、剂量 知晓有效的护理方法 严格遵医行为 医护要相互扶持，共同参与患者诊治多脏器功能衰竭患者临床护理（六）n营养支持营养支持 目的：目的：供给细胞代谢所需的能量和营养底物，维持组织 器官功能结构，通过营养素的药理作用调节代谢 紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。
9、多脏器功能衰竭患者临床护理（六） 肠内营养肠内营养(胃肠道功能衰竭禁忌胃肠道功能衰竭禁忌) 营养液：营养液：配置无菌 现配现用 开启冰箱保存，24小时有效 温度37-38 肠内营养方式：脏器衰竭患者多选用持续输注 输注护理：1.滴速：从慢到快，50ml/h滴注 4-6h 后，患者耐受好，则 以25ml/h递增。2.监测胃残留： 潴留量200ml，可维持原速度；潴留量200ml应暂停或减慢速度；潴留量100ml增加输注速度20ml/h3.输注浓度：从低到高 初8%-10% 维持可达20%-25%4.输注总量： 初500ml/d 3-5d达维持量2000-2500ml/d 肠内营养 肠内营养并发症
10、护理 机械性并发症：鼻咽食管损伤 护理：选材合适 温柔对待 局部皮肤保护 密切观察管内异常 代谢并发症：电解质紊乱、酸碱失衡、血糖失衡 护理：监测指标 及时发现并报告肠内营养胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘 护理：严格出入量 观察呕吐物、排泄物性状 肛周清洁 便秘增加粗纤维食物 腹泻降低营养液浓度、速度吸入性肺炎： 护理： 体位（半卧位） 监测胃潴留 多脏器功能衰竭患者临床护理（七）n各脏器功能衰竭临床护理各脏器功能衰竭临床护理多脏器功能衰竭患者临床护理（七）呼呼 吸吸 系系 统统呼吸系统护理人工气道人工气道 口咽管口咽管 清醒病人勿用！清醒病人勿用！ 呼吸系统护理人工气道人工气道
11、鼻咽管鼻咽管呼吸系统护理人工气道人工气道 气管内插管气管内插管呼吸系统护理n气管切开气管切开呼吸系统护理n呼吸系统管理呼吸系统管理 物理检查 （望、触、叩、听） 动脉血气分析呼吸频率、节律气管位置胸廓形状咳嗽咳痰患者体位呼吸困难PH值: 7.35-7.45PaO2:用于判断机体是否缺氧及缺氧的 程度。 80-100mmHg PaO2=100-0.3*年龄PaCO2: 判断肺泡通气状态。35-45mmHg 50mmHg表示存在型呼衰HCO-3:反应机体酸碱代谢情况。分标准碳 酸氢盐SB和实际碳酸氢盐AB。 AB SB 呼酸 ABSB 呼减 AB=SB 正常值 代酸 AB=SB 正常值 代减SaO
12、2: 间接反应组织缺氧。95 %-98%呼吸系统护理保持呼吸道通畅 有效咳嗽和深呼吸有效咳嗽和深呼吸 外科病人减少术后肺部并发症最有效方法是深呼吸。 胸部物理治疗胸部物理治疗 体位引流、胸部叩击、胸部震颤。 吸痰吸痰 无菌操作原则。呼吸系统护理气道湿化 湿化液选择湿化液选择 灭菌注射用水、生理盐水 湿化量及间隔时间湿化量及间隔时间 湿化标准湿化标准 痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，患者安静。1. 湿化量根据痰液的粘稠度、量及患者生理需求及时调整 2. 一般主张持续湿化200-250ml。 3.间断注入间隔时间1-2h, 每次3-5ml 呼吸
13、系统护理氧疗氧疗 严格掌握氧疗时间及浓度，防止发生氧中毒。 FiO2=21+4*吸入氧流量 当FiO250%，吸氧24小时以上，即可发生氧中毒。 吸纯氧时间应4-6h， FiO2最大安全值40%。 加强基础护理，防止发生肺不张。 高浓度吸氧加快吸收性肺不张的形成。吸氧过程 中鼓励咳嗽、深呼吸及加强排痰。 干咳、恶心、呕吐、烦躁、进行性呼吸困难、胸骨后灼热感多脏器功能衰竭患者临床护理（七）泌泌 尿尿 系系 统统泌尿系统n泌尿系统管理泌尿系统管理 物理检查物理检查 肾功能评价肾功能评价尿量、颜色、性状尿道口有无红、肿、热、痛有无水钠潴留体重变化尿毒症症状和体征尿素氮肌酐电解质紊乱(高血钾、高血磷、
14、低钠、低钙)代谢性酸中毒泌尿系统少尿期护理少尿期护理 控制液体入量：前1天的全部出量+500ml 控制液体滴速 利尿剂使用：多巴胺和呋塞米联合应用。 密切观察使用后疗效。 准确记录尿量 关注可引起休克的关键指标：血钾、代酸等。泌尿系统透析疗法、连续性肾脏替代疗法（连续性肾脏替代疗法（CRRT） 是抢救急性肾衰竭的最有效的手段，可降低病死率。 适用于：少尿或无尿2小时；尿毒症症状明显；肌酐清除 率下降50%以上；血钾（6.5mmol/L）；严重代 谢性酸中毒；水中毒表现如脑水肿与肺水肿等。 泌尿系统CRRT优点：优点：1.血流动力学稳定：因其是连续缓慢等渗地清除水分和溶质，能根据需要不断地调节液
15、体平衡，符合生理状态。2.溶质清除率高：连续长时间每天治疗24小时或接近24小时，总的清除量大。3.清除炎性介质：特别是高通量血液滤过，通过对流、吸附机制清除多种炎性介质，改善患者免疫调节功能。4.营养支持：保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，能满足患者的营养要求。CRRTn严格无菌操作严格无菌操作n生命体征监测生命体征监测n确保管路通畅确保管路通畅n注重患者反应注重患者反应多脏器功能衰竭患者临床护理（七）消消 化化 系系 统统消化系统n肝衰竭护理肝衰竭护理 物理检查物理检查 黄疸 出血倾向 腹胀 肝臭：烂苹果味，早于肝性脑病出现 肝性脑病 肝肾综合症 短期迅速加深（最初尿色加深，2
16、-3d后巩膜皮肤黄染）度：情绪改变度：瞌睡和行为不自主度：昏睡尚可唤醒度：昏迷不醒肝衰竭护理 监测指标监测指标 肝功 凝血功能 电解质、酸碱失衡肝衰竭护理 护理重点护理重点 肝性脑病防治：避免使用镇静催眠药 限制蛋白摄入 禁用肥皂水灌肠 慎用库存血 预防出血护理：食物温度 侵入性操作 防治血压升高因素 密切观察出血倾向 多脏器功能衰竭患者临床护理（七）循循 环环 系系 统统循环系统n心衰心衰 物理检查物理检查 判断：左心衰：呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 夜间阵发性呼吸困难右心衰：脏器淤血 颈静脉充盈怒张 下垂性水肿循环系统 心电图心电图 血压监测血压监测 中心静脉压监测中心静脉压监测 血流动
17、力学监测：血流动力学监测： 漂浮导管漂浮导管 通过测量右房压、右室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压等判断心脏泵血功能，对心力衰竭病人的治疗起决策作用。 操作流程初步判断有无心律失常无创血压有创血压上肢血压下肢血压循环系统护理要点：护理要点： 休息 体位 吸氧 控制钠盐摄入 控制和消除诱发因素 药物治疗护理利尿剂： 注意尿量 电解质紊乱 尽量白天给药 出入量洋地黄：防止中毒 观察心电图 数脉搏血管扩张剂：监测血压 建议使用输液泵 硝普钠避光使用， 现配现用， 24h一换。多巴胺：防止外渗 建议使用输液泵多脏器功能衰竭患者临床护理（八）n心心 理理 护护 理理多脏器功能衰竭患者临床护理（九）护士素质护士素质 职业道德 职业态度 职业习惯：明确护理内容思路 分清病情轻重缓急 强化安全目标管理 弱化习以为常思维 切记！切记！ 四查八对！四查八对！
