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1、内容提要内容提要心衰治疗进展心衰治疗进展心衰非药物治疗心衰非药物治疗轻度心衰与轻度心衰与CRTCRT小结小结2回顾：上世纪末的状况回顾：上世纪末的状况确定了心肌重构是慢性心衰（确定了心肌重构是慢性心衰（HFHF）发生和发展）发生和发展的主要机制的主要机制; ;确定了导致心肌重构的主因为确定了导致心肌重构的主因为RAASRAAS和交感神经和交感神经系统过度激活系统过度激活; ;获得获得RAASRAAS阻滞剂（主要为阻滞剂（主要为ACEIACEI）和）和受体阻滞受体阻滞剂治疗剂治疗HFHF有效的临床证据有效的临床证据. . SOLVDSOLVD、SAVESAVE、TRACETRACE、GargGa
2、rg等对等对3232项研究的荟萃分析项研究的荟萃分析(1995(1995年年) ) FlatherFlather等对等对5 5项有症状心衰研究的荟萃分析（项有症状心衰研究的荟萃分析（20002000年）年）3上世纪末的状况上世纪末的状况Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心终末期心脏病死亡脏病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭
3、提出了心血管事件链的概念，成为提出了心血管事件链的概念，成为心衰防治的新理念心衰防治的新理念4 提出了慢性心衰阶段（提出了慢性心衰阶段（A A、B B、C C、D4D4个阶段）划分，将防治结合（美个阶段）划分，将防治结合（美国国AHA2000AHA2000年）年） 肯定了肯定了ARBARB和醛固酮受体拮抗剂可和醛固酮受体拮抗剂可改善改善HFHF预后（预后（RAACRAAC、EPHESUSEPHESUS研究，研究，20032003年）年）2121世纪新进展世纪新进展52009ACC/AHA2009ACC/AHA心衰指南各期治疗方案心衰指南各期治疗方案Revised August 2005 fro
4、m Jessup M, Brozena S. NEJM 2003;348:2003A A 期期高危无高危无心衰心衰症状症状B B期期有结构性有结构性心脏病，心脏病，无心衰无心衰症状症状C C期期有结构性有结构性心脏病，心脏病，既往或既往或目前有目前有心衰症状心衰症状D D期期顽固性心顽固性心衰症状，衰症状，需要特殊需要特殊干预干预 临终关怀 VAD治疗正性肌力药，奈西利肽短期应用正性肌力药或奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂 如合适，CRT、ICD治疗 限钠、利尿所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？.ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB
5、 治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB减少危险因素，患者和家庭宣教620022002年中国指南无此内容年中国指南无此内容 中国收缩性心衰诊治建议中国收缩性心衰诊治建议 原因：当时对此病基本状况尚不清楚原因：当时对此病基本状况尚不清楚20082008年年中国慢性心衰诊治指南中国慢性心衰诊治指南 包括收缩性心衰和舒张性心衰包括收缩性心衰和舒张性心衰 舒张性心衰其他名称舒张性心衰其他名称: :射血分数正常的心射血分数正常的心力衰竭力衰竭(HFNEF)(HFNEF)、收缩功能保存的心衰、收缩功能保存的心衰舒张性心衰舒张性心衰7诊断：诊断：1. 1. 有典型心衰症状和体有典型心衰症
6、状和体征征2. LVEF2. LVEF正常正常( (45%)45%)，左，左心腔大小正常心腔大小正常3. UCG3. UCG：左室舒张功能异：左室舒张功能异常的证据常的证据4. UCG4. UCG无心瓣膜病、排除无心瓣膜病、排除心包病、心包病、肥厚型或限制型心肌病肥厚型或限制型心肌病舒张性心衰舒张性心衰治疗：治疗：目前无循证医学证实的目前无循证医学证实的治疗药物治疗药物建议：建议：1. 1. 积极控制血压积极控制血压( (130/80 mmHg)(, A)130/80 mmHg)(, A)2. 2. 控制房颤和心率控制房颤和心率(，C) C) ，或转复为窦律或转复为窦律(b(b，C)C)3.
7、3. 利尿剂利尿剂(，C)C)4. 4. 逆转左室肥厚，可用逆转左室肥厚，可用ACEIACEI、ARBARB、阻滞剂阻滞剂(b(b，C)C)5. 5. 血运重建术血运重建术(a(a，C)C)6. 6. 不推荐应用地高辛不推荐应用地高辛(b(b，C)C)8新的药物治疗新的药物治疗肾素抑制剂（阿利吉仑）肾素抑制剂（阿利吉仑）基因重组人脑利钠肽（基因重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）内皮素受体阻滞剂内皮素受体阻滞剂TezosentanTezosentan血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（TolvaptanTolvaptan）钙增敏剂左西孟旦（钙增敏剂左西孟旦（Levos
8、imendanLevosimendan）伊伐雷汀（伊伐雷汀（IvabradineIvabradine） 他汀类药物他汀类药物心衰药物和死亡率的关系心衰药物和死亡率的关系100%100%75%75%50%50%25%25%Reduction of CHFReduction of CHF1985198519901990199519952000200020052005内容提要内容提要心衰治疗进展心衰治疗进展心衰非药物治疗心衰非药物治疗轻度心衰与轻度心衰与CRTCRT小结小结11慢性心力衰竭的非药物治疗慢性心力衰竭的非药物治疗1 1、全人工心脏、全人工心脏2 2、心脏移植、心脏移植3 3、左室辅助装置
9、、左室辅助装置 4 4、背阔肌心脏成型术、背阔肌心脏成型术 5 5、左室减容术、左室减容术 6 6、机械心室复形装置、机械心室复形装置 7 7、细胞移植治疗心衰、细胞移植治疗心衰 8 8、心室再同步化起搏治疗、心室再同步化起搏治疗ESC-05ESC-05CRTCRT临床试验和适应证发展历程临床试验和适应证发展历程199019982002*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLE ICD I,II改善心功能CRT/D(程控程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率
10、降低死亡率III*IIb*IIa*2005I*十年十年第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段12CRT-I CRT-I 类适应证进展类适应证进展1.1.有症状的有症状的NYHA III/IV,NYHA III/IV,已已接受心衰基础药物治疗接受心衰基础药物治疗; ;2.2.LVEF35%;LVEF35%;3.3.左心室扩大左心室扩大LVEDD55mm;LVEDD55mm;30mm/m30mm/m2 2; ;30mm/m(30mm/m(身高身高););4. 4. 窦性心律窦性心律5. QRS5. QRS120ms120msESC,2007GuidelinesI类 最佳药物治疗基础上NY
11、HA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B） 2. 最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。ACC/AHA/HRSGuidelines20081320092009年年ACC/AHAACC/AHA成人心力衰竭诊治指南修
12、订版成人心力衰竭诊治指南修订版 关于关于LVEF35LVEF35、NYHANYHA分级分级IIIIIIIVIV或心室起搏依赖患者的适应证与或心室起搏依赖患者的适应证与20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南心律失常器械治疗指南一致。就房颤律心衰患者、完全性右一致。就房颤律心衰患者、完全性右束支阻滞患者以及束支阻滞患者以及QRSQRS时限无明显延长时限无明显延长患者的适应证未做具体界定。患者的适应证未做具体界定。1415CRT-I CRT-I 类适应证进展类适应证进展同时满足以下条件：同时满足以下条件：1.1.缺血性或非缺血性缺血性或非缺血性2.2.充
13、分抗心力衰竭药物充分抗心力衰竭药物治疗依旧治疗依旧NYHA III/NYHA III/不不必卧床的必卧床的IVIV3.3.窦性心律窦性心律4.4.EF35%EF35%5.5.LVEDD55mmLVEDD55mm6.6.QRSQRS120ms120ms伴有心伴有心脏运动不同步脏运动不同步2006指南，指南，CRT工作组工作组2009修订版，修订版，CRT工作组工作组类适应证：类适应证：同时满足以下条件者可同时满足以下条件者可植入植入有有/无无ICD功能的功能的CRT：1.缺血性或非缺血性心肌缺血性或非缺血性心肌病病2.充分抗心力衰竭药物治充分抗心力衰竭药物治疗后，疗后，NYHA心功能分级仍心功能
14、分级仍在在级或不必卧床的级或不必卧床的级级3.窦性心律窦性心律4.左心室射血分数左心室射血分数35%5.QRS波时限波时限120ms.中国中国CRTCRT指南指南-2009-2009 a a类适应证：类适应证：1. 1. 慢性心房颤动患者，合乎慢性心房颤动患者，合乎类适应证的其他条件，可行类适应证的其他条件，可行有有/ /无无ICDICD功能的功能的CRTCRT治疗（部分患者需结合房室结射频消治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。融以保证有效夺获双心室）。2. 2. 左心室射血分数左心室射血分数35%35%，符合常规心脏起搏适应证并预期，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏
15、依赖的患者，心室起搏依赖的患者，NYHANYHA心功能心功能级及以上。级及以上。3. 3. 左心室射血分数左心室射血分数35%35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及赖者，心脏扩大及NYHANYHA心功能心功能级及以上。级及以上。4. 4. 充分药物治疗后充分药物治疗后NYHANYHA心功能分级心功能分级级，左心室射血分数级，左心室射血分数35%35%，QRSQRS波时限波时限120ms120ms。 b b类适应证类适应证1 1最佳药物治疗基础上左心室射血分数最佳药物治疗基础上左心室射血分数35%35%、NYHANYHA心功能心功能I I或或IIII级
16、的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICDICD时若预时若预期需长期心室起搏可考虑植入期需长期心室起搏可考虑植入CRTCRT。16CRTCRT目前如何提高疗效？目前如何提高疗效？病因：缺血性、非缺血性；病因：缺血性、非缺血性；基本节律：窦性、房颤；基本节律：窦性、房颤；QRSQRS波：时限、形态；波：时限、形态；心功能心功能I/III/II级等。级等。17针对轻度心功能不全患者的研究针对轻度心功能不全患者的研究REVERSE研究研究ResynchronizationreVEesesRemodellinginSystolicleftvEntriculardysf
17、unction：主要目的：评价主要目的：评价CRT对无症状或轻度心力衰竭患者对无症状或轻度心力衰竭患者(NYHA分级分级-级级)的的疗效和安全性。疗效和安全性。主要终点：临床心力衰竭恶化评分，主要终点：临床心力衰竭恶化评分，次要终点：包括左室收缩末容积指数和心力衰竭恶化住院率及死亡率。次要终点：包括左室收缩末容积指数和心力衰竭恶化住院率及死亡率。入选入选610名名NYHA级、级、LVEF0.40、左室舒张末内径（、左室舒张末内径（LVDD）55mm、QRS波时限波时限120ms、已接受最优化药物治疗的患者。所有患者植入、已接受最优化药物治疗的患者。所有患者植入CRT后，后，被随机分为被随机分为
18、CRT开启及开启及CRT关闭组。关闭组。262名患者已完成名患者已完成2年随访，结果显示：心衰恶化年随访，结果显示：心衰恶化(19%vs34%,P=0.01)、LVESVI降低、降低、LVEF升高升高(P0.0001)、首次心衰住院或死亡的发生时间延迟、首次心衰住院或死亡的发生时间延迟等指标，等指标，CRT开启组均优于关闭组。开启组均优于关闭组。非缺血心肌病（非缺血心肌病（NIHD）亚组左室逆重构及）亚组左室逆重构及LVEF改善比改善比IHD组更为显著。组更为显著。6分钟步行距离、生活质量评分等终点无明细差异。分钟步行距离、生活质量评分等终点无明细差异。MADIT-CRT研究研究Multice
19、nterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy：观察了观察了CRT-D治疗对治疗对NYHA分级分级-级心力衰竭级心力衰竭患者全因死亡率和心力衰患者全因死亡率和心力衰竭事件率联合终点的影响，同时评价竭事件率联合终点的影响，同时评价CRT对左室逆向重构的影响。对左室逆向重构的影响。入选入选1820名名NYHA级、级、LVEF0.30、QRS波时限波时限130ms、已接受最优、已接受最优化药物治疗的患者，按化药物治疗的患者，按2：3随机分到单纯随机分到单纯ICD组（组（731例）和例）和CR
20、T-D组组（1089例）。例）。主要终点：死亡或非致死性心衰发作。平均随访主要终点：死亡或非致死性心衰发作。平均随访2.4年后，年后，CRT-D组终点发组终点发生率明显低于生率明显低于ICD组（组（17.2%vs25.3%，P=0.001）。）。CRT-D组获益主要来源于心衰事件发生率低，两组死亡率无差异。组获益主要来源于心衰事件发生率低，两组死亡率无差异。IHD亚组和非亚组和非IHD亚组亚组CRT的获益程度（减少心衰事件发生）无明显差异，的获益程度（减少心衰事件发生）无明显差异，QRS时限时限150ms组获益程度较组获益程度较QRS时限时限130150ms明显，女性较男性明显。明显，女性较男
21、性明显。CRT-D组左室舒张末、收缩末容积减少较组左室舒张末、收缩末容积减少较ICD组显著，组显著，LVEF提高也较提高也较ICD组组明显。明显。MADIT-CRT研究结果发表后，美国研究结果发表后，美国FDA随之将随之将NYHA分级分级-级的心力衰级的心力衰竭患者，伴有竭患者，伴有QRS时限时限130ms，LVEF30%及及CLBBB列为置入列为置入CRT的新指的新指征征。RAFT研究研究Cardiac-ResynchronizationTherapyforMild-to-ModerateHeartFailure迄今为止在评价轻度心力衰竭患者迄今为止在评价轻度心力衰竭患者CRT治疗的临床研究
22、治疗的临床研究中中随访时间最长随访时间最长。1798名名NYHA，QRS120ms或起搏或起搏QRS200ms，LVEF30%的患者，随机接受的患者，随机接受CRTD（904例）和例）和ICD（894例）治疗。例）治疗。一级终点：全因死亡或心衰住院。一级终点：全因死亡或心衰住院。随访随访40个月时，个月时，CRTD组组33.2%达到一级终点，而达到一级终点，而ICD组为组为40.3%（P0.001），），CRTD组组186名患者死亡，而名患者死亡，而ICD组为组为236名患者（名患者（P=0.003)，CRTD组组174例因心衰住院，而例因心衰住院，而在在ICD组为组为236例（例（P0.00
23、1）。）。 SCA SCA 危险性和心力衰竭的严重程度危险性和心力衰竭的严重程度1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%(N = 103)NYHAII26%15%59%(N = 103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭心力衰竭其他其他猝死猝死(N = 27)NYHAIV死亡类型死亡类型1Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是在轻度到中度心衰中最常见的死亡模
24、式是SCASCA诊断为诊断为CHFCHF患者心脏骤停的发生率患者心脏骤停的发生率是普通人群的是普通人群的6-9 6-9 倍倍1 1WomenWomenMenMen猝死猝死全因死亡全因死亡CHF CHF 预示增加心脏预示增加心脏性猝死和全因死亡性猝死和全因死亡. . 在在 Framingham Framingham 心心脏研究脏研究3939年的随访年的随访中中, , 无论在男性还无论在男性还是女性中是女性中CHF CHF 的出的出现明显增加心脏性现明显增加心脏性猝死和全因死亡猝死和全因死亡. .2 21 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. S
25、udden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-2122360%60% MUSTT5 5 years54%54%MADIT42 years20%20%CIDS33 years37%37%CASH22 years31%31%AVID13 yearsICDICD与抗心律失常药物治疗在与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率降低总死亡率方面的对照方面的对照0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%MortalityReduction%MortalityReduction1 The AVID In
26、vestigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.30%30%MADIT II62 years23%23%SCD-HeFT75 years小小 结结慢性心衰发病机制的转变；慢性心衰发病机制的转变；心力衰竭：从心力衰竭：从“防防”到到“治治”；药物治疗的新进展；药物治疗的新进展；非药物治疗：非药物治疗：CRTCRT、ICDICD。24谢谢！25
