血管活性药物在儿科的应用

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1、心血管活性药物心血管活性药物在儿科临床的应用在儿科临床的应用谭建新谭建新血流动力学的基本概念和评估血流动力学的基本概念和评估心血管活性药物的应用心血管活性药物的应用 血压血压全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量 每搏输出量每搏输出量 心率心率 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 血流动力学图血流动力学图心血管功能的基本评价心血管功能的基本评价连续 ScvO2 ScvO2的变化常早于生命体征变化的变化常早于生命体征变化 CO 容量前负荷参数监测心室舒张末容积相相对应的是的是CVP与PAWP 心肌收缩力后负荷血流动力学相关指标血流动力学相关指标临床上通常以体循环阻力临床上通常以

2、体循环阻力(SVR)为监测左心室后负荷的主要为监测左心室后负荷的主要指标，肺循环阻力指标，肺循环阻力(PVR)为监测右心室后负荷的指标，以每为监测右心室后负荷的指标，以每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标监测心肌收缩力的变化情况。缩力的变化情况。Flow (CO) =血管收血管收缩: Flow (CO)血管舒血管舒张: Flow (CO)压力力 阻力阻力血容量与血压血容量与血压1400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / V

3、olume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物前前负荷荷 前前负荷和荷和CO之之间直接关直接关联Preload1.前前负荷不足荷不足应当施以当施以扩容容2.优化前化前负荷使得荷使得CO最大化最大化3.进一步一步扩容将会容将会导致肺水增致肺水增加同加同时CO无法无法获得提高得提高 容量管理容量管理（前（前负荷与肺水荷与肺水肿） ）7COEVLW353利尿以期减少肺水可能会利尿以期减少肺水可能会影响前影响前负荷从而影响荷从而影响CO的的值容量管理的目容量管理的目标

4、是是获得平得平衡，充分的前衡，充分的前负荷，足荷，足够的的CO并且尽可能的降低并且尽可能的降低肺水量肺水量7COEVLW353容量管理容量管理血流血流动力学紊乱决策力学紊乱决策树心心输出出动脉氧成分脉氧成分每搏每搏输出量出量心率心率动脉氧脉氧饱和和SaO2血血红蛋白蛋白Hb前前负荷荷GEDI; SVV; PPV后后负荷荷SVRI; MAP收收缩力力GEF; CFI; dPmx肺水肺水肿ELWI; PVPI容量容量?血管加血管加压药?正性肌力正性肌力药?浓缩红细胞胞?ScvO2氧供氧供氧耗氧耗循环紊乱复苏成功的指标是：循环紊乱复苏成功的指标是：(1)心率下降；心率下降；(2)血流灌注改善，表现为

5、脉搏质量好转，神血流灌注改善，表现为脉搏质量好转，神志精神状态好转，四肢温暖，皮肤颜色好转，志精神状态好转，四肢温暖，皮肤颜色好转，毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2s；(3)平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg；(4)尿量尿量lmL(kgh)；(5)CVP 812mmHg；(6)混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(Sv02)070；(7)乳酸乳酸4mmolL或碱缺失正常。或碱缺失正常。血管活性药物及应用血管活性药物及应用心心血管活性药血管活性药(vasoactive drugs)是指是指通过调节血管舒缩状态，改变心、血管功通过调节血管舒缩状态，改变心、血管功能和改善微循环血流灌注

6、而达到抗休克目能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。目前国内应用的血管活性药物的的药物。目前国内应用的血管活性药物有三类：有三类：(1)交感肾上腺能神经兴奋剂；交感肾上腺能神经兴奋剂；(2)交感肾上腺能神经阻滞剂；交感肾上腺能神经阻滞剂；(3)副交感胆碱能神经阻滞剂。副交感胆碱能神经阻滞剂。心血管活性药物主要受体分布心血管活性药物主要受体分布 ： 主要分布外周血管，激主要分布外周血管，激动后收后收缩血管血管1：主要分布心肌：主要分布心肌细胞，激胞，激动后增后增强心肌收心肌收缩力，力， 增快心率增快心率2：主要分布外周血管，激：主要分布外周血管，激动后舒后舒张血管血管多巴胺受体：主要分布

7、多巴胺受体：主要分布肾、肠系膜和冠状系膜和冠状动脉，脉， 激激动该受体，舒受体，舒张血管血管M受体：外周血管，抑制受体：外周血管，抑制该受体，受体，扩张血管、增快心率血管、增快心率常用的药物常用的药物肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺阿拉明阿拉明酚妥拉明酚妥拉明山莨胆碱（山莨胆碱（654-2）东莨胆碱东莨胆碱米力龙米力龙药物起效半衰期持续时间药物起效半衰期持续时间其他其他 肾上腺素肾上腺素 80min80%24h内排出内排出 去甲肾上腺素去甲肾上腺素1-2min 异丙肾上腺素异丙肾上腺素11min/4min 不到不到1h 肾脏排泄肾

8、脏排泄,多巴胺多巴胺 5min2min5-10min 80%24h内排出内排出 多巴酚丁胺多巴酚丁胺12min 2min 数分钟数分钟 肝脏代谢肝脏代谢 阿拉明阿拉明1-2min20min酚妥拉明酚妥拉明IV2分钟分钟19分钟分钟54%IV后约后约13以原形自尿排出。以原形自尿排出。 山莨胆碱（山莨胆碱（654-2）1-2min40分钟分钟 注射后迅速从尿中排出注射后迅速从尿中排出 东莨胆碱东莨胆碱1.63.3小时小时 米力龙米力龙515分钟分钟 23小时小时 蛋白结合率蛋白结合率 70% 血管活性药物的药代动力学血管活性药物的药代动力学 【药理作用药理作用】 直接激动直接激动、受体，产生较强

9、的受体，产生较强的型和型和型作用。型作用。 1. 1. 心脏：心脏：兴奋心脏兴奋心脏1 1受体。受体。 特点特点：作用快、强。作用快、强。 缺点：心肌耗氧量明显增加，易引起心律失常。缺点：心肌耗氧量明显增加，易引起心律失常。 2. 2. 血管血管 因体内不同部位血管平滑肌细胞上因体内不同部位血管平滑肌细胞上、受体分布密度不同，故作用受体分布密度不同，故作用 复杂。复杂。 （1 1）皮肤黏膜血管：收缩最明显。）皮肤黏膜血管：收缩最明显。 （2 2）内脏血管，尤其肾血管：收缩明显内脏血管，尤其肾血管：收缩明显。 （3 3）骨骼肌血管：扩张（）骨骼肌血管：扩张（受体占优势）。受体占优势）。 （4 4

10、）脑和肺血管：作用弱，有时由于血压升高而被动扩张。）脑和肺血管：作用弱，有时由于血压升高而被动扩张。 （5 5）冠状血管：扩张（激动冠状血管）冠状血管：扩张（激动冠状血管 22受体；受体； 心脏兴奋，代谢产物增加引起）。心脏兴奋，代谢产物增加引起）。 肾上腺素（肾上腺素（adrenaline）3.3.血压血压 小剂量：收缩压升高（心脏小剂量：收缩压升高（心脏1 1受体兴奋），舒张压不变或稍下降受体兴奋），舒张压不变或稍下降 较大剂量：收缩压和舒张压均升高。较大剂量：收缩压和舒张压均升高。 注意：在低浓度时注意：在低浓度时受体对肾上腺素的敏感性高受体对肾上腺素的敏感性高 于于受体；受体； 高浓度

11、时高浓度时受体对肾上腺素敏感性高于受体对肾上腺素敏感性高于受体。受体。4.4.代谢代谢 代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。【临床应用临床应用】v作用方式和效应：作用方式和效应：0.3ug/kg.min: a -肾上腺素能受体肾上腺素能受体 v用药方法：用药方法：即每分钟给予即每分钟给予0.1ugkg的肾上腺素。每的肾上腺素。每5分钟调整一分钟调整一次输注速率，直至获得所期望的临床效应次输注速率，直至获得所期望的临床效应(如增加心率、如增加心率、血压、或改善全身灌注血压、或改善全身灌注)。 v适应症：适应症：全身灌注不足；血容量充

12、足而血压低；心肺复苏后；全身灌注不足；血容量充足而血压低；心肺复苏后；慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 【药理作用药理作用】对对受体有强大激动作用；对受体有强大激动作用；对1 1受体激动作用弱；对受体激动作用弱；对2 2 受受体几无作用。体几无作用。1. 血管：主要是小动脉和小静脉收缩。血管：主要是小动脉和小静脉收缩。皮肤黏膜血管收缩最明显，肾血管次之。此外脑、肝、皮肤黏膜血管收缩最明显，肾血管次之。此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管均呈收缩状态。冠状血管扩张。肠系膜、骨骼肌血管均呈收缩状态。冠状血管扩张。2. 心脏：激动心脏心脏：激动心脏 1受体，使心脏兴奋。受体，使心脏兴奋。但在整体情况下

13、，由于血压升高，反射性兴奋迷走神经，但在整体情况下，由于血压升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。使心率减慢。3. 血压：有较强升压作用，避免用大剂量。血压：有较强升压作用，避免用大剂量。 去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（noradrenaline , NA）【临床应用临床应用】 1.1.休克休克 （1 1）休克（出血性休克不用）早期血压明显下降时，小剂）休克（出血性休克不用）早期血压明显下降时，小剂 量、短时间应用，以保证心脑等重要器官血液供应。量、短时间应用，以保证心脑等重要器官血液供应。 （2 2）另外可用于：休克经补充血容量而血压仍不回升或外）另外可用于：休克经补充血容量而血压仍不回升或外

14、 周阻力降低及心排出量减少者。周阻力降低及心排出量减少者。 注意：休克的关键是微循环障碍和有效循环量下降，所以休克治疗的注意：休克的关键是微循环障碍和有效循环量下降，所以休克治疗的 关键在于改善微循环和补充血容量。关键在于改善微循环和补充血容量。（3）0.020.1g/kg.min, 按需要调速度按需要调速度（4）不宜用于心源性休克）不宜用于心源性休克 异丙肾上腺素（异丙肾上腺素（isoprenalineisoprenaline） 【药理作用药理作用】 作用作用1 1、 2 2，以前者为主，以前者为主 1. 1. 心脏：作用强，易引起心律失常。心脏：作用强，易引起心律失常。 2. 2. 血管：

15、主要舒张骨骼肌血管和血管：主要舒张骨骼肌血管和 冠状血管。冠状血管。 3. 3. 血压：收缩压升高；舒张压下降；脉压差加大血压：收缩压升高；舒张压下降；脉压差加大 4. 4. 支气管：舒张作用强。支气管：舒张作用强。 【临床应用临床应用】 1. 1.房室传导阻滞。房室传导阻滞。 3.3.心脏骤停。心脏骤停。 4.4.感染性休克（目前少用）。感染性休克（目前少用）。【应用注意应用注意】 1.1.心绞痛、心肌炎、甲亢不用。心绞痛、心肌炎、甲亢不用。 2.2.易发生心动过速及易发生心动过速及室颤。室颤。【药理作用药理作用】可激动可激动、和和DADA受体。受体。 1. 1. 心脏：激动心脏心脏：激动心

16、脏1 1受体作用比受体作用比 Ad Ad 弱，一般不易产生心弱，一般不易产生心律失常。律失常。 2. 2. 血管血管 （1 1）激动）激动受体，对受体，对2 2受体作用弱。受体作用弱。 （2 2）肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这）肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这 些部位上的些部位上的DADA受体受体。 注意：剂量较大通过激动注意：剂量较大通过激动受体引起血管收缩作用超过血受体引起血管收缩作用超过血 管舒张作用。管舒张作用。 多巴胺（多巴胺（dopanine ,DA）3. 3. 血压血压 低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升高。低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升

17、高。 高浓度：收缩压与舒张压均升高。高浓度：收缩压与舒张压均升高。4. 4. 肾脏肾脏 （1 1）激动肾血管的）激动肾血管的DADA受体使血管扩张，肾血流增加；受体使血管扩张，肾血流增加； 另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量 增加。增加。 （2 2）大剂量：激动肾血管）大剂量：激动肾血管受体引起血管收缩，使肾血受体引起血管收缩，使肾血 流量减少。流量减少。 【临床应用临床应用】低剂量：低剂量：25ug/kg/min, 多巴胺受体多巴胺受体中剂量：中剂量： 5ug/kg/min, -肾上腺素能受体肾上腺素能受体 高剂量：高剂量：a -肾上腺素

18、能受体肾上腺素能受体 适应症：适应症：用于治疗有足够血容量和稳定心率而低血压用于治疗有足够血容量和稳定心率而低血压或外周灌注不足或外周灌注不足 的患者的患者【不良反应不良反应】 1. 1. 治疗量一般较轻，如恶心、呕吐等。治疗量一般较轻，如恶心、呕吐等。 2. 2. 剂量大或静滴过快可引起心律失常，肾血流减少，剂量大或静滴过快可引起心律失常，肾血流减少， 肾功能下降等，一旦发生：肾功能下降等，一旦发生： （1 1）及时减量或停药。）及时减量或停药。 （2 2）必要时可用酚妥拉明。）必要时可用酚妥拉明。 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine)【药理作用药理作用】直接作用于直接作用于ll受

19、体，受体，心肌收缩力增加，对心率影响较小，心肌收缩力增加，对心率影响较小， 2受体弱，受体弱，有轻度的外周血管床扩张作用。有轻度的外周血管床扩张作用。 【临床效应临床效应】多巴酚丁胺能增加心输出量，降低肺毛细血管压力多巴酚丁胺能增加心输出量，降低肺毛细血管压力及全身血管阻力。及全身血管阻力。易产生快速耐受性。易产生快速耐受性。【适应症适应症】多巴酚丁胺对严重的，特别是由心肌疾病引起的多巴酚丁胺对严重的，特别是由心肌疾病引起的充血性心力衰竭或心源性休克的治疗最有效。充血性心力衰竭或心源性休克的治疗最有效。对感染性休克不如多巴胺和肾上腺素对感染性休克不如多巴胺和肾上腺素剂量剂量: 5-15ug/k

20、g.min: 5-15ug/kg.min 间羟胺间羟胺（metaraminolmetaraminol，阿拉明阿拉明，araminearamine） 1. 1. 作用与作用与NANA相似，但作用较弱，维持时间长。相似，但作用较弱，维持时间长。 （1 1）直接激动直接激动受体，对受体，对1 1受体作用弱；受体作用弱； 可促使可促使NANA的释放，所以有直接作用和间接作用。的释放，所以有直接作用和间接作用。 （2 2）不易被）不易被MAOMAO破坏，故作用时间长。破坏，故作用时间长。2. 2. 可作为可作为NANA的代用品的代用品3. 3. 主要用于：休克早期，术后或腰麻后的休克主要用于：休克早期，

21、术后或腰麻后的休克 酚妥拉明（酚妥拉明（phentolamine）【药理作用药理作用】 能选择性阻断能选择性阻断受体，拮抗肾上腺素的受体，拮抗肾上腺素的型作用，型作用， 1.1.血管和血压：血管扩张，血压下降。血管和血压：血管扩张，血压下降。 原因原因：（：（1 1）阻断）阻断受体。受体。 （2 2）直接扩张血管。）直接扩张血管。 2.2.心脏：兴奋作用。心脏：兴奋作用。 原因原因：（：（1 1）血管扩张，血压下降，反射性交感神经兴奋）血管扩张，血压下降，反射性交感神经兴奋。 （2 2）阻断神经末梢突触前膜）阻断神经末梢突触前膜22受体，使受体，使NANA释放释放 增加，激动心脏增加，激动心脏

22、11受体。受体。 3.3.其他作用其他作用 （1 1）拟胆碱作用：恶心，呕吐，腹痛等。）拟胆碱作用：恶心，呕吐，腹痛等。 （2 2）组胺样作用：胃液分泌增加，皮肤潮红。）组胺样作用：胃液分泌增加，皮肤潮红。 4.4.抗休克抗休克 适用于感染性、心源性和神经源性休克。但给药前必需补适用于感染性、心源性和神经源性休克。但给药前必需补足血容量。足血容量。 5.5.治疗急性心肌梗死和顽固性充血性心力衰竭治疗急性心肌梗死和顽固性充血性心力衰竭 6.6.药物引起的高血压药物引起的高血压 【临床应用临床应用】 改改善善外外周周循循环环，主主要要用用于于感感染染中中毒毒性性休休克克：依依病病情情决决定定剂剂量

23、量，小小儿儿0.3-1mg/kg.次次，每每隔隔10-30分分钟钟重重复复给给药药，至至血压恢复即减量停药。血压恢复即减量停药。 山莨菪碱山莨菪碱 （AnisodamineAnisodamine，654-2654-2）【药理作用药理作用】 M受体抑制剂，有明显的外周抗胆碱作用受体抑制剂，有明显的外周抗胆碱作用东莨胆碱（scopolamine）作用特点：作用特点：1.外周作用：与阿托品相似，扩张毛细血管、改善微循环外周作用：与阿托品相似，扩张毛细血管、改善微循环 2.中枢抑制作用：除对呼吸有兴奋作用外，对中枢具有显中枢抑制作用：除对呼吸有兴奋作用外，对中枢具有显著抑制作用著抑制作用小剂量镇静大剂

24、量催眠小剂量镇静大剂量催眠常用量为常用量为 0.020.04mgkg，用药间歇时间一般为，用药间歇时间一般为2030分钟，分钟， 米力龙米力龙(milrinone)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂提高心肌收缩力，提高心肌收缩力，增加心肌氧耗和心律失常发生率。增加心肌氧耗和心律失常发生率。静脉注射：静脉注射：25-50ug/kg（负荷量，用于心衰）（负荷量，用于心衰） 0.2-2ug/kg.min（维持）（维持）每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过1.13mg/。 其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，从而可降低心脏后负荷，降低左心室充盈压，改从

25、而可降低心脏后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和善左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和心率无明显影响。心率无明显影响。米力农的心血管效应与剂量有关，小剂量时主要米力农的心血管效应与剂量有关，小剂量时主要表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳态的最大正性肌力效应时，其扩张血管作用也可态的最大正性肌力效应时，其扩张血管作用也可随剂量的增加而逐渐加强。随剂量的增加而逐渐加强。 联合用药原则联合用药原则1、协同作用，、协同作用， 考虑考虑、M受体作用靶点及其他机制受体作用靶点及其他机制 考考虑病因：心肌收病因：心肌收缩

26、力、感染性、血管阻力，力、感染性、血管阻力， 疾病的疾病的阶段：段：2、降低、降低药物副作用物副作用 心肌氧耗；心肌氧耗； 血管血管过度收度收缩，特，特别是是肾血管；血管； 高血糖高血糖 安徽省阜阳市级医院儿童重症监护病房安徽省阜阳市级医院儿童重症监护病房(PICU)手足口病合并中枢神经系统感染及手足口病合并中枢神经系统感染及NPE救治资料救治资料. 结果结果 36例患儿中例患儿中,平均年龄平均年龄15.8个月个月(4月至月至4岁岁),死死亡亡7例例,病死率为病死率为19.4%.出现危重症状平均病程出现危重症状平均病程2.1 d(0.55.0 d).12例例(33.3%)无皮疹无皮疹.神经系统

27、表现为脑神经系统表现为脑干脑炎干脑炎27例例(75%)、脑干脑炎伴脊髓炎、脑干脑炎伴脊髓炎6例例(16.7%)、腩炎腩炎3例例(8.3%).NPE突出表现是突然呼吸急促、粉红突出表现是突然呼吸急促、粉红色或血性泡沫液色或血性泡沫液(痰痰)、非对称性肺水肿或肺出血、非对称性肺水肿或肺出血,是最是最直接死亡原因直接死亡原因. 儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治中华急救医学杂志，2008；17（12）救治中遇到问题与对策：救治中遇到问题与对策：呼吸支持：均使用呼吸机抢救，机械通气呼吸支持：均使用呼吸机抢救，机械通气0.51.0 h后，存活患儿后，存活患儿TcS02即可维持即可

28、维持90以上，平均以上，平均Pa02Fi02为为135.2。儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治中华急救医学杂志，2008；17（12）循环支持：循环支持：36例患儿中，例患儿中，11例例(30.6)患儿患儿气管插管时或插管后即刻，出现心跳骤停或心气管插管时或插管后即刻，出现心跳骤停或心率率60min，立即心肺复苏，立即心肺复苏 (CPR)成功后，成功后，起初起初2例患儿未使用肾上腺素维持注射，结果例患儿未使用肾上腺素维持注射，结果均出现再次心跳骤停并再次均出现再次心跳骤停并再次CPR。以后。以后9例例CPR后使用肾上腺素维持后使用肾上腺素维持0.050.2 g(kgmi

29、n) 624 h，均未出现再次，均未出现再次CPR，抢，抢救成功。救成功。中华急救医学杂志，2008；17（12）儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治 9例例 (25)患儿抢救初期因休克进行容患儿抢救初期因休克进行容量复苏，每次选择生理盐水量复苏，每次选择生理盐水1020 mlkg，1030 min静脉输入，重新评估，静脉输入，重新评估，12次后输入血浆次后输入血浆10 mlkg。全部患者均使用。全部患者均使用了血管活性药物治疗，部分患者联合用药，了血管活性药物治疗，部分患者联合用药，其中以米力农（其中以米力农（0.32ug/kg.min)+多巴胺，多巴胺，米力农米力农+

30、多巴胺多巴胺+6542联合应用为主，低联合应用为主，低心率伴循环不良时选择肾上腺素心率伴循环不良时选择肾上腺素+多巴胺。多巴胺。中华急救医学杂志，2008；17（12）儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治总结总结Frank-starling 定律定律容量与心肌收缩力或容量与心肌收缩力或CO的关系的关系1400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量管理容量管理容量容量心肌收缩力心肌收缩力血压血压肺水肿肺水肿血管活性药物的综合应用血管活性药物的综合应用l心功能问题心功能问题l血容量问题血容量问题l血压问题（循环问题）血压问题（循环问题）l联合应用联合应用